שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 139 > מעורבות מנהלתית בשיקול הדעת הרפואי
פברואר 2008 February | גיליון מס' 139 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
מן הפרקטיקה
מעורבות מנהלתית בשיקול הדעת הרפואי


ד"ר משה שורצברג מומחה ברפואת משפחה; מדריך, אוניברסיטת תל אביב; מרפאת הורוביץ, שירותי בריאות כללית, הדר יוסף, תל אביב

בקיץ האחרון למדתי להכיר את גרסת השלט רחוק החדשה של הקליקס. לראשונה מאז קבלת תואר ד"ר לרפואה לפני
24 שנים “הודרכתי” כיצד אמור להתבצע מפגש רופא-מטופל, בדוקטרינה החדשה. כלומר: אם הרופא והמטופל אינם נותנים זכות קדימה להנחיות ההנהלה באמצעות הקליקס, סביר להניח ששניהם טועים בהבנת מטרת המפגש.
הגרסה החדשה מקבעת את מסמרי ארונו של הביזור ז"ל. בבסיס רעיון הביזור, כפי שהוצג לפני כ-9 שנים, עמדה ההכרה של ההנהלה המרכזית ביכולת רופאי המרפאה האזורית לזהות טוב יותר מכל מקור סמכות מחוזי או ארצי מהם צורכי האוכלוסייה המקומית. התקשורת האישית רופא-מטופל קיבלה האדרה, ומבחינתי, המחצית השנייה של שנות ה-90 וראשית שנות ה-2000 היו תור הזהב של רפואת המשפחה בשל שילוב של אמצעים וסמכות. התמורה התבטאה בעמידה במדדי איכות ממוקדים וישימים. פרס מנהל המחוז למרפאה מצטיינת (1998), בו זכה צוות המרפאה שבה אני עובד, מעיד על כך. כעת קוצצו הסמכויות, ותעשיית האישורים פורחת. חובות הביזור הועתקו לקליקס, אך הסמכויות הנרחבות, כביטוי להכרה בעליונות שיקול הדעת הקלינאי, התאדו. כוח חדש עולה ומתעצם ככדור שלג: ביורוקרטיה קלינית.
איני מטיל ספק בכך שלהנהלה המרכזית יש יכולת טובה יותר לקרוא את מפת הצרכים הרפואיים הכוללת. זו הסיבה שקיבלתי בהבנה, כרע במיעוטו, מעורבות בניהול התיקייה הרפואית שלי, כפי שהתבטאה בגרסאות הקודמות של הקליקס ובחוזרים השונים. קיוויתי שקו הגבול בין הסביר לבין מעורבות חורגת בשיקול דעתי ובעומס המנהלתי המוטל עלי יהיה מוגדר ומובן, במיוחד לרופאי המינהל הרפואי. התבדיתי. מדובר בשינוי של ממש בסדר העדיפויות. ערכם של הידע, הניסיון ושיקול הדעת מתמעט מול עליית קרנם של ערכי-על חדשים: סטטיסטיקה וניהול סיכונים. הרפואה המתגוננת, מצב פתולוגי לעצמו, הפכה לרפואה מבוהלת עקב ריבוי תביעות בנושא רשלנות רפואית. הפתרון הנשקף מהגרסה הנוכחית של הקליקס הוא ויתור על איכות רפואית כוללת במטרה להגיע לאחוזי הצלחה גבוהים במספר מדדים המבטאים, למרות חשיבותם, חלק קטן בעשייה הקלינית. אין זו אלא ירידה למכנה המשותף הנמוך. התוצאה, כפי שאני צופה, תהיה עלייה בתביעות רשלנות בכל שאר תחומי השירות הרפואי שיוזנחו. התקף החרדה הבא יוביל לחיפוש מכנה משותף נמוך עוד יותר. האמת גלויה לעין, אך אין אנו מעזים, משום מה, לבטא אותה. אחלק אותה לביקורת
פנימית - התנהלות המערכת הרפואית בכללותה, וחיצונית - ציפיות מוגזמות של חלק מהאוכלוסייה. מחלקות אשפוז לא מעטות פיתחו לצורך הישרדות, נוסחת שירות אשפוז מצומצם, מעין בית מלון עם עירוי ובדיקת הדמיה אחת ליום אשפוז. מתאשפזים מנוסים למדו לשקלל גם את איכות המטבח בהחלטתם לבחירת בית החולים. הבירור העיקרי, ולכן האבחנה המדויקת, מתבצע בדרך כלל לאחר השחרור. המערכת האמבולטורית ליברלית מאוד בקביעת קריטריונים לביצוע הדמיה (חוזרת), אנדוסקופיה (שוב, חוזרת), שלא לדבר על כך שהדם (במבחנות) נשפך כמים. אני עדיין זוכר את התקופה שבה הקרדיולוגים (מהמקצועות המתקדמים ביותר ברפואה מבחינת תועלת למטופל) הסמיקו בקבלת תשובת מיפוי לב תקינה. כיוון שזמן = כסף ו-30%-10% מזמן עבודת הקלינאי, בהתאם לתפקיד ולההתמחות, מוסט מחשיבה קלינית למנהלה, ניתן להעריך שמערכת הבריאות מבזבזת מיליארדי שקלים עקב התשת משאב הרופא. לכן, הסטת התקציבים צריכה להיות בראש וראשונה פנים מערכתית. לצד הביקורת הפנימית יש לנהל מערכה ציבורית המוקיעה תביעות משפטיות לא מוצדקות, שאין בהן אלא ביטוי לתאוות בצע והעדפת טובת הפרט על פני צורכי הכלל. ייתכן שיש לבצע חשיבה כוללת לגבי הגדרת המונח "סל הבריאות". במקום לקבוע מהו הרכב הסל יש לשקול לחלקו (להוציא אשפוז) באופן פרטני (סכום שנתי קבוע למבוטח) לפי קריטריונים הוגנים, כמו מחלות קשות/כרוניות, תשלום מסים, ותק המבוטח ושירות למען המדינה. כאשר אנו המבוטחים נשלם ולו חלקית, ישירות עבור הוצאותינו, סביר להניח שנתמתן בדרישותינו. אני מייחל ליום שבו אשמע במקום: "אתה חוסך לקו"ח?" את השאלה: "אתה בטוח שצריך לבצע את הבדיקה?" בחתך רוחב של כל מקצועות הרפואה ניתן לומר שבדיקות רבות בוצעו ללא התוויה ברורה ובלא להביא תועלת לנבדק. מחירו של ה"שקט הנפשי" המוגזם הנדרש ע”י קבוצה קטנה של מטופלים בעלי תביעות יתר לרופאיהם ולמערכת הבריאות הוא עצום כלכלית, ואינו הוגן כלפי רוב האוכלוסייה הצורכת שירותי רפואה באופן סביר.
מקריאת התגובות שהתפרסמו בכתב עת זה (3-1) וב"זמן הרפואה" (5,4) מתברר שסבלנותם של רבים פקעה. לפני כחודש וחצי פרסם המנכ"ל החדש, מר אלי דפס, מכתב לעובדים לרגל כניסתו לתפקיד. החלטתי לענות למכתבו. עותק מכתבי זה מובא בהמשך המאמר לידיעת רופאי המשפחה בפרט ורופאי הקהילה בכלל. אני מקווה שהרעיונות יסייעו לוועד הארצי הנכנס שטרם נשמע קולו, בשיתוף פעולה עם הר"י. ממשרד המנכ"ל נתקבל אישור ראשוני. מנהלת מחוז ת"א וכעת סמנכ”ל קהילה,
ד"ר אורית יעקבסון, ענתה שסעיף 2 במכתבי כבר נמצא בשלבי יישום. לדעתי, נושא העומס המנהלתי המוטל על הרופא (לעתים ללא היגיון כלכלי - מה ההבדל למשק אם המטופל נעדר עקב מחלה או מותה של סבתו?) הוא נושא ראשון לטיפולו של הוועד, גם בלא קשר למו"מ על שכר.

רפואת הקהילה: תגובה מהשטח (תגובה למנכ"ל "כללית")

שלום,
קראתי בעניין את מכתבך לרגל כניסתך לתפקיד. דבריך בנושא הצורך לגבש מדיניות ארוכת טווח ממריצים אותי לכתוב "מהשטח". בתקופה האחרונה התפרסמו בביטאון הנלווה ל"הרפואה" ובגיליון האחרון של "רפואת המשפחה" דברי ביקורת קשים נגד ההתערבות המנהלתית בשיקול הדעת הרפואי. מדובר בהתערבות בסדר העדיפויות במפגש רופא-מטופל ובעומס יתר, לא בעצם הצורך לבצע. מכתבי מתמקד בהצעות בנות ביצוע, ללא הכבדה תקציבית.
1. רפואה מונעת - איסוף הנתונים ייעשה ע"י גוף מרכזי שייטול
על עצמו את כל השלבים עד לתגובה הקלינית ע"י הרופא: הסברה, הפניה למוקדי ביצוע בדיקות וריכוז התשובות. רק אז ורק כאשר מתקבלות תשובות המחייבות התייחסות קלינית יועבר המידע לקליקס עם התראת מידע פתולוגי. בתנאי העומס הנוכחיים זהו פתרון מעשי שיוודא מעקב ורצף טיפולי. הפתרון הקיים הוא בבחינת "תפסת מרובה - לא תפסת".
2. התקשורת בין הרופא המומחה המקצועי (בקהילה, במרפאות
החוץ) לרופא המשפחה תהיה קלינית בלבד. כל המלצות הרופא המקצועי לביצוע מעבדה, הדמיה וכד' ייבחנו ויאושרו במסגרת המרפאה המקצועית ו/או ע"י גוף מחוזי. רופא המשפחה יקבל את חוות הדעת המסכמת, ללא מעורבות בשלבי הביניים המנהלתיים. מפגשי רופא-מטופל לשם המרת טפסים והפניות למוקדי אישורים הם בזבוז זמן קליני. מפגשים מיותרים מגדילים את ההוצאה הכספית, מפחיתים את זמינות הרופא ופוגעים בשביעות רצון המטופלים.
3. צמצום החובה לבקשת אישורי תרופות ואמצעי הדמיה. רוויזיה
של כל ההנחיות הקיימות בכל רמה שהיא. רופאי המשפחה מודעים לסל הבריאות ולהשלכות הכלכליות. פחות הנחיות ומגבלות פירושם יותר עמידה בקריטריונים.
4. התיק הרפואי מיועד לקבלת מידע קליני ממוקד ולא להנחיות
רפואיות. עודף נתונים פוגם בתקשורת עם המטופל.
5. ברמת החקיקה: ההפנמה שהמטופל אינו גוף פסיבי והוא
(כולנו לקוחות של מערכת הבריאות) אחראי ראשון לבריאותו. הטרור של "רפואה מתגוננת" (בניגוד לחובת שיקול הדעת הסביר) מעוות את הליך קבלת ההחלטות בכל מקצועות הרפואה וחייב להתבטל.
אין מדובר בקונספציה חדשה אלא בחזרה לעקרונות הבסיס: זמן המפגש רופא-מטופל הוא יקר ומיועד לקלינאות. הפיכת הרופא המטפל לרופא המנפק אישורים והפניות, פוגעת באיכות רפואת המשפחה.
ברכתי לכניסתך לתפקיד.

ביבליוגרפיה

שלוש תגובות למאמרו של ד"ר אנדרה מטלון: הרהורים על מדדי איכות ברפואה: בריאות הציבור או Patient Centered Care:
1. חוה טבנקין, כתב העת הישראלי לרפואת משפחה, כרך 17, גיליון מס' 135, עמ' 38-36, יוני 2007
2. יורם באך, כתב העת הישראלי לרפואת משפחה, כרך 17, גיליון מס' 135, עמ' 39-38, יוני 2007
3. מיכל לוינברג, כתב העת הישראלי לרפואת משפחה, כרך 17, גיליון מס' 135, עמ' 40, יוני 2007
4. אריה דיין, בידיים קשורות, גיליון מס' 25, זמן הרפואה- כתב העת של ההסתדרות הרפואית בישראל, יולי-אוגוסט 2007, עמ' 21-14
5. רונית הראל, בידיים קשורות, גיליון מס' 25, זמן הרפואה- כתב העת של ההסתדרות הרפואית בישראל, פקיד לעת מצוא, גיליון מס' 25, עמ' 27-22

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©