שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 141 > השפעת הטיפול בגלוקוקורטיקואידים על העצם
יוני 2008 June | גיליון מס' 141 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
אוסטאופורוזיס
השפעת הטיפול בגלוקוקורטיקואידים על העצם


ד“ר מירי שטייר מומחית ברפואת משפחה, יועצת במרפאת אוסטאופורוזיס, מרפאת מקצועית לין, חיפה

גלוקוקורטיקואידים (ג“ק) משפיעים על העצם, והם הסיבה השכיחה ביותר לאוסטאופורוזיס שניונית.
עד 50% מהמטופלים בג“ק יסבלו לאורך זמן מאוסטאופורוזיס ושברים. המחלה תחל באזורים העשירים ברקמת עצם טרבקולרית: חוליות, צלעות (1).


השפעת הגלוקוקורטיקואידים על העצם

השפעת הג“ק על העצם היא רב מערכתית. הם משפיעים ישירות על רקמת העצם ע“י עיכוב ישיר של תאים בוני עצם (אוסטאובלסטים), הפחתת מספרם ותפקודם וקידום אפופטוזיס שלהם ושל אוסטאוציטים (1). הם אינם משפיעים ישירות על תאים מפרקי עצם (אוסטאוקלסטים), אך הם מחמירים ספיגת עצם באופן עקיף על ידי עליית הורמון הפארא-תירואיד בדם. עליית הורמון הפארא-תירואיד שניונית לחסר סידן, תוצאת הפרעה בספיגת הסידן במעי והחמרת איבוד סידן בשתן (היפרקלציאוריה) (2). ג“ק מעכבים הפרשת טסטוסטרון ואסטרוגן, גורמים להיפוגונדיזם (3), ומעכבים יצירת קולגן.
לג“ק השפעה עקיפה על עליית סיכון לנפילות ברמת ויטמין D וברמת רקמת השריר. הם גורמים למיופתיה ולחולשת שרירים מוטורית פרוקסימלית של גפיים עליונות ותחתונות (1).
ההשפעה על הסיכון לשברים תלויה במינון מצטבר ובמשך הטיפול, ותחול גם בצפיפות עצם גבוהה יחסית (4). השפעתם על תאים בוני עצם היא מהירה, וחלה כבר ב-6-3 חודשים ראשונים לטיפול, עם עליית סיכון לשברים כבר בשנה ראשונה לטיפול (4).
לא ברור מהו המינון הבטוח ללא פגיעה ברקמת העצם. רוב המחלות הדורשות טיפול בג“ק לזמן ממושך הן כשלעצמן גורם סיכון לאוסטאופורוזיס ולשברים. ההנחה היא שלמינונים נמוכים יש פחות השפעה על העצם מאשר למינונים גבוהים. במחקר רטרוספקטיבי ראש בראש בין קבוצת מטופלים בג“ק סיסטמית לקבוצה של לא מטופלים נמצא קשר בין המינון שנלקח לבין הסיכון לשברים. עם הפסקת הטיפול חלה הפסקה וירידה בסיכון לשברים בדומה לקבוצת הביקורת (5). במטה-אנליזה של 7 מחקרים תצפיתיים נמצא שהסיכון לשבר אוסטאופורוטי במטופלים בג“ק אינו תלוי בשבר קודם או בצפיפות העצם (6). ייתכן שגם טיפול במשאף במינון גבוה מלווה באיבוד עצם. במחקר פרוספקטיבי של 109 נשים פרה-מנופאוזליות שנטלו משאף סטרואידלי, נמצא שהטיפול האיץ איבוד עצם בירך (7). מחקר אחר שהשווה קבוצת מטופלים במשאף סטרואידלי לעומת קבוצת אינבו (ביקורת) ללא טיפול ולעומת קבוצה שטופלה במרחיב סימפונות, הדגים עלייה בסיכון לשברים בקבוצת המטופלים במשאף סטרואידלי לעומת קבוצת האינבו, אך לא לעומת קבוצת המטופלים במרחיבי סימפונות. מכאן, שאולי למחלה עצמה השפעה על איבוד עצם (8). מעבודות אלו ומעבודות נוספות עולה ההנחה שהטיפול במשאף סטרואידלי במינונים גבוהים משפיע בחלק מהמטופלים על רקמת העצם. לכן, כדי להפחית את השפעתם מומלץ להפחית מינון ל-400 מיקרוגרם ליום ופחות. עדיף שימוש בספייסר ועדיף שימוש
ב-Budesonide או Fluticasone על פני בקלומטזון באותו מינון. ייתכן שיש להם פחות השפעות סיסטמיות (9).


מניעה וטיפול

העקרונות המנחים למניעת אוסטאופורוזיס שניונית לטיפול בג“ק (10)
מתן מינון נמוך למשך זמן קצר עד כמה שניתן
עדיף טיפול סירוגי
עדיף טיפול טופיקאלי או במשאף על פני טיפול סיסטמי
כמו במניעת אוסטאופורוזיס ראשונית, מומלצת פעילות גופנית לחיזוק שרירים ולמניעת אטרופיית שרירים, מניעת עישון וצריכת אלכוהול, ומומלצים אמצעים למניעת נפילות.
ג“ק משפיעים שלילית על משק הסידן, לכן יש לתת תוספי סידן לכל המטופלים בג“ק. כוח המשימה של הקולג‘ האמריקאי הראומטולוגי American College of Rheumatology) ACR), ממליץ תוספי סידן 1,000-800 מ“ג ליום + 800 יח‘ ויטמין D במטופלים בג“ק.


טיפולים תרופתיים

ביספוספונטים
הביספוספונטים נמצאו כיעילים במניעת אוסטאופורוזיס, והם מפחיתים סיכון לשברים במטופלים בג“ק (13,11). ההנחה היא שיש להם השפעה על קידום אפופטוזיס של תאים אוסטאוקלסטיים או הארכת חיי אוסטאובלסטים (12).
ריזרדרונט (אקטונל) הוכח כיעיל במניעה ובטיפול. במטופלים בג“ק 7.5 מ“ג ליום נצפתה בשנה ראשונה לטיפול בריזרדרונט עלייה בצפיפות עצם בעמוד השדרה ובצוואר הירך, והפחתת סיכון לשברים חדשים בעמוד שדרה ב-70% לעומת קבוצת אינבו (14).
אלנדרונט (פוסלן) הוכח כמעלה צפיפות עצם בטרוכנטר ובצוואר הירך, ומפחית שברים חדשים בעמוד שדרה. אפקט זה נשמר שנתיים (15).

הורמון הפארא-תירואיד
הורמון אנבולי שבמתן אינטרמיטנטי מעורר ישירות אוסטאובלסטוגנזיס, ומעכב אפופטוזיס של אוסטאובלסטים. פעילותו מנוגדת לפעילות הג“ק על תאי העצם, ולפיכך הגיוני לטפל בו במטופלים בג“ק. מחקר ראש בראש שהשווה טיפול באלנדרונט מול טיפול בפורטיאו למטופלים בג“ק לפחות
3 חודשים קודם למחקר למשך 18 חודשים הדגים עלייה גדולה יותר של צפיפות עצם ופחות שברים חדשים בעמוד שדרה במטופלים בפורטיאו לעומת המטופלים באלנדרונט. לא היה שוני בהופעת שברים חדשים נון-ורטברליים בין שתי הקבוצות (16). יש לציין שרוב המטופלים במחקר היו עם צפיפות עצם נמוכה או שבר קודם.
במאמר העורך (1) נתוני המטופלים במחקר מתאימים להתערבות מניעתית שניונית, ולכן הוא ממליץ על מניעה ראשונית במתחילים טיפול בג“ק באמצעות טיפול בביפוספונטים (אלנדרונט או ריזרדרונט). במטופלים לאורך זמן בג“ק עם סיכון גבוה לשברים עקב צפיפות עצם נמוכה או שבר (מניעה שניונית) הוא ממליץ לשקול טיפול בפורטיאו.

טיפול הורמונלי חליפי (HRT)
ג“ק מפחיתים ייצור הורמוני מין, לכן הגיוני היה לטפל ב-HRT, אולם לנוכח תופעות הלוואי לטיפול באסטרוגן ויעילות הטיפול בביפוספונטים הטיפול ב-HRT אינו מהווה כאן קו ראשון לטיפול מניעתי.

טסטוסטרון
יש עדויות לעליית צפיפות עצם בגברים היפוגונדיים על רקע טיפול בג“ק (17), אך אין מידע על הפחתת סיכון לשברים.

קלציטונין
נמצא כמעלה צפיפות עצם בעמוד שדרה במטופלים בג“ק, אך אין מידע על הפחתת סיכון לשברים (18).


מי המועמדים לטיפול?

ה-ACRי (American College of Rheumatology) ממליץ לכל המועמדים לטיפול בג“ק ב-5 מ“ג ליום ויותר למשך
3 חודשים לפחות, או לכל המטופלים מעל 3 חודשים בג“ק עם
T Score<-1.5 בצפיפות עצם, מתן טיפול בביפוספונטים עם תוספי סידן וויטמין D.
כמו כן, ה-Royal College of Physician ממליץ מתן טיפול בביפוספונטים + תוספי סידן וויטמין D עם תחילת טיפול בג“ק במטופלים שהם בסיכון גבוה לשברים או במטופלים מעל
3 חודשים עם T Score <-1.5 בצפיפות עצם.
לסיכום, לכל המועמדים לטיפול בג“ק מומלץ טיפול בתוספי סידן וויטמין D.
מתן ביפוספונטים מומלץ לאלו המתחילים טיפול בג“ק עם גורם סיכון לשברים, לאלו המטופלים ב-5 מ“ג ליום ויותר 3 חודשים ויותר ולמטופלים ללא גורם סיכון לשברים המתחילים טיפול בג“ק עם T Score<-1.5.
באלו עם אוסטאופורוזיס חמורה עם שברים יש לשקול טיפול בפורטיאו.
בגברים עם היפוגונדיזם על רקע טיפול ממושך בג“ק יש לשקול גם מתן טסטוסטרון. בנשים פרה מנופאוזליות המטופלות זמן ממושך בג“ק עם אי סדירות במחזור חודשי, יש לשקול מתן גלולות (Oral Contraceptive). יש להיזהר בנשים אלו במתן ביפוספונטים לאור החשש לנזק לעובר. יש ליידע בכך את המטופלת.


סיכום

הטיפול בג“ק הוא הסיבה הכי שכיחה לאוסטאופורוזיס שניונית. השפעתם רב מערכתית כשעיקרה על ידי פגיעה בתאים בוני עצם. הסיכון לשברים תלוי במינון ובמשך הטיפול.
אנו, רופאי המשפחה, צריכים להיות ערים להשפעתם בהחלטה להתחלת מתן טיפול, בקביעת המינון ומשך הטיפול, ובאין ברירה לתת טיפול מונע לשברים.



                                                                                                                               References

1. Philip N Sambrook. Anabolic therapy in glucocorticoid-induced osteoporosis. Nejm 2007;357:20:2084-2086
2. Suzuki Y, Ichikawa Y, Saito E. Importance of increased urinary calcium excretion in the development of secondary hyperparathyroidism of patients under glucocorticoid therapy. Metabolism 1983;32(2):151
3. MacAdams MR, White RH, Chipps BE. Reduction of serum testosterone levels during chronic glucocorticoid therapy. Ann Intern Med 1986;104(5):648-651
4. van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002;13(10):777-787
5. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000;15(6):993-1000
6. Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004;(6):893-899:Epub 2004 Jan 27
7. Israel E, Banerjee TR, Fitzmaurice GM, et al. Effects of inhaled glucocorticoids on bone density in premenopausal women. NEJM 2001;345(13):941-947
8. van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. Use of inhaled corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2001;16(3):581-588
9. Yiallouros PK, Milner AD, Conway E, et al. Adrenal function and high dose inhaled corticosteroids for asthma. Arch Dis Child 1997;76(5):405-410
10. Heffernan MP, Saag KG, Robinson JK, et al. Prevention of osteoporosis associated with chronic glucocorticoid therapy. JAMA 2006;295(11):1300-1303
11. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis: 2001 update. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheum 2001;44(7):1496-1503
12. Plotkin LI, Weinstein RS, Parfitt AM, et al. Prevention of osteocyte and osteoblast apoptosis by bisphosphonates and calcitonin. J Clin Invest
 1999;104(10):1363-1374
13. Saag KG, et al. Alendronate for the prevention and treatment of glucocorticoid induced osteoporosis. Nejm 1998;39;292-299
14. Reid DM, Hughes RA, Laan RF, et al. Efficacy and safety of daily risedronate in the treatment of corticosteroid-induced osteoporosis in men and women: a randomized trial. European Corticosteroid-Induced Osteoporosis Treatment Study. J Bone Miner Res 2000;15(6):1006-1013
15. Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, et al. Two-year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: a randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum 2001;44(1):202-211
16. Saag KG, Shane E, Boonen S, et al. Teriparatide or alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis. NEJM 2007;357(20):2028-2039
17. Crawford BA, Liu PY, Kean MT, et al. Randomized placebo-controlled trial of androgen effects on muscle and bone in men requiring long-term systemic glucocorticoid treatment. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(7):3167-3176
18. Cranney A, Welch V, AdachiJ, et al. Calcitonin for preventing and treating corticosteroid-induced osteoporosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;CD001983

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©