שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 140 > האם אנו מצליחים להכחיד את ה-Helicobacter Pylori?
אפריל 2008 April | גיליון מס' 140 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סקירה ראשית
האם אנו מצליחים להכחיד את ה-Helicobacter Pylori?


פרופ' יאיר יודפת הקתדרה לרפואת המשפחה ע"ש ד"ר רוזאן, ביה"ס לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים; יועץ יל"ד במכון לסקר רפואי, ביה"ח שיבא, תל השומר

הקדמה

הפעם אני כותב את הסקירה כאשר אני נמצא מהצד השני של המתרס - כחולה. סיפור המעשה החל בכאב חד וקשה לאורך הסגמנטים של C6 עד T1 ביד שמאל שנמשך כ-10 ימים. הייתי בטוח שהכאב נובע מחוליות הצוואר, וניסיתי תרופות אנלגטיות שונות כמעט ללא השפעה. ביום ה-11 הופיעו שלפוחיות ואריתמה לאורך האגודל שהתאימו לאבחנה של הרפס זוסטר של C6. הייתה לי בבית דוגמה לרופא של מעכב Cox-2 אטוריקוקסיב (Arcoxia) במינון של 60 מ"ג, ונטלתי במשך יומיים 2 טבליות בלבד עם הקלה משמעותית בכאב. התוצאה המלווה: דמם מסיבי בגלל ארוזיות בקיבה ושני כיבים בתריסריון עם ירידה ברמת ההמוגלובין מ-14 גרם/ד"ל ל-8.7 גרם/ד"ל. ארקוקסיה בדומה לתרופה הקודמת ויאוקס (שהוצאה משימוש) אמורה להוריד את הסיכון לתופעות לוואי בקיבה שנגרמים ע"י ה-NSAIDs הקלאסיים (נקסין, וולטרן, אינדומד, ברופן ואחרים) אלא שלא בכל מקרה. נמצא שאני סובל גם מזיהום ע"י הליקובקטר פילורי וקיבלתי טיפול משולש (אומפרזול/אמוקסיצילין/כלריתרומיצין) למשך שבוע ואח"כ אומפרזול למשך 3 שבועות נוספים. על האנמיה התגברתי ע"י סירופ של ברזל בצורת קומפלקס הידרוקסיד פולימלטוזה (שעליו המלצתי גם בסקירתי על אנמיה מחסר בברזל בחוברת מס' 136 מספטמבר 2007) ללא כל תופעות לוואי. במבחן נשיפה של אוריאה לאחר כ-3 שבועות לאחר גמר כל הטיפולים נמצא שהטיפול הצליח והחיידק "הפרטי" שלי חוסל.
בסקירה זאת אני עוסק בנושא הזיהום ע"י הליקובקטר פילורי (להלן: הליקובקטר) כולל השכיחות, גורמי הסיכון, הטיפולים המומלצים, משך הטיפול ושיעור הזיהומים החוזרים.


אפידמיולוגיה

הליקובקטר הוא אחד הזיהומים הכרוניים עם שכיחות גבוהה ביותר ברפואה הראשונית. כחצי מאוכלוסיית העולם נגועה בחיידק זה בעיקר בארצות מתפתחות (1). מרבית הזיהומים מתחילים בילדות, ומגע בין אדם לאדם הוא הגורם העיקרי להדבקה. לשכיחות גבוהה זאת תורמים גם תנאי היגיינה גרועים, צפיפות וייתכן שגם מוצא אתני וגנטיקה (2). שיעור השכיחות בארה"ב היא 40%-30% מכלל האוכלוסייה, אם כי לאחרונה חלה ירידה בשכיחות זאת (3). השכיחות בקרב ילדים יהודים עד גיל 10 בארץ היא כ-10% עם עלייה ל-39% בעשור השני
לחיים (4), ואילו השכיחות בקרב ילדים ערבים בגיל 5-3 היא
כ-50% (5). בסקר אחר בארץ נמצא ש-73% מהפרסונל במרפאות גסטרואינטסטינליות ו-71% מרופאי משפחה סובלים מזיהום החיידק לעומת 53% בבקרה (6).
ל-30% מהסובלים מדיספפסיה (כאב ותחושת מלאות ברום הבטן, תחושת שובע מוקדמת, תפיחות ובחילה) בארה"ב יש גם זיהום ע"י הליקובקטר (7). כיב פפטי ללא סיבוכים שכיח יותר מפי שניים באלו עם זיהום ע"י הליקובקטר בהשוואה לאלו ללא
זיהום (8). זיהום ע"י הליקובקטר בחולים שנוטלים NSAID מעלה את הסיכון היחסי לכיב ליותר מפי 20 (8).
קיים גם קשר בין זיהום ע"י הליקובקטר וסרטן הקיבה. בסקירה של 12 מחקרים שכללו 1,228 חולי סרטן הקיבה נמצא שזיהום ע"י הליקובקטר מעלה את הסיכון היחסי לסרטן מחוץ לקרדיה של הקיבה לפי 3 (9). הסיכון גבוה יותר אם הזיהום ע"י ההליקובקטר נמשך יותר מ-10 שנים. חיידק זה אינו מהווה סיכון לסרטן בקרדיה של הקיבה.


מהן שיטות האבחון לזיהום ע"י הליקובקטר?

השיטה המדויקת ביותר לאבחון לא חודרני של הזיהום ע"י הליקובקטר ונחשבת "לסטנדרט הזהב" היא ע"י תבחין נשיפה, המבוסס על אוריאה המסומן בפחמן C-13 (01). במבחן זה ניתן דרך הפה אוריאה מסומן ע"י פחמן 13 כדי לזהות אוריאזה שהוא האנזים שנוצר בכמות גדולה ע"י ההליקובקטר. האוריאזה מפרקת את האוריאה המסומן לאמוניה וביקרבונט מסומן שהופך לדו-תחמוצת פחמן מסומן שנמדד באוויר הנשיפה (תמונה 1).
השימוש בפחמן 13 מתאים גם לילדים ולנשים בהיריון עם רגישות בין 98%-96% וסגוליות בין 99%-96% בהשוואה לאבחון ההליקובקטר ע"י ביופסיה (11). ניתן לבדוק את דו-תחמוצת הפחמן בשיטות ספקטומטריות חדישות יותר (12). ניתן גם להשתמש במינונים נמוכים של אוריאה מסומן בפחמן 13, ללא מבחן של ארוחה ואיסוף יחיד של 10 דקות נשיפה עם דיוק של 100% לאבחון הזיהום (13). יש להימנע מטיפול במעכבי משאבת הפרוטון (PPIs) וביסמות לפחות שבוע ומטיפול אנטיביוטי לפחות 4 שבועות לפני הבדיקה. לנוגדי הקולטן להיסטאמין-2 (כמו גסטרו) אין השפעה על רגישות הבדיקה.
מבחן לא-חודרני נוסף הוא Monoclonal Stool Antigen עם רגישות וסגוליות מעל 90% באבחון לעומת שיעור נמוך יותר בבדיקת הצלחת הכחדת החיידק (14). גם בבדיקה זאת יש להימנע מנטילת PPIs, ביסמות ואנטיביוטיקה. הבדיקה הסרולוגית של IgG היא פחות מדויקת ונשארת חיובית גם מספר שנים לאחר הכחדת החיידק.


מהי הגישה לחולה שמתאונן על דיספפסיה?


הפתולוגיה של דיספפסיה אינה ידועה בחלק גדול מהמקרים. אין אמנם קונצנזוס לגבי הצורך לשלול זיהום ע"י הליקובטר, אבל מרביתם של הנחיות החברות הגסטרואנטרולוגיות בארצות השונות כוללות המלצה לבדוק בשיטות בלתי חודרניות קיום של זיהום ע"י הליקובקטר באנשים צעירים מגיל 55-45 שאין להם "דגלים אדומים" לממאירות או לכיב מסובך (כמו קשיים בבליעה, שובע מוקדם, בחילות, הקאות, איבוד משקל, שיחרה, דמם רקטלי, גוש בבטן, מחלת כיב קודמת, צהבת וסיפור משפחתי של סרטן הקיבה) (17-15).
במספר אנליזות שפורסמו לאחרונה נמצא שגישה זאת (תבחן ותטפל בהתאם לתוצאות) משפרת במקרים רבים את תסמיני הדיספפסיה ועומדת במבחן עלות-תועלת (18). במחקר
ארוך-טווח נמצא שגישה זאת חוסכת ביצוע מיותר של אנדוסקופיות וטיפול ב-PPIs (91).


מהי התועלת של הטיפול להכחדת ההליקובקטר?


כיב פפטי: במטה-אנליזה של 34 מחקרים נמצא שהכחדת החיידק לעומת הטיפול ב-PPIs ללא הכחדת החיידק הייתה יעילה יותר בריפוי הכיב ומניעת דמם (20). יתרה מכך, טיפול קצר להכחדת החיידק היה יעיל באותה מידה כמו טיפול ממושך
ב-PPIs. לא נמצא הבדל משמעותי בין הכחדת החיידק עם טיפול ב-PPIs לעומת טיפול ב-PPIs בלבד בכיבים של הקיבה (19). תוצאות מנוגדות נמצאו במחקרים שהישוו טיפול בהכחדת החיידק לעומת הטיפול ב-PPIs במניעת חזרת הכיב. אין הצדקה להמשך טיפול ב-PPIs מעל שבועיים-שלושה לאחר הכחדת החיידק פרט אם החולה סובל גם מ-DREG-(Gastroesophageal Reflux Disease) (12).
דיספפסיה ללא כיב: הכחדת החיידק מקלה את התסמינים במידה מועטה אבל משמעותית (22). הקולג' האמריקאי הגסטרואנטרולוגי מציע טיפול אמפירי של דיכוי החומצה ע"י PPIs ל-8-4 שבועות באזורים ידועים בשכיחות נמוכה של
ההליקובקטר (23).
GERD: לא נמצאה השפעה של הכחדת החיידק על הרפלוקס או על תסמיניו (24).
מניעת סרטן הקיבה: במטה-אנליזה של 51 מחקרים נמצאה ירידה בדלקת הרירית ושיפור אפשרי באטרופיה של הרירית ע"י הכחדת החיידק (25). במחקר יפני נמצאה סבירות נמוכה יותר להתפתחות סרטן לאחר הכחדת החיידק (26). מצד שני, לא נמצאה כל השפעה של הכחדת החיידק במחקר אקראי סיני ארוך-טווח (27). לא מומלץ כיום על הכחדת החיידק למניעת סרטן הקיבה.


מהו הטיפול?

הטיפול להכחדת ההליקובקטר כולל שילוב של 3 או 4 תרופות מהן 2 או 3 אנטיביוטיות עם PPI למשך 7 עד 14 יום. למרבה הצער, התפתחות תנגודת ל-nicymorhtiralC (Clarithromycin Teva, Karin, Klacid, Klaridex) שהוא התכשיר האנטיביוטי הסטנדרטי, הוריד את שיעור הצלחת ההכחדה לפחות מ-80% בטיפול המשולב של כלריתרומיצין (500 מ"ג פעמיים ביום)/אמוקסיצילין (500 מ"ג 2 פעמים ביום/PPI (על הסוגים השונים בהמשך) (28). טיפול אלטרנטיבי בכישלון הטיפול הסטנדרטי שמומלץ גם ע"י הקולג' האמריקאי הגסטרואנטרולוגי (3) הוא ב-PPI/מטרונידזול/טטראציקלין/ביסמות (בארץ קיים ביסמות סובסאליציל רק במינון של 262 מ"ג כמו קלבטן, ולכן המינון המומלץ להכחדת החיידק הוא 6 טבליות ליום). לא נמצא בספרות הבדל משמעותי בתוצאות בין טיפול של 3 תרופות לבין 4 תרופות (29). בדרך כלל אין צורך לחזור על מבחן הנשיפה אם הוא היה שלילי לאחר גמר הטיפול.
אין הבדל בהשפעתם של ארבע התרופות שמעכבות את משאבת הפרוטון elozarpemO (Losec, Omepradex), elozarpotnaP (Controloc), Lansoprazol (Lanton, Zoton) ו-Esomeprazole (muixeN - דור חדש) על הכחדת החיידק (30). גם במחקר שבוצע בארץ לא נמצא הבדל בשיעור הכחדת החיידק בין טיפול באומפרזול לבין טיפול בלנסופרזול (31). לא נמצא הבדל בין השפעת התרופה האוריגינלית Losec לבין התרופה הגנרית המיוצרת בארץ Omepradex (32).
הצלחת הכחדת החיידק היא כאמור בסביבות 80%, ושיעור הכישלון הטיפולי הראשוני בשילובים שונים שנבדק בקרב
כ-6,000 חולים במרכז רבין ע"י מבחן נשיפה הגיע
ל-27.8% (33). בטיפול חוזר של אלו שנשארו חיוביים לחיידק נשארו עדיין 37.4% חיוביים ושיעור הכישלון בטיפול שלישי הגיע קרוב ל-50%. פרוגנוזה טובה להצלחת הטיפול נמצאה בקרב ילידי הארץ ואילו פרוגנוזה פחות טובה הייתה קשורה במוצא (ילידי אירופה/ארה"ב וילידי אסיה/אפריקה), חזרת התסמינים, היסטוריה של כיב בתריסריון ושימוש כרוני ב-PPIs.
הוספת חלבון חלב של פרה שקושר ברזל בשם Lactoferrin לטיפול המשולש (PPI/כלריתרומיצין/פלג'יל) ל-150 מטופלים למשך 8 שבועות העלתה את שיעור ההכחדה מ-71%
ל-92% (34) לעומת תוצאות שליליות במחקר אחר (שבו היה הטיפול המשולש PPI/כלריתרומיצין/אמוקסיצילין) (35). במחקר אקראי ומבוקר ניתנה תוספת של לקטופרין ופרוביוטיקה (Lactobacillus spp Bifidobacterium spp, ו-Streptococcus Thermophilus) לאחר ארוחת הבוקר והערב כתוספת לטיפול המשולש (אזומפרזול/כלריתרומיצין/אמוקסיצילין) במשך 7 ימים ל-206 מטופלים. הבקרה קיבלה רק את הטיפול המשולש (36). הכחדת החיידק נמצאה בקרב 88.5% מאלו שקיבלו את התוספות לעומת 72.5% בבקרה. ממצא בולט נוסף היה שכיחות נמוכה של תופעות לוואי (9.5%) בזרוע ההתערבות לעומת 40.6% בבקרה.
השיעור של זיהום חוזר במבוגרים שעברו טיפול מוצלח להכחדת החיידק הוא נמוך בארץ (כחצי אחוז לשנה) (37). לשונות הגנטית של ההליקובקטר יש חשיבות הן בנטייה לזיהום ולפתולוגיה המתפתחת והן בתגובה לטיפול להכחדתו. השונות משתנה מאזור גאוגרפי אחד למשנהו ובמחקר שבוצע בילדים בירושלים נמצא שהשכיחות של Cytotoxin-Associated Gene A (AGAC)
(גן שמקדד לייצור חלבון שגורם לחיידק להיות אלים) היא נמוכה ואילו השכיחות של זן ספציפי של הגן שמקדד ליצירת אקסוטוקסין Vaculating Associated Cytotoxin (ACAV - שפוגע ברירית הקיבה) היא גבוהה בדומה לממצאים במצריים (38).
גורמי הסיכון לחזרת הזיהום הם דיספפסיה ללא כיב, גסטריטיס כרונית שמתפתחת לאחר הכחדת החיידק, מין נקבה, נכות אינטלקטואלית, גיל צעיר, שיעור גבוה של זיהום ראשוני או ערכים גבוהים במבחן נשיפה (39).


מה לגבי הטיפול העוקב (Sequential) להכחדת ההליקובקטר?

במחקר שפורסם לאחרונה נבדקה האפשרות שטיפול עוקב יהיה יעיל יותר לנוכח העמידות הגדולה לטיפול המשולש (40). במחקר איטלקי שהיה אקראי ומבוקר נכללו 300 חולים עם תלונות של דיספפסיה או כיב פפטי עם עדות לזיהום ע"י הליקובקטר. חלקם קיבלו את הטיפול המשולש המקובל (פנטופרזול/אמוקסיצילין/כלריתרומיצין) פעמיים ביום למשך 10 ימים וחלקם קיבלו טיפול ע"י פנטופרזול/אמוקסיצילין או אינבו פעמיים ביום ל-5 ימים ולאחר מכן פנטופרזול/כלריתרומיצין/טינידזול (כמו Fasigyn) למשך 5 ימים נוספים. מבחני נשיפה בוצעו לאחר 4 ו-8 שבועות מגמר הטיפול. הכחדת החיידק נמצאה בקרב 93% מאלו שקיבלו טיפול עוקב לעומת 79% בטיפול המקובל (הבדל משמעותי). שיעור הכחדת החיידק בחולים עמידים לטיפול בכלריתרומיצין היה 89% בטיפול העוקב לעומת 29% בטיפול הרגיל וזאת לעומת הכחדה דומה בחולים עמידים לטיפול בפלג'יל. לעומת זאת, לא נמצאה כל הצלחה בהכחדת החיידק בחולים עמידים לטיפול באמצעות כלריתרומיצין ופלג'יל בכל שיטה שהיא. שיעור נמוך של הכחדת החיידק בטיפול העוקב לעומת הטיפול הסטנדרטי נמצא בקרב ילדים בחיפה שהיו  עמידים לטיפול המקובל (41) ובקרב חולים מבוגרים בטורקיה (42). יש לחכות למחקרים נוספים שיבהירו את המכניזם שקשור בטיפול זה ואת הצלחתו.


מהן תופעות הלוואי?

במטה-אנליזה של 52 מחקרים היה שיעור תופעות הלוואי בטיפול המשולש 22% לעומת 8% בטיפול ע"י PPI בלבד (43). תופעות הלוואי העיקריות הן בחילה, הקאה ושלשול. טיפול בכלריתרומיצין יכול להיות מלווה בטעם מריר או מתכתי. תופעות לוואי דווחו רק בקרב 4% מאלו שקיבלו טיפול משולש ע"י אזומפרזול/לבופלוקסצין (Levo, Tavanic)/אזיתרומיצין לעומת 10% בקרב אלו שקיבלו את הטיפול אזומפרזול/כלריתרומיצין/אמוקסיצילין וזאת למרות שיעור דומה של  הכחדת  החיידק (44). הטיפול בלבופלוקסצין ניתן רק במקרים עמידים לטיפול לאחר כישלון הטיפול הרגיל. תוספת של פרוביוטיקה יכולה גם היא להפחית את תופעות הלוואי שנגרמות ע"י הטיפול האנטיביוטי (45).


מהו הטיפול בזיהום ע"י הליקובקטר בילדים?

לילד אין מבצעים בדיקה רוטינית לזיהום ע"י הליקובקטר אם אין תלונות של כאבים חזקים ומתמידים ברום הבטן. במקרה זה יש לבצע אנדוסקופיה. הגישה האבחנתית לזיהוי הזיהום ולקביעת הצלחת הטיפול היא דומה לזו של המבוגרים - ע"י מבחן נשיפה או בדיקת הנוגדנים בצואה. החברה האמריקאית לגסטרואנטרולוגיה פדיאטרית ותזונה ממליצה על הכחדת החיידק בילדים עם הוכחה אנדוסקופית לכיב בקיבה או בתריסריון ואבחון קיום היסטופתולוגי של הזיהום (46).
אינדיקציה אחרת היא לתיעוד נוכחות החיידק בילדים עם מחלת כיב קודמת או בגלל אנמיה מחסר בברזל (47). בהנחיות אין ממליצים על טיפול להכחדת החיידק בילדים עם גסטריטיס גם אם הם חיוביים היות ואין מספיק נתונים אם הכחדת החיידק מונעת התפתחות כיב פפטי. למרות זאת, הנטייה הקלינית היא לטפל בילדים אלו.
כמו במבוגרים, גם בילדים קיימות המלצות למינוני אנטיביוטיקה וביסמות שונים יחד עם PPI בשיטות שנעות בין 7 ימי טיפול ל-6 שבועות (48). הכחדה בטיפול משולש היא בסביבות 90%.
ניתן למצוא את המינונים המומלצים לילדים באתרי האינטרנט השונים.


מה עם טיפול באספירין ו-NSAIDs?

גם אספירין וגם ה-NSAIDs האחרים הם גורמי סיכון עצמאיים כמו הליקובקטר למחלת כיב פפטי. השימוש בתרופות אלו מעלה את הסיכון לכיב ולדימום כאשר קיים גם זיהום ע"י ההליקובקטר (49). סיכון זה כולל דמם גובר עם הגיל בעיקר לאלו מעל גיל 75. לרובם יש גם מחלות כרוניות (50). מומלץ לכן שכל החולים שזקוקים לטיפול ממושך ב-NSAIDs יעברו בדיקה לנוכחות החיידק ולהכחדתו בהתאם לתוצאות ורק לאחר מכן יתחילו בטיפול.
באחד המחקרים חולקו אקראית 92 חולים חיוביים לחיידק ללא כיב לאלו שקיבלו טיפול משולש להכחדת החיידק למשך שבוע או לאלו ללא טיפול (51). לאחר מכן קיבלו כולם טיפול ע"י נקסין במינון של 750 מ"ג ליום למשך 8 שבועות. בבדיקה אנדוסקופית נמצאה הופעה של כיב בקרב 7% מהחולים שעברו הכחדת החיידק לעומת 26% באלו שלא קיבלו טיפול. במחקר נוסף לא נמצא הבדל בהתפתחות של כיב (אנדוסקופית) בין הכחדת החיידק בחולים חיוביים ללא כיב לבין טיפול באומפרזול לאחר טיפול בוולטרן לעומת הבקרה (52).
מכל אלו המסקנה היא שרצוי לעבור מבחן נשיפה לפני טיפול ממושך באספירין או ב-NSAIDs אם כי אין לי ספק שהדבר אינו מעשי, אבל למרות זאת, כדאי לעבור מבחן זה לפחות באנשים מעל גיל 75.


סיכום

זיהום ע"י הליקופטר פילורי שכיח מאוד ברפואה הראשונית. מרבית הזיהומים מתחילים בילדות והגורמים העיקריים להדבקה הם מגע בין אדם לאדם בעיקר בתנאי היגיינה גרועים, צפיפות, מוצא אתני וגנטיקה. זיהום ע"י החיידק נמצא ביותר ממחצית תושבי ישראל עם זיהום מוגבר ביותר (מעל 70%) בקרב רופאי משפחה וגסטרואנטרולוגיים. זיהום ע"י החיידק מעלה את הסיכון לדיספפסיה, כיב פפטי וסרטן הקיבה מחוץ לקרדיה. שיטת האבחון הסטנדרטית שאינה חודרנית היא ע"י תבחין נשיפה שמבוסס על אוריאה מסומן בפחמן 13. מבחן
לא-חודרני נוסף הוא Monoclonal Stool Antigen וכן בדיקה סרולוגית שאינה מדויקת. מומלץ שכל חולה צעיר מגיל 55-45 שסובל מדיספפסיה יעבור מבחן נשיפה. אבחון הזיהום בתלונה זאת והטיפול חוסכים מתן מיותר של PPIs או אנדוסקופיות. אין ספק שהטיפול להכחדת החיידק בכיב פפטי יעיל מטיפול ממושך ע"י PPIs. אבחון וטיפול בזיהום ע"י ההליקובקטר אינם יעילים כנראה למניעת סרטן בקיבה.
הטיפול להכחדת ההליקובקטר כולל שילוב של 3 או 4 תרופות מהן 2 או 3 אנטיביוטיות עם PPI למשך 7 עד 14 יום. התפתחות תנגודת לכלריתרומיצין שהוא התכשיר האנטיביוטי הסטנדרטי, הוריד את שיעור הצלחת ההכחדה לפחות מ-80% בטיפול המשולב של כלריתרומיצין/אמוקסיצילין/PPI. טיפול אלטרנטיבי הוא ע"י PPI/מטרונידזול/טטראציקלין/ביסמות. לא נמצא בספרות הבדל משמעותי בתוצאות בין טיפול של 3 תרופות לבין 4 תרופות ובדרך כלל אין צורך לחזור על מבחן הנשיפה אם הוא היה שלילי לאחר גמר הטיפול. אין הבדל בהשפעתם של ארבעת התרופות שמעכבות את משאבת הפרוטון על הכחדת החיידק. פרוגנוזה טובה להצלחת הטיפול נמצאה בקרב ילידי הארץ ואילו פרוגנוזה פחות טובה הייתה קשורה במוצא (ילידי אירופה/ארה"ב וילידי אסיה/אפריקה), חזרת התסמינים, היסטוריה של כיב בתריסריון ושימוש כרוני ב-PPIs. הוספת לקטופרין בלי/עם פרוביוטיקה לטיפול המשולש יכול להעלות את שיעורי הכחדת החיידק. לשונות הגנטית של ההליקובקטר יש חשיבות הן בנטייה לזיהום ולפתולוגיה המתפתחת והן בתגובה לטיפול להכחדתו.
גורמי הסיכון לחזרת הזיהום הם דיספפסיה ללא כיב, גסטריטיס כרונית שמתפתחת לאחר הכחדת החיידק, מין נקבה, נכות אינטלקטואלית, גיל צעיר, שיעור גבוה של זיהום ראשוני או ערכים גבוהים במבחן נשיפה. יש המציעים טיפול עוקב שמורכב מטיפול של PPI/אנטיביוטיקה ל-5 ימים ולאחריו טיפול משולש שמכיל בין השאר טינידזול למשך 5 ימים. נמצאו תוצאות מנוגדות באשר להצלחת שיטת טיפול זאת. תופעות הלוואי העיקריות של הטיפול להכחדת החיידק הן בחילה, הקאה ושלשול. לילד אין מבצעים בדיקה רוטינית לזיהום ע"י הליקובקטר אם אין תלונות של כאבים חזקים ומתמידים ברום הבטן. המלצה להכחדת החיידק היא בילדים עם הוכחה אנדוסקופית לכיב בקיבה או בתריסריון ואבחון קיום היסטופתולוגי של הזיהום. הטיפול בדומה למבוגרים במינונים מתאימים. השימוש באספירין וב-NSAIDs מעלה את הסיכון לכיב ולדימום כאשר קיים גם זיהום ע"י ההליקובקטר. אבחון וטיפול מוקדם בהכחדת החיידק יכולים להוריד בצורה משמעותית את הסיכון לכיבים ולדמם בעיקר בגיל המבוגר.
שלמי תודה לד”ר ג’וליאן פז מהמכון הגסטרואנטרולוגי בביה”ח שערי צדק בירושלים על הערותיו.

                                                                                                                             References 

1. Brown LM. Helicobacter pylori: epidemiology and routes of transmission. Epidemiol Rev 2000;22:283
2. Gold BD, Colletti RB, Abbott M, et al. North American Society for Pediatric
 Gastroenterology and Nutrition. Helicobacter pylori infection in children: recommendations for diagnosis and treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31:490
3. Chey WD, Wong BC. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2007;102:1
4. Novis BH, Gabay G, Naftali T. Helicobacter pylori: the Middle East scenario. Yale J Biol Med 1998;71:135
5. Muhsen Kh, Athamna A, Athamna M, et al. Prevalence and risk factors of Helicobacter pylori infection among healthy 3- to 5-year-old Israeli Arab children. Epidemiol Infect 2006;134:990
6. Birkenfeld S, Keter D, Dikman R, et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection in health-care personnel of primary care and gastroenterology clinics. J Clin Gastroenterol 2004;38:19
7. Everhart JE. Recent developments in the epidemiology of Helicobacter pylori. Gastroenterol Clin North Am 2000;29:559
8. Papatheodoridis GV, Sougioultzis S, Archimandritis AJ. Effects of Helicobacter pylori and nonsteroidal anti-inflammatory drugs on peptic ulcer disease: a systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:130
9. Helicobacter and Cancer Collaborative Group. Gastric cancer and Helicobacter pylori: a combined analysis of 12 case control studies nested within prospective cohorts. Gut 2001;49:347
10. Saad RJ, Chey WD. Breath tests for gastrointestinal disease: the real deal or just a lot of hot air? Gastroenterology 2007;133:1763
11. Elitsur Y, Tolia V, Gilger M, et al. Urea breath testing in pediatrics: the multicenter USA study. Gastroenterology 2007;(abstract);132(4 Suppl2):111
12. Israeli E, Ilan Y, Meir SB, et al. A novel 13C-urea breath test device for the diagnosis of Helicobacter pylori infection: continuous online measurements allow for faster test results with high accuracy. J Clin Gastroenterol 2003;37:139
13. Campuzano-Maya G. An optimized 13C-urea breath test for the diagnosis of H pylori infection. World J Gastroenterol 2007;13:5454
14. Gisbert JP, Pajares JM. Stool antigen test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection: a systematic review. Helicobacter 2004;9:347
15. Hunt R, Fallone C, Veldhuyzan van Zanten S, et al. Canadian Helicobacter Study Group Consensus Conference: update on the management of Helicobacter pylori-an evidence-based evaluation of six topics relevant to clinical outcomes in patients evaluated for H pylori infection. Can J Gastroenterol 2004;18:547
16. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, et al. For the European Helicobacter Pylori Study Group. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167
17. Talley NJ. for the American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 2005;129:1753
18. Chiba N, Veldhuyzen Van Zanten SJ, et al. Economic evaluation of Helicobacter pylori eradication in the CADET-Hp randomized controlled trial of H. pylori-positive primary care patients with uninvestigated dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:349
19. Ford AC, Delaney BC, Forman D, et al. Eradication therapy in Helicobacter pylori positive peptic ulcer disease: systematic review and economic analysis. Am J Gastroenterol 2004;99:1833
20. Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, et al. H. pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy (with or without long-term maintenance antisecretory therapy) for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD004062
21. University of Michigan Health System. Peptic ulcer disease: guidelines for clinical care. Accessed January 5, 2007, at: http://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/PUD05.pdf
22. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, et al. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD002096
23. Talley NJ, Vakil N. For the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol 2005;100:2324
24. Harvey RF, Lane JA, Murray LJ, et al. For the Bristol Helicobacter Project. Randomised controlled trial of effects of Helicobacter pylori infection and its eradication on heartburn and gastro-oesophageal reflux: Bristol Helicobacter Project. BMJ 2004;328:1417
25. Hunt RH. Will eradication of Helicobacter pylori infection influence the risk of gastric cancer? Am J Med 2004;117:(suppl 5A):86
26. Take S, Mizuno M, Ishiki K, et al. The effect of eradicating Helicobacter pylori on the development of gastric cancer in patients with peptic ulcer disease. Am J Gastroenterol 2005;100:1037
27. Wong BC, Lam SK, Wong WM, et al. for the China Gastric Cancer Study Group. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:187
28. Calvet X. Helicobacter pylori infection: treatment options. Digestion 2006;73(suppl):119
29. Gene E, Calvet X, Azagra R, et al. Triple vs. quadruple therapy for treating Helicobacter pylori infection: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1137
30. Choi HS, Park DI, Hwang SJ, et al. Double-dose, new-generation proton pump inhibitors do not improve Helicobacter pylori eradication rate. Helicobacter 2007;12:638
31. Niv Y. Effectiveness of omeprazole- versus lansoprazole-based triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Dig Dis Sci 2005;50:839
32. Niv Y. Comparison of proton pump inhibitor-based triple therapy with losec and the generic drug, Omepradex, for efficacy of Helicobacter pylori eradication. Dig Dis Sci 2005;50:623
33. Niv Y, Koren R. 13C-urea breath test for success of Helicobacter pylori eradication: study of 5885 Israeli patients. Dig Dis Sci 2005;50:1513
34. Di Mario F, Aragona G, Dal Bo N, et al. Use of bovine lactoferrin for Helicobacter pylori eradication. Dig Liver Dis 2003;35:706
35. Zullo A, De Francesco V, Scaccianoce G, et al. Quadruple therapy with lactoferrin for Helicobacter pylori eradication: a randomised, multicentre study. Dig Liver Dis 2005;37:496
36. de Bortoli N, Leonardi G, Ciancia E, et al. Helicobacter pylori eradication: a randomized prospective study of triple therapy versus triple therapy plus lactoferrin and probiotics. Am J Gastroenterol 2007;102:951
37. Niv Y, Hazazi R, Waked A, et al. Helicobacter pylori recurrence and infection rate in Israeli adults. Dig Dis Sci 2007 [Epub ahead of print]
38. Benenson S, Halle D, Rudensky B, et al. Helicobacter pylori genotypes in Israeli children: the significance of geography. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35:680
39. Zullo A, Rinaldi V, Hassan C, et al. Clinical and histologic predictors of Helicobacter pylori infection recurrence. J Clin Gastroenterol 2000;31:38
40. Vaira D, Zullo A, Vakil N, et al. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:556
41. Shehada S, Srugo I, Shaoul R. Failure of sequential therapy to eradicate Helicobacter pylori in previously treated subjects. Helicobacter 2007;12:645
42. Sezgin O, Altinta? E, Nayir E, et al. A pilot study evaluating sequential administration of a PPI-amoxicillin followed by a PPI-metronidazole-tetracycline in Turkey. Helicobacter 2007;12:629
43. Ford AC, Delaney BC, Forman D, et al. Eradication therapy in Helicobacter pylori positive peptic ulcer disease: systematic review and economic analysis. Am J Gastroenterol 2004;99:1833
44. Iacopini F, Crispino P, Paoluzi OA, et al. One-week once-daily triple therapy with esomeprazole, levofloxacin and azithromycin compared to a standard therapy for Helicobacter pylori eradication. Dig Liver Dis 2005;37:571
45. Franceschi F, Cazzato A, Nista EC, et al. Role of probiotics in patients with Helicobacter pylori infection. Helicobacter 2007;12 Suppl 2:59
46. Gold BD, Colletti RB, Abbott M, et al. North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Helicobacter pylori infection in children: recommendations for diagnosis and treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31:490
47. Bourke B, Ceponis P, Chiba N, et al. For the Canadian Helicobacter Study Group. Canadian Helicobacter Study Group Consensus Conference: Update on the approach to Helicobacter pylori infection in children and adolescents-an evidence-based evaluation [Published correction appears in Can J Gastroenterol 2005;19:478]. Can J Gastroenterol 2005;19:399
48. Chelimsky G, Blanchard SS, Czinn SJ. Helicobacter pylori in children and adolescents. Adolesc Med Clin 2004;15:53
49. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002;359:14
50. Zullo A, Hassan C, Campo SM, et al. Bleeding peptic ulcer in the elderly: risk factors and prevention strategies. Drugs Aging 2007;24:815
51. Chan FK, Sung JJ, Chung SC, et al. Randomised trial of eradication of Helicobacter pylori before non-steroidal anti-inflammatory drug therapy to prevent peptic ulcers. Lancet 1997;350:975
52. Labenz J, Blum AL, Bolten WW, et al. Primary prevention of diclofenac associated ulcers and dyspepsia by omeprazole or triple therapy in Helicobacter pylori positive patients: a randomised, double blind, placebo controlled, clinical trial. Gut 2002;51:329

 


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©