שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Pediatrics - גליון מס' 64 > אי סבילות ללקטוז: האמת והמיתוס
מאי 2008 May | גיליון מס' 64 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
גסטרואנטרולוגיה
אי סבילות ללקטוז: האמת והמיתוס


פרופ‘ יורם בוינובר, ד“ר ורד נחמיאס-פרידלר היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, ביה”ח לילדים “ספרא“, תל השומר

מבוא

אי סבילות ללקטוז היא תופעה כלל עולמית ואותם פרטים שאובחנו כלוקים בתופעה זו, יימנעו מאכילת חלב ומוצריו למניעת תסמינים.
לקטוז הוא דו-סוכר שנמצא בטבע רק בחלב יונקים. היונקים היחידים שבחלבם אין לקטוז הם יונקים ימיים (ארי הים). ריכוז הלקטוז בחלב אם הוא כ-7.2g'100ml, ובחלב פרה 4.7g'100ml. הלקטז הוא האנזים המפרק את הלקטוז. בתינוק, הסוכר מהווה מקור אנרגייה חשוב ביותר, המאפשר צמיחה והתפתחות נאותים. הכרה בחשיבות הסוכר וחסרונו חשובים לגישה הנכונה כלפי המושג אי סבילות ללקטוז.


פתופיזיולוגיה

האנזים לקטז-פלוריזין הידרולז הוא גלקטוזידז האחראי להידרוליזציה של לקטוז לשני מונוסכרידים-גלוקוז וגלקטוז. מונוסכרידים אלו נספגים דרך תאי אפיתל המעי למערכת הדם. הגלוקוז ישמש מקור אנרגייה ואילו הגלקטוז יהיה חלק מהגליקופרוטאינים וגליקוליפידים. מיקום הלקטז הוא בחלק האפיקלי של האנטרוציט ב-Brush Border ופעילותו המרבית בתא הבשל.
חלק ממולקולת האנזים ממוקם בממברנת התא, וחלקו האחר פונה לחלל המעי. המולקולה הראשונית גודלה כ-220kd ובתהליך הגעתה לממברנת תא האפיתל הבשל היא קטנה לגודל של 150kd. לטריפסין שבחלל המעי חלק בשפעול של האנזים.
ניתן לזהות את האנזים לקטז כבר בשבוע 8 לחיי העובר. פעילותו מתגברת עד לשבוע 34 לחיי העובר, ובלידה מגיע לשיא הביטוי. לאחר הלידה ובהמשך החיים קיימת ירידה הדרגתית בפעילות האנזים. הירידה הדרמטית ביותר נצפית ביונקים בתקופה שלאחר הגמילה. באדם, כ-30% מהאוכלוסייה שומרת על פעילות גבוהה של האנזים גם לאחר תקופת הגמילה לתוך הבגרות. אחוז זה נצפה בעיקר באוכלוסייה הצפון אירופאית. ההנחה היא, שאוכלוסיות אלו היו תלויות יותר בחלב כמזון במהלך ההיסטוריה, בעיקר בתקופות שבהן היבולים מהצומח היו מוגבלים. תאוריה מנוגדת היא זו שטוענת, שצריכת החלב התמידה באותן אוכלוסיות כתוצאה מהפעילות הנשמרת של הלקטז.
חסר בלקטז קיים ב-3 צורות:
1. חסר מולד (א-לקטזיה)
 זו תופעה המתחילה ונשמרת במשך כל החיים, והיא נדירה ביותר. עד כה פורסמו כ-10 מקרים עם ליקוי זה. הליקוי הוא אוטוזומלי רצסיבי. החסר יתבטא מיד עם מתן מזון מכיל לקטוז, והתסמין המוביל הוא שלשול. הטיפול הוא מניעת כל מזון המכיל לקטוז.
2. חסר בלקטז ראשוני התפתחותי
 זו הצורה השכיחה ביותר של חסר בלקטז. החסר אינו שלם, ומופיע בכ-70% מאוכלוסיית העולם עם עליית הגיל.
3. חסר משני בלקטז
 זה אותו ליקוי המתפתח כתוצאה מפגיעה ברירית המעי וה-Brush Border, לדוגמה, בזיהומים ויראליים (רוטה וירוס), פרזיטריים (ג‘יארדיה למבליה) או מחלת הכרסת (צליאק). כדי להגיע לפירוק אפקטיבי של הלקטוז אנו זקוקים לפעילות של כ-50% של הלקטז.


גנטיקה

הגן ללקטז גודלו כ-50kd, ומקומו בכרומוזום 2. ה-Wild Type מאופיין בחסר של פעילות האנזים עם עליית הגיל. שני פולימורפזמים נוקלאוטידים קשורים בהתפתחות פעילות האנזים. פרטים הטרוזיגוטים לאותם פולימורזמים הם בעלי פעילות בינונית של האנזים. המנגנון המסביר ירידת הפעילות של הלקטז עם השנים אינו ברור די צורכו.


שכיחות המצב של אי סבילות ללקטוז

היפוקראטס היה הראשון, שתיאר ב-400 לפה”ס את תופעת אי סבילות ללקטוז. מכלול הסימפטומים הקשור באי סבילות זו תואר בעיקר ב-50 השנים האחרונות. כאמור, לכ-70% מאוכלוסיית העולם יש חסר בפעילות הלקטז, עם זאת לא לכולם אי סבילות. גורמים רבים גנטיים, תזונתיים ואחרים קשורים באי סבילות. המוצא האתני משפיע על שכיחות החסר בלקטז: במבוגרים צפון ארופאים, צפון אמריקאים ואוסטרלים השיעור הוא כ-5%, באוכלוסייה הבריטית כ-17%, אחוז דומה נצפה בפינלנד ובצפון צרפת, בדרום אמריקה ואסיה כ-50%, ובאפריקה האחוז הגבוה ביותר - הוא מגיע ל-100%. בישראל שכיחות החסר בלקטז עומד על כ-70%-60% (גילת, כץ ובוינובר). שכיחות חסר הלקטז בילדים מושפעת כמובן גם היא מהמוצא האתני. הירידה מופיעה בגיל מוקדם באותן אוכלוסיות שבהן החסר שכיח יותר. באוכלוסייה בישראל נצפתה ירידה כבר בגיל 3 שנים, אך מגיעה לאחוז הגבוה שצוין בסביבות גיל 16-15.


סימפטומים של אי סבילות ללקטוז

הסימפטומים של חסר בלקטז המוגדרים כאי סבילות ללקטוז, נגרמים על ידי המעבר של הלקטוז, שאינו מפורק במעי הדק, לקולון. הסימפטומים האופייניים הם: תפיחות הבטן, כאב בטן, גזים, שלשול והקאות. בבודדים תופיע עצירות, וזו משויכת כנראה לאוכלוסייה, שבה חיידקים יוצרי מימן מצויים בכמות רבה בפלורה של המעי. התסמינים הם תוצאה של פרמנטציה של הסוכר, שאינו נספג, ויצירת מימן, דו-תחמוצת הפחמן, מתאן וחומצות שומן קצרות שרשרת. תשאול הפרט על תלונותיו מעלה לעתים סימני שאלה. יש חולים המעלים את האפשרות של אי סבילות ללקטוז, אך אינם צורכים חלב ומוצריו או שעושים זאת במידה מינימלית. גם בכאלה, שצורכים מוצרי חלב, העמסה “עיוורת” של לקטוז לא תמיד מעוררת תסמינים. הפסקת לקיחת חלב ומוצריו לעתים אינה מפסיקה התלונות, ונראה שחלק ניכר מהמתלוננים סובלים מתסמונת המעי הרגיש (IBS) ולא מאי סבילות ללקטוז.


האבחון לתת ספיגה של לקטוז

בעבר נהוג היה לבדוק את פעילות האנזים ע”י העמסת לקטוז ומדידת כמות הגלוקוז בדם. לשם הבדיקה הזו השתמשו בלקטוז מסומן ב-C. קיימת גם האפשרות של מדידת הפעילות בביופסיה של רירית המעי הדק. שיטה זו פולשנית, מסובכת יחסית ולא ישימה בחיי היום-יום.
השיטה המקובלת היום היא שיטה של בדיקת רמת המימן הננשף לאחר העמסת לקטוז. לאחר מתן 1-2gr של לקטוז (עד 50 גר‘ במבוגר) בתמיסה לשתייה נאסף אוויר ננשף במשך כ-3 שעות (כל 30 דק‘). עלייה של 20ppm מעל רמת הבסיס מצביעה על חסר בלקטז. חוסר בפליטת מימן אינה בהכרח מבטאת ספיגה נאותה. תת-קבוצה באוכלוסייה (כ-20%-5%) היא בעלת פלורה חסרת בקטריות, המייצרות מימן. זמן מעבר מעי מהיר בשל שימוש במשלשלים או טיפול אנטיביוטי קודם גם הם ימנעו יצירת מימן.
תת-ספיגה אינה בהכרח מלווה בסימפטומים ואי סבילות. בזמן מבחן המימן יש לרשום סימפטומים לפחות 24 שעות מלקיחת הלקטוז.


פלורת המעי ותסמיני אי סבילות ללקטוז

פלורת המעי (תרבות החיידקים) מוכרת חלקית. מהידוע, ניתן לציין שלפחות 17 משפחות חיידקים ו-500 זנים מרכיבים סביבה זו במעי. אל קבוצת החיידקים במעי הדק הדיסטלי שייכים הלקטובצילוס, ביפידובקטריום, סטפילוקוקוס וביפידוקוקוס. לחיידקים אלו יכולת לפרק את הלקטוז, שאינו נספג, ולייצר לקטט, מימן, מתאן, פחמן דו-חמצני וחומצות שומן קצרות שרשרת. הפרמנטציה האידאלית ע“י אותם חיידקים מתרחשת ב-pH 6-8. מאחר שבכניסה למעי הגס יורדת רמת ה-pH, כך פוחתת משמעותית יכולת הפרמנטציה במעי הגס. עובדה זו גורמת לכך, שבמעי הגס בעיקר משפיעה עליית האוסמולריות של תוכן המעי. ההנחה היא, שלהרכב הפלורה השפעה רבה על הסבילות ללקטוז. כמו כן, לקטוז בדיאטה משפיע על הרכב החיידקים, ומגביר נוכחותם של החיידקים המפרקים אותו. צריכה של מוצרי חלב כיוגורט וגבינות עשויה להשפיע ע“י תוספת חיידקים מפרקי לקטוז, וכן גם לעתים לשפר את הסבילות ללקטוז. אותה פעולה עושים החיידקים שבתכשירי הפרוביוטיקה השונים.


אי סבילות ללקטוז ותסמונת המעי הרגיש (IBS)

תסמונת המעי הרגיש שכיחה, כ-12%-9% מהאוכלוסייה נגועה בתסמונת זו. יותר במבוגרים ופחות בילדים. לתזונה, לעתים קרובות, השפעה על התסמינים בתסמונת זו. תת-ספיגה של לקטוז נמצאה באחוז גבוה של הלוקים בתסמונת, אך רק כמחציתם ייהנו מהוצאת הלקטוז מהדיאטה. בניסיון לטפל בחולה עם תסמיני IBS נהוג לנסות בצורה אמפירית הפסקת לקיחת מזון מכיל לקטוז.


לקטוז במזון ובתרופות

כמות הלקטוז במוצרי המזון המיוצרים מחלב שונה ממוצר למוצר, ורצוי להכיר את הנתונים (טבלה). יש לציין, שלעתים גם בתרופות מצוי לקטוז.
חשוב לזכור, שבהוצאת מוצרים מכילי לקטוז, בעיקר חלב ומוצריו מהדיאטה, נגרע מקור חשוב ביותר לסידן, מצב העלול לגרור חסר בסידן עד אוסטאופניה משמעותית ואוסטאופורוזיס.

המיתוס

מספר עובדות הרווחות באוכלוסייה ככלל ובקרב הרופאים בפרט, זקוקות להבהרה.
1. “פרטים שאובחנו כבעלי תת-ספיגה של לקטוז צריכים להימנע מלקיחת מוצרי חלב“ - טעות . חלק ניכר מסוגלים לצרוך חלב ומוצריו, כאשר רמת הלקטוז במוצרים נמוכה ו/או כשהמוצרים נלקחים במנות קטנות במשך היום.
2. “תת-ספיגה של לקטוז נדירה“ - טעות. תת-ספיגה היא תופעה שכיחה, ובכ-70% מאוכלוסיית העולם ניתן לאבחן זאת.
3. “חלב עזים אינו מכיל לקטוז“ - טעות. חלב עזים מכיל 4% לקטוז. חלב אורז וסויה אינם מכילים לקטוז.
4. “מבחן ספיגה של לקטוז שלילי מצביע על כך שהפרט יכול לצרוך חלב ומוצריו“ - טעות. מבחן הנשיפה יכול להיות שלילי עקב חוסר בבקטריות המסוגלות לייצר פרמנטציה של הלקטוז למימן. אוכלוסייה זו מהווה כ-20%-5% מכלל האוכלוסייה.


הנחיות לפרטים שחשודים או מוכרים כבעלי אי סבילות ללקטוז

מאחר שמוצרי חלב הם מקור חשוב ביותר לסידן, הפסקת לקיחת חלב ומוצריו חייבת להיות מבוקרת. כמו כן, מאחר שהמושג אי סבילות ללקטוז אינו מושג נרדף לתת-ספיגה של לקטוז יש להוכיח קלינית את אי הסבילות לפני הוצאת החלב ומוצריו מהמזון. ההוכחה הטובה ביותר היא הגבלה או הוצאת המוצרים לתקופה של כ-4 שבועות תוך מעקב אחר התלונות והתסמינים של המתלוננים. ניתן ללמוד גם בדרך זו מהי הכמות של לקטוז הנסבלת, ולבחור את המוצרים המתאימים, לפי תכולת הלקטוז בהם. חלוקת המוצרים בכמות מדודה לאורך היום עשויה למנוע תסמינים. במקרים מסוימים תוספת של לקטז בטיפות או בכדורים עשוי גם הוא להועיל. אסור לרופא להתעלם מסימפטומים סיסטמיים, או מהאפשרות שחוסר הסבילות ללקטוז הינה חלק מתסמינים של מחלה במערכת העיכול.



מסקנות

לעתים קרובות מואשמים החלב ומוצריו כגורמים לתסמינים של מערכת העיכול, ומחשבה זו גורמת להימנעות מחלב ומוצריו. התוצאה - תזונה חסרה. חלק ניכר מאלו, שלוקים בתת-ספיגה, ואפילו באי סבילות, יכולים לצרוך חלב ומוצריו בכמות ובהרכב המותאמים להם. הכרת הנושא משפרת את יכולת הקלינאים לטפל בחולים בצורה נכונה ויעילה.
(מתוך: Aliment Pharmacol Ther Jan 2008,27,93-103)


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©