שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Pediatrics - גליון מס' 64 > קבוצת העבודה להמלצות על חיסוני רוטה וירוס בילדים בישראל
מאי 2008 May | גיליון מס' 64 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
המלצות על חיסוני רוטה וירוס
קבוצת העבודה להמלצות על חיסוני רוטה וירוס בילדים בישראל


יו"ר הקבוצה: פרופ' רון דגן חברי הקבוצה (לפי סדר א"ב): ד"ר משה אפרת, פרופ' שי אשכנזי, פרופ' מתי ברקוביץ, ד"ר שמואל גור, פרופ' דוד גרינברג, ד"ר דן מירון, פרופ' אלי סומך, ד"ר איתמר שליט, פרופ' רענן שמיר

נכתב ע"י פרופ' רון דגן וד"ר איתמר שליט נובמבר 2007
המסמך אומץ ע"י האיגודים הבאים:
איגוד רופאי הילדים
החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית
החברה הישראלית לפדיאטריה אמבולטורית
האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים
החוג למחלות זיהומיות בילדים
האיגוד הישראלי למחלות זיהומיות


נתונים אפידמיולוגיים של זיהומי רוטה וירוס

רקע
רוטה וירוס הוא הגורם הנפוץ ביותר לדלקות המעי המתבטאת בשלשול, בהקאה ולעתים קרובות בחום בתינוקות ובילדים בעולם כולו (1). בשנת 2004 הוערך מספר מקרי המוות בעולם בשל זיהומי רוטה וירוס בכ-527,000 (475,000-580,000). הרוב הגדול של ילדי העולם (הן בעולם המפותח והן בעולם המתפתח) חולה לפחות פעם אחת ברוטה וירוס לפני גיל 3 שנים (1). המחלה מייצרת עומס כבד הן על ההורים והן על מערכות הבריאות בכל ארצות העולם, כולל בעולם המערבי. דלקת מעיים מנגיף הרוטה מביאה לאשפוזים רבים, לביקורים רבים במרפאות ובחדרי מיון, לאיבוד ימי עבודה ולסבל לכל המשפחה. על כל ילד שמתאשפז יש כ-8 שנבדקים במרפאה וכ-32 ילדים המטופלים בבית (2). בארה"ב למשל, נרשמים כל שנה 410,000 ביקורים במרפאות, כ-250,000 ביקורים בחדרי מיון וכ-55,000-5,000 אשפוזים (3). באירופה התמותה והתחלואה דומות לאלו שבארה"ב (4). מקרי המוות קורים בעיקר בעולם המתפתח. אף על פי שיש שונות בחלוקת זני נגיף הרוטה הגורמים לשלשולים, 5 זנים אחראים לרוב התחלואה. באופן כללי, הנתונים שפורסמו בישראל דלים, ואינם מאפשרים אומדן היקף התחלואה מרוטה וירוס בישראל. למרות זאת, מתוך הנתונים שנאספו ממקורות שונים בישראל, ניתן להסיק בבירור שהיקף התחלואה בישראל איננו נמוך יותר ואולי אף גבוה יותר מאשר בשאר הארצות המפותחות.

נתוני מחקר רטרוספקטיבי ב-6 בתי חולים בישראל
במחקר רטרוספקטיבי שנערך בישראל ב-6 בתי חולים (דנה, הדסה ירושלים, אסף הרופא, שערי צדק, וולפסון ושניידר) נאספו נתונים על אשפוזים בשל שלשול מרוטה וירוס במשך שנתיים, מ-01.04.2004 עד 31.03.2006. בבתי החולים שבהם נעשה המחקר, מקובל לבצע בדיקות שגרתיות לרוטה וירוס בילדים שהתאשפזו בשל שלשול חד. במחקר זה אותרו במשך שנתיים 1,912 חולים מאושפזים הצעירים מגיל 18 שנה, מהם 1,719 שענו לקריטריוני ההכללה, ומאלו 92% גרו ביישוב עירוני. כפי שהיה מצופה, שיאי האשפוז היו בחודשים נובמבר ודצמבר, שבהם 34% מכלל האשפוזים בשל דלקת מעי חדה בגילאים הצעירים מ-18 שנים היו בשל רוטה וירוס. בחישוב שנתי רוטה וירוס מהווה 18.4% מהאשפוזים עקב דלקת מעי חדה ו-2.8% מכלל האשפוזים בביה"ח שהשתתפו במחקר. הגיל הממוצע של הילדים היה 14 חודשים (חציון 12 חודשים), ומרב האשפוזים היו בגילאי 18-7 חודשים. גיל 89% מהילדים הגיע לשנתיים. משך האשפוז הממוצע היה 3.9 ימים  (4.5 ימים עד גיל 6 חודשים, 4.0 ימים בגיל 12-7 חודשים ו-3.8 ימים בגיל 18-13 חודשים). חולה אחד נפטר עקב חמצת ודהידרציה קשים, 2 אושפזו בטיפול נמרץ, 7 סבלו מפרכוסים, 4 סבלו מבקטרמיה משנית ובחולה אחד התפתחה התפשלות מעיים.
על פי השנתון הסטטיסטי בישראל 2004, אושפזו ב-6 בתי החולים במחקר בשנה זו 25.1% מכלל הילדים בישראל. מכאן העריכו החוקרים כי מדובר ב-3,816 אשפוזים (14,692 ימי אשפוז) בשנה בישראל עקב דלקת מעיים חדה מרוטה וירוס.

הנתונים מתוך המחקר הפרוספקטיבי במרכז הרפואי סורוקה
במרכז הרפואי סורוקה מתבצע מחקר פרוספקטיבי לקביעת עומס התחלואה מרוטה וירוס שמקורה בקהילה שבעטייה מופנים ילדים לחדר המיון ולאשפוז. במשך השנה הראשונה של המחקר (אפריל 2006 עד סוף פברואר 2007) הגיעו לחדר המיון במרכז הרפואי סורוקה 2,465 ילדים מתחת לגיל 5 עם שלשולים. מתוכם 1,878 (76%) הסכימו להשתתף במחקר, ומהם אושפזו 1,036 (%55). סה"כ היארעות ההגעה למיון מתחת לגיל 5 בשל שלשול הייתה 38.7 ו-38.9 לכל 1,000 ילדים יהודים ובדואים מתחת לגיל 5 שנים בהתאמה. היארעות ההגעה למיון והאשפוז ביהודים מתחת לגיל שנתיים היו 73.5 ו-23.6 ל-1,000 ילדים, בהתאמה. ההיארעות אצל הבדואים הייתה 82.8 ו-42.9 ל-1,000 ילדים, בהתאמה. מתוך 1,878 הביקורים בחדר המיון בשל שלשול בילדים מתחת לגיל 5 במחקר נאספו צואות מ-1,292 נבדקים (%69): מכלל המאושפזים נאספו 836 (%81) צואות, ומכלל אלו שלא אושפזו נאספו 456 (%54) צואות. בסה"כ במשך השנה היו 32% מכלל הדגימות חיוביות לרוטה וירוס: 48% מכלל היהודים שהתאשפזו ו-28% מכלל הבדואים שהתאשפזו. מכלל אלו שלא אושפזו, אצל היהודים רוטה היה הגורם ב-34% ובבדואים 23%. בעונה שבין נובמבר לינואר, עד 80% מכלל האשפוזים בשל דלקת מעיים חדה היו בשל זיהום ברוטה וירוס. בסה"כ ההערכה היא ששיעור האשפוזים מנגיף רוטה שנרכש בקהילה בנגב הוא
כ-400 מקרים עד גיל 5 לשנה. באקסטרפולציה לכלל המקרים של יהודים ובדואים שנבדקו במיון ושאושפזו, ניתן להסיק את תרחישי ההיארעות הבאים (ל-1,000 ילדים).
היארעות זו היא גבוהה במידת מה מזו המדווחת בארה"ב ובמערב אירופה.



כאשר הושוותה חומרת המחלה בין ילדים עם זיהום ברוטה וירוס לילדים עם שלשול שלא מרוטה וירוס נמצא שרוטה וירוס היה נפוץ יותר כסיבה לאשפוז, והמחלה הייתה חמורה יותר בילדים עם רוטה וירוס מאשר אלו ללא רוטה וירוס (לפי ציון חומרה שמדורג לפי הספרות המקובלת). מתוך אלו שהגיעו לחדר המיון עם רוטה וירוס, לא נמצא הבדל משמעותי בחומרת המחלה בהשוואה לגיל ולמוצא.
המחקר בבאר שבע מתוכנן לפחות ל-3 שנים (עד שנת 2009), כך שנתונים נוספים עדיין נאספים.
בסה"כ נתוני המחקר הפרוספקטיבי בדרום ישראל מתאימים בסדרי הגודל לנתוני המחקר הרטרוספקטיבי שבוצע ב-6 בתי החולים בישראל. נתוני 2 המחקרים מראים בבירור שנטל התחלואה מרוטה וירוס בישראל גבוה לפחות כמו זה שבצפון אמריקה ובאירופה. יש לציין שב-2 המחקרים (הפרוספקטיבי והרטרוספקטיבי) לא נכללו מקרים נוזוקומיאליים, שלפי הספרות ולפי הידוע מהפרקטיקה היום-יומית בביה"ח, מהווים בעיה קשה בעונת הרוטה, מאריכים אשפוז וגורמים לסיבוכים.


חיסוני רוטה וירוס - המלצות לשימוש בישראל

רקע
כפי שנסקר בפרקים הקודמים, דלקת מעי מרוטה וירוס נפוצה ביותר בתינוקות ובפעוטות.
המדובר בתחלואה משמעותית ונרחבת עם השפעות רבות הן על משפחת התינוק החולה והן על מערכת הבריאות והאשפוז. במדינות מתפתחות מלווה המחלה גם בתמותה משמעותית.
בשל כך, נעשה זה שנים מאמץ לפתח חיסון יעיל נגד רוטה וירוס. חיסון ראשון שזכה לאישור ולשימוש ואף נמצא יעיל (המכונה רוטהשילד) הוצא משימוש לפני שנים מספר בשל עלייה מסוימת אך משמעותית, בהיארעות של התפשלות המעי (Intussusception) בקרב מקבלי החיסון. בהמשך פותחו שני חיסונים חדשים נגד הנגיף, שעברו בדיקות בטיחות ויעילות מקיפות, הבאות להבטיח לא רק את יעילות החיסון אלא בעיקר את בטיחותו והיעדר הישנות של שכיחות יתר של תופעות לוואי מסוג אלה שנמצאו בעבר (6,5).
שני החיסונים החדשים נגד רוטה וירוס הם חיסונים חיים מוחלשים הניתנים דרך הפה. החיסון האחד פותח ע"י החלשה של זני רוטה וירוס הומאניים (חיסון ה-Rotarix של חברת GSK) והאחר - ע"י הכלאה (Reassortment) של זני נגיף הומאניים עם זני הנגיף מפרה שיצרו זנים מוחלשים באופן טבעי לאור הגבלת יכולת ההתרבות שלהם במעי האדם (חיסון ה-RotaTeq של חברת MSD).
כאמור, שני החיסונים עברו בדיקות מקיפות בהיקפים חסרי תקדים בפיתוח חיסונים עד כה להבטחת בטיחותם ויעילותם.
השוואה בין שני החיסונים מופיעה בטבלה (5,6): 

בטיחות החיסונים
בטיחות החיסונים החדשים נבדקה בקרב עשרות אלפי ילדים במדינות שונות בעולם במחקרים מבוקרים (8,7). גודל אוכלוסיית מחקר בלתי שגרתי זה בא לענות בצורה נאותה על שאלת האירועים הבלתי שכיחים של תופעת התפשלות המעי בתינוקות בגיל החיסון.
בשני החיסונים נמצאה בטיחות גבוהה של החיסון. לא נצפו תופעות לוואי המוגדרות רציניות וכן לא נמצאה עלייה באירועי התפשלות מעי בקרב עשרות אלפי התינוקות שקיבלו את החיסון לעומת השכיחות בקרב תינוקות שלא קיבלו את החיסון. כמו כן, לא נמצאה עלייה בשכיחות של אירועי חום או חום גבוה, אי שקט או אי שקט ניכר. בחיסון ה-Rotarix לא נמצאה עלייה בשלשולים או בהקאות בקרב מקבלי החיסון לעומת מקרי הבקרה, ואילו בקרב מקבלי חיסון ה-RotaTeq נמצאה עלייה קלה באירועי שלשול והקאה בשבוע הראשון לאחר מתן החיסון הראשון (מבין סדרה של שלוש מנות חיסון).
לסיכום, שני החיסונים הראו נתוני בטיחות וסבילות טובים, והראו תגובות לוואי מעטות וקלות.
מצב דומה נצפה גם כאשר החיסונים ניתנו בשילוב חיסוני שגרה אחרים הניתנים באותם גילאים לתינוקות, והם לא גרמו לעלייה בעלת משמעות קלינית בתופעות הלוואי לחיסונים (9). יש להדגיש שכל נתוני הבטיחות נאספו לגבי גילאי מתן חיסון ספציפיים שבהם ניתנו החיסונים במחקרים הקליניים, ועל כן, מומלץ לא לתת את החיסון בטווח הגילאים מחוץ לאלה.
שאלה נוספת שעולה בהקשר הבטיחותי היא הפרשת נגיף החיסון במערכת העיכול והדבקת אנשים בסביבה מנגיף זה. בשני החיסונים נמצאה הפרשת נגיף החיסון בצואה, ולגבי Rotarix נמצאו אף מקרים בודדים של העברת הנגיף למגעים
קרובים (6,5). כל מקרי ההדבקה היו א-סימפטומטיים ולנוכח העובדה שמדובר בזני חיסון מוחלשים לא צפוי שהדבר יהווה בעיה בטיחותית. מעקב אחרי תופעה זו נמשך באופן מסודר.
בעיה נוספת הכרוכה בבטיחותם של חיסונים חיים מוחלשים היא מתן החיסון בקרב אוכלוסיות של תינוקות מדוכאי חיסון. כיום מתבצעים מחקרים לגבי תינוקות עם HIV שנתוניהם טרם התפרסמו. חשוב לציין שתינוקות אלה עלולים לחלות במחלת רוטה וירוס קשה מהרגיל וייתכן שהחיסון יהיה בר-תועלת
עבורם (11,10). עם זאת אין בידינו כיום נתונים מספקים לגבש המלצה בנושא זה ועד אז לא מומלץ לחסן תינוקות אלה. כך גם לגבי מצבים אחרים בשל חיסון ראשוני או משני, כגון: חסר חיסוני מולד, טיפול כימותרפי, טיפול אימונוסופרסיבי ועוד.
לגבי פגים יש נתונים המצביעים על כך שניתן לחסן פגים שנולדו לפני שבוע 36 להיריון, בהתאם לתוכנית החיסונים הרגילה ובהתאם לגיל הכרונולוגי שלהם (12). מומלץ לחסנם לאחר ששוחררו מהפגייה לביתם, ורק לאחר שהגיעו לגיל כרונולוגי של 6 שבועות.


 יעילות החיסון
המחקרים השונים שבוצעו בעולם בקרב עשרות אלפי תינוקות בחנו את יעילות החיסון על פי מספר קריטריונים אובייקטיביים: היארעות מחלת רוטה וירוס נמדדה על ידי נוכחות אנטיגן הנגיף בצואה בשילוב קריטריונים קליניים מוגדרים היטב. תוצאות יעילות החיסון נקבעו ע"י מדידת היארעות של גסטרואנטריטיס כלשהי מנגיף הרוטה, היארעות מחלת רוטה וירוס קשה וכן אשפוז או ביקור בחדר מיון עקב המחלה. המחקרים היו אקראיים וכפולי-סמיות, והשוו בין מקבלי החיסון לבין תינוקות שלא קיבלו את החיסון.
לסיכום המחקרים, בשני החיסונים נמצא שהם יעילים נגד גסטרואנטריטיס מחומרה כלשהי מרוטה וירוס ב-87%-73% בשנה הראשונה לאחר החיסון וב-73%-62% בשנה השנייה לאחר החיסון. יעילות גבוהה הרבה יותר נמצאה נגד מחלת רוטה וירוס קשה, כדי 98%-85% בשנה הראשונה לחיסון ו-88%-81% בשנה השנייה לאחר החיסון (14,13,8).
החיסונים החדשים נגד רוטה וירוס הפחיתו את האשפוזים עקב זיהום מרוטה וירוס ב-100%-85% בשנה הראשונה לאחר החיסון וב-95%-83% בשנה השנייה לאחר החיסון. היקף יעילות דומה (94%) נמצא בירידת מספר הביקורים במיון עקב מחלת רוטה וירוס בקרב המחוסנים וכן בירידה במספר ביקורים אצל רופאי הקהילה עקב זיהום ברוטה וירוס (ירידה של 96%-86%) (7).
בשלב זה נתוני יעילות לאחר חיסון חלקי עדיין אינם מספיקים לחישוב שיעורים, אך הנתונים הראשוניים מראים שיש יעילות גם לאחר חיסון חלקי, אם כי פחותה מזו שלאחר חיסון מלא.
היקפי היעילות שנרשמו לאחר מתן חיסוני רוטה וירוס מרשימים, וצפויים להשפיע באופן משמעותי על היארעות המחלה ועל השפעתה על מערכת הבריאות והאשפוז.


המלצות קבוצת העבודה

לנוכח מכלול נתוני הבטיחות והיעילות של חיסוני רוטה וירוס החדשים, גיבשה קבוצת העבודה לנושא חיסוני רוטה וירוס את ההמלצות הבאות:

א. מומלץ לחסן את כל התינוקות הבריאים במדינת ישראל
נגד רוטה וירוס. החיסונים לנגיף הרוטה הוכחו כיעילים ביותר במניעת המחלה ובעיקר במניעת אשפוזים וסיבוכים חמורים מנגיף הרוטה בילדים בריאים. בשל החשיבות הרבה במניעת מחלה מנגיף הרוטה בילדים בריאים אנו קוראים לקובעי מדיניות הבריאות בישראל להכניס את החיסון לתוכנית החיסונים השגרתית כדי שכל הילדים בישראל יהיו מוגנים מפני הזיהום הזה. עד אז אנו קוראים לקופות החולים לאפשר למבוטחים לרכוש את מתן החיסון במחיר מסובסד. כל אחד משני החיסונים החדשים נגד הנגיף מתאים למטרה זו הן מבחינת היעילות והן מבחינת הבטיחות.

ב. החיסונים נגד רוטה וירוס ניתנים במתן פומי ויכולים להינתן
במקביל או בנפרד מחיסוני השגרה הניתנים בהזרקה באותם גילאים (החיסונים בהזרקה בגילאים אלה הם מומתים או חלקיקים ולא חיים מוחלשים).

ג. מומלץ כי מנה ראשונה של חיסון נגד רוטה וירוס תינתן
בגילים 12-6 שבועות. כמו כן מומלץ שכלל מנות החיסון
(2 ב-Rotarix ו-3 ב-RotaTeq) יינתנו לפני גיל 6 חדשים. מתן זה יקנה הגנה בגילאים הרצויים ביותר ולגבי גילאים אלה נצברו מרב נתוני הבטיחות והיעילות, ועל כן מומלץ לעמוד בלוחות הזמנים המוצעים.

ד. תינוקות שחלו ברוטה וירוס, יקבלו את החיסון בהתאם
לתוכנית הרגילה מאחר שהמחלה עצמה מקנה הגנה חלקית ומאחר שיש זנים שונים ונוספים של הנגיף.

ה. לגבי פגים קיים ידע בהיקף קטן יותר המצביע על יעילות
החיסון בפגים כאשר הוא ניתן בהתאם לגיל הכרונולוגי של הפג. יש לזכור כי פגים עלולים להימצא בסיכון גבוה יותר לאשפוז עקב גסטרואנטריטיס בשנת חייהם הראשונה. המנה הראשונה תינתן לאחר גיל כרונולוגי של 6 שבועות לחיים, וכאשר התינוק במצב יציב ושוחרר מהפגייה לביתו.

ו. ניתן לחסן תינוקות נגד רוטה וירוס גם כאשר יש בסביבתם
הקרובה נשים בהיריון או בני משפחה עם חסר חיסוני. מומלץ כי אנשים עם חסר חיסוני יקפידו על רחיצת ידיים במידה והיה להם מגע עם יציאות התינוק המחוסן במהלך השבוע הראשון שלאחר החיסון. אומנם נצפתה הפרשת הנגיף בצואה לאחר החיסון (במיוחד כאשר מדובר ב-Rotarix) אך הסכנה להדבקה קטנה.

ז. תינוקות עם חסר חיסוני חמור, כגון: ממאירויות, טיפול
כימותרפי, טיפול אימונוסופרסיבי כולל סטרואידים במינון גבוה, חסר חיסוני מולד או נרכש (כגון HIV), לא יקבלו את החיסון החי המוחלש נגד רוטה וירוס.

ח. תינוקות עם מחלה שלשולית בינונית עד חמורה או מחלת
חום בינונית עד חמורה במועד החיסון, יקבלו את החיסון מיד לאחר שמצבם משתפר.
קבוצת העבודה ממליצה על ניטור והמשך איסוף נתונים הקשורים למחלת הרוטה וירוס והחיסון נגדה כדי ללמוד על אפקט החיסון, היקף התחלואה בנגיף, זני הנגיף הנפוצים לפני הכנסת החיסון לשימוש ואחריו והיבטי הבטיחות השונים הקשורים בחיסון. יש להפעיל מערכים אלה של איסוף נתונים, בדיקות מעבדה, ניטור ועיבודים אפידמיולוגיים עוד לפני תחילת השימוש בחיסון ובתקופה שלאחר הכנסתו לשימוש. זאת כחלק בלתי נפרד מהכנסת חיסוני רוטה וירוס לשימוש במדינת ישראל.
יש לפעול בכל הדרכים כדי שהחיסונים נגד רוטה וירוס ייכנסו לסל החיסונים השגרתי בהקדם.


                                                                                                                                  References

1. WHO Weekly Epidemiological Record 2007;32:258-296
2. Grimwood and Buttery. Clinical Update: Rotavirus gastroenteritis and its prevention. Lancet 2007;370:302-304
3. Prashar and Glass. MMWR 2006;55/RR-12
4. Giaquinto, et al. J Infect Dis 2007;195:26-35
5. Committee for Medicinal Products for Human Use: RotaTeq Summary of Product Characteristics. Available from: http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/rotateq/rotateq.htm
6. Committee for Medicinal Products for Human Use: Rotarix Summary of Product Characteristics. Available from: http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/rotarix/rotarix.htm
7. Ruiz-Palacios G, Pérez-Schael I, Velázquez F, et al. Safety and efficacy of an attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis. NEJM 2006;354:11-22
8. Vesikari T, Matson D, Dennehy P, et al. Safety and efficacy of a pentavalent human–bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. NEJM 2006;354:23-33
9. Dennehy PH, Brady RC, Halperin SA, et al. Comparative evaluation of safety and immunogenicity of two dosages of an oral live attenuated human rotavirus vaccine. Pediatric Infectious Diseases Journal 2005;24:481-488
10. Fontana M, Zuin G, Mammino A, et al. Rotavirus infection and diarrhea in healthy and HIV-infected children: a cohort study. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1996;23:492-496
11. Guarino A, Albano F, Canani RB, et al. HIV, fatal rotavirus infection, and treatment options. Lancet 2002;359:74
12. Goveia MG, Hastings P, Rodriguez Z. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine (RotaTeq) in premature infants. In: 40th National Immunization Conference, Atlanta, USA, 6-9 March 2006
13. Vesikari T, Karvonen A, Puustinen L, et al. Efficacy of RIX4414 live attenuated human rotavirus vaccine in Finnish infants. Pediatric Infectious Diseases Journal 2004;23:937-943
14. Block SL, Vesikari T, Goveia MG, et al. Efficacy, immunogenicity, and safety of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine at the end of shelf life. Pediatrics 2007;119:11-18


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©