שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
לקביעת פגישה וירטואלית עם נציג, לחצו כאן
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Urology Updates - גליון מס' 2 > טיפול ממוקד בסרטן הערמונית: האם כבר הגיעה העת?
ספטמבר 2008 September | גיליון מס' 2 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
אורו-אונקולוגיה
טיפול ממוקד בסרטן הערמונית: האם כבר הגיעה העת?


פרופ' חיים מצקין - מנהל מחלקה אורולוגית, המרכז הרפואי סוראסקי, תל אביב

לטיפול ממוקד בגידול סרטני יש כמובן יתרונות. הוא צופן בחובו את האפשרות לטפל במחלת סרטן ממוקמת, להביא לחיסולה ולהבראה מלאה של החולה, יחד עם הקטנת הסיכונים והסיבוכים של הטיפול, ובכך לאפשר שמירה מיטבית של איכות חיי החולה.
הדוגמה הבולטת ביותר בעשור האחרון לגישה "שמרנית" זו, היא השינוי שחל בגישה בטיפול בסרטן השד אצל הנשים. מטיפול רדיקאלי שכלל כריתת כל השד הנגוע ולעתים אף השרירים של בית החזה, עברנו לטיפול מקובל של כריתת הנגע עצמו בלבד, תוך שימור השד.
ההתייחסות לערמונית שנמצא בה גידול סרטני, מסיבות שיפורטו להלן, הייתה פגיעה באיבר כתוצאה מטיפול באיבר כולו ולא רק בחלק הנגוע. לא מעט תרמה לכך הגישה הכירורגית. במשך עשרות שנים הגישה הניתוחית הייתה והינה הגישה המקובלת לטיפול בסרטן ערמונית ממוקם. שיטות טיפול אחרות נחשבות אלטרנטיבות וחלה עליהן חובת ההוכחה ליעילותן ולמידת חודרנותן. דווקא הגישה הכירורגית היא זו שמנעה את התפתחות הגישה של טיפול ממוקד בגידול ולא בערמונית כולה, שכן הוצאה/כריתה חלקית/תת שלמה של הערמונית אינה אפשרית (נכון להיום) מבחינה כירורגית-טכנית.
היו אלה דווקא הטכניקות הטיפוליות האלטרנטיביות, כגון קרינה, הקפאה ושימוש בגלי על-קול שאפשרו טכנית את הטיפול הממוקד בסרטן הערמונית, ופתחו את הדיון באשר לצורך ולרציונל בגברים שאופיינו כסובלים מסרטן הערמונית והוגדרו לאחר עיבוד קצר, כסובלים ממחלה הממוקמת בתוך הבלוטה עצמה וללא עדות לפריצה של גבולות הערמונית, ומעבר לה. החולים עומדים בפני החלטה לא פשוטה, בין שתי קצוות של גישות טיפוליות: האחת מאפשרת ניטור צמוד Active Surveillance ולמעשה הימנעות/דחיית טיפול ועל ידי כך שמירה מכסימלית על איכות החיים והימנעות מסיבוכים כגון דליפת שתן, אין-אונות וכיו"ב סיבוכי ניתוח, והשנייה היא ניתוח דהיינו טיפול רדיקלי. בגלל אופייה של מחלת סרטן הערמונית - מתאפיינת בקצב גידול איטי יחסית ובגיל הממוצע בו היא פוגעת, עשור שישי-שביעי לחיים וה"תחרות" עם סיבות מוות נוספות ואחרות - הרי שההבדל בין שתי גישות הטיפול הללו - השמרנית לעומת האגרסיבית-רדיקלית - אינו כה גדול. הסיכוי למנוע בחולה תמותה מסרטן הערמונית דווקא, במהלך 10 השנים הקרובות הוא קטן. בעבודה מלפני כעשור נקבע, כי 14% ימותו ממחלתם בקבוצות הניטור הצמוד, לעומת 9% לאחר ניתוח רדיקאלי (1). לו הייתה מתבצעת כיום עבודה השוואתית כזו ייתכן שההבדל היה אף נמוך יותר, מאחר שהכנסת בדיקת PSA בצורה גורפת גרמה לכך שאבחנה וטיפול כירורגי ניתנים בשלב מוקדם יותר ובנפחי מחלה קטנים אף יותר.
החל משנת 2006 החלה לפעול קבוצה קטנה של רופאים-אורולוגים-חוקרים, על מנת לקדם את הגישה הטיפולית הפוקאלית. מדי שנה נערך כינוס של הקבוצה אשר בפגישה הראשונה הגדירה טיפול ממוקם כ"טיפול פרטני אשר באופן סלקטיבי הורס גידול ידוע ומשמר את הפונקציות הקיימות של האיבר, תוך מטרה להקטין עד למינימום את התחלואה ומבלי לסכן את תוחלת החיים".
לכאורה, אין מתאים מסרטן הערמונית לגישת הטיפול הפוקאלי, שכן הטיפול באיבר כולו כרוך כאמור בסיבוכים, תופעות לוואי לא מעטות ופגיעה בפונקציות חשובות, כגון שליטה על סוגר השתן והתפקוד המיני (2). עם זאת, המידע הפתולוגי שנצבר בעשרות אלפי ניתוחים רדיקאליים של הערמונית אינו מאפשר החלטה קלה. רק בכ-20% מכלל הדו"חות הפתולוגיים של הערמוניות שהוצאו בניתוח רדיקאלי מוצאים גידול בודד - אוניפוקלי, ואילו ב-80% מכלל הדו"חות מוצאים מחלה רב-מוקדית (3). האפשרות, אם כך, לטיפול ממוקד קיימת רק בחלק קטן של החולים במחלה. יתירה מכך, בביופסיות של הערמונית, גם כאשר מתגלה מחלה רק בחלק או בצד אחד של הערמונית, בלמעלה מ-50% מהמקרים הדו"ח הפתולוגי הסופי של הערמונית שהוצאה בניתוח רדיקאלי יצביע על מחלה מולטי-פוקאלית, שטיפול פוקאלי בה היה מועד לכישלון. לא פחות חשוב מכך, מרבית הסבורים שניתן לטפל טיפול פוקאלי בחולים מסוימים, מגבילים עצמם לטיפול בגידולים בעלי פוטנציאל ממאירות קטן עד בינוני (דרגת גליסון 6 ומטה). עובדה ידועה היא שה-Upgrading, היינו מתן דירוג גליסון, גבוה יותר בפרפרט הניתוחי מאשר בביופסיה. כלומר, בשיטת הביופסיה הנהוגה כיום אנו עלולים לבחור בלא מעט חולים שמחלתם קשה יותר ונרחבת יותר מזו המצטיירת על פי הביופסיות. מחלה שעל דעת כל המעורבים בטיפול לא הייתה מצדיקה טיפול ממוקד בלבד אלא רדיקאלי.
כפתרון ביניים עד לקבלת סמנים וטכנולוגיות אבחון מדויקות יותר, כבר כיום, לפני החלטה על ניסיון טיפול ממוקד, מומלץ לבצע ביופסיות רבות מכוונות היטב ברקמת הערמונית, והגישה המתקבלת כהכרחית טרם החלטה על טיפול ממוקד היא של ביופסיות מרובות בשיטה של: Transperineal Ultrasound Guided Prostate Biopsies (4)
לאחר קבלת המידע המדויק והערכת היקף המחלה מקובל היום לבחור בטיפול הממוקד, רק במסגרת ניסיונות, שכן זה עדיין אינו טיפול מקובל, ולהכליל בו רק גברים עם מחלה קלינית הנמושה באצבע במקסימום היקף של אונה אחת. אם נעשה שימוש בהדמיה מתאימה, אזור קוטר הגידול לא יעלה על כ-1 ס"מ. PSA נמוך מ-10 נ"ג למ"ל, קצב עליית PSA נמוך מ-2 בשנה טרם ההחלטה הטיפולית. ביופסיות מרובות שאינן מכילות כלל גליסון בדירוג 5-4 ונפח גידול קטן, הן במספר הביופסיות החיוביות והן בנפח הגידול בכל ביופסיה וביופסיה.
מבחינת האפשריות הטכניות לטיפול ממוקד כזה, קיימות כיום 3 גישות המאפשרות טיפול כזה: קרינה בעיקר ברכיתרפיה Brachytherapy, קרינה פנימית המושתלת לתוך הערמונית, הקפאה Cryotherapy ושימוש בגלי על-קול - UFIH (High Intensity Focused Ultrasound). בכל אחת משיטות אלה ישנה היכולת הטכנית לכוון רק לחלק מסוים של בלוטת הערמונית, כאשר שלושתן בעיקרון מושתות על הדמיה בעל-קול דרך החלחולת (TRUS). הדיווחים מתמקדים כעת בניסויים קליניים או בסדרות קטנות, כאשר הגדולה בהן כוללת 70 חולים, והקטנה 12 בלבד. מרבית הסדרות גם מכילות אוכלוסייה הטרוגנית החורגת מהאוכלוסייה שהוגדרה לעיל. כל הסדרות בעצם הציגו היתכנות של הטכנולוגיה שלהן, פה ושם פורסמו נתונים על מיעוט תופעות לוואי ועל מעקב קצר בסיוע ביופסיות חוזרות, אך לא ניתן להסיק עדיין מסקנות ברורות לגבי מיקום הטיפול הממוקד בארסנל הטיפולים (7-5).
הבעייתיות בשימוש בגישה זו של טיפול ממוקד, נעוצה בהיעדר סמן כלשהו לסרטן הערמונית. הסמן המשמש אותנו בעיקר הוא PSA, זהו סמן סגולי - ספציפי לערמונית כאיבר ולא לסרטן הערמונית, ולפיכך טיפול שאיננו מכוון להוצאת או הריסה מלאה או שלמה של האיבר שתוצאתו PSA אפסי בדם, כמעט 0, ישאיר אותנו עם רמות PSA כלשהן גבוהות מאפס, שמקורן בחלק הערמונית שלא טופל.
מה צריכה להיות רמת PSA כזו לאחר טיפול ממוקד? מהו קצב ההשתנות ועליית ה-PSA לאחר טיפול שנשייך אותו להגדלה שפירה או שנחשוד שמדובר בסרטן שהושאר בערמונית ולא טופל? אין תשובות לשאלות קרדינאליות אלה.
החשש הוא שבמצב דברים זה ישתרר תוהו ובוהו בקרב המטפלים, הרופאים העוקבים בקהילה ובעיקר בקרב החולים. אנו כמטפלים מכירים את החרדות של החולים לקראת כל בדיקת PSA הנעשית לאחר טיפול. לדוגמה, כיצד נתמודד עם ערכי PSA גבוהים מ-ng/ml0.2? האם מדובר בהבראה מלאה או במחלה שארית? עלול להיווצר מצב שבו הרווח הפוטנציאלי ממיעוט תופעות לוואי ייצא בהפסדו בשל חששות ופחדים של החולה לשארית חייו.
לשאלות והסתייגויות אלה לא ניתן לענות בשלב זה, ולכן יש לראות את הטיפול הממוקד כרעיון מבורך אבל בעיקר רעיון שטרם ניתן להופכו למציאות גורפת לטובת ציבור החולים בסרטן הערמונית בשנת 2008.

References
1. Bill Axelesen A, et al. Watchful waiting and prostate cancer. NEJM 2005;352:1977-1984
2. Potosky AL, et al. Five years out comes after prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer; the prostate cancer out comes study. J Natl Cancer Iust 2004;96:1358-1367
3. Byar DP, et al. Carcinoma of the prostate; Prognostic evaluation of certain pathologic features in 208 radical prostatectomies. Cancer 1972;30:5-13
4. Gregori A, et al. comparison of ultrasound-guided biosies and prostatectomy specimens. Uro Int 2001;66:66-71
5. Onik G, et al. Male lumpectomy; Focal therapy for prostate cancer using cryoablation. Urology 2007;70(suppl):16-21
6. Eggener SE, et al. Focal therapy for localized prostate cancer; A critical appraisal of rational and modalities. J Urol 2007;178:2260-2267
7. Muto S, et al. Focal therapy with HIFU in the treatment of localized prostate cancer. Jpn J Clin Oncol 2008;38:192-199

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©