סקירה במחלות כלי דם של המוח
דחק נפשי והיארעות שבץ מוח

---

ד“ר סילביה קוטון1, פרופ‘ דוד טנה2 - 1 בית הספר למקצועות הבריאות ע“ש סטנלי שטייר, הפקולטה לרפואה ע“ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב 2 המרכז למניעה וטיפול בשבץ המוח, המחלקה הניורולוגית, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר



הקדמה

גבר בן 68 שנה ללא גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים, למעט דיסליפידמיה מתונה, לקה באופן פתאומי בתסמינים של אירוע מוחי חד. התסמינים החלו במהלך שיחה שבה נמסר לו כי בנו, שנותח באותו זמן באופן דחוף, נמצא במצב רפואי קריטי. בדיקת דימות מוח הדגימה אוטם צרבלרי נרחב בפיזור Posterior Inferior Cerebellar Artery, ובירור מקיף לא הדגים מקור תסחיפי או טרשתי ברור. השערה סבירה העולה בעקבות פרשת חולה זו היא כי תגובת דחק נפשי קשה הייתה הגורם המשפעל (Trigger) להתרחשות האוטם המוחי, אך האם קיימים אמנם תימוכים לקשר מסוג זה?
בסקירה הנוכחית נציג ממצאים של מחקרים שפורסמו בשנים האחרונות בנושא הקשר שבין חשיפה לדחק נפשי ותחלואה וסקולרית בכלל ושבץ מוח בפרט.

חקר קשר בין חשיפה לדחק לבין אירועים וסקולריים

חקר ההשפעה המיידית של דחק נפשי אינו פשוט: ראשית, לשאלה מהו דחק אין תשובה אחת ויחידה. הבדלים בין אישיים במבנה האישיות גורמים לכך שגורם מסוים שמהווה גורם דחק עבור פרט אחד, אינו כזה עבור פרט אחר. נוסף על כך, גם אם נתייחס לאירועים שניתן להגדירם כמעוררי דחק בקרב רוב בני האדם, הרי שתגובת פרטים שונים לדחק אינה אחידה. הקושי הרב בהתאמת ביקורות לחולים מנע לאורך שנים רבות ביצוע של מחקרים בנושא. למרות תחושת הקלינאים, לפיה קיים קשר בין חשיפה לדחק לבין אירועים וסקולריים, לא נמצאו לכך סימוכים מספקים בספרות המקצועית. בשנים האחרונות אומצה שיטת
ה-Case-Crossover לצורך ביצוע מחקרים בתחום השפעות גורמי סיכון מיידיים (1). תבנית ה-Case-Crossover מבוססת על מתודולוגיה ייחודית המאפשרת הערכת הסיכון המיידי לאירוע וסקולרי הקשור לחשיפה לדחק נפשי תוך שימוש בחולה כביקורת לעצמו, ובכך נמנעות הטיות הנובעות ממאפיינים אישיים קבועים. השיטה מתאימה במיוחד לאומדן הסיכון המיידי לאירוע חד הנובע מחשיפות חולפות וקצרות טווח. מספר עבודות בחנו באמצעות שיטת מחקר זו את הקשר בין חשיפה לגורמים משפעלים פוטנציאליים לבין היארעות אוטם חד בשריר הלב. עבודות אלו הדגימו כי אמנם כעס ודחק נפשי הינם בין גורמי הסיכון המיידיים העיקריים לאוטם שריר הלב (4-2). ממצאים דומים נצפו בעבודות במתודולוגיה שונה שבחנו את הקשר בין חשיפה לאירועי דחק קשים, כגון רעידות אדמה (6,5) ומלחמה (7) לבין היארעות אוטם חד בשריר הלב בסמוך לחשיפה. נוסף על כך, נמצא כי דחק המופיע בעת צפייה באירועי ספורט חשובים עלול להוות גורם משפעל לאירוע וסקולרי (8). ממצאים של מחקרי עוקבה פרוספקטיביים מראים כי דחק נפשי מקדם תהליכים טרשתיים ואירועים קרדיו-וסקולריים (10,9). עבודות הבוחנות השפעת כעס ועוינות המוגדרת כחוסר אמון, התנהגות אגרסיבית ותחושות כעס שכיחות, מצאו גם כן קשר לתחלואה ותמותה קרדיו-וסקולריות (11,9). במחקר ה-INTERHEART נבחן הקשר בין גורמי סיכון פסיכוסוציאליים לבין הסיכון לאוטם חד בשריר הלב (12). המחקר, מסוג מקרה-ביקורת, בוצע בקרב קרוב ל-25,000 אנשים ב-262 מרכזים המייצגים 52 מדינות באסיה, באירופה, במזרח התיכון, באפריקה, באוסטרליה, בצפון אמריקה ובדרומה. דחק פסיכוסוציאלי נבחן באמצעות ארבע שאלות פשוטות על לחצים בעבודה, בבית, דחק כלכלי ואירועים משמעותיים (Major Life Events) בשנה האחרונה. נמצא כי המצאות גורמי סיכון פסיכוסוציאליים קשורה לסיכון מוגבר לאוטם חד בשריר הלב. ממצא זה עקבי באזורים הרבים הנכללים, בקבוצות האתניות השונות ובשני המינים.
מלחמת המפרץ הראשונה בשנת 1991 אפשרה בחינה של הקשר בין חשיפה לדחק נפשי חד לבין תחלואה קרדיו-וסקולרית. ביממה שבה הותקפו ערי ישראל בטילים נצפתה עלייה של 58% בתמותה הכללית באוכלוסיית ישראל, בהשוואה לצפוי. תוספת התמותה התרחשה בעיקר בערים שהותקפו והייתה קשורה לאירועים קרדיו-וסקולריים, ובנשים יותר מאשר בגברים (13). בשבוע הראשון למתקפת הטילים על ישראל, נצפתה עלייה חדה במספר החולים עם אוטם חד בשריר הלב:י 20 חולים טופלו ביחידה לטיפול נמרץ לב בבית חולים במרכז הארץ בהשוואה ל-7 חולים בשבוע שקדם למלחמה ולמספר דומה של חולים עם אבחנה זו בתקופות ביקורת מקבילות נוספות (7). חשיפה לדחק כרוני, כגון דחק בעבודה ודחק עקב יחסים מעורערים עם בני זוג, אף היא קשורה למחלה טרשתית תת-קלינית (17-14) ולמחלות קרדיו-וסקולריות (20-18).

דחק נפשי והיארעות שבץ מוח

בעקבות המידע שנצבר לגבי הקשר בין דחק נפשי וכעס לבין היארעות אוטם שריר הלב, התעורר עניין לגבי משמעות גורמים אלו בהתפתחות שבץ המוח. בשנים האחרונות מתחיל אמנם להצטבר מידע לגבי הקשר בין דחק נפשי והיארעות שבץ המוח. במחקר פרוספקטיבי שכלל יותר מ-7,000 גברים בגילים 55-47 במעקב של 12 שנים בממוצע, נמצא קשר ישיר בין דחק נפשי לבין שבץ (21). נמצא כי דחק נפשי קשה מהווה גורם סיכון עצמאי לשבץ לא דימומי. במחקר מקרה-ביקורת המבוסס על ריאיון של 113 חולי שבץ לאחר שבץ ראשון נמצא קשר בין אירועי חיים שליליים לבין שבץ (22). במחקר תצפיתי פרוספקטיבי שבו נכללו 2,200 גברים בגילים 59-45 שנה נמצא כי אלו המבטאים רמות גבוהות של מצוקה פסיכולוגית נמצאים בסיכון מוגבר לפתח שבץ מוח איסכמי ובסיכון גבוה במיוחד לתמותה משבץ מוח (23). במעקב אחר כ-2,000 גברים בפינלנד נמצא כי אלו הנוטים לבטא כעס באופן מוחצן נמצאים בסיכון מוגבר לפתח שבץ מוח במהלך המעקב (24). בעבודה נוספת שבה עקבו אחר כ-14,000 גברים ונשים בארה“ב נמצא קשר מתון בין נטייה לכעוס לבין היארעות שבץ מוח במהלך מעקב ממוצע של יותר מ-6 שנים (25). בקרב נבדקים צעירים מגיל 60 שנה הקשר היה חזק במיוחד אף לאחר תקנון לשורה של גורמי סיכון מסורתיים ולמשתנים סוציו-דמוגרפיים. במחקר תצפיתי אחר כ-10,000 גברים עובדי מדינה ועיריות בישראל נמצא כי תחושת קושי בחיי המשפחה ומספר מדדים של תמיכה משפחתית ודרכי התמודדות מנבאים סיכון מוגבר לתמותה משבץ מוח במעקב של יותר מעשרים שנה (26).
לפני שנים בודדות נבחנה בעבודה בישראל, הראשונה במתכונת Case-Crossover, יכולתם של התרגשות שלילית וכעס, העלולים להופיע כתגובה למצבי דחק, לשמש גורמים משפעלים לשבץ מוח איסכמי. נמצא כי 14% מחולי השבץ דיווחו על התרגשות שלילית וכ-7% דיווחו על כעס במהלך השעתיים שקדמו להופעת סימני השבץ. שיעור זה הושווה לחשיפה באותן השעתיים ביום שקדם לאירוע, ולשיעור החולים אשר דווחו על חשיפה הן ביום האירוע והן ביום שקדם לאירוע. בשלב שני, החשיפה לגורמים משפעלים פוטנציאליים במהלך השעתיים שקדמו להופעת סימני השבץ הושוותה לחשיפה הממוצעת במהלך השנה שקדמה לשבץ. התרגשות שלילית וכעס נמנו עם שלושת הגורמים המשפעלים הפוטנציאליים העיקריים לשבץ (27). נמצא כי הסיכון יורד ככל שחולפות השעות מהחשיפה, מכאן ברור כי אין להתייחס לממצאים כאל סיכון מצטבר או קבוע לחשופים, אלא כסיכון מיידי קצר מועד. שיעור החשופים למשפעל פוטנציאלי בשעתיים שקדמו להופעת השבץ היה גבוה בצעירים בהשוואה לחולים בני 70 ומעלה, בנשים בהשוואה לגברים ובחולים אשר לא טופלו בחוסמי בטא ובתרופות נוגדות טסיות בטרם השבץ בהשוואה לחולים המטופלים בתרופות אלה, אך ההבדלים בין תת-הקבוצות לא היו מובהקים סטטיסטית. למיטב ידיעתנו, לא פורסמו מחקרים נוספים במדגמים גדולים הדומים למחקר הישראלי. בארה“ב דווח על מחקר מקדים שבוצע בשיטה דומה ובו נמצא כי קרוב לשליש מחולי השבץ האיסכמי דווחו על חשיפה לגורם משפעל כלשהו. 4% מהחולים דווחו על התפרצויות כעס ביממה שקדמה להופעת תסמיני השבץ (25).

מנגנוני פעולה אפשריים

המנגנון שבו דחק נפשי וכעס עלולים להשפיע על הסיכון לתחלואה קרדיו-וסקולרית ושבץ אינו ברור די צורכו. הקשר בין דחק לשבץ שנצפה במחקרי עוקבה עלול להיות מושפע מחשיפה לגורמי סיכון נוספים הקשורים לאורח חיים המסווג כ“לא בריא“ ומשימוש בתרופות העלולות כשלעצמן להשפיע על הסיכון לפתח שבץ מוח. גורמים אלה עלולים להוות גורמים ערפלנים בהערכת הקשר בין דחק לשבץ. השערה נפוצה מבוססת על תגובתיות קרדיו-וסקולרית מוגברת העשויה להיות קשורה ליתר לחץ דם (28). לפי השערה זו, דחק נפשי עלול לגרום לעלייה בלחץ הדם וכך להשפיע על הסיכון לשבץ. נמצא אמנם שבנבדקים עם תגובתיות קרדיו-וסקולרית מוגברת נצפית התפתחות מואצת של טרשת עורקים בעורקי התרדמה (29). במרבית המחקרים בנושא קשר בין תגובתיות קרדיו-וסקולרית לבין תחלואה, משתנה התוצאה העיקרי היה יתר לחץ דם ולא שבץ מוח או אירועים וסקולריים אחרים, דבר המקשה על הסקת מסקנות בנוגע לתחלואה בשבץ. דפוסי הסתגלות לדחק נפשי חשובים גם הם וקשורים לסיכון לתחלואה קרדיו-וסקולרית. במחקר מעקב פרוספקטיבי נמצא שגברים בעלי דפוסי הסתגלות לא מוצלחים נמצאים בסיכון לשבץ הגבוה פי שניים מגברים המגלים דפוסי הסתגלות מוצלחים (30). מנגנונים אפשריים נוספים כוללים שפעול הציר היפותלמוס-היפופיזה-אדרנל, השפעה על מדדי המוסטזיס, פיברינוליזיס ותפקוד טסיות הדם (31) והשפעה של אירועים קצרים של דחק נפשי על תפקוד תאי האנדותל. נמצא כי אירועים קצרים של דחק נפשי עלולים לגרום לפגיעה הנמשכת מספר שעות בתפקוד תאי האנדותל וכך להיות קשורים לתהליך של התפתחות טרשת עורקים (32).

סיכום

ברור מסקירה זו כי אנו נמצאים רק בתחילת הדרך להבנת מידת החשיבות של דחק נפשי בפרט וגורמים פסיכוסוציאליים בכלל בהתפתחות שבץ המוח, וכן בהכרת התהליכים הפתופיזיולוגיים המעורבים בכך. גורמי הסיכון העיקריים לשבץ המוח היו ועודם גורמי הסיכון המסורתיים, כגון יתר לחץ דם, סוכרת, עישון ומחלות לב. חקר הקשר בין דחק נפשי להתפתחות תת-הסוגים השונים של שבץ המוח (קרדיואמבולי, מחלה טרשתית של כלי דם גדולים, מחלה חסימתית של כלי דם קטנים) עשוי לסייע בזהוי המנגנונים העיקריים התורמים להתפתחות קשר זה ואיתור קבוצות אוכלוסייה הנמצאות בסיכון יתר שבהן ייתכן שניתן להפעיל תוכנית מניעה מותאמת.

References
1. Maclure M, Mittleman MA. Should we use a case-crossover design? Annu Rev Public Health 2000;21:193-221
2. Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB, et al. Triggering of acute myocardial infarction onset by episodes of anger. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. Circulation 1995;92:1720-1725
3. Mittleman MA, Maclure M, Nachnani M, et al. Educational attainment, anger, and the risk of triggering myocardial infarction onset. The Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. Arch Intern Med
 1997;157:769-775
4. Moller J, Hallqvist J, Diderichsen F, et al. Do episodes of anger trigger myocardial infarction? A case-crossover analysis in the Stockholm Heart Epidemiology Program (SHEEP). Psychosom Med 1999;61:842-849
5.  Leor J, Poole WK, Kloner RA. Sudden cardiac death triggered by an earthquake. NEJM 1996;334:413-419
6. Ogawa K, Tsuji I, Shiono K, et al. Increased acute myocardial infarction mortality following the 1995 Great Hanshin-Awaji earthquake in Japan. Int J Epidemiol 2000;29:449-455
7. Meisel SR, Kutz I, Dayan KI, et al. Effect of Iraqi missile war on incidence of acute myocardial infarction and sudden death in Israeli civilians. Lancet 1991;338:660-661
8. Witte DR, Bots ML, Hoes AW, et al. Cardiovascular mortality in Dutch men during 1996 European football championship: longitudinal population study. BMJ 2000;321:1552-1554
9. Hemingway H, Marmot M. Evidence based cardiology: psychosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease. Systematic review of prospective cohort studies. BMJ 1999;318:1460-1467
10. Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 1999;99:2192-2217
11. Matthews KA, Gump BB, Harris KF, et al. Hostile behaviors predict cardiovascular mortality among men enrolled in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Circulation 2004;109:66-70
12. Rosengren A, Hawken S, Ounpuu S, et al. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:953-962
13. Kark JD, Goldman S, Epstein L. Iraqi missile attacks on Israel. The association of mortality with a life-threatening stressor. JAMA 1995;273:1208-1210
14. Gallo LC, Troxel WM, Kuller LH, et al. Marital status, marital quality, and atherosclerotic burden in postmenopausal women. Psychosom Med 2003;65:952-962
15. Lynch J, Krause N, Kaplan GA, et al. Workplace demands, economic reward, and progression of carotid atherosclerosis. Circulation 1997;96:302-307
16. Muntaner C, Nieto FJ, Cooper L, et al. Work organization and atherosclerosis: findings from the ARIC study. Atherosclerosis Risk in Communities. Am J Prev Med 1998;14:9-18
17. Nordstrom CK, Dwyer KM, Merz CN, et al. Work-related stress and early atherosclerosis. Epidemiology 2001;12:180-185
18. Coyne JC, Rohrbaugh MJ, Shoham V, et al. Prognostic importance of marital quality for survival of congestive heart failure. Am J Cardiol 2001;88:526-529
19. Orth-Gomer K, Wamala SP, Horsten M, et al. Marital stress worsens prognosis in women with coronary heart disease: The Stockholm Female Coronary Risk Study. JAMA 2000;284:3008-3014
20. Suadicani P, Hein HO, Gyntelberg F. Are social inequalities as associated with the risk of ischaemic heart disease a result of psychosocial working conditions? Atherosclerosis 1993;101:165-175
21. Harmsen P, Rosengren A, Tsipogianni A, et al. Risk factors for stroke in middle-aged men in Goteborg, Sweden. Stroke 1990;21:223-229
22. House A, Dennis M, Mogridge L, et al. Life events and difficulties preceding stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:1024-1028
23. May M, McCarron P, Stansfeld S, et al. Does psychological distress predict the risk of ischemic stroke and transient ischemic attack? The Caerphilly Study. Stroke 2002;33:7-12
24. Everson SA, Kaplan GA, Goldberg DE, et al. Anger expression and incident stroke: prospective evidence from the Kuopio ischemic heart disease study. Stroke 1999;30:523-528
25. Williams JE, Nieto FJ, Sanford CP, et al. The association between trait anger and incident stroke risk: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Stroke 2002;33:13-19
26. Tanne D, Goldbourt U, Medalie JH. Perceived family difficulties and prediction of 23-year stroke mortality among middle-aged men. Cerebrovasc Dis 2004;18:277-282
27. Koton S, Tanne D, Bornstein NM, et al. Triggering risk factors for ischemic stroke: a case-crossover study. Neurology 2004;63:2006-2010
28. Bongard S, al’Absi M, Lovallo WR. Interactive effects of trait hostility and anger expression on cardiovascular reactivity in young men. Int J Psychophysiol 1998;28:181-191
29. Barnett PA, Spence JD, Manuck SB, et al. Psychological stress and the progression of carotid artery disease. J Hypertens 1997;15:49-55
30. Andre-Petersson L, Engstrom G, Hagberg B, et al. Adaptive behavior in stressful situations and stroke incidence in hypertensive men: results from prospective cohort study “men born in 1914” in Malmo, Sweden. Stroke 2001;32:1712-1720
31. Lee KW, Lip GY. Effects of lifestyle on hemostasis, fibrinolysis, and platelet reactivity: a systematic review. Arch Intern Med 2003;163:2368-2392
32. Ghiadoni L, Donald AE, Cropley M, et al. Mental stress induces transient endothelial dysfunction in humans. Circulation 2000;102:2473-2478

קבצים מצורפים:

---