שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Eye Update - גליון מס' 9 > סקלריטיס
ספטמבר 2009 September | גיליון מס' 9 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סקירות רפואיות
סקלריטיס


ד"ר זוהר חבוט-וילנר, ד"ר שירי שולמן - המרפאה למחלות דלקתיות של העין, מחלקת עיניים, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, תל אביב

מבוא
סקלריטיס היא תהליך דלקתי של הסקלרה הקדמית ו/או האחורית שעלול לערב לעתים גם את האפיסקלרה, הקרנית, האובאה או עצב הראייה. בקרב עד כ-50% מהחולים עם סקלריטיס יש עדות למחלה סיסטמית. אבחנת המחלה מתבססת על אנמנזת החולה, ממצאים אופייניים בבדיקת העיניים ובדיקות הדמיה.

ההבדל בין סקלריטיס ואפיסקלריטיס

לעתים קשה להבדיל בין סקלריטיס ואפיסקלריטיס, והאבחנה בין שני המצבים הללו מחייבת אנמנזה ובדיקה מדוקדקת למציאת השכבות המעורבות בתהליך הדלקתי.
אפיסקלריטיס היא אידיופתית במרבית המקרים, לעומת סקלריטיס שבה ניתן למצוא מעורבות של מחלה סיסטמית בקרב עד 50% מהמקרים. באפיסקלריטיס התהליך הדלקתי קל וממוקד לרקמה האפיסקלרלית השטחית, בד"כ ללא מעורבות של רקמות עיניות אחרות. התלונה העיקרית של החולה היא אדמומיות ואי נוחות בעין, זאת בניגוד לסקלריטיס, שבה התלונה העיקרית תהא כאב ורגישות למגע של גלגל העין. באפיסקלריטיס נמצא גודש של הפלקסוס האפיסקלרי השטחי, המאופיין בגוון אדום לעומת גודש של הפלקסוס האפיסקלרי העמוק המתקבל בגוון כחלחל-סגלגל ומלווה בבצקת של הסקלרה בסקלריטיס.
בדיקה במנורת סדק באור Red Free מסייעת לראות ברור יותר את הפלקסוסים השונים, וניתן להיעזר בטיפות פנילאפרין שיגרמו לכיווץ כלי הדם השטחיים באפיסקלריטיס, אך לא יפחיתו את גודש כלי הדם העמוקים הקיימים בסקלריטיס.

אימונופתולוגיה
בבדיקה היסטופתולוגית של עיניים עם סקלריטיס נמקית (Necrotizing) שעברו אנוקלאציה, נמצאו סימני וסקוליטיס עם נמק פיברינואידי והסננה נויטרופילית של דופן כלי הדם ב-75% מהעיניים. נוסף על כך, נראתה עלייה משמעותית בכמות תאי ה-T והמאקרופגים בסקלרה (1). עבודה אחרת בעיניים עם סקלריטיס לא נמקית הדגימה נוכחות תאי T ומאקרופגים ברקמה האפיסקלרלית העמוקה עם צברים של תאי B סביב כלי הדם. כמו כן, נמצאו רצפטורים ל-IL2 על גבי תאי T (2). מעבודות אלו ומעבודות נוספות עולה כי התא העיקרי המעורב בתגובה הדלקתית בסקלריטיס הוא T Cell.

קלסיפיקציה של סקלריטיס

הקלסיפיקציה של סקלריטיס שנערכה על ידי Watson מבוססת על המבנה האנטומי, והיא היעילה ביותר בשימוש קליני
(טבלה 1).



אפיסקלריטיס דיפוזית שכיחה יותר מאפיסקלריטיס נודולרית (תמונה 1).
סקלריטיס עלולה לערב את הסקלרה הקדמית, את האחורית או את שתיהן (3).
סקלריטיס קדמית: הסוג השכיח ביותר של המחלה. המחלה יכולה להיות דיפוזית, נודולרית או נמקית. קיימת צורה נדירה של סקלריטיס קדמית-נמקית שאינה קשורה בכאבים או בסימנים אחרים של דלקת בחולים עם Rheumatoid Arthritis ממושכת. צורה זאת קרויה Scleromalacia Perforans (תמונות 5-2).
סקלריטיס אחורית: סקלריטיס המערבת את אזורי הסקלרה האחורית לאינסרציה של השרירים הישרים. לעתים היא קשה לאבחנה בהיעדר בדיקות הדמיה. אולטרה-סאונד B-Scan היא בדיקת ההדמיה השימושית ביותר לאבחנת סקלריטיס אחורית (תמונות 7,6).

פרזנטציה של סקלריטיס

המאפיין הבולט של סקלריטיס הוא כאב. זה כאב המערב את העין, ולעתים גם את האוזן, הקרקפת, הפנים והלסת. הכאב האופייני הוא עמום, מוחמר בהנעת העין, גרוע יותר בלילה, ולעתים מעיר משינה. הכאב מופיע בהדרגה ולעתים הולך ומחמיר במהלך מספר שבועות. בדרך כלל הכאב חזק ולא מגיב למשככי כאבים קלים.
בסקלריטיס קדמית החולה מתלונן בדרך כלל על אודם ועל רגישות של גלגל העין. כמו כן, תיתכן פוטופוביה או דמעת. התלונות במקרי סקלריטיס אחורית יהיו ירידה בראייה עם כאבים או ללא כאבים.
סקלריטיס היא מחלה חד-עינית או דו-עינית. היא עשויה להופיע בו-זמנית בשתי העיניים או בכל עין בנפרד בפרקי זמן שונים.
סקלריטיס עלולה להופיע בחולה עם מחלה סיסטמית ידועה כגון RA, להסתמן כסימן ראשון למחלה סיסטמית שנאבחן הודות לבירור שנבצע, או להופיע באדם בריא ללא מחלה סיסטמית (3).
אף שרוב מקרי הסקלריטיס קשורים במחלות אוטואימוניות, חלק מהמקרים נגרמים בשל זיהום, ניתוח עיני, ממאירות או תרופות. מכאן ברורה חשיבות לקיחת אנמנזה מקיפה.

סימנים קליניים של סקלריטיס

הסימן החשוב ביותר הוא התפתחות בצקת בסקלרה והרחבה או חסימה של כלי דם בפלקסוס האפיסקלרלי העמוק.
א. סקלריטיס קדמית
הסוג הנפוץ ביותר של תהליך דלקתי בסקלרה המאופיין בבצקת ובגודש כלי דם. התהליך יכול להיות ממוקם או לערב את כל הסקלרה הקדמית. בקרנית ייתכנו תסנינים או הידקקות הקרנית (4), הטרבקולום עלול להיות מעורב (טרבקוליטיס) ולגרום לעלייה בלחץ התוך-עיני אשר עלול להתפתח גם בשל עלייה בלחץ הוורידי האפיסקלרלי.
כאשר מדובר בסקלריטיס קדמית בלבד, לא נמצא מעורבות של המקטע האחורי ואולטרה-סאונד לא ידגים עיבוי של מעטפות העין. סקלריטיס קדמית נודולרית מאופיינת באזור ממוקד יותר של בצקת סקלרלית. הנודולים יכולים להיות בודדים או מרובים, ובדרך כלל אין עדות לנמק.
ב. סקלריטיס קדמית נמקית
כאמור, סקלריטיס נמקית היא הצורה החמורה ביותר של סקלריטיס, ומהוה סיכון ניכר לשלמות גלגל העין ולפגיעה קשה בראייה. בצורה זאת של המחלה החולה סובל בדרך כלל מכאבים קשים ומרגישות ניכרת של גלגל העין למגע. קיימת וסקוליטיס חסימתית של כלי הדם הסקלרליים, ובבדיקה הקלינית ניתן לראות אזורים שבהם קיימת פגיעה בפרפוזיה. הנמק של הסקלרה עלול להיות עמוק ונרחב עד חשיפה של הכורואיד, והתהליך הדלקתי בדרך כלל מתפשט ומערב את המבנים הסמוכים, כגון: הקרנית, הגוף הציליארי והטרבקולום. בשל תהליך דלקתי זה עלולים להתפתח גם קרטיטיס, אובאיטיס קדמית ועלייה בלחץ התוך-עיני.
סקלרומלציה פרפורנס: סוג נדיר של סקלריטיס נמקית הנגרמת בשל ארתריטיס חסימתית המערבת את הפלקסוס האפיסקלרלי העמוק. צורה זו היא א-סימפטומטית או שהיא מופיעה עם ירידה בראייה הנובעת מאסטיגמציה, המתקבלת בשל ההידקקות הסקלרלית המובילה לאובדן קשיחות הסקלרה. הסקלרה לבנה, דקה וא-וסקולרית. תיתכן חשיפת הכורואיד והידקקות בפריפריית הקרנית.
ג. סקלריטיס אחורית
ההסתמנות הקלינית של סקלריטיס אחורית תלויה במיקומה ובחומרת המעורבות של הסקלרה האחורית. בחלק מהמקרים תיתכן גם מעורבות של הסקלרה הקדמית.
כאשר יש מעורבות של הסקלרה הקדמית יהא כאב ואודם, ובהיעדרה תהיה העין לבנה, אם כי לעתים ניתן לראות את הסקלרה המודלקת בסוף כיווני המבט. אולטרה-סאונד B-Scan היא עדיין בדיקת המפתח לאבחנה ומדגימה עיבוי של מעטפות העין האחוריות (בדרך כלל יותר
מ-2 מ"מ). הקרקעית יכולה להיות תקינה או להדגים בצקת דיסקה, קפלים כורואידליים, גרנולומות כוריורטינליות, הפרדות רשתית אקסודטיבית, Cotton Wool Spots (5). תיתכן גם התרדדות של הלשכה הקדמית עם גלאוקומה סגורת זווית כתוצאה מהיפרדות אקסודטיבית גדולה או בשל בצקת ורוטציה קדמית של הגוף הציליארי משנית
ל-Uveal Effusion הנגרם בשל גודש בכלי הדם הוורידיים האפיסקלרליים.

אטיולוגיה של סקלריטיס

מספר עבודות הדגימו כי ב-50%-39% מחולי הסקלריטיס ניתן למצוא מחלה סיסטמית (7,6). בעבודה (8) שבה השתתפו 243 חולים עם סקלריטיס נמצאה ב-44% מחלה סיסטמית ומתוכם ב-77% הייתה המחלה ידועה בעת אבחנת הסקלריטיס.
בכ-15% מהמקרים אובחנה מחלה חדשה הודות לבירור שנערך, ובכ-8% נוספים התגלתה מחלה חדשה במהלך המעקב. הסיכוי למצוא סקלריטיס אחורית בשילוב סקלריטיס קדמית גבוה יותר בקרב חולים שבהם קיימת מחלה סיסטמית (7).
סקלריטיס הקשורה במחלות אוטואימוניות
מחלת הקולגן הקשורה בשכיחות הגבוהה ביותר עם סקלריטיס היא דלקת מפרקים ראומטואידית, מחלה הקיימת ב-33%-17% מכלל החולים עם סקלריטיס. מבין קבוצת חולי דלקת מפרקים ראומטואידית נמצאה סקלריטיס ב-6.3%-0.2% (9,6,4).
מחלת הווסקוליטיס הקשורה בשכיחות הגבוהה ביותר עם סקלריטיס היא וגנר גרנולומטוזיס, הקיימת ב-%19%-7 מכלל החולים עם סקלריטיס (10,9).
מחלות נוספות הקשורות בשכיחות גבוהה בסקלריטיס הן: זאבת (9) הקיימת ב-7%-4% מכלל החולים עם סקלריטיס, פוליכונדריטיס חוזרת (11) הקיימת ב-3% מכלל החולים עם סקלריטיס ופוליארתריטיס נודוזה (9).
סקלריטיס עשויה להיות הסימן הראשון לקיום מחלה סיסטמית, על כן חשוב לשאול שאלות המכוונות למחלות הקשורות בסקלר יטיס, ולבצע בדיקות מקיפות. במקרים אלו, הטיפול במחלה הכללית יביא לריפוי הסקלריטיס (12).
מחלות נוספות שנמצאו קשורות בסקלריטיס בשכיחות פחותה הן: מחלת מעי דלקתית, Juvenile Idiopathic Arthritis, וסקוליטיס סיסטמית, VKH, סרקואידוזיס, אנקילוזינג ספונדיליטיס, טמפורל ארתריטיס, מחלת טקייסו, Multiple Myeloma, סנדרום קוגן, קריוגלובולינמיה.
סקלריטיס הנגרמת מזיהומים
ב-7% מחולי הסקלריטיס ניתן למצוא מחלה זיהומית (9). סקלריטיס עלולה להיגרם על ידי פתוגנים שונים ובהם חיידקים, נגיפים, פיטריות, אמבות וטפילים. הפתוגנים החיידקיים כוללים את חיידק המיקובקטריום, חיידק העגבת, פסאודומונס, סטפילוקוק, סטרפטוקוק ובורליה. השכיחה מבין הפטריות היא האספרגילוס. בקבוצת הנגיפים - EBV ,VZV, ומבין הפרזיטים - אקנטמבה וטוקסופלזמוזיס.
סיבה שכיחה לסקלריטיס זיהומית הוא נמק של הסקלרה שעלול להתפתח לאחר ניתוח פטריגיום עם או בלי שימוש במיטומיצין C (31). הפתוגן השכיח ביותר במקרים אלו הוא פסאודומונס אוריגינוזה (14).
סקלריטיס זיהומית תוארה גם לאחר ניתוחים לתיקון היפרדות רשתית (ויטרקטומיה וחיגור) (15).
במקרים רבים הסקלריטיס תהא מלווה גם בקרטיטיס זיהומית. אף על פי שמרבית מקרי הסקלריטיס הזיהומית יהיו מלווים בדלקת קלה של המקטע הקדמי, ייתכנו מקרים של דלקת תוך-עינית קשה עם יצירת היפופיון, הידוקים אחוריים, קטרקט, גלאוקומה, ויטריטיס, היפרדות רשתית סרוטית, היפרדות כורואידלית ואנדופתלמיטיס.
במקרים שבהם יש חשד לסקלריטיס הנגרמת בשל זיהום, יש לקחת דגימה לתרבית ולהסיר את הסקלרה הנמקית המזוהמת. פעולה זו מאפשרת חדירה טובה יותר של הטיפול האנטי-מיקרוביאלי ומרחיקה את הרקמה המזוהמת. במקרים של פרפורציית קרנית ניתן להשתמש בדבק לסגירת הפרפורציה באופן זמני עד לריפוי הסקלריטיס, ואחר כך לבצע השתלת קרנית (16). במקרים של פרפורציית הסקלרה ניתן להשתמש בשתל קרנית למלרי (17). זוהי הרקמה שקל ביותר להשתיל, אך מצד שני היא בעלת הסיכוי הגבוה ביותר להיפגע על ידי תהליך דלקתי-זיהומי. אפשרויות נוספות הן שימוש בשתל סקלרלי, פסיה לטה, דורה ופריקרד. הטיפול האנטי-מקרוביאלי מותאם לפתוגן מחולל הזיהום, וניתן באופן מקומי ותוך-ורידי.
טיפול משולב שכולל הסרה כירורגית של הרקמה המזוהמת וטיפול אנטי-מיקרוביאלי מתאים, העלה את שיעור הצלחת הטיפול בסקלריטיס זיהומית (18).
סקלריטיס משנית למחלות ממאירות
גידולים תוך-עיניים, כמו מלנומות וגידולים לחמיתיים, לימפומה עינית וסיסטמית וקרצינומות מסוגים שונים עלולים להסתמן כסקלריטיס או להופיע עם סקלריטיס (19). יש לשקול ביופסיה כאשר הסימנים אינם מתאימים לסקלריטיס, כמו כאב קל יחסית, כשקיימת מסה ורדרדה (Salmon Pink) מורמת ומוצקה על גבי הסקלרה או כאשר אין תגובה לטיפול האימונוסופרסיבי. הטיפול הוא בהתאם למחלה הממארת שנמצאה.
סקלריטיס משנית לניתוחי עיניים
2 סוגי סקלריטיס תוארו לאחר ניתוחי עיניים:
 SINS (Surgically Induced Necrotizing Scleritis) • 
 SIDS (Surgically Induced Diffuse Scleritis) •
SINS תוארה לאחר ניתוחי קטרקט המבוצעים דרך חתך לימבלי או בפאקואמולסיפקציה לאחר ניתוחים לתיקון פזילה, לאחר ניתוחי פטריגיום, לאחר ויטרקטומיה, לאחר חיגור, לאחר טרבקולקטומיה ולאחר דיוד - ציקלופוטוקואגולציה (תמונה 8).
בעבודה גדולה (20) שסקרה 52 עיניים שבהן התפתחה סקלריטיס לאחר ניתוח, נמצא כי 75% מהחולים עברו יותר מניתוח אחד לפני התפרצות הסקלר יטיס. הזמן להופעת הסקלריטיס היה יום אחד עד 40 שנה לאחר הניתוח, ול-63% מהחולים הייתה גם מחלה אוטואימונית ברקע (מחלת קולגן, סוכרת, מחלת תירואיד). הטיפול כלל טיפול פומי או תוך-ורידי של קורטיקוסטרואידים במינון גבוה, טיפול ציטוטוקסי פומי וטיפול כירורגי (הסרת חיגור, השתלת שתל קרנית-סקלרה, השתלת סקלרה או השתלת שתל קרנית חלקי). ככל שהטיפול ניתן בסמוך לאבחנת הסקלר יטיס, כך תוצאת חדות הראייה הסופית הייתה טובה יותר. הסיבה להתפתחות סקלריטיס לאחר ניתוח אינה ברורה, רמות TNF-α ו-Matrix Metalloproteinase-9 נמצאו גבוהות יותר בדמעות ובסקלרה של חולים אלו, כמו גם רמות נוגדנים ותאי T Helper. סביר כי המנגנון להופעת הסקלריטיס הוא תגובה אוטואימונית מוגברת לאנטיגנים שאינם חשופים קודם לניתוח, ונחשפים לאחר הניתוח אם בשל קיום החתך הניתוחי או בשל איסכמיה מוגברת המופיעה לאחר הניתוח.
חשוב לבצע בדיקות מקיפות לשלול קיום מחלה אוטואימונית, ולהתחיל בטיפול אימונוסופרסיבי סיסטמי באופן מיידי.
SIDS תוארה לאחר ניתוחי קטרקט ב-3% מהחולים שנותחו דרך חתך לימבלי וב-1.5% מהחולים שעברו פאקואמולסיפקציה (21). גורמי הסיכון שנמצאו משמעותיים להתפתחות SIDS היו פרוצדורות קודמות שעירבו את הקשתית (טרבקולקטומיה, אירידוטומיה) בקבוצת הפאקואמולסיפיקציה וניתוח בהרדמה כללית בקבוצת החתך הלימבלי. גיל החולים היה צעיר משמעותית בקבוצת החולים שנותחו בשיטת החתך הלימבלי בהשוואה לשיטת פאקואמולסיפיקציה. סיבוך במהלך הניתוח או קיום מחלה עינית או סיסטמית אחרת לא היו גורמי סיכון להתפתחות SIDS. הטיפול כלל טיפול פומי ב-NSAIDs וטיפול בטיפות סטרואידליות, והביא לתוצאות טובות.
סקלריטיס מסיבות שונות
סקלריטיס לאחר טראומה: סקלריטיס נודולרית קדמית או סקלריטיס אחורית עלולות להתפתח לאחר טראומה חודרת או כהה.
סקלריטיס הקשורה ב-Graft Versus Host Disease: סקלריטיס תיתכן כסימן הקליני הראשון במחלת GVH.
סקלריטיס בשל שימוש בתרופות: קבוצת הביספוספונטים - Pamidronate, Alendronate, Risedronate - תרופות אלו נקשרות לקריסטלים של הידרוקסיאפטיט וכך מונעות ספיגת עצם. הן בעלות משקל מולקולרי גבוה ועלולות לגרום ליצירת קומפלקסים אימוניים, כמו כן הן מופרשות דרך בלוטת הדמעות ועלולות לגרום לגירוי ממברנות ריריות. כאנלוגים לפירופוספטים הן עשויות לשפעל רצפטורים בתאי T ולגרום לשחרור ציטוקינים.
חיסון נגד שפעת: תואר מקרה של מיוזיטיס אורביטלית וסקלריטיס אחורית 10 ימים לאחר קבלת חיסון נגד שפעת.

בירור חולה עם סקלריטיס

תחילה יש לקחת אנמנזה מפורטת, ולשאול שאלות ממוקדות למחלות השכיחות (שפורטו מעלה), לאפשרות של מחלה זיהומית, טראומה או פרוצדורה כירורגית שגרמה לסקלריטיס.
בדיקות מעבדה לבירור סקלריטיס מפורטות בטבלה 2.





סיבוכי סקלריטיס

סקלריטיס עלולה לגרום לפגיעה קשה בראייה בשל סיבוכים נלווים למחלה, כגון: אובאיטיס, תמס קרנית, קטרקט, גלאוקומה ומעורבות המקטע האחורי הכוללת בצקת עצב הראייה, בצקת מקולרית, היפרדות רשתית אקסודטיבית וקפלים בכורואיד. סיבוכים אחרים הקיימים בשכיחות נמוכה יותר כוללים הידקקות של הסקלרה ופרפורציית גלגל העין לאחר טראומה קלה.
במחקר רטרוספקטיבי שכלל 290 חולים עם סקלריטיס (22), נמצא אובדן ראייה (ירידה של 2 שורות סנלן ויותר) ב-9% מהחולים עם סקלריטיס קדמית דיפוזית, ב-26% מהחולים עם סקלריטיס נודולרית, ב-76% מהחולים עם סקלריטיס נמקית וב-84% מהחולים עם סקלריטיס אחורית.

טיפול
הטיפול ניתן בהתאם לסוג הסקלריטיס. סקלריטיס קדמית נודולרית ודיפוזית מגיבות היטב לרוב לטיפול ב-NSAIDs, וזהו הטיפול הראשון המוצע להן. מבין סוגי ה-NSAIDs הקיימים בשימוש בארץ, אינדומטצין 25 מ"ג X3 פעמים ביום (מעכב בלתי ספציפי של (COX (6) ו-Celecoxib 800-200 מ"ג ביום (מעכב ספציפי של COX) (32) הוכחו כיעילים.





נשתמש בקורטיקוסטרואידים במצבים הבאים:
1. כאשר הטיפול ב-NSAIDs אינו יעיל
2. במצבים של סקלריטיס נמקית
3. במצבים של סקלריטיס אחורית
המינון הסטרואידלי המקובל הוא 1 מ"ג/ק"ג/יום, עם ירידה הדרגתית במינון בהתאם לשיפור הקליני (7,6).
בחולים שבהם המחלה קשה במיוחד (חשש לפרפורציית סקלרה או קרנית, ירידה קשה בראייה, מעורבות עצב הראייה) ניתן לשקול מתן תוך-ורידי של מתילפרדניזולון במינון של 1 גר'/יום למשך 3 ימים ואז להתחיל בטיפול פומי של 1 מ"ג/ק"ג/יום כדי להשתלט במהירות על התגובה הדלקתית הסוערת (24).
עבודה אחת הדגימה אף את היעילות במתן מתילפרדניזולון תוך-שרירי במקרים של סקלריטיס חוזרת (25). לעומת זאת, השימוש בהזרקה פריאוקולרית היוצרת דפוס של קורטיקוסטרואידים באזור ההזרקה, הוא קונטרוברסאלי בשל החשש להידקקות ולפרפורציית הסקלרה (28-26).
נשתמש בטיפול אימונוסופרסיבי במספר מצבים:
1. כאשר הטיפול בקורטיקוסטרואידים איננו יעיל.
2. כאשר דרוש מינון גבוה מ-10 מ"ג/יום של קורטיקוסטרואידים כדי למנוע הישנות המחלה.
3. כאשר יש צורך להפסיק טיפול בקורטיקוסטרואידים בשל
תופעות לוואי הנגרמות על ידי השימוש בהם (6).
התרופות המקובלות בשימוש בסקלריטיס מובאות בטבלה 3.
לחולים עם סקלריטיס שאיננה נמקית הטיפול האימונוסופרסיבי המוצע הוא מקבוצת האנטי-מטבוליטים: מיקופנולט מופתיל (סלספט), מתוטרקסט ואזתיופרין (אימורן). עבודה גדולה (29) שסקרה 257 חולי אובאיטיס שטופלו באנטי-מטבוליטים כטיפול קו ראשון, נמצא כי בקרב 50 חולים עם סקלריטיס הצלחת הטיפול הגבוהה ביותר (נצפה ריפוי הסקלריטיס והפחתת מינון הפרדניזון למינון נמוך מ-10 מ"ג/יום) באלו שטופלו במיקופנולט מופתיל. משך הטיפול נקבע בהתאם לחומרת המחלה ובד"כ ניתן לפחות למשך שנה לאחר ריפוי הסקלריטיס.



השימוש בחומרים אלקיליים כטיפול אימונוסופרסיבי ניתן בסקלריטיס נמקית וכשקיימת וסקוליטיס סיסטמית, כגון וגנר גרנולומטוזיס. הצידוק לטיפול אגרסיבי במקרים אלו הוא הסיכון הגבוה לפגיעה קשה בעיניים, לנגעים וסקוליטיים סיסטמיים ומוות.
מעכבי תאי T ותרופות ביולוגיות מוצעות כקו טיפול אימונוסופרסיבי שני. מבין התרופות הביולוגיות נמצא אטנרספט (אנברל) כלא יעיל בטיפול בסקלר יטיס, ואף דווח כי שימוש בו גרם להופעה של סקלריטיס, וכי הסיכוי לגידולים עלה כאשר ניתן בחולי וגנר גרנולומטוזיס שטופלו קודם לכן בציקלופוספמיד.
הטיפול התרופתי ב-NSAIDs, קורטיקוסטרואידים או בתרופות אימונוסופרסיביות דורש מעקב צמוד וממושך אחר החולים עם מעקב אחר תופעות לוואי, ניטור לחץ דם, משקל, ובדיקות דם ושתן המותאמות לתופעות הלוואי שעלולות להופיע עם נטילת התרופות.

פרוגנוזה
מטרת הטיפול היא להשתלט על התהליך הדלקתי, להפחית כאב, למנוע סיבוכים אפשריים ולטפל במחלות הסיסטמיות הקשורות במחלה שעלולות לגרום לתמותה. אובדן ראייה שכיח יותר בקרב חולים עם סקלריטיס אחורית, קרוב לוודאי בשל שינויים מקולריים או אטרופיית עצב הראייה. גם בחולים שבהם קיימת קרטיטיס פריפרית, הפרוגנוזה טובה פחות. עם זאת, טיפול מוקדם ומתאים מפחית אובדן ראייה ומשפר את הפרוגנוזה.

סיכום
סקלריטיס יכולה להופיע בדרגות חומרה שונות ולגרום לפגיעה משמעותית בראייה. על כן, קיימת חשיבות רבה לבצע אבחנה מוקדמת, לפענח את האטיולוגיה של המחלה ולתת טיפול מתאים. יש לקחת אנמנזה מפורטת, ולבצע בדיקות מקיפות לחולה עם סקלריטיס, שכן בכמחצית מהחולים יש ברקע מחלה סיסטמית. הטיפול שניתן לחולה מותאם לגורם המחלה וכולל טיפול תרופתי ב-NSAIDs, קורטיקוסטרואידים, טיפול אימונוסופרסיבי ועל פי הצורך טיפול משולב אנטי-מיקרוביאלי וכירורגי. המעקב אחר חולים אלו הוא ממושך ומכוון למניעת תופעות הלוואי שעלולות להופיע בשל נטילת התרופות. הפרוגנוזה טובה כאשר הטיפול המתאים ניתן בהקדם.
התמונות ניתנו באדיבותה של פרופסור סוזן לייטמן, בית החולים לעיניים מורפילדס, לונדון, אנגליה

References
1.    Fong LP, de la Meza SM, Rice BA. Immunopathology of scleritis. Ophthalmology 1981;98:472-479
2.    Bernauer W, Bu¨chi ER, Daicker B. Immunopathological findings in posterior scleritis. Int Ophthalmol 1994;18:229-223
3.    de la Meza SM, Jabbur NS, Foster CS. Severety of scleritis and episcelritis. Ophthalmology 1994;101:389-396
4.    de la Meza SM, Foster CS, Jabbur NS. Ocular characteristics and disease associations in scleritis-associated peripheral keratopathy. Arch Ophthalmol 2002;120:15-19
5.    Benson WE. Posterior scleritis. Surv Ophthalmol 1988;32:297-316
6.    Jabs DA, Mudun A, Dunn JP, et al. Episcleritis and scleritis: clinical features and treatment results. Am J Ophthalmol 2000;130:469-476
7.    McCluskey PJ, Watson PG, Lightman S, et al. Posterior scleritis: clinical features, systemic associations, and outcome in a large series of patients. Ophthalmology 1999;106:2380-2386
8.    Akpek EK, Thorne JE, Qazi FA, et al. Evaluation of patients with scleritis for systemic disease. Ophthalmology 2004;111:501-506
9.    Galor A, Thorne JE. Scleritis and peripheral ulcerative keratitis. Rheum Dis Clin North Am 2007;33:835-854
10.    de la Maza SM, Foster CS, Jabbur NS. Scleritis associated with systemic vasculitic diseases. Ophthalmology 1995;102:687-692
11.    Cazabon S, Over K, Butcher J. The successful use of infliximab in resistant relapsing polychondritis and associated scleritis. Eye 2005;19:222-224
12.    Foster CS, Forstot SL, Wilson LA. Mortality rate in rheumatoid arthritis patients developing necrotizing scleritis or peripheral ulcerative keratitis. Effects of systemic immunosuppression. Ophthalmology 1984;91:1253-1263
13.    Lee JE, Oum BS, Choi HY, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus sclerokeratitis after pterygium excision. Cornea 2007;26:744-746
14.    Helm CJ, Holland GN, Webster RG, et al. Combination intravenous ceftazidime and aminoglycosides in the treatment of pseudomonal scleritis. Ophthalmology 1997;104:838-843
15.    Rich RM, Smiddy WE, Davis JL. Infectious scleritis after retinal surgery. Am J Ophthalmol 2008;145:695-699
16.    Reynolds MG, Alfonso E. Infectious scleritis and keratoscleritis: management and outcome. Am J Ophthalmol 1991;112:543-547
17.    Ti SE, Tan DT. Tectonic corneal lamellar grafting for severe scleral melting after pterygium surgery. Ophthalmology 2003;110:1126-1136
18.    Huang FC, Huang SP, Tseng SH. Management of infectious scleritis after pterygium excision. Cornea 2000;19:34-39
19.    Kafkala C, Daoud YJ, Paredes I, et al. Masquerade scleritis. Ocul Immunol Inflamm 2005;13:479-482
20.    O’Donoghue E, Lightman S, Tuft S, et al. Surgically induced necrotising sclerokeratitis (SINS) - precipitating factors and response to treatment. Br J Ophthalmol 1992; 76:17–21
21.    Scott JA, Clearkin LG. Surgically induced diffuse scleritis following cataract surgery. Eye 1994;8:292-297
22.    Tuft SJ, Watson PG. Progression of scleral disease. Ophthalmology 1991;98:467-471
23.    Bauer AM, Fiehn C, Becker MD. Celecoxib, a selective inhibitor of cyclooxygenase 2 for therapy of diffuse anterior scleritis. Am J Ophthalmol 2005;139:1086-1089
24.    McCluskey P, Wakefield D. Intravenous pulse methylprednisolone in scleritis. Arch Ophthalmol 1987;105:793-797
25.    Deokule S, Saeed T, Murray PI. Deep intramuscular methylprednisolone treatment of recurrent scleritis. Ocul Immunol Inflamm 2005;13:67-71
26.    Tu EY, Culbertson WW, Pflugfelder SC, et al. Therapy of nonnecrotizing anterior scleritis with subconjunctival corticosteroid injection. Ophthalmology 1995;102:718-724
27.    Zamir E, Read RW, Smith RE, et al. A prospective evaluation of subconjunctival injection of triamcinolone acetonide for resistant anterior scleritis. Ophthalmology 2002;109:798-805
28.    Albini TA, Zamir E, Read RW, et al. Evaluation of subconjunctival triamcinolone for nonnecrotizing anterior scleritis. Ophthalmology 2005;112:1814-1820
29.    Galor A, Jabs DA, Leder HA, et al. Comparison of antimetabolite drugs as corticosteroid-sparing therapy for noninfectious ocular inflammation. Ophthalmology 2008;115:1826-1832

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©