שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Hematology Updates - גליון מס' 1 > סיכויים וסיכונים בעירויי דם
מרץ 2008 March | גיליון מס' 1 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

סיכויים וסיכונים בעירויי דם


פרופ' אילת שנער, ד"ר ורד יהלום מומחיות להמטולוגיה ולרפואת עירויים, שירותי הדם של מד"א

הקדמה
חולים רבים ברחבי העולם חבים את חייהם למיליוני מתנדבים בריאים, המוכנים לבוא ולתרום דם. הרפואה המודרנית יכולה להציע היום טיפולים רפואיים מתקדמים ומורכבים בזכות האפשרות להציע לחולים תמיכה בעזרת עירויי דם ומרכיביו.
הצורך בעירויי דם ומרכיביו קיים בחולים הסובלים מחוסר דם חריף או כרוני (אנמיה), כתוצאה מדימום חריף עקב פציעה לאחר תאונות דרכים, ניתוחים, לידה ומקרי טראומה בשל פעולות טרור ופגיעה במהלך מלחמה. לכך יש להוסיף מצבים כרוניים של איבוד דם או של מחלות תורשתיות ונרכשות שבהן החולה אינו מסוגל לייצר תאי דם או סובל מהפרעות בשלבים שונים של מנגנון קרישת הדם העלולות להביא לדמם מסכן חיים.
עשרות מיליוני מנות דם ניתנות בעירוי בכל שנה ברחבי העולם. בישראל מותרמות כ290,000- מנות דם מלא בכל שנה, ע"י שירותי הדם של מד"א האחראים עפ"י חוק לכל נושא אספקת הדם למערכת הבריאות ולצה"ל(1) .

מנות ומרכיבי דם

בתרומת מנת דם אחת נאספים כ-450±50 מ"ל של דם מלא מתורם הדם. במעבדות בנקי הדם מכינים ממנות הדם המלא עד ארבעה מרכיבים, ולכל מרכיב מוגדרים תנאי אחסון וזמני אחסון ייחודיים המתאימים לו (טבלה 1). המרכיבים משמשים לטיפול במטופלים שונים, עפ"י ההתוויות הרפואיות המתאימות.
עפ"י נתוני שירותי הדם של מד"א סופקו לכלל בתי החולים בישראל בשנת 2007 251,000 מנות של כדוריות דם אדומות דחוסות (כד"א), 150,000 מנות טסיות, 72,000 מנות פלזמה ו-33,000 מנות קריופרציפיטט. האחרון מופק ממנות הפלזמה (לאחר הקפאתן המהירה והפשרתן בתנאים מוגדרים), והוא משמש כמקור עיקרי לפיברינוגן ובארצות הלא-מפותחות גם לפקטור VIII. עודפי הפלזמה שאיננה נדרשת לעירוי בבתי החולים, מסופקים למכונים ייעודיים להפקת מוצרי פלזמה (מכונים לפרקציונציה) בארץ ובעולם, במטרה להפיק מהם תרופות שונות (פקטורי קרישה, אלבומין ונוגדנים שונים).



מנות דם טבורי
במהלך ההיריון יש לשליה תפקיד חשוב בשמירה על בריאות העובר הנמצא ברחם אימו, אך לאחר הלידה אין בה שימוש. הדם הטבורי המצוי בה עשיר ב"תאי אב" (Stem Cells) המהווים מקור יעיל להשתלה בחולים הסובלים ממחלות ממאירות או תורשתיות, והזקוקים לטיפול זה להצלת חייהם (2). בתאי הדם הטבורי טמון גם פוטנציאל רב של שימוש במערכות הכוללות טיפול גנטי (Gene Therapy), וכן כמקור לרקמות אחרות. מאז השתלת מנת הדם הטבורי הראשונה ב-1988 נעשה שימוש בטיפול זה בכ-4,000 חולים ברחבי העולם.
בנק הדם הטבורי הציבורי פועל בשירותי הדם של מד"א זה ארבע שנים, והפרויקט הלאומי נעשה בשיתוף פעולה עם מרכזים רפואיים שונים בארץ (איכילוב, הדסה, וולפסון וביה"ח ליולדות של הסהר האדום במזרח ירושלים). איסוף מנת הדם הטבורי נעשה בתום הלידה, בתהליך פשוט. פרקציית תאי האב ניתנת להפרדה ולשמירה בהקפאה עמוקה (-196°c תחת חנקן נוזלי), במשך שנים רבות. הדם הטבורי מצוי בשפע (עפ"י מספר לידות חי), והוא משאב קל יחסית לאיסוף, הפרדה  ושמירה, עד שיימצא החולה המתאים. בהשוואה להשתלת מוח עצם קונבנציונלית הזמן החולף עד לקליטת השתל מתקצר, ומחלת השתל-נגד-המאכסן שכיחה פחות, באופן משמעותי. נוסף על כך, תאי האב מהדם הטבורי נתפסים על ידי מערכת החיסון של החולה כתאים "תמימים" מבחינה חיסונית ("נאיביים"), ולכן  היא אינה נוטה לתקוף אותם.
בישראל, חולים רבים הזקוקים לתרומת תאי אב עבור השתלה מתקשים במציאת תורם מתאים. בניית מאגר לאומי ציבורי המתאים במבנה הרקמות לאוכלוסייה בארץ מיועדת להקל במיוחד על  חולים הנמנים עם אוכלוסיות המיעוטים ובני העדות השונות בישראל ובאזור, ושאינם מיוצגים במידה מספקת במאגרים העולמיים, שבהם רשומים מי שמוכנים להיות תורמי תאי אב פוטנציאליים.

סיכונים בקבלת עירוי דם
בקבלת עירוי דם, כמו בכל טיפול רפואי אחר, יש סיכון מסוים לתופעות לוואי ולסיבוכים. סיכונים אלה כוללים העברת נגיפים וחיידקים במרכיב הניתן בעירוי, תסמונות שונות הנובעות מתגובה בין מרכיבים במנת הדם לבין מקבל העירוי, יצירת נוגדנים נגד מרכיבי הדם השונים וכדומה. אמנם הנהלים וההנחיות הננקטים בבנקי הדם ברחבי העולם מחייבים עבודה עפ"י כללי אבטחת איכות קפדניים במטרה לצמצם סיכונים אלה, אך חשוב לאזכר אותם ולהביאם למודעות הצוות הרפואי וציבור החולים.
הקטנת הסיכונים למקבלי הדם באופן משמעותי אפשרית אם נוקטים בשרשרת של צעדים המתחילים בבחירה נכונה של תורמי דם בריאים ומתנדבים, הכנת מרכיבי דם בתנאי איכות מרביים, ביצוע בדיקות בשיטות מתקדמות, חינוך נכון ויידוע של אוכלוסיית הרופאים והמטופלים, הכרת הסיכונים, נקיטת אמצעי מניעה וטיפול בסיבוכים.
קהילת המומחים לרפואת עירויים בארץ ובעולם עושה מאמצים רבים לצמצום הסיכונים, תוך קיום דו-שיח פורה מתמיד עם רופאים ואנשי צוות מהתמחויות שונות בבתי החולים, האחראים למתן עירויי דם במחלקות.
נוסף על כך, מושקעים מאמצים רבים ע"י מומחים ברפואת עירויים ברחבי העולם ובתחומים רבים המשיקים לנושא, במטרה לפתח מחקר ולמצוא טכנולוגיות חדשות שיאפשרו לצמצם את הסיכונים לאפס (Zero Risk).
ההחלטה על מתן עירוי דם לחולה היא תהליך מורכב, רב מערכתי, הכולל מספר שלבים:
1. בחירת נכונה של תורמי הדם, שחייבים להיות מתנדבים בריאים, המקיימים אורח חיים שאיננו מעמיד אותם בסיכון גבוה להידבק או לשאת מחלות העלולות  לעבור בעירוי.
2. ביצוע בדיקות רגישות ומהירות במטרה לאתר מנות שעלולות להיות נגועות בנגיפים.
3. החלטה מושכלת על עצם הצורך בעירוי דם למטופלים השונים, ובחירה נכונה של מרכיב הדם הנחוץ להם.
4. יצירת תהליך שיבטיח איתור ומתן של המנה הנכונה למטופל שעבורו היא מיועדת.

חשיבה ושיתוף פעולה רבים מושקעים ע"י כל הגורמים המעורבים כדי להגביר את בטיחות תהליך מתן הדם בכל שלביו, במטרה למנוע מצבים שבהם "חורים" שעלולים להיווצר במערך אבטחת האיכות יביאו לטעויות. בין הגורמים ניתן למנות מספר שלבים חשובים:
1. שירותי הדם אחראים להתרמת המנות, לביצוע הבדיקות השונות, להכנת מרכיבי הדם ולאספקתם.
2. בנקי הדם של בתי החולים אחראים לקליטת המנות משירותי הדם ולהתאמתן למטופלים.
3. הרופאים והאחיות במחלקות השונות בבתי החולים אחראים להחלטה לתת דם לחולים השונים, ללקיחת הדגימה מהמטופל לפני העירוי ולביצוע העירוי באופן מיטבי.

הסיכונים הכרוכים בקבלת עירויי דם - חלוקה למספר קבוצות:
1. אי התאמה לסוג הדם של המקבל
זיהוי קבוצות הדם העיקריות, ABO, ע"י ד"ר קרל לנדשטיינר ב1901- אפשר את התפתחותה של רפואת העירויים כפי שאנו מכירים אותה היום. עד אז חלק ניכר מעירויי הדם הסתיימו במות החולה עקב פירוק מיידי של כד"א בתוך כלי הדם של החולים (Acute Intravascular Hemolysis). הרס דם כזה הוא בד"כ משני לנוגדנים "טבעיים" מסוג IgM המתפתחים אצל מרבית האנשים תוך 6-4 חודשים לאחר הלידה. פירוק כד"א גורם לזליגה של תוכן התאים למחזור הדם, תופעה העלולה להביא להתפתחות תסמונת של קרישיות יתר תוך כלית מפושטת (Disseminated Intravascular Coagulopathy - DIC) ולקריסת מערכות. מידת הנזק לחולה בשל חוסר התאמה במערכת ABO  תלויה במועד שבו זוהתה  הבעיה, במצבו הכללי של החולה ובאפשרויות לספק לו את הטיפול התומך הנדרש.
במהלך השנים חל צמצום משמעותי בסיכון להעברת מחלות זיהומיות במנות הדם (ראה להלן,( אבל לא חלה ירידה משמעותית בסיכון לטעות עקב חוסר התאמה ב-ABO. שיעור טעויות אלה בארצות השונות הוא 1:400 עד 1:50,000 מנות. 
תחלואה משמעותית ותמותה מטעויות כאלה מוערכת במרבית הארצות ב-1:50,000 עד 1:1,800,000 מנות (4,3).
מרבית הטעויות מקורן בטעויות אנוש וכ-60% מתרחשות ליד מיטת החולה. הטעויות נובעות מחוסר הקפדה על נהלים, טעויות בהקלדה, פירוש לא נכון של תוצאות הבדיקות וכיו"ב. בישראל אין מידע לגבי הסיכון לטעות, אך חלה חובת דיווח למשרד הבריאות על מקרים שהסתיימו במות מקבל הדם.
הסיבות שעלולות לגרום לעירוי של מרכיבי דם לא מתאימים או מתן עירוי דם שבו סוג הדם איננו תואם את סוג דמו של המטופל יכולות להתרחש לכל אורך "שרשרת עירוי הדם". שרשרת זו  מורכבת מתהליכים המתרחשים במחלקות האשפוז השונות ובבנק הדם של ביה"ח, וכאלה המתנהלים בשירותי הדם המספקים את מרכיבי הדם לביה"ח.

התהליך בבתי החולים: תחילתו בעצם ההחלטה הרפואית על הצורך במתן עירוי דם וההנחיה לבצעו. השלב הקריטי הבא הוא לקיחת דגימת דם מהמטופל המסוים, שחייבת להיות מלווה בתיעוד נכון של פרטיו על המבחנה ועל הטפסים הנלווים, המועברים לבנק הדם של בית החולים לביצוע קביעת סוג הדם וסקר נוגדנים לחולה, איתור המנה המתאימה ממלאי הדם המצוי בבנק הדם של בית החולים והתאמתה עבורו תוך ביצוע מספר בדיקות הכרחיות (הצלבות בשיטות שונות: הצלבה מלאה, הצלבה עם סרכוז מיידי בלבד או הצלבה אלקטרונית). מחמת זהירות יתר חייב בנק הדם של בית החולים לחזור על בדיקת סוג הדם מהמנה עצמה, מתוך צינורית המיועדת לכך והמחוברת לשקית הדם, לשם השוואה עם התוצאה שנקבעה במעבדות שירותי הדם.

התהליך בשירותי הדם: כדי שבבנק הדם של בית החולים יהיה מלאי מספיק וזמין של מרכיבי הדם השונים יש להתרים בכל יום כמות דם מספקת 1,000) מנות ליום במדינת ישראל), להבטיח זיהוי חד-ערכי של התורמים בעת ההתרמה, לבצע בדיקות לקביעת סוג הדם, סקר נוגדנים וזיהוי מחלות זיהומיות במנות הדם, ולוודא שמידע זה יופיע על מנות הדם באופן ברור.
בשנים האחרונות הוחל בבדיקה להתאמתן של טכנולוגיות מתקדמות הקיימות בעולם למעקב אחר תהליכים כלליים כשינוע מטענים, ניטור טמפרטורה, מעקב ממוחשב אחר מתן תרופות והיתכנות ישומן בבנקי הדם. לדוגמה, ניתן להזכיר מערכות בקרה על מקררים בחדרי ניתוח המקושרים לבנק הדם, ושמהם ניתן לשחרר מנות דם רק אם יש התאמה מלאה בקריאת מספרי הזיהוי של המטופל ושל המנות המיועדות לו. במספר ארצות כבר מנסים את השימוש בטכנולוגיה של DIFR (Radio Frequency Identification) ע"י הכנסת צ'יפ חכם בשקיות הדם, שאליו "נקראים" כל התהליכים שעוברות המנות (כגון: התרמה, הפרדה בצנטריפוגה, הטמפרטורה במקרר שבו נשמרה המנה, תוצאות הבדיקות שבוצעו עליה ות"ז של המטופל שלו היא מיועדת) המאפשרת מעקב אחר כל "שרשרת העירוי" מהתרמת המנה ועד עירוי מרכיב הדם למטופל. טכנולוגיות אלו מצויות בשלבים ראשוניים של הטמעה ויש לקוות שיביאו בשנים הקרובות לירידה בתחלואה ובתמותה בשל מתן מרכיב דם לא נכון או מתן של דם שאינו מתאים מבחינת ABO. עד אז רק היצמדות קפדנית לנהלים ולהנחיות העבודה יכולים למנוע תחלואה ותמותה בשל מתן עירוי שאינו מתאים לחולה.

2. מחלות נגיפיות העלולות לעבור בעירוי דם

בשנים האחרונות יש מודעות גוברת והולכת בקרב הציבור לגבי מחלות העלולות לעבור בעירויי דם. הדאגה העיקרית היא לנגיפים העלולים לגרום לדלקות כבד מסוג B ומסוג (HBV ,HCV) C, איידס ((HIV ו-VLTH((Human Leukemia/Lymphoma Virus.
הסיכון להעברת מחלות זיהומיות, כגון איידס ודלקת כבד נגיפית, בארצות המפותחות הוא נמוך ביותר, ועומד על 1  לכ-2 מיליון תרומות דם, בזכות הבדיקות המקובלות היום במרבית הארצות (6,5).
כ-80% מכלל 75 מיליון מנות דם המותרמות ברחבי העולם עוברות בדיקות לזיהוי נגיפים בשיטה אימונולוגית בעלת רגישות גבוהה מאוד, המבוססת על יצירת תגובה בין אנטיגן ונוגדן (ASILE  - Enzyme Linked Immunoabsorbtion Assay).
חסרונה הגדול של השיטה היא מוגבלות לזהות מנות דם נגועות שתורמים אנשים הנמצאים בתקופת הדגירה (תקופת החלון). לפיכך, במספר גדל והולך של ארצות הוכנסו לאחרונה בדיקות בשיטות מולקולריות המכונות TAN (Nucleic Acid Tests). בדיקות אלה, שעלותן גבוהה מאוד, מאפשרות גילוי של חומצות הגרעין של הנגיפים (DNA או RNA בהתאמה) והן נעשות ברמת המנה הבודדת או על איגור (Pool) של מספר מנות. הוספתן הביאה לצמצום נוסף של הסיכון למקבלי עירוי דם להידבק באחד הנגיפים הנ"ל ע"י קיצור "תקופת החלון" אם כי לא לביטולה המלא. היום מצויות בשימוש בדיקות מולקולריות (NAT) לגילוי נגיפי דלקת כבד B
ו-HIV ,C שבביצוען הוחל גם בכל מנות הדם בישראל, ברמת המנה הבודדת ב-1.1.2008, להגברה נוספת של בטיחות המנות. נוסף על כך, יש ארצות שבהן משתמשים בשיטות אלה גם לזיהוי זיהום בציטומגלו-וירוס (CMV) ובנגיף הגורם לקדחת הנילוס המערבי ((WNV. בישראל שתי הבדיקות האחרונות אינן מבוצעות.
מנתוני שירותי הדם של מד"א (טבלה 2) ניתן לראות שהשכיחות בארץ של תורמי דם הנמצאים כחיוביים בבדיקות המקובלות היום למחלות העלולות לעבור בעירוי נמוכה מאוד.

3. מחלות חיידקיות העלולות לעבור בעירוי דם

לעומת הסיכון ההולך ויורד לזיהום מנות דם בנגיפים המוזכרים, יש להכיר בקיום הסיכון לזיהום בחיידקים שונים. החיידק היחיד שלזיהויו נעשות היום בדיקות לכל מנות הדם הוא חיידק הטרפונמה פלידום, הגורם למחלת העגבת, והוא משמש כסמן להתנהגות מינית מסוכנת. הבדיקה המבוצעת איננה תרבית לגידול החיידק (ראה להלן) אלא זיהוי סמנים שיכולים להעיד על חשיפה אליו בעבר.
זיהום בחיידקים יכול לקרות בשני סוגי תהליכים:
1. חיידקים המצויים בגופו של התורם, ועלולים להיות מועברים למקבל הדם בעת העירוי.
2. חיידקים הנמצאים על עור התורם, ועלולים לחדור לתוך מנת הדם בעת תהליך התרומה ולהתרבות בשקית הדם עד להיווצרות כמות משמעותית של החיידקים העלולה להזיק למקבל הדם. תופעה זו עלולה לקרות גם כאשר מבוצע חיטוי מתאים של זרוע תורם הדם.
הסיכון להתפתחות כמות משמעותית של חיידקים כמעט ואיננו קיים כאשר מדובר במרכיבי דם שנשמרים בהקפאה (פלזמה וקריופרציפיטט) או בקירור (מנות דם מלא או כדוריות דם אדומות). לעומת זאת הסיכון גבוה יותר כאשר מדובר בתרכיזי טסיות הדם, שאותם יש לאחסן בטמפרטורת החדר (20-24ºc), בתנאים המאפשרים התפתחות חיידקים.
מדיווחים שונים ברחבי העולם ניתן להסיק ששכיחות הזיהומים החיידקיים בתרכיזי טסיות מגיע עד ל1:3,000-מנות (7), לפני הכנסת שיטות שונות שמטרתן לצמצם את התופעה ואף למנוע אותה כליל. שכיחות הופעת אלח דם (Sepsis) במקבלי העירויים נמוכה יותר והיא 1:25,000 במנות טסיות ו-1:250,000 במנות דם. בעיית זיהום במנות הטסיות בחיידקים משמעותית במיוחד היות ו-85% מתרכיזים אלה ניתנים בעולם לחולים במחלות המטו-אונקולוגיות הנמצאים במהלך טיפולים כימותרפיים או אחריהם, ומנגנון החיסון שלהם מוחלש בעקבות המחלה ו/או הטיפולים שהם מקבלים.
בסקר שבוצע בשנת 2006 בשירותי הדם של מד"א, ע"י היחידה לבקרת איכות, נמצאה עדות לזיהום חיידקי ב-0.31% ממנות הטסיות שנבדקו. החיידקים שזוהו היו כאלה שמקורם בד"כ בעור של התורמיםStaphylococcus Coagulase-Negative) Propionibacterium Acnes
ו-.(Pseudomonus Aerugenosa בעקבות תוצאות הסקר שונתה שיטת התרמת הדם בארץ במטרה לצמצם את הסיכון המזערי הזה לזיהום בשל קיום חיידקים על עורו של התורם.
איתור חיידקים במרכיבי דם כרוך בבעיה לוגיסטית סבוכה, היות והשיטה המקובלת לזיהוים היא ע"י ביצוע תרביות. משך הבדיקה הוא בדרך כלל כ-3 ימים. כאשר מדובר בתרכיזי טסיות, תקופת זמן זו היא בלתי סבירה, משום שזמן האחסון המותר עבור מרכיב דם זה ממועד התרמת הדם הוא 5 ימים בלבד, ובמרבית המקרים לא ניתן להמתין לקבלת תוצאות התרבית לפני אספקת הטסיות לעירוי.
ביצוע תרביות דם: יש בשוק היום מספר מערכות המאפשרות ביצוע תרביות למנות ולמרכיבים של דם, אך כאמור, שיטה זו בעייתית מבחינה לוגיסטית. כמו כן, ייתכן שיתפתחו חיידקים במנה שהתרבית שנלקחה ממנה מיד לאחר ההתרמה הייתה שלילית, במהלך ימי האחסון הבאים, והם יסכנו את מקבל העירוי.
איתור נוכחות חיידקים בשיטות אחרות: כדי לעקוף את הבעיה הלוגיסטית הכרוכה בביצוע תרביות דם קיימות מספר שיטות עקיפות (אם כי פחות ספציפיות), כגון: מדידת שינויים ברמת ה-pH, הגלוקוז או דו-תחמוצת הפחמן במנה, שעשויים לקרות כתוצאה מהתרבות חיידקים בתוך שקית הטסיות. כאן יש לקחת בחשבון ששינויים במדדים אלה יכולים גם להיגרם כחלק מהמטבוליזם הנורמלי של הטסיות הנמצאות בשקית. לפיכך הבעיה בשימוש בשיטות אלה היא שהממצאים עלולים להראות תוצאה חיובית כוזבת (False Positive) ובכך לגרום לאובדן מנות טובות של טסיות שלא יינתנו בעירוי, מחמת הספק.
בכל מקרה, בדיקת מנות הטסיות לגילוי זיהום חיידקי חייבת להיעשות בבנק הדם של ביה"ח שבו יינתן העירוי, זאת בניגוד לבדיקות לזיהוי הגורמים הנגיפיים, הנעשות ברמת המרכזים האחראים להתרמת המנות ובדיקתן.
צמצום החשיפה לתורמים: כמות הטסיות הנדרשת לטיפול בחולה מבוגר (השוקל  60 ק"ג ומעלה) היא 3X1011 טסיות לעירוי. ניתן להשיג כמות זו מאיחוד של 6 מנות טסיות שהוכנו משש מנות דם מלא. מאידך גיסא, אפשר להשיג מנה טיפולית כזו ע"י איסוף טסיות בשיטה מיוחדת הנקראת טרומבופרזיס. בשיטה זו ניתן לקבל את כל הטסיות הנדרשות מתורם יחיד, ובכך להקטין את הסיכון שאחד מתורמי הדם, שממנות הדם שתרמו הוכנו הטסיות הרגילות סבל מזיהום חיידקי כלשהו. בארה"ב כ-80% מתרכיזי הטסיות הניתנים לחולים נאספים בשיטת הפרזיס. בסקר שנערך בביה"ח ג'ון-הופקינס בבולטימור, שהיה המרכז הרפואי שהוביל  לשינוי בצורת הכנת טסיות בשיטת הפרזיס בארה"ב, ירדה שכיחות הזיהומים בתרכיזי הטסיות מ-1:5,000 ל-1:15,000. הכנת הטסיות בשיטת הפרזיס נעשית שם היום ב-99% מהמקרים, לעומת 50%  בעבר.
תרומה בשיטת הטרומבופרזיס נמשכת כשעה וחצי לפחות (לעומת 20 דקות של תרומת דם רגילה) וישנו קושי לגייס מספר מספיק של תורמים המוכנים לתרום בשיטה זו. נוסף על כך, העלויות הכרוכות בתהליך גבוהות. לפיכך, במקומות רבים בעולם, כולל במדינת ישראל, נשמרת האופציה למתן טסיות שהוכנו בשיטה זו לחולים הסובלים ממחלות המטו-אונקולוגיות, וזקוקים לעירויי טסיות חוזרים רבים.
אי הגדלת זמן האחסון של טסיות: בשנות ה-80 ניתן היה לאחסן טסיות במשך 7 ימים, אך פרק זמן זה קוצר לאחר מספר שנים ע"י הרשויות המוסמכות בארה"ב (FDA)
ל-5 ימים בשל הסיכון הגבוה לזיהום חיידקי .מציאת שיטה יעילה לזיהוי חיידקים במנות הטסיות עשויה לאפשר הארכה חוזרת של זמן אחסון הטסיות בבנקי הדם, ובכך להקל מאוד את ניהול המלאי של מרכיב דם קצר תוקף זה. ואכן, במספר בנקי דם באירופה, שם מבצעים תרבית דם לכל תרכיז, הרשו הרשויות האירופאיות להאריך את זמן המדף של תרכיזי הטסיות עד שבוע.
נטרול נגיפים וחיידקים: אחת השיטות המבטיחות ביותר להפחתת זיהומים בנגיפים וחיידקים נקראת "נטרול" (Inactivation) ועיקרה הוספת חומרים למנות ולמרכיבי הדם שיכולים ליצור תרכובות עם חומצות הגרעין של הגורמים השונים (נגיפים, חיידקים, כדוריות לבנות וכד') באופן שיפגע במבנה גרעיני התאים, יקטין את כמותם (Pathogen Reduction) וימנע התפתחות נגיפים או חיידקים במנה והדבקת מקבלי העירוי (8).
בעולם קיימות מספר חברות המנסות לייצר חומרים אלה, כשבשלב הנוכחי נראה שלכל אחד ממרכיבי הדם השונים (כד"א, טסיות, תאי דם לבנים) יש להתאים גורם מנטרל ייחודי. חומרים כמו פסורלנים, ויטמין B6 ומטילן-בלו נמצאים בשלבים מתקדמים של מחקר ופיתוח והשימוש בכמה מהם אף אושר ע"י הרשויות האמריקאית והאירופאית. השימוש בהם עתיד להביא למהפך אמיתי, ויוסיף נדבך משמעותי שיתרום לבטיחות מנות ומרכיבי הדם.

4. תגובות חום לאחר עירוי RTHF Febrile non-Hemolytic)Transfusion Reaction)
תגובות חום המופיעות במקבלי עירויי דם ומרכיביו הן תופעת לוואי מוכרת מאז שנות ה-50. התופעה כוללת עלייה של 10c  לפחות בחום גופו של מקבל העירוי, מלווה בד"כ בצמרמורת ובהרגשה כללית רעה, ועלולה לקרות מיד או תוך מספר שעות לאחר קבלת העירוי (9).
תופעת לוואי שכיחה זו עלולה להופיע ב-0.5%-38% מהמנות הניתנות בעירוי. הסיבות לה נובעות מהפרשת ציטוקינים ע"י תאי הדם הלבנים המצויים במנות הדם או בחלבוני המעטפת של תאים אלה. בד"כ התופעה איננה מסכנת חיים, אך גורמת אי-נעימות רבה לחולים וניתנת למניעה ע"י סינון מוקדם של מנות הדם והרחקת תאי הדם הלבנים מתוכן, קרוב ככל האפשר למועד ההתרמה (Pre-Storage Leukoreduction).
למרות העלות הגבוהה של הפילטרים, המעלה באופן משמעותי את ההוצאות להכנת מנות הדם מונעת הרחקת תאי הדם הלבנים ממרכיבי הדם לא רק את תגובת החום שלאחר עירוי, אלא גם מקטינה באופן משמעותי את תופעת התפתחות נוגדנים נגד אנטיגנים ממשפחת
ה- ALH (HLA Alloimunization), מצמצמת את הסיכון להעברת נגיף הציטומגלו (CMV) וייתכן שגם את העברת הפריונים הגורמים למחלת  New Variant Creutzfeld Jakob Disease) nv-CJD).
כל אלה הביאו מספר ארצות בעולם, כגון: קנדה, בריטניה וצרפת, להחלטה על סינון כל מרכיבי הדם הניתנים בעירוי (Universal Leukodepletion) בעוד שבארה"ב כ-80% מהמנות עוברות סינון.
בשל המחיר הנמוך יחסית של מנות ומרכיבי הדם בישראל ומחירי הפילטרים הגבוהים, נמצא שסינון כל המנות יביא להכפלת עלות מנות הדם לבתי החולים, לכן מנחים נוהלי משרד הבריאות לתת מנות מסוננות, בראש ובראשונה, לחולים שמנגנון החיסון שלהם נפגע, חולי איידס, פגים וחולים שבגלל מחלתם צפויים לקבל עירויי דם רבים.
כ-30,000 מכלל מנות הדם עוברות סינון בשירותי הדם של מד"א, תוך מספר שעות לאחר ההתרמה. כמות נוספת עוברת סינון בבתי החולים, במהלך מתן העירוי. נוסף על כך, מורחקים התאים הלבנים מכל תרכיזי הטסיות המותרמים בשיטת האפרזיס, כחלק מתהליך ההתרמה.

5. נזק ריאתי חריף בעקבות עירוי ILART (Transfusion Related Acute Lung Injury)
המקרים הראשונים שבהם אובחנה תופעת לוואי לא-שכיחה זו לעירוי דם דווחו בשנות ה-80.
גם היום היארעות מקרי ה-TRALI נמוכה (10) אך התסמונת אחראית למחצית ממקרי התמותה בעקבות עירוי דם. היא מתבטאת בקושי בנשימה עד הרגשת חנק, הצטברות נוזלים ברקמת הריאה וירידה בכושר החמצון, הקורים תוך כ-6-4 שעות מקבלת העירוי. הטיפול הנדרש הוא תומך בלבד ובמרבית המקרים קורית החלמה תוך כ-3 ימים. השתהות באבחנה ובמתן הטיפול עלולים להסתיים במות החולה.
המנגנון שמאחורי התסמונת, שזוהה ב-10 השנים האחרונות, נעוץ בתגובה בין נוגדנים המצויים במנת הדם לאנטיגנים שעל תאי הדם הלבנים בגוף המקבל, או נוגדנים המצויים בגוף החולה ומגיבים נגד תאי דם לבנים המצויים במנה המעורה. במיוחד בולטת התגובה לאחר מתן עירויי מנות פלזמה-מרכיב דם המכיל את הנוגדנים השונים המצויים בדמו של תורם הדם. נוגדנים אלה יכולים להתפתח בגוף התורמים בתגובה לקבלת עירויי דם בעבר או לאחר היריון (בנשים).
כתוצאה מהבנת המנגנון ל-,TRALI שוקלות רשויות הבריאות במספר ארצות בעולם להשתמש בעיקר בפלזמה שתורמים גברים לעירוי לחולים ולהפנות מנות פלזמה שתורמות נשים להכנת תרופות ומוצרי פלזמה שונים. החלטה כזו ננקטה בבריטניה ב-2003 וע"י ארגון הצלב האדום האמריקאי
ב-2006. בישראל רק 25% מתורמי הדם הן נשים, כך שבאופן טבעי מרבית מנות הפלזמה הניתנות בעירוי לחולים בארץ מקורן בתורמי דם גברים.
במספר ארצות מתבצעים בימים אלה מחקרים במטרה למצוא שיטות בדיקה מהירות לזיהוי נוגדנים נגד אנטיגנים שונים של תאי הדם הלבנים בתורמים ובמקבלים של הדם כאחד, כדי להביא להתאמת-יתר ביניהם ולמניעת הופעת התסמונת. הבדיקות הקיימות היום נעשות במספר מזערי של מעבדות ייעודיות, עלותן גבוהה והן אינן מתאימות לעבודה בשירותי דם לאומיים, החייבים לבדוק ולספק ללא עיכוב אלפי מנות ומרכיבי דם לבתי החולים בכל יום.

6. מחלת השתל נגד המאכסן - DHVG-AT (Transfusion Associated-Graft Versus Host Disease)
קבלת עירוי דם היא בעצם "השתלה קטנה" של אבר (נוזלי) בעל פוטנציאל חיסוני מתורם הדם למקבל. התאים הלבנים הנמצאים במנות ובמרכיבי הדם הם אלה העלולים לתקוף את מקבל העירוי ולגרום למחלה הנקראת "מחלת השתל נגד המאכסן" (11). מצב זה, המוכר היטב לאחר השתלות
תאי-אב, זוהה גם ב-1 למיליון מקבלי העירויים. המחלה מתבטאת בהופעת פריחה, חום, הפרעות בתפקודי כבד ופנציטופניה, עד לקריסת כל מערכת החיסון ומות החולה. המחלה ניתנת למניעה ע"י הקרנת מנות הדם בקרני גמא, בכמות של 2,500 ראד. תהליך זה מקצר את חיי מנת כדוריות הדם מ-35 ל28- יום, אך הכרחי באותם מקרים שבהם המנות מעורות לחולים שמנגנון החיסון שלהם מוחלש. כמו כן, במקרים הנדירים שבהם ניתנים עירויים בין בני משפחה מדרגה ראשונה, חובה להקרין את המנות גם אם למקבלי הדם מנגנון חיסון תקין.



סיכום
עירוי דם ומרכיביו הוא טיפול רפואי בעל חשיבות עליונה. חייהם של חולים רבים הסובלים ממחלות גנטיות, כרוניות או ממאירות, המונעות מהם יצירה תקינה של תאי הדם השונים, תלויים בקבלת עירויים.
יש להכין לכל חולה את המרכיב הדרוש לו, לוודא התאמה של סוג הדם, ולעשות זאת בשיטות שמצמצמות את החשיפה לתורמי דם רבים.
במדינת ישראל ניתנים בעירוי כחצי מיליון מנות ומרכיבי דם בכל שנה, בעוד בעולם כולו ניתנות בעירוי מיליוני מנות ומרכיבים.
העבודה בבנקי הדם חייבת להיעשות תוך הקפדה על בחירת תורמי דם מתנדבים ובריאים, שימוש בשיטות מתוחכמות להכנה ואחסון מרכיבי הדם השונים, הכנסת בדיקות מתקדמות לזיהוי זיהומים העלולים לעבור בעירוי, פעולות שיביאו לצמצום הסיכונים למקבלי העירויים (הרחקת התאים הלבנים, הקרנת המנות ונטרול פתוגנים). כל אלה חייבים להיעשות תוך הקפדה על תנאי ייצור הולמים ובאבטחת איכות קפדנית.
מומלץ להקים גם בישראל מערכת לניטור תופעות הלוואי בעקבות עירויים, עפ"י המודל הקיים היום במספר ארצות מפותחות, כדי להעריך את המצב בארץ ולפתח מנגנונים לצמצום נוסף של הסיכונים. כך נשמור על מצב שבו הסיכונים הכרוכים בקבלת עירויי דם ומרכיביו יהיו מזעריים, לעומת היתרון העצום שיש בקבלת טיפול חשוב זה להצלת חייהם של חולים ופצועים רבים.

References

1. MDA Law. The Israeli Knesset 1950
2. Goldstein G, Toren A, Nagler A. Transplantation and other uses of human umbilical cord blood and stem cells. Curr Pharm Des 2007;13(13):1363-1373
3. Sazama K. Transfusion errors: scope of the problem, consequences, and solutions. Curr Hematol Rep 2003;2:518-521
4. Stainsby D, Jones H, Asher D, et al. Serious hazards of transfusion: a decade of hemovigilance in the UK. Transfus Med Rev 2006;20:273-282
5. Dodd RY. Current safety of the blood supply in the United States. Int J Hematol 2004;80:301-305
6. Sandler SG, Yu H, Rassai N. Risks of blood transfusion and their prevention. Clin Adv Hematol Oncol 2003;1:307-313
7. Blajchman MA, Beckers EA, Dickmeiss E, et al. Bacterial detection of platelets: current problems and possible solutions. Transfus Med Rev 2005;19:259-272
8. McCullough J. Pathogen inactivation: a new paradigm for preventing transfusion-transmitted infections. Am J Clin Pathol 2007;128:945-955
9. Dzik s, Aubuchon J, Jeffries L, et al. Leukocyte reduction of blood components: public policy and new technology. Transfus Med Rev 2000;14:34-52
10. Goldman M, Webert KE, Arnold DM, et al. TRALI consensus Panel. Proceedings of a consensus conference: towards an understanding of TRALI. Tansfus Med Rev 2005;19(1):2-3
11. Higgins MJ, Blackall DP. Transfusion-associated graft-versus-host disease: a serious residual risk of blood transfusion. Curr Hematol Rep 2005;4:470-476


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©