שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
Cali - מערכת לניהול יומן וזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > The Israeli Journal of Medicine - גליון מס' 11 > הגישה לחולה עם דלקת קרום המוח
יוני 2008 June | גיליון מס' 11 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
מחלות זיהומיות
הגישה לחולה עם דלקת קרום המוח


ד"ר קרן אולשטיין-פופס, פרופ' עמוס ינון היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

תקציר

דלקת קרום המוח חיידקית (דקמ"ח) הנה מצב חירום רפואי. היא דורשת אבחנה מהירה וטיפול מיידי, אך האבחנה לא תמיד פשוטה. אמנם קיימת תמונה קלינית אופיינית, אך חלק לא מבוטל מהמקרים מתבטאים בהסתמנות לא אופיינית. לפיכך, חייב הרופא הראשוני לשמור על רמת חשד גבוהה. כמו כן, ברגע שעולה החשד שמדובר בדקמ"ח, יש חשיבות עליונה לבצע את הבירור בצורה מהירה ומדויקת. לשם כך, על הרופא להכיר את שכיחות הפתוגנים באוכלוסיות השונות, להבין את משמעות תוצאות בדיקות המעבדה, ולהכיר את הספרות המעודכנת לגבי הטיפול האנטיביוטי והאנטי-דלקתי הנדרש בכל מקרה. מטרת סקירה זו היא להציג את הגישה הכוללת לחולה הלוקה בדקמ"ח על סמך ספרות עדכנית.


הקדמה

גבר בן 28 פונה לחדר המיון בשל חום גבוה וכאב ראש שהופיעו באופן פתאומי בשעות הצהריים. האחות המקבלת אותו למיון מוצאת שאכן חום גופו 39.5 מעלות צלזיוס. היא פונה לרופא התורן ומבקשת פקודה לתרופה להורדת החום בינתיים, עד שהרופא יתפנה לראותו. כאשר מתבררת לרופא התלונה העיקרית, הוא ניגש מיד לראות את החולה. הוא מבחין  שהחולה ישנוני ומתקשה לפקוח את עיניו באור. בלקיחת אנמנזה מפורטת מתברר שמדובר בסטודנט בריא, ללא מחלות רקע, שבשעות הצהריים החל לסבול מכאב ראש, בחילה וחולשה כללית וכן מחום גבוה. החולה שולל טיולים לאחרונה, חשיפה לחיות או אכילת חלב לא מפוסטר.
בבדיקתו נמצא, כי הכרתו שקועה מעט, אין סימני פריחה על פני העור, בדיקתו הנוירולוגית תקינה, אך קשה להתרשם מקשיון עורף.
בשלב זה עולות מספר שאלות חשובות:
האם יש חשד גבוה לדלקת קרום המוח המצדיקה ביצוע בדיקה פולשנית?
אם אכן יש צורך בניקור מותני (LP), האם יש חובה לבצע טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של הראש לפני כן?
האם יש להתחיל טיפול אנטיביוטי אמפירי לפני ביצוע ה-LP?
ומהו הטיפול האנטיביוטי המתאים?
פנייה למיון של חולה דומה למוזכר לעיל מתרחשת לעתים קרובות. כל מקרה כזה מלווה בהתלבטויות ובשאלות לא פשוטות, הדורשות מענה מיידי. בסקירה זו ננסה לענות על השאלות הללו על פי המידע הקיים היום בספרות.


אפידמיולוגיה

כדי לטפל בצורה נכונה במקרים של דלקת קרום המוח חיידקית (דקמ"ח) חשוב להבין את האפידמיולוגיה של זיהומים אלה.
במדינות מפותחות מאובחנים 4-0.6 מקרים של דלקת קרום המוח חיידקית ל-100,000 מבוגרים בשנה. השכיחות של מקרי דקמ"ח ירדה באופן משמעותי בשנים האחרונות בעולם המערבי בעקבות שימוש שגרתי בחיסונים נגד הפתוגנים הרלבנטיים. במדינות מתפתחות מדובר על מספרים הגבוהים פי 10 מאלה הקיימים במערב.
השכיחות של הפתוגנים השונים הגורמים לדלקת קרום המוח השתנתה אף היא במהלך השנים האחרונות. לפני מספר שנים היו החיידקים השכיחים ביותר אשר בודדו מחולים עם דלקת קרום המוח S. pneumoniae (פנאומוקוק), N. meningitides (מנינגוקוק) ו-BiH (H. influenzae Type B). לאחר הכנסת החיסון נגד HiB לשגרת החיסונים הצטמצמה שכיחותו של פתוגן זה כגורם לדלקת קרום המוח באופן ניכר מאוד (1). על פי נתונים מהמעבדה המרכזית לדקמ"ח בהולנד, בשנת 2005 כ-85% ממקרי דקמ"ח נגרמו ע"י פנאומוקוק ומנינגוקוק (2). כמו כן, הכנסת החיסון המצומד נגד פנאומוקוק לשגרת החיסונים של ילדים במספר מדינות בעולם הורידה את מספר מקרי הדקמ"ח הנגרמים על ידי פתוגן זה (3). לאחרונה אושר לשימוש חיסון מצומד נגד מנינגוקוק, אשר צפוי כי יפחית את מספר מקרי הדקמ"ח המנינגוקוקלי בילדים מחוסנים. כתוצאה מהכנסת החיסונים הנ"ל לשגרת החיסונים בילדים, יש עלייה ניכרת במספר היחסי של מבוגרים הלוקים בדקמ"ח.
מבחינה אפידמיולוגית, יש מספר גורמי סיכון המעלים את הסיכוי לזיהום על ידי פתוגן ספציפי.
ראשית, גיל החולה מהווה גורם סיכון חשוב ביותר. במבוגרים מעל גיל 50 הסיכון לדקמ"ח הנגרם ע"י Listeria monocytogenes  עולה, ומגיע עד כדי 8% מהמקרים. ביילודים בחודש הראשון לחיים, יש לזכור את חשיבותם של GBS
(Streptococcus Group B)  וכן  של  Escherichia coli, נוסף על ליסטריה, כגורמי מחלה. גורמי סיכון נוספים כוללים מצב לאחר כריתת טחול, וכן שבר בבסיס הגולגולת או מצב לאחר פרוצדורה נוירוכירורגית, אשר מגבירים את הסיכון להופעת זיהום פנאומוקוקלי.


הערכה קלינית של החולה

מה ניתן ללמוד מהאנמנזה ומהבדיקה הפיזיקלית של חולה כזה המגיע למיון?
לאחר שביררנו באנמנזה מפורטת את נוכחותם של גורמי הסיכון והחיסונים הרלבנטים, עלינו לברר את התלונות הספציפיות של החולה שלנו.
הטריאדה הקלאסית של דקמ"ח כוללת חום, קשיון עורף ושקיעה במצב ההכרה. בעבודה שבוצעה לפני יותר מעשור, ב-2/3 מן החולים שאובחנו עם דקמ"ח ניתן היה למצוא טריאדה זו (4). בעבודה פרוספקטיבית שבוצעה לאחרונה בהולנד, נמצא כי מבין 696 חולים עם דקמ"ח, רק 44% הדגימו את הטריאדה
הנ"ל (5). כאשר הוסיפו לטריאדה את כאב הראש נמצא, כי
ל-95% מהחולים היו 2 מתוך 4 הסימנים שהוזכרו, ואילו ל-99% היה לפחות אחד מן הממצאים.
מחקר נוסף שבדק את הרגישות של ממצאים קליניים שונים הראה, כי היעדר שלושת ממצאי הטריאדה שולל ברמת ביטחון של 100%-99% את האבחנה של דקמ"ח (6).
שכיחות הופעתם של התסמינים והסימנים השונים מוצגת בטבלה 1



מאחר שהממצאים השונים אינם ייחודיים לדקמ"ח, יש לשמור על רמת חשד גבוהה בהופעת כל אחד מן הממצאים המוזכרים בטבלה.
בשלב הבא, הבדיקה הפיזיקלית תורמת נדבך נוסף בדרכנו לקביעת האבחנה.
ראשית, עלינו לחפש עדות כלשהי לגירוי מנינגיאלי. הממצאים הקליניים שכולנו לומדים להכיר היטב בבית הספר לרפואה כוללים קשיון עורף, הסימן על שם Kernig, והסימן על שם Brudzinski. אולם, בעבודה פרוספקטיבית שפורסמה לאחרונה נבדקה הרגישות של כל אחד מן הממצאים הנ"ל בקביעת האבחנה של דקמ"ח. נמצא, כי קשיון עורף הופיע רק ב-30% מן המקרים, בעוד שהסימנים על שם קרניג וברודזינסקי הופיעו ב-5% מן החולים בלבד (7). מסקנת המחקר הייתה, שלא ניתן להסתמך על אף אחד מן הסימנים הללו לצורך זיהוי של חולה הלוקה בדקמ"ח בצורה מהימנה.
ממצא חשוב נוסף שיש לשים עליו דגש בבדיקה הפיזיקלית הוא נוכחות של פריחה. ידוע כי כ-50% מן החולים עם מנינגוקוקסמיה מפתחים פריחה. בשלב ראשון, הפריחה נראית מקולרית, אך תוך זמן קצר היא הופכת לפטכיאלית, ומתפשטת על פני הגוף כולו. אולם, כשבוחנים חולים עם דקמ"ח באופן כללי, רק
ב-26%-11% מהם מופיעה פריחה כלשהי (5-4).
כפי שניתן ללמוד מן האמור לעיל, קשה לבסס אבחנה של דקמ"ח על אנמנזה ובדיקה פיזיקלית בלבד.


אבחנה

לאחר שהוחלט כי קיים חשד גבוה לדקמ"ח על פי האנמנזה והבדיקה הפיזיקלית, מגיע השלב של בדיקות העזר. בדיקת הבחירה לאישור האבחנה היא כמובן דגימה של נוזל השדרה (CSF) המתבצעת ע"י ניקור מותני (LP). כאן ניצבת בפני הרופא במיון השאלה המכריעה - האם הדמיית המוח הכרחית לפני ביצוע LP?
ידוע לנו, כי דגימת CSF היא חשובה ביותר בחולים עם דקמ"ח, הן לצורך אבחנה, והן לצורך החלטות טיפוליות בהמשך. אולם, בדיקה זו כרוכה בסיכונים מסוימים. לאחר הפרוצדורה יכולים להופיע כאב ראש קשה (Post-LP Headache), זיהום באזור הניקור וכן דימום. אך הסיבוך המדאיג ביותר הוא הופעת הרניאציה של גזע המוח. תופעה זו תוארה לראשונה כבר בסוף המאה ה-19, כאשר בוצעו לראשונה פרוצדורות LP, אך עד היום הקשר בין תופעה זו לבין הפרוצדורה עצמה אינו ברור לחלוטין. מבחינה פיזיולוגית, ההשערה היא שהוצאת נוזל  שדרה גורמת לירידת לחץ לאורך תעלת השדרה, ולכן להגברת מפל הלחצים בין הגולגולת לבין תעלת השדרה. כאשר יש לחץ תוך גולגולתי גבוה כתוצאה מנוכחות גידול, למשל, מפל הלחצים המתהווה הוא גדול אף יותר, ולכן הסיכון להרניאציה גדל. ואכן, בילדים יש מספר עבודות שהראו קשר זמנים בין ביצוע ה-LP לבין הופעת ההרניאציה (8). מאידך גיסא, עבודות אחרות הראו, כי הרניאציה עלולה להופיע בחולים עם מנינגיטיס גם ללא ביצוע LP. עבודה גדולה שבוצעה לפני עידן ה-CT סקרה 200 מקרים של חולים עם לחץ תוך גולגולתי מוגבר ICPי ((Intracranial Pressure ICP שעברו פרוצדורת LP (9). אף לא אחד ממאתיים החולים האלה פיתח תופעת לוואי כלשהי לאחר הפרוצדורה. עבודות אלה ועוד רבות אחרות כמותן מוכיחות כי הקשר בין ביצוע LP לבין הופעת הרניאציה עדיין אינו ברור דיו. בשל הספק הופיעו בספרות המלצות לביצוע CT של הראש לפני ביצוע פרוצדורת LP.
ב-2001 בוצעה עבודה פרוספקטיבית שבדקה את הקשר בין פרטי האנמנזה והבדיקה הפיזיקלית לנוכחות ממצא פתולוגי
ב-CT ראש (10). בהתבסס על מסקנות עבודה זו, הפיץ
ה-(Infectious Diseases Society of America) IDSA הנחיות ברורות לגבי ביצוע LP בחולים עם חשד לדקמ"ח. על פי הנחיות אלה, חולה עם אחד מהמאפיינים הבאים זקוק לביצוע CT ראש לפני LP: גיל >60, סיפור רקע של מחלה נוירולוגית (כגון: אירוע מוחי או גידול), דיכוי חיסוני כלשהו, הופעת פרכוס בשבוע האחרון, הכרה מעורפלת, נוכחות פפילאדמה וחסר נוירולוגי פוקאלי (כגון: סימני צד, הפרעות בדיבור וכו') (11). על פי ההערכות, אם נסתמך על הנחיות אלה, יבוצעו בדיקות CT ל-45% מן החולים לערך.
כאשר מתקיים אחד מהתנאים הנ"ל, והחולה נשלח לביצוע CT ראש, עלול להיות עיכוב בהתחלת הטיפול האנטיביוטי כנגד מחלה מסכנת חיים. לפיכך, במקרה כזה מומלץ לקחת מיד שתי תרביות דם ולהתחיל טיפול אנטיביוטי אמפירי.
לאחר שהוחלט כי ניתן לבצע LP, והפרוצדורה מבוצעת בהצלחה, נשאלת השאלה: האם המדדים בנוזל מתאימים לדקמ"ח, או שמא מדובר בזיהום ויראלי?
הדבר הראשון שניתן להתרשם ממנו בדגימת ה-CSF הוא הצבע ומידת העכירות של הנוזל שהתקבל. מדדים אלה מבטאים את מספר תאי הדם הלבנים והאדומים וכן את כמות החיידקים הנמצאים בנוזל, כך שכבר ממבט ראשון ניתן לעתים ללמוד על האבחנה. הדבר הבא שמומלץ לבדוק הוא לחץ הפתיחה של נוזל עמוד השדרה. כמעט בכל החולים עם דקמ"ח יהיה לחץ הפתיחה גבוה, כאשר בעבודת הסקר ההולנדית נמצא כי ל-40% מן החולים היה לחץ פתיחה מעל 400 מ"מ מים (תקין עד 180 מ"מ מים) (5). המדדים הנוספים המסייעים לרופא המיון להבדיל בין דקמ"ח לבין זיהום ויראלי מוצגים בטבלה 2.
 


באופן תקין, לא אמורים להיות נויטרופילים ב-CSF, ואילו תאים מונונוקלארים בודדים עשויים להימצא בו (לא יותר מ-5). כאשר מופיעים יותר מ-5 לימפוציטים או יותר מנויטרופיל אחד, החשד לזיהום במערכת העצבים המרכזית עולה. אכן, ברוב מקרי הדקמ"ח, כפי שמצוין בטבלה 2, מספר התאים הלבנים  בנוזל ה-CSF הוא גבוה. עם זאת, חשוב לציין כי מספר עבודות מצאו שב-10%-5% מן החולים עם דקמ"ח מוכח הייתה ספירת התאים הלבנים ב-CSF נמוכה מ-100 תאים למיקרוליטר (4). נוסף על כך, ידוע כי בדקמ"ח, מעל 80% מן התאים הלבנים ב-CSF הם נויטרופילים. אך גם כאן נמצא כי כ-10% מן המקרים מתבטאים בספירה לבנה שרובה לימפוציטרית (מעל 50%) (11).
ערכי הגלוקוז נמוכים ב-60% ממקרי הדקמ"ח, ואילו חלבון גבוה מופיע כמעט בכולם. עם זאת, בעבודה פרוספקטיבית שכללה 696 חולים עם דקמ"ח, נמצא כי ב-12% מן החולים לא היה ולו מדד אחד אשר הצביע על זיהום חיידקי (5). עבודות רבות במבוגרים ובילדים הגיעו למסקנה כי במקרים שבהם יש ספירה לבנה גבוהה מעבר לערכים התקינים ב-CSF, אין מדד אחד היכול לשלול זיהום חיידקי בצורה מהימנה.
צביעת גרם של הנוזל היא בדיקה פשוטה, מהירה וזולה שיכולה לתרום תרומה מכריעה לקביעת האבחנה. סגוליות הבדיקה מתקרבת ל-100%, ואילו רגישותה נעה בין 90%-50%, כתלות בסוג החיידק וכמותו בנוזל. רגישות הבדיקה במקרה של פנאומוקוק היא 90%, בעוד שבמקרה של מנינגוקוק מדובר על כ-75% רגישות.
תרבית מדגימת ה-CSF חיובית ב-85%-70% מן המקרים, כאשר החולה לא טופל באנטיביוטיקה לפני ביצוע הניקור המותני.
מאחר שקיים אחוז לא מבוטל של חולים שתרבית נוזל השדרה שלהם היא סטרילית, יש בדיקות נוספות היכולות לסייע לזיהוי החיידק. בדיקות, כגון: Latex Agglutination, אשר מזהה את הקפסולה של החיידק, וכן (Polymerase Chain Reaction) PCR שמזהה את החומר הגנטי של החיידק, נחקרו לגבי תרומתן לביצוע אבחנה מוחלטת בדקמ"ח. על פי העבודות הקיימות היום, בדיקות אלה לא שינו את הגישה הטיפולית לחולה, ולא תרמו באופן משמעותי במקרים שבהם התרבית הייתה שלילית. לפיכך, על פי המלצות ה-IDSA נכון להיום, לא מומלץ להשתמש בבדיקות אלה באופן שגרתי.


הטיפול

מהו משך הזמן המרבי שבו ניתן לדחות את תחילת הטיפול בלי לגרום לנזק בלתי הפיך לחולה?
דקמ"ח מוגדר כמצב חירום נוירולוגי, ולפיכך נדרשת התחלת טיפול מתאים במהירות האפשרית. אמנם אין עבודה המגדירה באופן ברור מהו משך הזמן המרבי שבו ניתן לדחות את תחילת הטיפול בלי לגרום לחולה נזק בלתי הפיך, אך יש מספר עבודות חשובות שעסקו בסוגיה זו. עבודה פרוספקטיבית אחת, שכללה 156 חולים עם מנינגיטיס פנאומוקוקלית, הראתה כי התחלת טיפול אנטיביוטי יותר מ-3 שעות לאחר קבלה לבית החולים הייתה קשורה ישירות לתמותה (12). עבודה נוספת, רטרוספקטיבית, שבוצעה באנגליה, סקרה 305 חולים עם דקמ"ח. 53 מתוכם החלו לקבל טיפול אנטיביוטי כבר בקהילה, בטרם הגעתם למיון (13). התמותה בקרב החולים שקיבלו טיפול בקהילה הייתה 1.9%, לעומת 12% בשאר החולים. בעקבות עבודה זו, האיגוד הבריטי למחלות זיהומיות המליץ להתחיל טיפול בחולים עם חשד לדקמ"ח כבר בקהילה, בטרם הפנייתם למיון. בשנת 2006 התפרסמה עבודה רטרוספקטיבית נוספת שבדקה את היעילות של מתן פניצילין לילדים עם חשד לדקמ"ח כבר בקהילה (14). על פי עבודה זו, התמותה הייתה גבוהה יותר בקבוצת הילדים שקיבלו מנה ראשונה של פניצילין טרם הגעתם לבית החולים. ההסבר של המחברים לכך היה, שהילדים שקיבלו פניצילין בקהילה היו במצב קליני קשה יותר מלכתחילה. אכן, הסיבה העיקרית לכך שחולים לא קיבלו מנה ראשונה של אנטיביוטיקה כבר בקהילה הייתה אי ודאות באבחנה. נוסף על כך, בהגעתם למיון, מצבם של הילדים שטופלו בקהילה היה קשה יותר באופן משמעותי מאשר מצבם של אלה שלא טופלו. תוצאות עבודה זו שונות מתוצאותיהן של עבודות שקדמו לה, וכפי הנראה לא ניתן להסיק מסקנות חד-משמעיות מעבודה זו בשל אופייה הרטרוספקטיבי ומגבלותיה.
בהסתמך על עבודות אלה ואחרות כמותן, ברור כי יש לתת את הטיפול האנטיביוטי במהירות האפשרית, אך לא ניתן להגדיר במדויק את משך הזמן המרבי שניתן לדחות את התחלת הטיפול בלי לגרום נזק לחולה.


מהו הטיפול האמפירי המתאים לדקמ"ח?

כאשר בוחרים טיפול אנטיביוטי אמפירי, יש להתחשב במספר גורמים בעלי משמעות:  גיל החולה, מחלות הרקע שלו ופרופיל העמידויות של החיידקים בקהילה.
כפי שצוין לעיל, הפתוגנים השכיחים ביותר הגורמים לדקמ"ח במבוגרים היום הם פנאומוקוק ומנינגוקוק. לכן, הטיפול האנטיביוטי האמפירי צריך להתאים לשני הפתוגנים הללו וכן לחדור היטב למערכת העצבים המרכזית. טיפול הבחירה היום לדקמ"ח הוא צפלוספורין מדור שלישי (Ceftriaxone), אשר מקיים את שני התנאים הללו (11).
בשנים האחרונות יש עלייה מתמדת בשכיחות הפנאומוקוקים העמידים לפניצילין בעולם כולו. בשל כך, בארה"ב הפרוטוקול האמפירי המקובל כולל גם Vancomycin, למקרה שמדובר בפנאומוקוק עמיד (11). בישראל, כיוון שאחוז הפנאומוקוקים העמידים עדיין נמוך יחסית, אין כיום המלצה לתת ונקומיצין באופן אמפירי לכל החולים.
יש מספר גורמים המגבירים את הסיכון להתפתחות זיהום הנגרם ע"י Listeria. אלה כוללים: גיל מעל
50 שנה, דיכוי חיסוני והיריון. לכן, בחולים עם אחד מגורמי הסיכון האלה, מומלץ להוסיף באופן אמפירי אמפיצילין.
ביילודים יש סיכון מוגבר לפתוגנים, כגון: GBS ,Listeria ו-E. coli. לפיכך, גם ביילודים יש להוסיף טיפול אמפירי באמפיצילין.
לאחר שיש צמיחה של חיידק בתרבית וניתן לבדוק רגישות, אפשר לצמצם את הטיפול האנטיביוטי בהתאם לתוצאות.
טבלה 3 מדגימה את הטיפולים האנטיביוטיים המתאימים לכל פתוגן.



חשוב לציין, כי במקרים של פנאומוקוק שאינו רגיש לפניצילין אמנם מוסיפים טיפול ב-Vancomycin אך ממשיכים במתן Ceftriaxone במקביל. הסיבה לכך היא, שעל פי הנתונים הקיימים היום, Vancomycin היא תרופה פחות יעילה, גם כשמדובר בחיידקים עמידים חלקית.
מהו תפקידם של הסטרואידים בטיפול בדקמ"ח?
ניסיונות בחיות מעבדה הראו, כי התגובה הדלקתית המתעוררת במרווח התת-עכבישי מהווה גורם מכריע בתחלואה ובתמותה מדקמ"ח. לפיכך, הועלתה ההשערה, כי טיפול נוגד דלקת עלול לשפר את הפרוגנוזה של חולים עם דקמ"ח.
בהתייחס ליילודים התפרסמה עבודה אחת בלבד בנושא, שלא הוכיחה יעילות באופן מובהק (15). לכן, ביילודים אין המלצה היום לתת סטרואידים. בילדים, לעומת זאת, פורסמו יותר מ-15 עבודות בנושא. בסקירת כל העבודות הקליניות שהתפרסמו בשנים 1996-1988 נמצא, כי הטיפול בדקסמתזון שיפר את הפרוגנוזה בילדים שלקו בדקמ"ח הנגרם ע"י HiB. השיפור המשמעותי ביותר בא לידי ביטוי בהפחתת הפרעות שמיעה בילדים אלה (16). על פי נתונים אלה, המלצת ה-IDSA נכון להיום היא לטפל בדקסמתזון בילדים עם דקמ"ח הנגרם ע"י HiB.
במבוגרים בוצעו בסך הכל 5 עבודות בנושא. ארבע מתוכן לא הדגימו תוצאות חד-משמעיות. החמישית היא עבודה פרוספקטיבית שפורסמה ב-2002 (17). בעבודה זו נכללו 301 חולים עם דקמ"ח מוכח, שחלקם טופלו בדקסמתזון, וחלקם באינבו. התמותה לאחר 8 שבועות הייתה נמוכה באופן משמעותי בחולים שטופלו בדקסמתזון. השפעת דקסמתזון הייתה משמעותית בעיקר בקבוצת החולים עם דקמ"ח הנגרם על ידי פנאומוקוק. במקרים של זיהום הנגרם ע"י פתוגן אחר, כגון מנינגוקוק, ההבדלים אמנם לא היו משמעותיים סטטיסטית, אך מספר החולים היה קטן מדי מכדי לקבוע בוודאות את השפעת הטיפול. על סמך עבודה זו, קיימת היום המלצה של ה-IDSA להתחיל טיפול בדקסמתזון בכל מקרה של חולה עם חשד לדקמ"ח פנאומוקוקלי (על פי צביעת גרם או גורמי סיכון מתאימים). יש מומחים הממליצים להתחיל טיפול בסטרואידים בכל החולים עם חשד לדקמ"ח ללא קשר לפתוגן, מאחר שקיים סיכוי שגם חולים אחרים ייהנו מטיפול זה, אך זו אינה ההמלצה הרשמית כיום.
המנה הראשונה של דקסמתזון צריכה להינתן כ-20 דקות לפני מתן המנה הראשונה של אנטיביוטיקה או מיד עם התחלת הטיפול האנטיביוטי. המינון המומלץ הוא 0.15 מ"ג לק"ג כל
6 שעות למשך 4 ימים.
החיסרון העיקרי במתן דקסמתזון הוא בכך, שהפחתת התגובה הדלקתית הנגרמת ע"י תרופה זו עלולה לפגוע בחדירות תרופות למע"מ. חיסרון זה בא לידי ביטוי במיוחד במהלך הטיפול
ב-Vancomycin, כפי שהוכח בחיות. לפיכך, במקרים שבהם קיים זיהום על ידי פנאומוקוק עמיד ויש צורך בטיפול ב-Vancomycin, יש להמשיך במקביל את הטיפול בצפטריאקסון, וכן לשקול הוספת טיפול בתכשיר נוסף, כדוגמת Rifampin (8).
מה ידוע לגבי טיפולים נוגדי דלקת וקרישה?
זיהום חיידקי עלול לגרום להפעלה מסיבית של מערכת החיסון ומנגנוני הקרישה. הפעלת מערכות אלה תורמת לפגיעה באיברי הגוף ומהווה גורם מכריע בתחלואה ותמותה של חולים עם זיהום קשה. כתוצאה מכך, בוצעו בעבר עבודות רבות שניסו לבדוק את יעילותם של חלבונים וציטוקינים שונים בטיפול בחולים עם ספסיס. החלבון היחיד שאכן הוכח כיעיל הוא
(Activated Protein C) APC. זה חלבון אנדוגני המעכב את תהליך הקרישה ואת התגובה הדלקתית. בחלק גדול מן החולים המפתחים ספסיס קשה ניתן למצוא רמות נמוכות של APC בדם, כאשר נמצא קשר ישיר בין רמות נמוכות של APC לבין תמותה. על פי נתונים אלה, קיים בסיס תאורטי התומך במתן APC לחולים עם זיהום קשה.
במחקר רב מרכזי אקראי וכפול-סמיות שפורסם ב-2001 נמצא, כי בחולים עם ספסיס קשה שטופלו ב-APC הייתה תמותה נמוכה יותר מאשר באלה שטופלו באינבו (25% לעומת 31%, בהתאמה) (18).
על סמך עבודה זו אושר הטיפול ב-APC בארה"ב ובאירופה בחולים הלוקים בספסיס קשה על פי קריטריונים מוגדרים. החיסרון העיקרי של תכשיר זה הוא הסיכון להופעת דימום מסכן חיים. בעבודה שהוזכרה לעיל, השכיחות של הופעת דימום מסכן חיים הייתה גבוהה יותר בחולים שטופלו ב-APC מאשר באלה שטופלו באינבו (3.5% לעומת 2% בהתאמה, p=0.06). לפיכך, ההמלצות היום הן לא לטפל ב-APC בחולים עם הפרעה כלשהי במנגנון הקרישה.
בעבודה הנ"ל, מספר החולים שסבלו מזיהום המערב את המע"מ, היה נמוך, כך שלא ניתן היה להסיק מסקנות לגבי תת-קבוצה זו. לאחרונה התפרסמה סקירה של כל העבודות שכללו חולים עם זיהום במע"מ שטופלו ב-APC (91). נסקרו עבודות שכללו חולים עם דקמ"ח מוכח, חולים עם מחלה מנינגוקוקלית וחולים עם Purpura Fulminans. התמותה בחולים עם אחת מן האבחנות הללו שטופלו ב-APC הייתה נמוכה יותר מאשר התמותה של אלה שלא טופלו (19% לעומת 25%), אך ההבדל לא היה משמעותי סטטיסטית. נוסף על כך, נבדקה השכיחות של הופעת דימום מסכן חיים בחולים אלה. בעבר הועלה החשד כי בחולים עם זיהום המערב מע"מ קיים סיכון מוגבר לדמם תוך מוחי. בסקירה הנ"ל נמצא, כי מבין החולים עם זיהום המערב מע"מ, השכיחות של דמם תוך מוחי או דמם אחר מסכן חיים, בחולים שטופלו ב-APC, הייתה דומה לזו שנצפתה באלה שטופלו באינבו. עם זאת, יש לציין כי מספר החולים בקבוצת האינבו היה קטן.
לסיכום, הטיפול ב-APC הוכח כמפחית תמותה בחולים עם ספסיס קשה, אך יעילותו בחולים עם מעורבות מע"מ טרם הוכחה. עם זאת, הרושם הוא שאין סכנה מוגברת לדימומים מסכני חיים בחולים עם דקמ"ח המטופלים ב-APC. לפיכך, לא ניתן היום לתת המלצה גורפת לגבי הטיפול ב-APC בחולי דקמ"ח, אך יש לשקול את הטיפול בכל חולה באופן פרטני, בפרט בחולים עם זיהום מנינגוקוקלי קשה.


פרוגנוזה

הפרוגנוזה של חולים עם דקמ"ח קשורה בעיקר בפתוגן האחראי למחלה.
במקרים של דקמ"ח פנאומוקוקלי, שיעור התמותה הוא
37%-19% (5). ב-30% מהחולים ששורדים אחרי הזיהום יש פגיעות נוירולוגיות ארוכות טווח. לעומת זאת, בזיהום מנינגוקוקלי, התמותה היא כ-13%-3% (5). יש מספר מדדים המצביעים על פרוגנוזה פחות טובה. מדדים אלה כוללים: הכרה שקועה, עדות לאי יציבות המודינמית, ספירה לבנה נמוכה ב-CSF וזיהום ע"י פנאומוקוק. חשוב לציין, כי העבודות שעליהן מבוססים נתונים אלה בוצעו רובן ככולן לפני שהוכנס הטיפול בדקסמתזון בחולי דקמ"ח. ההנחה היא שהיום, עם הטיפול המומלץ לעיל, הפרוגנוזה של חולים אלה תשתפר.



                                                                                                                                    References

1. Peltola H. Worldwide Haemophilus influenza type b disease at the beginning of the 21st century: global analysis of the disease burden 25 years after the use of the polysaccharide vaccine and a decade after the advent of conjugates. Clin Microbiol Rev 2000;13:302-317
2. Netherlands Reference Laboratory for Bacterial Meningitis. Bacterial meningitis in The Netherlands: Annual report 2005. Amsterdam: University of Amsterdam, 2006
3. Whitney CG, Farley MM, Hadler J, et al. Decline in invasive pneumococcal disease after introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. N Engl J Med 2003;348:1737-1746
4. Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, et al. Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes. NEJM 1993;328:21-28
5. van de Beek D, De Gans J, Spanjaard L, et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. NEJM 2004;351:1849-1859
6. Attia J, Hatala R, Cook DJ, et al. The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA 1999;282:175-181
7. Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, et al. The diagnostic accuracy of Kernig's sign, Brudzinski's sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis 2002;35:46-52
8. Rennick G, Shann F, de Campo J. Cerebral herniation during bacterial meningitis in children. BMJ 1993;306:953-955
9. Masson CB. The dangers of diagnostic lumbar puncture in increased intracranial pressure due to brain tumor, with a review of 200 cases in which lumbar puncture was done. Res Nerv Ment Dis Proc 1927;8:422
10. Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, et al. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. NEJM 2001;345:1727-1733
11. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. CID 2004;39:1267-1284
12. Auburtin M, Wolff M, Charpentier J, et al. Detrimental role of delayed antibiotic administration and penicillin-nonsusceptible strains in adult intensive care unit patients with pneumococcal meningitis: the PNEUMOREA prospective multicenter study. Crit Care Med 2006;34:2758-2765
13. The Research Committee of the British Society for the Study of Infection. Bacterial meningitis: causes for concern. J Infect 1995;30:89-94
14. Harnden A, Ninis N, Thompson M, et al. Parenteral penicillin for children with meningococcal disease before hospital admission: case-control study. BMJ 2006;332:1295-1298
15. Daoud AS, Baticha A, Al-Sheyyab M, et al. Lack of effectiveness of dexamethasone in neonatal bacterial meningitis. Eur J Pediatr 1999;158:230-233
16. McIntyre PB, Berkey CS, King SM, et al. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis: a meta-analysis of randomized clinical trials since 1988. JAMA 1997;278:925-931
17. de Gans, van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. NEJM 2002;347:1549-1556
18. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. NEJM 2001;344:699-709
19. Vincent JL, Nadel S, Kutsogiannis DJ, et al. Drotrecogin alfa (activated) in patients with severe sepsis presenting with purpura fulminans, meningitis, or meningococcal disease: a retrospective analysis of patients enrolled in recent clinical studies. Crit Care 2005;9:331-343

סיכום

דקמ"ח הוא מצב חירום נוירולוגי, הדורש אבחנה מהירה והתחלת טיפול מתאים בהקדם האפשרי.
אמנם יש תסמינים וסימנים מוכרים לדקמ"ח, אך אלה עלולים להתבטא בצורה בלתי אופיינית. לפיכך, רופא המיון צריך לשמור על רמת חשד גבוהה לדקמ"ח.
האבחנה מבוססת בעיקר על דגימת CSF, המתקבלת לאחר ביצוע LP. מאחר שקיים קשר אפשרי בין LP לבין הופעת הרניאציה מוחית, על הרופא לשקול ביצוע CT ראש לפני LP, על פי מצבו הנוירולוגי של החולה.
הטיפול בדקמ"ח כולל טיפול אנטיביוטי אמפירי המתאים לפתוגנים השכיחים, תוך התחשבות במחלות הרקע של החולה. נוסף על הטיפול האנטיביוטי, יש לשקול שילוב של  טיפול בדקסמתזון במקרים החשודים כדקמ"ח פנאומוקוקלי. טיפול משולב זה, כפי הנראה, יוביל לשיפור בפרוגנוזה של חולים עם דקמ"ח.

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©