שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli journal of Ob/Gyn - גליון מס' 63 > טיפול כירורגי בווסטיבולודיניה
ספטמבר 2008 september | גיליון מס' 63 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
דיון בנושא תסמונות כאב בעריה
טיפול כירורגי בווסטיבולודיניה


פרופ' יעקב בורנשטיין, ד"ר בני דיקר, ד"ר דורון צרפתי - האגף לבריאות האישה, בית חולים לגליל המערבי – נהריה

 בעוד שהבנתנו בנוגע לכאב בעת קיום יחסי המין מעמיקה, כך גם הפולמוס בין המטפלים ביחס לטיפול היעיל בדיספראוניה מחריף. ברור כי הטיפול בדיספראוניה חייב להיקבע בהתאם לאטיולוגיה וצריך להיות מבוסס על מחקרים אקראיים רחבי היקף, אלא שכיום שניהם חסרים.
הסרה כירורגית של מבוא העריה היא שיטת טיפול שהוצעה לראשונה בשנת 1981 (1) והפכה להיות הדרך המקובלת לטיפול בווסטיבולודיניה. הפופולאריות של שיטה טיפולית זו השתקפה בפרסומים רבים וביניהם מחקר אקראי שבוצע על ידנו (2) ואימת את תפקיד הליך זה בריפוי. למרות זאת, עם הזמן, הוכנסו לשימוש שפע של טיפולים לא ניתוחיים, ללא הוכחה ליעילותם. המניע העיקרי מאחורי תמיכה רחבת היקף בטיפולים לא כירורגיים נבע מרצון למנוע ניתוחים בנשים צעירות. בנוסף, נשים עם וסטיבולודיניה מטופלות לעתים על ידי רופאי עור, סקסולוגים ואף רופאי נשים, ששיטת הטיפול הכירורגית זרה להם. כתוצאה מכך, חולות מקבלות לעתים טיפול ניסיוני שאינו מועיל ונשארות ללא מענה למכאובן.
המטרה של מאמר זה היא להעריך את יעילותו ובטיחותו של הטיפול הכירורגי בווסטיבולודיניה.

ההצלחה הגבוהה של הטיפול הכירורגי

בטיפול הכירורגי ניתן להגיע לשיעור ההצלחה הגבוה מבין הטיפולים הזמינים לווסטיבולודיניה (4,3). בסקירה של 37 מחקרים (17-1) בנושא ניתן היה לראות תגובה מלאה או תגובה חלקית ב-89% מהנשים. מקרב המחקרים שהעריכו רק את התגובה המלאה לטיפול, היה שיעור ההצלחה 68%. אין כיום טיפול לווסטיבולודיניה שמציע שיעור הצלחה גבוה כפי שמציע הטיפול הכירורגי. אחוזי ההצלחה בפרסומים נשארו גבוהים במשך השנים, אף כי עלינו להודות שהאמונה הראשונית כי הטיפול הכירורגי יביא להקלה מלאה כמעט בכל המקרים, השתנתה לראייה מציאותית יותר. מסתבר שלחלק מהחולות הכאב פוחת לאחר הטיפול אך אינו נעלם כליל. מאז 1999 מספר מחקרים העריכו את אחוזי התגובה המלאה בלבד ואחרים העריכו את השילוב של תגובה מלאה ותגובה חלקית. מחקרים עד 1998 הראו תגובה מלאה ב-72% מהנשים, לעומתם מחקרים שפורסמו אחרי 1999 הראו תגובה מלאה ב-57% מהחולות. עם זאת, הערך לתגובה מלאה וחלקית יחד נשמר.

הטיפול הכירורגי וסוגיו

ישנן מספר גרסאות לניתוח הפרינאופלסטיקה המקורית שתיאר וודרוף (1). כיום יש בלבול בין סוגי הניתוח השונים, וזאת עקב מחסור בתיקנון (סטנדרטיזציה) של המושגים. לאותו הליך מיוחסים שמות שונים ולאותו שם מיוחסים הליכים שונים (5,2). מספר גורמים משפיעים על בחירת המונחים בידי המנתח וביניהם אף חברות ביטוח, המעדיפות את המונח "וסטיבולוקטומיה", וזאת משום ש"פרינאופלסטיקה" נשמעת כניתוח קוסמטי.
וסטיבולקטומיה /פרינאופלסטיקה (תמונה 1)
כריתת מבוא העריה, הן החלק הקדמי והן החלק האחורי והחצנת הנרתיק לכסות את הליקוי. להלן תיאור מפורט של ביצוע הניתוח: תחת הרדמה כללית או אזורית אנו מבצעים חתך החל מצידה של פתח השופכה, לאורך ההיקף החיצוני של מבוא העריה וממשיכים לאורך חיץ הנקבים (Perineum), עד כמחצית המרחק בין הגשר האחורי (Fourchette) ופי הטבעת. מפרידים את מבוא העריה, כולל טבעת קרום הבתולים, ובנוסף חותכים את הרקמות שמצדי פתח השופכה. ממשיכים להפריד את רירית הנרתיק עוד 2-1 ס"מ, מושכים אותה החוצה ותופרים את רירית הנרתיק לעור.
וסטיבולופלסטיקה (תמונה 2)
חיתוך והוצאה של האזור הרגיש, כגון מבוא העריה האחורי. כותבים אחרים מתייחסים למושג זה כהליך בו מפרידים את רקמת מבוא העריה ללא הוצאת רקמה.
וסטיבולקטומיה מאויחת (Modified)
הוצאת מבוא העריה רק בחלקו האחורי.
סלינגופלסטיקה אחורית תוך-נרתיקית (Posterior IVS) בהליך זה מוכנס סרט לתוך נתיב הרצועות שבין הרחם לסאקרום. הוא פותח כטיפול בצניחה חמורה של כיפת הנרתיק לאחר כריתת הרחם (8,7). באופן אקראי מצאנו שהוא גרם לפתרון בעיית הדיספראוניה בחמש נשים שסבלו מווסטיבולודיניה (8). ממצא זה תומך באפשרות כי חולשה (רפיון) של הליגמנטים האוטרו-סקראליים הוא הגורם לחלק מהמקרים של וסטיבולודיניה.

      

הטיפול הבתר-ניתוחי

אמנם יש הממליצים על שחרור המנותחת לביתה כעבור מספר שעות, אך אנו ממליצים שהייה של לילה אחד בבית חולים, וזאת על מנת לאפשר מתן של תרופות נרקוטיות לשיכוך כאב. בבוקר לאחר הניתוח ניתן להוציא את קטטר השתן וכן טמפון תוך-נרתיקי. כאב מורגש עד כ-10 ימים לאחר הניתוח. הוא ניתן להקלה על ידי קרח, אמבטיות ישיבה ומשככי כאבים. ניתן לחזור ולקיים יחסי מין כשמונה שבועות לאחר הניתוח.

סיבוכי הניתוח

סיבוכים בזמן הניתוח הם נדירים. סיבוכים מידיים כוללים דימום, זיהום, שטף דם ופתיחה חלקית של פצע הניתוח עם החלמה משנית. היווצרות ציסטה של בלוטת הברטולין, היחלשות הסוגר האנאלי, רגישות קבועה במבוא העריה, הם סיבוכים לטווח ארוך. התלונה השכיחה ביותר, המדווחת על ידי 25% מהנשים באחד מהמחקרים (3), היא ירידה בלחות במהלך המגע המיני.

הערכת התוצאות של הטיפול הכירורגי

דרך ההערכה של מידת ההצלחה או הכישלון בספרות שונה מפרסום לפרסום. מקובל להעריך את המשתנים הבאים-הקלה בכאב או באי נוחות במהלך המגע המיני, היכולת לקיים מגע מיני, תדירותו, הפחתה בתחושת אי הנוחות בפות, ובאופן כללי שביעות רצון מתוצאות הטיפול.
מרבית המחקרים התייחסו לשיפור חלקי כהצלחה. אנו מאמינים כי ריפוי מלא הוא התוצאה הראשית והרצויה. הוא מוגדר כהקלה מלאה בכאב ותחושת האי נוחות במהלך המגע המיני.
בסיכום 37 מאמרים, הושגו הקלה מלאה וחלקית יחד ב-89% מהנשים.

סיבות לכישלון הטיפול הכירורגי

כאשר בוחנים את המחקרים המראים את שיעורי ההצלחה הנמוכים ביותר לטיפול הכירורגי, עולים הגורמים הניתנים למניעת כישלון הטיפול:
היווצרות ציסטת ברטולין
היווצרות ציסטת הברטולין יכולה להוות את אחד הגורמים לכישלון הניתוח בטווח הארוך. הקלה בסימפטומים מושגת ב-13 מתוך 15 חולות שעברו הוצאת בלוטות הברטולין, כחלק מהניתוח הראשוני לווסטיבולודיניה (9).
היקפו של ההליך הניתוחי משפיע על תוצאותיו
במחקר אקראי השווינו ניתוח וסטיבולופלסטיקה, שכלל הפרדה של מבוא העריה על מנת לחתוך את סיבי העצב שגרמו לכאב, לניתוח פרינאופלסטיקה, שבו הוצאנו את רקמת מבוא העריה במלואה. וסטיבולופלסטיקה הוכחה כלא יעילה, ולעומתה פרינאופלסטיקה הייתה יעילה. תוצאה זו ממחישה כי הליך שבו עצבי הכאב נחתכים, לא מספיק לריפוי הווסטיבולודיניה (2).
קיימים חילוקי דעות לגבי הקף הכריתה המיטבי בניתוח. השאלה היא האם להסיר את החלק הקדמי של מבוא העריה במקרים בהם הכאב ממוקם רק בחלק האחורי. מחד, התומכים בביצוע וסטיבולקטומיה אחורית בלבד טוענים כי תוצאותיהם משתוות עם אלה המבצעים ניתוח מקיף יותר, עם יתרונות כגון פשטות הפעולה, הוצאה מינימאלית של רקמה, קיצור הזמן והסיבוכים לאחר הניתוח (11,10). מאידך, ידוע כי אחת הסיבות לכישלון הניתוח (12) או חזרתם של התסמינים היא כריתה לא מספקת של רקמה, המצריכים ניתוח שני לתיקון. כריתה לא מספקת של רקמה יכולה להסביר את שיעורי הכישלון הגבוהים יחסית במחקרים אחדים. על מנת למנוע הישנותה של וסטיבולודיניה בחלקו הקדמי של מבוא העריה, אנו משלבים מאז 1998 כריתה של האזור הקדמי של מבוא העריה בכל ניתוח שמבצעים עקב וסטיבולודיניה.
הקריטריונים לבחירת החולה משפיעים על התוצאות
בחירתן של מועמדות מתאימות לטיפול כירורגי יכולה לשפר את התוצאות. מאחר שהניתוח נעשה בדרך כלל בנשים שניסו, ללא הצלחה, מספר טיפולים אחרים, ייתכן שמדובר בקבוצה של נשים עם וסטיבולודיניה קשה יותר או עם בסיס פסיכו-סקסואלי לבעייתן.
דה יונג וקבוצתו (17) ערכו מעקב רק אחר נשים שניתוחן נכשל. הם לא השתפרו בהמשך, ועל כן הסיקו המחברים כי הטיפול בווסטיבולדיניה אינו מוצלח. אם היו בעבודה זו עורכים מעקב אחר נשים שבהן הצליח הטיפול, היו בוודאי מגיעים למסקנות שונות.
נראה שסיכויי ההצלחה בניתוח נמוכים יותר במקרים בהם גיל המנותחות מעל 40 (11), הימצאות של Generalized Vestibulodynia או מתח מוגבר בשרירי רצפת האגן (10), וניתוח קודם שבוצע כטיפול בווסטיבולודיניה.
מספר מאפייני חולות הוצעו כתורמים להצלחת הטיפול הכירורגי. ביניהם הנכונות לקבלת טיפול פסיכולוגי, שכבה סוציו-אקונומית גבוהה, ולדנות (19-17), גיל צעיר יחסית (3), אזור מצומצם של כאב ולחץ דם סיסטולי יחסית גבוה במנוחה (20). לעומתם, דווח על מאפיינים אשר מורידים את שיעורי ההצלחה: כאב חזק במיוחד בפות, כאב וסתי עז (18), לחץ דם סיסטולי יחסית נמוך במנוחה (14). בעוד שאנו מצאנו שנוכחות נגיף הפפילומה האנושי ברקמה תורמת להצלחת הניתוח (21), אחרים מצאו את ההיפך (11).
במחקר אחד שבו נבדקו נשים הסובלות מווסטיבולודיניה בדרגת חומרה גבוהה מאוד (12) הביעו יותר נשים שביעות רצון מתוצאות הניתוח, ויותר יכלו לחזור ולקיים מגע מיני. הכותבים הציעו כהסבר את ההבדל בין חומרת הכאב וציפיות המטופלת לבין התרשמותה מההצלחה לאחר הניתוח. גיל, מספר השנים שהאישה סובלת ומספר הטיפולים שעברה, יכולים גם כן להשפיע על ציפיות ואומדן הנשים להצלחה. ניסיון להפחית את הדיסוננס הקוגניטיבי עלול להשפיע על תגובת האישה לטיפול.
כאב קבוע במבוא העריה
מצאנו כי שיעורי ההצלחה של הטיפול הכירורגי היו נמוכים באופן משמעותי בנשים הסובלות מכאב קבוע במבוא העריה בנוסף לדיספראוניה (12). ייתכן שהסיבה לכך היא התמשכות הבעיה זמן רב לפני ההפניה לניתוח. השערה זו מבוססת על כך שקבוצת נשים זו מבוגרת יותר מאלה הסובלות מווסטיבולודיניה. השערתנו נתמכה מאוחר יותר על ידי מחקר שהראה כי עיכוב במתן טיפול יעיל החמיר את התסמינים (22).
וסטיבולודיניה ראשונית מול וסטיבולודיניה משנית
השאלה אם ישנו הבדל בתוצאות הניתוח בין נשים עם וסטיבולודיניה ראשונית (כאב מניסיון ראשון לקיום יחסים) למשנית נותרה ללא פיתרון. באחת העבודות נמצא כי נשים עם וסטיבולודיניה ראשונית מדווחות כי הן סובלות מכאב מוגבר ביחד עם רגישות גבוהה לכאב ושיעור ההצלחות אצלן נמוך (20). הטיפול הכירורגי היה פחות יעיל לנשים הסובלות מווסטיבולודיניה ראשונית. ממצא זה מצטרף למחקר מוקדם שביצענו (21). אולם מאוחר יותר ועם מדגם רחב יותר, לא נמצא קשר בין וסטיבולודיניה ראשונית ותוצאת הניתוח הכירורגי (12).
בחירת (חלוקת) חולות עצמית
במחקרים פרוספקטיביים שהשוו את מאפייני הנשים אשר בחרו ניתוח לאלה אשר בחרו טיפולים אחרים (19), נמצא שנשים אשר העדיפו ניתוח סבלו פחות מכאב שמחוץ לפות. כמו כן, סף הרגישות שלהן לכאב היה גבוה.
הצורך במחקר מבוקר עם מדגמים אקראיים
מרבית המאמרים המדווחים על תוצאות הטיפול הכירורגי הם למעשה תיאורים של סקירות מטופלים, חלקם מתארים מטופלות של רופא יחיד. כדי להבדיל בין הגורמים המשפיעים על תוצאות הטיפול יש צורך במחקרים מבוקרים אקראיים, ולהעריך באופן אובייקטיבי את יעילותו של הטיפול הכירורגי. רק מחקר מבוקר אחד התפרסם (4) ובו נשים חולקו באופן אקראי בין ניתוח, טיפול פיזיקאלי וטיפול קוגניטיבי, התנהגותי. המחקר הראה כי לניתוח הסיכויים הרבים ביותר להצליח.

הבסיס ליעילותו של הניתוח הכירורגי

יעילותו הגבוהה של הטיפול הכירורגי מעיד שהאטיולוגיה לווסטיבולודיניה היא פיזית ולא פסיכו-סקסואלית. גם הממצאים ההיסטו-פתולוגיים של דלקת במבוא העריה (26-22), התרבות ודה-גרנולציה של תאי מאסט (27), עצבוב יתר (30-27), ירידה בפעילות תאי NK (13), ופעילות גבוהה של הפרנאז (32) תומכים בשינויים אורגאניים.

המקום של הניתוח בתוכנית הטיפול בווסטיבולודיניה

הניתוח היה הטיפול הראשון שהוצע לווסטיבולודיניה, ועד 1990 הטיפול היחיד. טיפולים חלופיים פותחו מאז, לא פולשניים בעיקרם וללא בסיס מדעי. הללו צברו פופולאריות באוכלוסייה, וזאת על מנת להימנע מניתוח באישה הצעירה. מאחר שניתוח נחשב כיום למוצא האחרון, הטיפול הראשוני בווסטיבולודיניה כולל פיזיותראפיה, תרופות נוגדות דיכאון או נוגדות פרכוס, משחות מרדימות ורפואה משלימה.

מסקנות וכיווני העתיד

בפרק זה הצגנו תוצאות מעבודות מארצות שונות המוכיחות כי יש תוצאות חיוביות לטיפול הכירורגי בווסטיבולודיניה. אף על פי כן, ציינו שיש לטיפול גם כישלונות.
באופן כללי, יש יתרונות ברורים לטיפול הניתוחי בווסטיבולודיניה: ראשון, אחוז ההצלחה גובר על הכישלון יותר מאשר בכל טיפול אחר.
שנית, הניתוח מאפשר ריפוי אמיתי, כלומר, האזור הרגיש נעלם, וניתן לחזור לקיים מגע מיני ללא כאב. שלישית, שיעור ההישנויות הוא קטן.
קיים צורך במחקרים מבוקרים עם קבוצות אקראיות, המשלבים תתי-קבוצות של נשים, שיעזרו לקבוע את ההליך הכירורגי האופטימאלי ויזהו מאפיינים שינבאו את הצלחת הניתוח. גישת הטיפול האישי תאפשר לנשים לקבל החלטות נכונות בהתחשב באישיותן ובמצבן הקליני.


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©