שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Pediatrics - גליון מס' 76 > דלקת לוע על ידי GAS ((Streptococcus Pyogenes עדכון ומחשבה שנייה?
יולי 2011 July | גיליון מס' 76 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
מחלות זיהומיות
דלקת לוע על ידי GAS ((Streptococcus Pyogenes עדכון ומחשבה שנייה?


ד"ר צחי גרוסמן1, פרופ' דני מירון2 1מרפאת ילדים רמת אביב, מכבי שירותי בריאות 2השירות למחלות זיהומיות בילדים, המחלקה לרפואת ילדים א, מרכז רפואי העמק, עפולה

דלקת הלוע על ידי GAS שכיחה ביותר ושיעורה כ-30%-20% מכלל דלקות הלוע והשקדים בילדים. הזיהום שכיח בעיקר בגילאים 15-5 שנים ובעונות החורף והאביב. כידוע, נוסף על המחלה החדה וסיבוכיה (מורסה סובשקדית או סינוסיטיס) הזיהום עלול לגרום לסיבוכים פוסט-זיהומיים ובהם גלורולונפריטיס וקדחת שיגרון (Rheumatic Fever) ששכיחה בעיקר במדינות מתפתחות ו/ או באוכלוסיות שהן ברמה סוציו-אוקונומית נמוכה מאוד.
בפברואר השנה התפרסם מאמר עדכון ב-NEJM לגבי דלקת לוע מ-GAS. בשנת 2007 התפרסמה ב-Ann Fam Fem סקירה שדנה בקווים מנחים קליניים שונים במדינות שונות ביחס לזיהום זה.
נסקור כאן בקצרה את המסרים העיקריים בשני מאמרים אלו, בעיקר בהתייחס לאבחנה, לצורך בטיפול וסוגי התכשירים המומלצים ואופן הטיפול בהם.

המאמר ב-NEJM 
האבחנה הקלינית של זיהום ב-GAS
כאמור, חלק הארי של דלקות הלוע והשקדים נגרם על ידי מחוללים שאינם GAS – נגיפים, חיידקים (ובהם גם סטרפטוקוקים מקבוצה C ו-G) כולל אנאירוביים. הדיוק של האבחנה הקלינית הוא בעייתי מאוד, ועל כן הוצעו מדדים קליניים ששקלולם מעלה את דיוק האבחנה. עם זאת, גם כך הדיוק המרבי (שמוכח בתרבית לוע או במבחן אנטיגן מהיר) שיעורו כ–50% (טבלה 1). 



מטבלה 1 זו עולות המסקנות הבאות:
א. גם אם נוכחים כל הסימנים האופייניים המקובלים של דלקת לוע על ידי GAS טיפול ללא הוכחת הזיהום יהיה מיותר בכמחצית מהילדים. מכאן שיש חשיבות לאתר את החיידק בלוע גם במצב זה כדי למנוע/להפסיק טיפול מיותר באלה שאינם סובלים מזיהום בחיידק.
ב. זיהום על ידי GAS יכול להתרחש (ולהוביל לסיבוכים) גם כשרק חלק מהסימנים נמצא. מכאן עולה החשיבות של איתור החיידק בילדים אלה כדי למנוע RF בהמשך (כזכור, ניתן לטפל גם 9 ימים אחרי תחילת המחלה ולמנוע ביעילות את הסיבוך). כאן יש להוסיף שבעונת החורף שיעור הילדים הנושאים את החיידק ללא כל סימני מחלה מגיע ל-10% ויותר, דבר שמעלה את הבעייתיות של בדיקה חיובית אצל נשא שלו ניקוד נמוך.
הערת המחבר
השאלה: למי לבצע את בדיקת הזיהוי? היא שאלה קלינית שאין לה תשובה חד-משמעית, והיא מונחת לפתחו של כל רופא ילדים, על פי ניסיונו הקליני, שכיחות RF באזורו וגם לפי תחושות בטן. אם זוהה GAS בלוע ילד עם סימן אחד או יותר, אין ברירה אלא לטפל בו. לכן, המסר החשוב מהערה זו הוא כזה: כאשר התמונה הקלינית נוטה יותר לווירלית, ותרו על המבחן המהיר או המשטח! בדיקות מיותרות מכניסות אותנו לדרך ללא מוצא – טיפולים מיותרים בנשאים.
2. זיהוי GAS בלוע
שני האמצעים העומדים לרשותו של רופא הילדים לשם זיהוי החיידק בלוע הם תרבית הלוע ומבחן הזיהוי המהיר של אנטיגן החיידק. בדיקות סרולוגיות מסוגAanti- Streptolysin O או Anti-DNAseB, אינן מאבחנות בצורה מיידית זיהום חד אלא תגובה לו (שמגיעה לשיא לאחר 4-3 שבועות) או זיהומים חוזרים.
א. תרבית הלוע כשהיא נלקחת כיאות (מהקיר האחורי של הפרינקס והשקדים), היא "מדד הזהב" (Gold Standard) של זיהום ב-GAS. משך הזמן עד קבלת תשובה היא 2-1 ימים, אך אין לפרק זמן זה חשיבות מאחר שההחלטה על טיפול תלויה יותר במצבו הקליני של הילד.
הערת המחבר
אפשר לקחת תרבית לוע גם בסוף שבוע. ניתן לשמור את השפופרת המכילה את המטוש במצע ההעברה גם 48 שעות באוויר החדר ללא שמאבדים מיעילותה.
ב. תבחין מהיר לזיהוי אנטיגן ה-GAS בלוע. קיימים מספר תבחינים שרגישות היא 90%-70% והסגוליות שלהם ≥ 95%. המשמעות היא שתבחין חיובי משמעו נוכחות GAS בלוע, ואילו שלילי מחייב לקחת תרבית לוע.
הערת המחבר
קיימים מחקרים המראים שתבחין מהיר שלילי או צמיחת פחות מ-10 מושבות בתרבית לוע משמעה מצב של נשא. עם זאת, תוצאות תרבית הלוע או התבחין המהיר תלויות בטכניקת נטילת הבדיקה, ועל כן אין להתחשב בתוצאה זו אלא להגדירה כחיובית אם צומחים חיידקים בכל מספר ולטפל בהתאם או לקחת תרבית לוע אם התבחין המהיר שלילי (ראוי גם שהמעבדות יפסיקו לספור את החיידקים).
3. טיפול בדלקת הלוע ע"י GAS
אף כי דלקת לוע סטרפטוקוקלית חולפת מעצמה גם ללא טיפול בחלק הארי של הילדים. עם זאת, קיים מידע אמין המבוסס על ניתוח סדרות מחקרים, שטיפול יעיל יביא למספר אפקטים רצויים:
א. היעלמות בשיעור ניכר של תסמינים וסימנים של המחלה בתוך 24 שעות מתחילת הטיפול.
ב. הפחתת שיעור הסיבוכים המיידיים – דלקת אוזן תיכונה (11 מחקרים – הפחתה של 70%), ומורסה סובשקדית (Peritonsilar Abscess) (8 מחקרים – הפחתה של 85%).
ג. הפחתת שיעור היארעות RF בילדים עם זיהום באזורים שבהם המחלה קיימת – בעד 80%.
ד. הפחתת שיעור הנשאות של החיידק בלוע לאחר הזיהום, ועל כן את שיעור ההדבקה. ללא טיפול עד 50% מהילדים ימשיכו לשאת את החיידק בלוע עד 6 שבועות (ולהדביק). עם טיפול בכ-80% מהילדים החיידק ייעלם מהלוע לאחר 24 דבר שמאפשר גם את חזרתם למעון או בית הספר.
הערות המחבר
על פי הנ"ל, אין ספק שטיפול בדלקת לוע מ-GAS הוא מומלץ ועל כן, כמו שנאמר לעיל, תשובה חיובית, בילד עם תמונה קלינית מחשידה, בתרבית לוע או בתבחין מהיר מחייבת להציע להורים טיפול (גם מהיבטים מדיקולגליים).
בטבלה 2 מוצגים סוגי התכשירים המומלצים לטיפול בדלקת לוע סטרפטוקוקלית. ראוי לשים לב למספר דגשים:
אין צורך לחזור על תרבית הלוע לאחר טיפול בילד שהבריא מהמחלה, ובוודאי לא לטפל באלה שבהם נמצא החיידק, מאחר שחלק לא קטן של הילדים יישארו נשאים של GAS למספר שבועות לאחר הזיהום החד.




המאמר ב-Ann Fam Fem 
האם צריך לטפל באנטיביוטיקה בכל דלקת לוע ושקדים על ידי GAS
שאלה זו, שנראית ככפירה בעיקר לכל מי שגדל והתחנך כרופא ילדים על פי הספרות האמריקאית, נראית טבעית לחלוטין אם בוחנים את הסוגיה בעיניים אירופאיות, בעיקר, ובריטיות, בפרט.
הסיבות לטיפול האנטיביוטי הן קיצור משך המחלה, מניעת סיבוכים מיידיים (דוגמת אבצס פריטונסילרי) ומניעת RF Rheumatic Fever)). מבין הסיבות הללו, האחרונה נחשבת למשמעותית ביותר. אולם, משבוחנים את הספרות, המאמרים שעל פיהם נקבע שטיפול אנטיביוטי מונע RF, נכתבו לפני 50 שנה בדיוק, ומאז לא נעשו עבודות דומות, אף ששכיחות RF בעולם המערבי המפותח ירדה משמעותית.
ההמלצות האמריקאיות נשארו ללא שינוי בעניין חובת הארדיקציה של GAS כדי למנוע RF, אבל במספר לא קטן של מדינות באירופה ההמלצות שונות. המאמר שהתפרסם ב-2007, משווה המלצות לטיפול בדלקת לוע ושקדים במספר מדינות. בארה"ב, בצרפת ובפינלנד זיהוי GAS וחובת טיפול כדי למנוע RF הם יסודות ברורים בגוף ההמלצות. בבריטניה, בבלגיה, בהולנד ובקנדה מניעת RF אינה משמעותית, היות ושיעור התחלואה ב-RF הוא אפסי, וכפועל יוצא מכך ההמלצה לטיפול אנטיביוטי קיימת רק בחולים קשים, ומטרתה למנוע סיבוכים מיידיים.
הנתון המרכזי שעל פיו יש לשקול את המדיניות המומלצת הוא שכיחות RF במדינה. מקומות שבהם RF קיימת, אפילו במספרים נמוכים, יש מקום להמשיך במדיניות הקיימת של טיפול אנטיביוטי. במקומות שבהם השכיחות אפסית, ניתן להתעלם מסיבוך של RF ולטפל אנטיביוטית רק בחולים קשים. היות המדינה מדינה מפותחת אינו מבטיח שהשכיחות אפסית. תנאי מגורים צפופים במדינה כזו הם גורם סיכון להיארעות מתמדת של RF בכיסי אוכלוסייה המתגוררים בתנאים אלו.
ובארץ? נראה שאף ששכיחות RF ירדה, עדיין נראה שהמחלה אנדמית באזורים מסוימים. לנוכח זאת, נראה שיש מקום להמשך המדיניות של טיפול אנטיביוטי בכיסים אלו.
עם זאת, ראוי שמכלול הסוגיות הכלולות בנושא זה, החל מסוגיית האבחון וכלה בטיפול, ייבחנו מחדש על ידי האיגוד הישראלי לרפואת ילדים.

References
1. Wessels M. Streptococcal Pharyngitis. NEJM 2011;364:648-655
2. Matthys J, et al. Differences Among International Pharyngitis
Guidelines: Not Just Academic. Ann Fam Med 2007;5:436-443

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©