שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 139 > סקר לסרטן השד בנשים מבוגרות
פברואר 2008 February | גיליון מס' 139 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
מאמרי סקירה
סקר לסרטן השד בנשים מבוגרות


ד”ר אוסנת תל לבנון מתמחה ברפואת משפחה שירותי בריאות כללית מחוז ירושלים ד"ר ישראל גרפשטיין מומחה ברפואת משפחה שירותי בריאות כללית מחוז ירושלים

הקדמה
ממוגרפיה כבדיקת סקר חד או דו שנתית לגילוי מוקדם של סרטן השד מומלצת היום לנשים בגיל 50 ומעלה. לגבי בדיקת סקר זו בנשים צעירות יותר קיים ויכוח בספרות ודנו בו במאמר קודם. במאמר זה ברצוננו לדון בשאלה באיזה גיל להפסיק את בדיקות הממוגרפיה כבדיקות סקר. גם לגבי שאלה זו קיים דיון בספרות, אם כי עוצמתו פחותה מזו של הדיון לגבי נשים צעירות. ובכל זאת, קיים חוסר הסכמה בין הארגונים השונים בעולם לגבי שאלה זו.
שכיחות סרטן השד עולה עם עליית גיל האישה. כיום בארה"ב כמעט 50% מהמקרים החדשים וכ-2/3 מהתמותה מסרטן השד קורים ב-13% מאוכלוסיית הנשים, גילאי 65 ומעלה (1).
ההערכה היא שעד שנת 2030 אחת מחמש נשים בארה"ב תהיה מעל גיל 65 שנים (2). תהליך הזדקנות זה של האוכלוסייה יעלה בהרבה את המספר האבסולוטי של מקרי סרטן השד בנשים מבוגרות (3) אבל כיוון שרק מחקרים ספורים כללו נשים מעל גיל 65, יש מעט עדויות שעליהן ניתן לבסס את קבלת ההחלטות.

אפידמיולוגיה
עם עלית גיל האישה נראית עלייה בשכיחות מקרי סרטן השד המתגלים. בנשים בארה"ב השכיחות (ל-100,000 נשים) עולה מ-121 מקרים בגילאי 44-40, ל-430, 476 ו-499 מקרים בגילאי 69-65, 74-70 ו-79-75, בהתאמה (4). לאחר גיל 80 קיימת ירידה במספר מקרי סרטן השד, אך ירידה זו מיוחסת לירידה בשיעור בדיקות הממוגרפיה הנעשות בגיל זה.
בישראל שיעור סרטן השד בנשים בגילאי 65 ומעלה הוא 389:100000 (לעומת 170 ו-340 מקרים ל-100,000 נשים בגילאי 49-40 ו-59-50 בהתאמה) (5).
בשנת 2002 התגלו 1,270 מקרי סרטן שד בקרב נשים בגילאי 65 ומעלה והם מהווים 38% מסך כל מקרי סרטן השד שהתגלו באותה שנה (נתוני רישום הסרטן הלאומי באתר משרד הבריאות).

תועלת בדיקות הסקר בנשים מבוגרות

רק שני מחקרים מסוג Randomized Controlled Trials כללו נשים מבוגרות ובשניהם מצאו ירידה בסיכון היחסי לתמותה מסרטן השד בקבוצה זו לעומת קבוצת ביקורת.
Malmo Trial כלל נשים בגילים 70-40 אשר ביצעו ממוגרפיה כל 24-18 חודשים (6).
Swedish Two County Trial כלל נשים בגילאי 74-40 אשר ביצעו ממוגרפיה כל 24 חודשים (7).
בקבוצת הגיל 69-60 שעברה ממוגרפיה, נמצאה ירידה של 40% בסיכון היחסי לתמותה מסרטן השד לעומת קבוצת הביקורת (RR=0.6, 95% CI:0.82-0.42). בקבוצת הגיל 74-70 נמצאה ירידה לא משמעותית סטטיסטית של 21% בסיכון היחסי
(RR=0.79, 95% CI: 1.22-0.51).
בניתוח עדכני שנעשה לתוצאות המחקרים הללו נמצאה ירידה של 22% בסיכון היחסי בקבוצת הגיל 74-65 שעברה ממוגרפיה (RR=0.78, 95% CI: 0.99-0.62) (8). הירידה הקטנה יותר בסיכון היחסי בנשים בגילאי 74-70 יוחסה להשתתפות הנמוכה יותר של נשים בקבוצת גיל זו בתוכנית הסקר.
בקבוצת הגיל מעל 74 שנים לא נעשה אף מחקר מבוקר לבדיקת יעילות בדיקת הממוגרפיה. לעומת זאת בוצעו מספר מחקרים אפידמיולוגים שבדקו את הקשר בין שימוש קודם בממוגרפיה ובין הישרדות.
McCarthy וחבריו (9) ביצעו מחקר Cohort רטרוספקטיבי ובו הם סיווגו 9,767 נשים שאובחן אצלן סרטן השד על פי ביצוע או אי ביצוע בדיקת ממוגרפיה בשנים הקודמות לגילוי. הנשים סווגו לשתי קבוצות: כאלה שלא ביצעו בדיקת ממוגרפיה וכאלה שביצעו לפחות בדיקה אחת בשנתיים הקודמות לגילוי.
בקבוצת הגיל 84-75 נצפתה תמותה גבוהה יותר מסרטן השד אצל הקבוצה שלא נבדקה על ידי ממוגרפיה לעומת זו שנבדקה (HR=2.47; 95% CI 3.58-1.7).
גם בקבוצת הגיל 85 ומעלה נצפתה מגמה דומה (HR=1.45; 95% CI 3.32-0.63), אם כי ללא משמעות סטטיסטית, מה שיוחס למספר הקטן של הנשים בקבוצה זו.
מסקנת המאמר הייתה שביצוע ממוגרפיה יכול להוריד תמותה בסרטן השד, אפילו בקרב נשים מעל גיל 85.
במחקר Cohort נוסף שערכו Randolph וחבריו נכללו 12,038 נשים מגיל 69 ומעלה שאובחנו כסובלות מסרטן השד (10).
בקרב נשים אשר לא עברו ממוגרפיה בשנתיים שקדמו לגילוי המחלה, אצל בנות 75 ומעלה נמצאו גידולים גדולים יותר ובדרגת ממאירות גבוהה יותר מאשר אצל נשים בנות 74-69 שנים.
אבל בקרב נשים אשר עברו שתי בדיקות ממוגרפיה בשנתיים שקדמו לאבחנה, אצל בנות 75 ומעלה נמצאו גידולים בגודל דומה ובדרגת ממאירות דומה לאלה שנמצאו בקבוצת הנשים בנות 75-69 שנים.
מסקנת המאמר הייתה שיעילות בדיקת הממוגרפיה בגילוי סרטנים קטנים יותר בגודלם ובדרגת ממאירות נמוכה יותר נמשכת גם בנשים מעל גיל 75.
בהערכת תועלת בדיקות הסקר בקבוצת הנשים המבוגרות, יש לקחת בחשבון, בנוסף על הסיכון שלהן לחלות בסרטן השד, את הסיכון שלהן לפתח מחלות אחרות ואת האפשרות שמחלות אלה הן שיקצרו את תוחלת חייהן.
לדוגמה: אם נמצא לאישה גידול שד קטן בבדיקת סקר אך היא מתה מאוטם שריר הלב שנה לאחר מכן, לבדיקת הסקר לא היה שום יתרון בהארכת תוחלת החיים של אישה זו.
שני מחקרים בדקו את יעילות בדיקת הסקר לסרטן השד בנשים מבוגרות עם מחלות נוספות.
האחד בדק את היעילות של בדיקת ממוגרפיה דו שנתית בנשים מעל גיל 75 עם הפרעה קוגניטיבית (11), השני בדק את היעילות בנשים מעל גיל 65 עם יתר לחץ דם או אי ספיקת לב (12).
בשני המחקרים נמצא שממוגרפיה הורידה את התמותה מסרטן השד בנשים שעברו ממוגרפיה, מלבד אלה החולות ביותר (במחקר שבדק נשים עם יל"ד או אס"ק לב - נשים שהיה להן סיכויי תמותה ניתוחיים של 62%-27%).

ניתוח עלות-תועלת לבדיקת סקר לסרטן השד בגיל המבוגר
מכיוון שלקבוצת הנשים המבוגרות מאפיינים שונים מקבוצת הנשים הצעירות כמו: שכיחות גדולה יותר של מחלות נוספות, רגישות גדולה יותר של בדיקת הממוגרפיה לגילוי סרטני שד, מאפיינים שונים של סרטן השד עצמו ותחלואה מוגברת יותר עקב הטיפולים, ומכיוון שמחקרים מבוקרים ספציפיים לקבוצת גיל זו אינם קיימים, אנליזת תועלת כספית יכולה לסכם את היתרונות, החסרונות ועלות בדיקת הסקר.
סקירה בנושא שפורסמה על ידי כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת (USPTF) (31) מצאה שעלות בדיקת ממוגרפיה דו שנתית לאחר גיל 65 שנים היא 88,000-34,000 דולר לשנת חיים נוספת, בהשוואה להפסקת הסקר בגיל 65.
לצורך השוואה, עלות זו דומה לעלותו של טיפול חד תרופתי ביל"ד קל עד בינוני באוכלוסיה לא מבוגרת שהוא
72,000-16,000 דולר (11). ה-USPTF מצא שמבחינת עלות-תועלת, כדאי לבצע ממוגרפיה דו שנתית לנשים מעל גיל 65.
גם Barrat וחבריו, במאמר משנת 2002 ערכו חישוב עלות תועלת לבדיקת סקר לסרטן השד לנשים מעל גיל 70 ומצאו שהתועלת להארכת חיים בבדיקת סקר לנשים בגיל 79-70 היא כ-72%-40% מזו של נשים בגילאי 69-50 ויורדת עם עליית הגיל. על פי החישוב שהם ביצעו, העלות הכלכלית של סקירת נשים בגילאי 79-70 דומה לזו של סקירת נשים בגילאי 49-40 (14) ולדעתם, משתלמת מבחינת עלות-תועלת.
לעומת מחקרים אלה, מודל שפורסם ב-1999 ב-JAMA, טוען שלנשים עם צפיפות עצם נמוכה, סיכוי נמוך לפתח סרטן השד. החוקרים במאמר זה מצאו שמבחינת ירידה בתמותה מסרטן השד, עלייה בתוחלת החיים ועלות כלכלית, כדאי לסקור מעל גיל 69 רק נשים עם צפיפות עצם גבוהה (75% העליונים של מדידת צפיפות עצם ברדיוס הדיסטלי). (15).

חסרונות בדיקת הממוגרפיה לנשים מבוגרות

גילוי וטיפול בסרטנים מסוג SICD (Ductal Carcinoma In Situ) או סרטנים קטנים שלא יתקדמו למחלה חודרנית ולא יגרמו למוות במהלך חיי האישה המבוגרת, כמו גם מקרי False Positives יכולים להיחשב כנזק מבדיקת הממוגרפיה.
שכיחות מקרי DCIS מכלל סרטני השד המתגלים יורד עם הגיל. בנשים בגילאי 84-70, 16% מהסרטנים המתגלים בבדיקות ממוגרפיה הם DCIS (61). רוב מקרי ה-DCIS המתגלים עוברים טיפול כירורגי. בנשים מבוגרות, יתכן שמדובר בגידול שהיה שם שנים רבות וטיפול כירורגי בו יגרום נזק יותר מתועלת.
עם הגיל, יש עלייה ברגישות בדיקת הממוגרפיה, בממוצע
כ-10% עלייה ברגישות הבדיקה בנשים בגיל 59-50 לעומת צעירות
יותר (17). מקרי ה-False Positives גם הם הולכים ופוחתים עם הגיל בשל השינוי במבנה השד-אטרופי יותר בגיל המבוגר לעומת דחוס יותר בגיל הצעיר (18).
יש לזכור שבניגוד לנשים צעירות שתוחלת החיים שלהן עוד ארוכה, נשים מבוגרות ייתכן שיתנו יותר משקל לאיכות חייהם כעת, לעומת הארכת החיים בהמשך תוך פגיעה באיכותם.
גילוי DCIS או מקרי False Positives ייתכן שיגרמו למתח רב אצל האישה, דיכאון וחרדה ויורידו את איכות חייה בהווה.
כמו כן טיפולים יכולים להשאיר צלקות, קושי בהנעת היד וכמובן תקופה קשה סביב הגילוי והטיפול בסרטן. כאשר מדובר ב-DCIS, במיוחד באישה מבוגרת, ההתלבטות לגבי הטיפול גדולה אפילו עוד יותר.
אבל למרות התועלת בבדיקת ממוגרפיה לנשים בגיל המבוגר, הן מבחינת ירידה בתמותה והן מבחינת עלות כספית, נשים מעל גיל 65 עוברות פחות בדיקות ממוגרפיה מאשר נשים מתחת לגיל זה, שלהן סיכוי נמוך יותר לחלות בסרטן השד (19).
סיבות נפוצות מבחינת האישה בגללן מתבצעות פחות בדיקות ממוגרפיה מעל גיל 65 הן (20):
1. חוסר ידע לגבי יעילות הבדיקה וחוסר אמון בה במיוחד
בהיעדר סימפטומים.
2. היעדר המלצה של רופא לביצוע הבדיקה.
3. קושי להגיע ולבצע את הבדיקה (למשל קשיי תחבורה וניידות).
4. מחסומים פסיכולוגיים והרגשה שממילא המוות מחכה מעבר לפינה.
סקרים בקרב נשים מבוגרות גילו שהמלצת הרופא והשיחה עימו לגבי הבדיקה היא הגורם העיקרי להיענות לבדיקות הממוגרפיה. נשים מעל גיל 65 שהרופא שלהן גילה התלהבות לגבי ביצוע הבדיקה ביצעו ממוגרפיה פי 4.5 יותר מנשים שהרופא שלהן היה פחות נלהב מביצוע הבדיקה (21).
נשים מבוגרות מבקרות פעמים תכופות יותר אצל רופא המשפחה ולכן יש הזדמנויות מרובות, יחסית לנשים צעירות, להציע להן להיבדק בבדיקת ממוגרפיה. אבל, למרות זאת, סקר שנערך בקרב רופאים ראשוניים במסצוסטס ארה"ב העלה
ש-30% מהרופאים הפסיקו להמליץ על ממוגרפיה לנשים מעל גיל 75 (22).
סיבות נפוצות בקרב רופאים שבגללן לא מוצעת בדיקת ממוגרפיה לנשים מבוגרות הן (24,23):
1. נטייה לצפות ליותר סירובים לבדיקה בקרב הנשים המבוגרות.
2. נושאים רבים לדון עליהם בגיל המבוגר, במיוחד בנשים עם
בעיות מרובות, לעתים נושא הממוגרפיה "נשכח" ביניהם.
3. הערכה ירודה של תוחלת החיים הצפויה לנשים המבוגרות.
4. הערכת יתר של הקושי הפיזי לאישה להגיע ולבצע הבדיקה.
בישראל מבוצעות כ-280,000 בדיקות ממוגרפיה לשנה. נצפית עלייה מתמדת במספר הנסרקות, בעיקר בקבוצת הגיל 64-50 ופחות מכך בקבוצת הגיל 74-65.
בקבוצת הגיל 64-50 עלה מספר הנבדקות לחודש מ-3,000 בשנת 1996 ל-8,000 בשנת 2002. לעומת זאת בקבוצת הגיל 74-65 עלה מספר הנבדקות לחודש מ-1,000 בשנת 1996
ל-3,500 בשנת 2002. (מנתוני האגודה למלחמה בסרטן והמרכז הלאומי לבקרת הסרטן).
בישראל כ-85% מהנשים בגילאי 64-55 עברו אי פעם בדיקת ממוגרפיה לעומת 73% בקבוצת הגיל 74-65. (מנתוני סקר בריאות לאומי בישראל, 2004).

המלצות ארגונים שונים בעולם

• American Cancer Society (25)
על נשים מעל גיל 40 לבצע בדיקות ממוגרפיה כל שנה ולהמשיך בכך כל עוד בריאותן טובה, ללא קשר לגילן.
יש לבסס את ההחלטה על בסיס אישי על פי מצב בריאות האישה, העדפתה האישית ונוכחות מחלות רקע נוספות.
גיל בלבד אינו מהווה שיקול להפסקת ממוגרפיות שגרתיות, כל עוד האישה במצב בריאותי טוב ותהיה מועמדת לטיפול במידת הצורך.
• American Geriatric Society (18)
יש להמליץ על בדיקת ממוגרפיה דו או חד שנתית לנשים עד גיל 75 ובדיקה דו או תלת שנתית לנשים מבוגרות יותר, ללא הגבלת גיל, אם תוחלת החיים הצפויה של האישה, על פי מצב בריאותה היא לפחות 4 שנים.
נוכחות מחלות נוספות (כמו COPD  תלוי חמצן, מחלה ממארת סופנית אחרת, סוכרת עם נזק סופני לאיבר מטרה, אס"ק לב דרגה III או IV, דמנסיה בינונית עד חמורה) היא שיקול בהחלטה האם להמשיך את בדיקות הסקר באופן שגרתי.
מגורי האישה בבית אבות אינו צריך להיות שיקול נגד להמשך בדיקות ממוגרפיה, במיוחד באישה שיכולה להחליט בעצמה, ושיש לה יכולת בריאותית ותפקודית שתאפשר לה ליהנות מיתרונות בדיקת הממוגרפיה.
USPTF (26)
ממוגרפיה מומלצת כל שנה-שנתיים החל מגיל 40. העדות החזקה ביותר להורדת התמותה מסרטן השד היא בנשים בגילאי 69-50, אך ההמלצה חלה גם על נשים בגילאי 70 ומעלה, אם תוחלת החיים שלהן אינה ירודה עקב מחלות אחרות.
Canadian Task Force (27)
ממוגרפיה ובדיקת שד ידנית מומלצת כל שנה שנתיים לנשים בגילאי 69-50 (A Recommendation).
משרד הבריאות: (מתוך אתר משרד הבריאות)
מומלץ לכל אישה לבצע בדיקת ממוגרפיה פעם בשנתיים החל מגיל 50 ועד גיל 74. אפשר לשלב זאת עם בדיקת שד ידנית על ידי רופא/ה.

סיכום
סרטן השד היא מחלה ששכיחותה עולה עם גיל האישה. בארה"ב כ-50% מהמקרים החדשים מתגלים בנשים מעל גיל 65. רק שני מחקרים מבוקרים בדקו את יעילות בדיקות הממוגרפיה מעל גיל 65 ושניהם מצאו ירידה בסיכון היחסי לתמותה מסרטן השד בקבוצה שעברה בדיקת ממוגרפיה לעומת קבוצת ביקורת.
בקבוצת הגיל 74 ומעלה לא נעשו מחקרים מבוקרים אך מחקרים אפידמיולוגים הראו ירידה בתמותה מסרטן השד כמו גם ירידה בגודל הגידולים המתגלים ובדרגת ממאירותם, בעקבות בדיקות ממוגרפיה שגרתיות.
גם אם לוקחים בחשבון את מחלות הרקע של הנשים המבוגרות לחישוב היעילות, עדיין נמצא שרק בנשים החולות ביותר אין יתרון לביצוע בדיקת הממוגרפיה.
ניתוחי עלות תועלת שבוצעו העלו שסקירת נשים מעל גיל 65 משתלמת מבחינה כלכלית ודומה לזו של סקירת נשים בגילאי 49-40.
אבל, יש לזכור שחסרונות בדיקת הסקר בגיל המבוגר קיימים ויכולים להיות בעלי משקל רב יותר מאשר אצל נשים צעירות. נשים מבוגרות לעתים נותנות יותר משקל לאיכות חייהן בהווה, על חשבון הארכת חייהן בעתיד. חסרונות בדיקת הממוגרפיה שכוללים תשובות False Positives ומקרי DCIS שמהלכו אינו ברור, יכולים להכניס מתח רב לחיי האישה המבוגרת ולהוריד משמעותית את איכות חייה בהווה.
גם טיפולים בסרטן השד שיכולים להשאיר צלקות, פגיעה בתנועת היד ותקופה קשה סביב גילוי המחלה והטיפול בה, גם הם יכולים להוריד את איכות חיי האישה.
נשים מבוגרות מבקרות יותר אצל רופא המשפחה שלהן מאשר נשים צעירות ולכן קיימות הזדמנויות רבות לדון עמן לגבי בדיקת ממוגרפיה. סקרים בקרב נשים מבוגרות הראו שהמלצת הרופא הייתה הגורם העיקרי שהביא להיענות לבדיקות ממוגרפיה.
בשיקולי הרופא להמליץ או לא להמליץ לאישה מבוגרת על בדיקת ממוגרפיה, יש לכלול גורמים רבים כמו מצב בריאות האישה, ניידותה, מחלות הרקע שלה והערכה של תוחלת חייה הצפויה, יכולת התמודדותה ותמיכה מהסביבה והמשפחה וכמובן העדפתה האישית.
עם עליית תוחלת החיים ועליית איכות החיים בגיל המבוגר, רופא המשפחה יפגוש עוד ועוד את השאלה האם לבצע בדיקות סקר לסרטן השד בנשים מבוגרות.
יש בהחלט מקום למחקרים נוספים המיועדים במיוחד לאוכלוסייה המבוגרת כדי להעריך את יעילות הממוגרפיה כבדיקת סקר בקבוצה זו.

References
1.    National Cancer Institute. Surveillance, Epidemiology, and end results (SEER) Program Public – Use Data (1973-1998). Bethesda MD: National cancer institute:2002
2.    US Census Bureau. Current Population Survey, July 2002. Washington DC: US Census Bureau:2002
3.    Lash, et al. Re: prevalence of cancer [letter]. J Natl Cancer Inst 1998;90:399-400
4.    Ries, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1973-1998, National Cancer Institute, Bethesda, MD 2001
דו"ח משרד הבריאות: סרטן השד החודרני בנשים צעירות בישראל- עדכון מרץ 5.2003
6.    Andersson, et al. Mammographic screening and mortality from breast cancer: the Malmo mammographic screening trial. BMJ 1988:297:943-948
7.    Tabar, et al. Efficacy of breast cancer screening by age, new results from the Swedish Two-County trial. Cancer 1995;75:2507-2517
8.    Nystrom, et al. Long Term Effects of Mammography Screening: Updated Overview of the Swedish randomized Trials. Lancet 2002;359:909-919
9.    McCarthy, et al. Mammography use, breast cancer stage at diagnosis, and survival among older women. J Am Geriatr Soc 2000;48:1226-1233
10.    Randolph, et al. Regular mammography use is associated with elimination of age-related disparities in size and stage of breast cancer at diagnosis. Ann Intern Med 2002;137:783-790
11.    Messecar, et al. Mammography Screening For Older Women With and Without Cognitive Impairment. J Gerontol Nurs 2000;26:14-24
12.    Mandelblatt, et al. Breast Cancer Screening for Elderly Women With and Without Comorbid Conditions. A Descision Analysis Model. Ann Intern Med 1992;116:722-730
13.    Mandelblatt, et al. The Cost – Effectiveness of Screening Mammography Beyond Age 65 Years: A Systematic Review for the U.S Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2003;139:835-842
14.    Barrat, et al. Benefits, Harms and Cost of Screening Mammography in Women 70 Years and Over: A Systematic Review. Med J Aust 2002;176:266-272
15.    Kerlikowske, et al. Continuing screening mammography in women aged 70 to 79 years: impact on life expectancy and cost-effectiveness. JAMA 1999;282(22):2156-2163
16.    Ernester, et al. Detection of ductal carcinoma in situ in women undergoing screening mammography. J Natl Cancer Inst 2002;94:1546-1554
17.    Mushlin, et al. Estimating the accuracy of screening mammography: a meta-analysis. Am J Prev Med 1998;14:143-153
18.    American Geriatric Society (AGS) Position Statement; Breast Cancer Screening In Older Women
19.    Costanza, et al. The Extent of Breast Cancer Screening in the Older Woman. Cancer 1994;74:2046-2050
20.    Rimer, et al. Older women’s participation in breast screening. J Gerontol 1992;47:85-91
21.    Fox, et al. The Importance of Physician Communication on Breast Cancer Screening in Older Women. Arch Intern Med 1994;154:2058-2068
22.    Costanza, et al. Cancer prevention practices and continuing education needs of primary care physicians. Am J Prev Med 1993;9:107-112
23.    Weinberger, et al. Breast Cancer Screening in Older Women: Practices and Barriers Reported by Primary Care Physicians. J Am Geriatr Soc 1991;39:22
24.    Fox, et al. barriers to Cancer Prevention in the Older Person. Clin geriatr Med 1997;13(1):79-95
25.    Smith, et al. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer. CA Cancer J Clin 2006;56:11-25
26.    Screening for breast cancer: recommendations and rationale. Ann Intern Med 2002;137:344-346
27.    Morrison BJ. Screening for breast cancer. In: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. Ottawa: Health Canada1994;788-795

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©