שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > The Israeli Journal of Medicine - גליון מס' 10 > חידושים באבחון וטיפול בקדחת Q
אפריל 2008 April | גיליון מס' 10 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
מחלות זיהומיות
חידושים באבחון וטיפול בקדחת Q


ד"ר אורנה ניצן2,1, ד"ר ביביאנה חזן3,1, פרופ' ראול רז4,1 1היחידה למחלות זיהומיות 2מחלקה פנימית ג 3המחלקה לרפואת משפחה, שלוחה צפונית, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע 4מרכז רפואי העמק, עפולה; הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

קדחת Q הנה Zoonosis הנגרמת ע"י Coxiella Burnetii (1(,
חיידק גרם שלילי תוך תאי. קדחת Q מתוארת בכל רחבי העולם, ושיעור ההיארעות השנתית שלה בישראל הוא בין 0.8
ל-100,000 בני אדם בשנת 2000 ל-16.8 ל-100,000 בני אדם לשנה כפי שתואר בשנת 2001 (2). מאגר החיידקים נמצא בצאן ובבקר, אך גם בחיות בית, כגון: בחתולים ובכלבים המפרישים את החיידק בשתן, בצואה, בחלב ובחומרי לידה (3). זיהומים בבני אדם נגרמים בד"כ ע"י שאיפה של רסס מזוהם (4) ולכן וטרינרים, חקלאים ועובדי בשר נמצאים בסיכון גבוה לחלות בקדחת Q, אך בשל היות החיידק עמיד ביותר לאורך זמן ניתן למצוא את המחלה גם באנשים ללא סיפור של חשיפה (5). ניתן גם להידבק במחלה ע"י אכילת מוצרי חלב לא מפוסטרים.
יש שתי תסמונות קליניות עיקריות של זיהום ב-C. burnetii:




• קדחת Q חדה: ב-60% מהמקרים החולה א-סימפטומטי.
ביתר המקרים מדובר בד"כ במחלה דמוית שפעת המתבטאת בחום, בכאבי ראש, בצמרמורות, בהזעה ובכאבי שרירים. בחלק מן המקרים מתפתחים דלקת ריאות עם שיעול כיחי, כאבים פלויריטיים וממצאים בלתי ספציפיים בצילום חזה (6) ודלקת כבדית המתבטאת בהגדלת הכבד ועלייה באנזימי הכבד. המחלה החדה היא בד"כ קלה, אך ב-2%-1% מהמקרים היא עלולה להסתיים במוות (7).

• קדחת Q כרונית: בכ-70% מהמקרים קדחת Q כרונית
מתבטאת באנדוקרדיטיס (1), אך ייתכנו גם אוסטאומיאליטיס או זיהום אנדו-וסקולרי ועוד. קדחת Q כרונית מהווה 5%-3% ממקרי האנדוקרדיטיס (8). גורמי סיכון  לפתח אנדוקרדיטיס על רקע קדחת Q הם מומים מסתמיים, הימצאות מסתמים מלאכותיים ודיכוי חיסוני.
באנדוקרדיטיס הנגרמת ע"י C. burnetii לעתים אין חום ובמקרים רבים בדיקת אקוקרדיוגרם אינה אבחנתית משום שהווגטציות הן קטנות וממוקמות מתחת לפני האנדותל (3). מסיבה זו ומשום שהמחלה מתאפיינת במהלך איטי ולא סוער, הזמן העובר מתחילת התסמינים ועד הגעה לאבחנה הוא בדרך כלל מספר חודשים, דבר התורם לתחלואה משמעותית. ללא טיפול אנטיביוטי התמותה היא מעל 65% (3). 


אבחנה 

האבחנה של קדחת Q נעשית ע"י בדיקות סרולוגיות נגד השלבים האנטיגניים השונים של החיידק C. burnetii (Phase I ו-Phase II). כדי לאבחן קדחת Q חדה צריך להדגים כייל של נוגדני Anti-Phase II IgG>200 או Anti-Phase II IgM>50, כדי לאבחן קדחת Q כרונית דרוש כייל של  Anti-Phase I IgG>1:800 (9), בדיקה המהווה כיום אחד הקריטריונים העיקריים ב-Duke's Criteria לאבחון אנדוקרדיטיס. בעבר השתמשו גם ב-Anti-Phase I IgA>1:800 לאבחון קדחת Q כרונית, אך בדיקה זו נמצאה כבעלת סגוליות פחותה ובדרך כלל אינה מוסיפה לאבחנה. שיטות נוספות לאבחנה הן לבודד את החיידק בתרבית, דבר שאינו ניתן לביצוע במרבית המעבדות, וקיימת גם בדיקת PCR ל-C. burnetii עם רגישות נמוכה מאוד בדגימות דם מחולים, אך בעלת רגישות וסגוליות גבוהות מתרביות רקמה ומסתמי לב שהוצאו
מחולים (10). 


טיפול

חיידק ה-C. burnetii רגיש בדרך כלל ל-Tetracyclines, Cotrimoxazole ,Rifampicin ו-Fluoroquinolones. הטיפול המומלץ בקדחת Q חדה הוא Doxycycline במינון 100 מ"ג פעמיים ביום למשך 3-2 שבועות (11). במקרים א-סימפטומטיים או במקרים שבהם התקבלו תשובות סרולוגיות המתאימות לקדחת Q חדה לאחר הבראת החולה, אין צורך בטיפול, פרט לחולים הנמצאים בסיכון מוגבר לפתח קדחת Q כרונית כמפורט בהמשך.

הטיפול המומלץ באנדוקרדיטיס ובכל מקרה של קדחת Q כרונית הוא שילוב של שתי תרופות: Doxycycline במינון 100 מ"ג פעמיים ביום
ו-Hydroxychloroquine (שתפקידו להעלות את
ה-pH בפגוליזוזום, דבר המגביר את יעילות הפעילות של
ה-,Doxycyclin במינון 200 מ"ג שלוש פעמים ביום. משך הטיפול הוא לפחות 18 חודשים ועד שבדיקות סרולוגיות מדגימות ירידה בכייל של נוגדני Anti-Phase I IgG מתחת
ל-1:200 (3) (יש הממליצים על ערכי מטרה של מתחת ל-1:800), דבר המצריך לעתים טיפול ממושך ביותר ממושך ביותר. קיימת אפשרות לטפל גם בשילוב של Fluoroquinolones עם Doxycycline, אך בשל מקרים רבים של הישנות לאחר הפסקת טיפול, מומלץ לתת שילוב זה למשך 3 שנים לפחות, ולכן זה אינו הטיפול המועדף.


כיוון שידוע כי בכ-7% מן החולים עם קדחת Q חדה תתפתח, בטווח של חודש עד 20 שנה, אנדוקרדיטיס על כל השלכותיה, ניסו Didier Raoult וחבריו להבין מי הם האנשים המצויים בסיכון לפתח סיבוך זה וכיצד ניתן לעקוב אחריהם ואולי אף למנוע התפתחות של קדחת Q כרונית. בעבודה רטרוספקטיבית משנת 2001 (12) הם מצאו, כי ב-7.6% מחולים עם קדחת Q חדה התפתחה אנדוקרדיטיס, אך בקרב חולים עם הפרעות מסתמיות או מסתמים מלאכותיים הסיכון להתפתחות אנדוקרדיטיס היה כמעט 40%. נוסף על כך, הם ראו שבחולים עם הפרעה מסתמית שלא קיבלו טיפול במחלה החדה, שיעור האנדוקרדיטיס בהמשך היה 75%, אך בחולים שטופלו ב-Doxycycline
וב-Hydroxychloroquine במשך מספר חודשים לא היה אף מקרה של אנדוקרדיטיס. לנוכח ממצאים אלו המליצו כותבי המאמר שבכל חולה עם קדחת Q חדה יש לברר באנמנזה ובבדיקה הפיזיקלית קיום בעיה מסתמית, ואם אכן נמצאת כזו או שלחולה יש דיכוי של המערכת החיסונית, יש לטפל ב-Doxycycline
וב-Hydroxychloroquine במשך שנה ובנוסף לעקוב אחר החולים במשך שנתיים מהתחלת המחלה החדה ע"י בדיקות סרולוגיות כל
3 חודשים. בהמשך, בשנת 2006 פורסם מאמר נוסף של אותה קבוצה (13) שתיאר שלושה מקרים של אנדוקרדיטיס שהופיעה לאחר קדחת Q חדה בחולים ללא אבחנה קלינית וללא תסמינים של הפרעה מסתמית. בכל המקרים בוצע אקוקרדיוגרם במהלך הבירור, שהדגים הפרעות מסתמיות קלות ביותר כמו: מסתם אאורטלי ביקוספידלי, אי ספיקה מיטרלית קלה וצניחה של המסתם המיטרלי,  שכנראה גם הן מהוות גורם סיכון להופעת אנדוקרדיטיס. לכן, הומלץ ע"י המחברים כי בכל מקרה של קדחת Q חדה יש לבצע אקוקרדיוגרם, גם בחולים ללא מחלות מסתם ידועות, כדי לאתר הפרעות מסתמיות קלות, ולתת טיפול אנטיביוטי מניעתי כמתואר לעיל.
בינואר 2007 פורסמה עבודה נוספת (14) של  Didier Raoult וחבריו שבחנה רטרוספקטיבית בדיקות סרולוגיות של 22 חולים (מתוכם 5 חולים ללא הפרעה מסתמית ידועה) שפיתחו אנדוקרדיטיס לאחר קדחת Q חדה. הם מצאו ש-6 חודשים לאחר המחלה החדה כבר הייתה ב-77% מהחולים סרולוגיה חיובית לקדחת Q כרונית (Anti-Phase I IgG>1:800) כשהאבחנה הקלינית נעשתה באיחור רב. המלצת המחברים הייתה לעקוב אחר כל חולה עם קדחת Q חדה, גם ללא גורמי סיכון, באמצעות בדיקות סרולוגיות 3 ו-6 חודשים לאחר המחלה החדה כדי למנוע עיכוב באבחון של קדחת Q כרונית.
להלן מובא תרשים זרימה (תרשים 1) המסכם את הגישה האבחנתית והטיפולית המומלצת על פי הקבוצה מצרפת:

יש לציין שבכל מקרה של חולה שטופל לאורך זמן
ב-Doxycycline וב-Hydroxychloroquine מומלץ לעקוב אחר רמות שתי התרופות בדם. מצאו קשר בין רמות Doxycycline של >5mcg/mL לירידה מהירה יותר של Anti-Phase I IgG בדם, לעומת רמות נמוכות יותר של התרופה בדם (15). יש לציין כי בדיקת רמות תרופות אלו בדם אינה מבוצעת בארץ באופן שגרתי. נוסף על כך, יש לערוך בדיקת עיניים תקופתית בשל רעילות
ה-Hydroxychloroquine לעיניים.


קדחת Q בהיריון

קדחת Q בהיריון עלולה לגרום סיבוכים קשים, כגון: הפלות, מוות עוברי, לידות מוקדמות ומומים שונים.
מעט מאוד ידוע על הגישה הטיפולית המיטבית לנשים הרות עם קדחת Q. קיימות הוראות נגד ברורות  לשימוש בדוקסיציקלין ובקווינולונים. לעומת זאת, Cotrimoxazole, תרופה הנמצאת בשימוש לטיפול במקרים של קדחת Q חדה, לא נבדקה כטיפול מניעתי להישנות המחלה.
לאחרונה פרסמו Carpopino X וחבריו (CID 2007; 45: 548-5) מאמר שבו הראו כי בקרב נשים הרות עם קדחת Q שטופלו במשך כל ההיריון ב-Cotrimoxazole נמנעו הידבקות השליה, מוות תוך רחמי וסיבוכים נוספים הקשורים לקדחת Q כרונית.


מניעה

קיימים מספר תרכיבים חיסוניים נגד קדחת Q, הניתנים לאוכלוסייה שבסיכון גבוה: מגדלי צאן ובקר, עובדי בשר, וטרינרים ועובדי מעבדה. החיסונים הקיימים היום הם: (Whole Cell Vaccine) Q-Vax (61) ו-Acellular Vaccines (17). לפני מתן החיסון יש לבדוק חשיפה קודמת למחלה, כי מתן החיסון לחולים עם נוגדנים קיימים יכול לגרום לתגובה קשה מקומית ואף סיסטמית.


סיכום

אף שלא קיימות עבודות אקראיות מבוקרות בנושא, יש לשקול את הגישה המתוארת כאן לטיפול בחולים הלוקים בקדחת Q.


                                                                                                                                 References


1. Raoult D, Marrie T,  Q fever. Clin Infect Dis 1995;20(3):489-495
2. Oren I, Kraoz Z, Hadani Y, et al. An outbreak of Q fever in an urban area in Israel. Eur  J  Clin  Microbiol  Infect  Dis 2005;24(5):338-341
3. Maurin M, Raoult D, Q fever. Clin Microbiol Rev 1999;12(4):518-553
4. Raoult D, Marrie T, Mege J. Natural history and pathophysiology of Q fever. Lancet Infect Dis 2005;5(4):219-226
5. Centers for Disease Control and Prevention, Q fever-California, Georgia, Pennsylvania, and Tennessee, 2000-2001. JAMA 2002;288(19):2398-2400
6. Marrie TJ. Coxiella burnetii pneumonia. Eur Respir J 2003;21(4):713-739
7. Tissot Dupont H, Raoult D, et al. Epidemiologic features and clinical presentation of acute Q fever in hospitalized patients: 323 French cases. Am J Med 1992;93(4):427-434
8. Palmer SR, Young SE. Q-fever endocarditis in England and Wales, 1975-1981. Lancet 1982;2(8313):1448-1449
9. Dupont HT, Thirion X, Raoult D. Q fever serology: cutoff determination for microimmunofluorescence. Clin Diagn Lab Immunol 1994;1(2):189-196
10. Stein A, Raoult D. Detection of Coxiella burnetti by DNA amplification using polymerase chain reaction. J Clin Microbiol 1992;30(9):2462-2466
11. Rolain JM, Raoult D. Molecular detection of Coxiella burnetii in blood and sera during Q fever. QJM 2005;98(1):7-20
12. Fenollar F, Fournier PE, Carrieri MP, et al. Risks factors and prevention of Q fever endocarditis. Clin Infect Dis 2001;33(3):312-316
13. Fenollar F, Thuny F, Xeridat B, et al.  Endocarditis after acute Q fever in patients with previously undiagnosed valvulopathies. Clin  Infect Dis 2006;42(6):818-821
14. Landais C, Fenollar F, Thuny F, et al. From acute Q fever to endocarditis: serological follow-up strategy. Clin Infect Dis 2007;44(10):1337-1340
15. Rolain JM, Mallet MN, Raoult D. Correlation between serum doxycycline concentrations and serologic evolution in patients with Coxiella burnetii endocarditis. J Infect Dis 2003;188(9):1322-1325
16. Kermode M, Yong K, Hurley S Marmion. An economic evaluation of increased uptake in Q fever vaccination among meat and agricultural industry workers following implementation of the National Q Fever Management Program. Aust N Z J Public Health 2003;27(4):390-398
17. Camacho MT, Outschoorn I, Kovacova E. Distribution of immunoglobulin G (IgG) and A (IgA) subclasses following Q fever vaccination with soluble phase I Coxiella burnetii extract. Vaccine 2000;18(17):1773-1777
18. Babudieri B. Q fever: a zoonosis. Adv Vet Sci 1959;5:81-182


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©