שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
לקביעת פגישה וירטואלית עם נציג, לחצו כאן
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Urology Updates - גליון מס' 2 > ?"מעקב פעיל" לסרטן ערמונית - למי, איך ולמה
ספטמבר 2008 September | גיליון מס' 2 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
אורו-אונקולוגיה
?"מעקב פעיל" לסרטן ערמונית - למי, איך ולמה


ד"ר גיורא טיקוצ'ינסקי - מנהל היחידה לאורולוגיה אונקולוגית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא

הקדמה
מדוע יבחר אדם בריא, אשר אובחן זה לא מכבר כחולה סרטן, בדרך לא קיורטיבית לטיפול? שאלה הגיונית זו מוצגת על ידי החולים שאובחנו כסובלים מסרטן והדרך של מעקב פעיל מוצגת להם כאופציה.
מעקב פעיל הוא אופציה לחולים שעברו סקר לגילוי סרטן ולהם סרטן בנפח נמוך. חולים אשר נופלים לקטגוריה זו כוללים גברים עם גליסון 6 או פחות, כאלה עם ASP ng/ml01 או פחות, וכאלה הנמצאים בשלב T1C-T2A של המחלה. הגדרה זו כוללת בתוכה כ-45% מהחולים אשר עברו ביופסיה.
הקונספט למעקב כולל 5 מרכיבים:
1. תוצאות סקר לגילוי סרטן יגלה סרטן ברבים מהחולים שהוא ללא משמעות קלינית, כך שאם לא יטופלו הדבר אינו מאיים על בריאותם.
2. ניתן לאבחן חולים אלה ברמת דיוק מתקבלת על הדעת.
3. כל טיפול חודרני-רדיקלי טומן בחובו תופעות לוואי והוא בעל מחיר.
4. חולים אשר סווגו בתחילה כסובלים ממחלה בסיכון נמוך, ובהמשך יסווגו כסובלים ממחלה בסיכון גבוה, יטופלו בטיפול קיורטיבי ויירפאו ברוב המקרים.
5. הנושא הפסיכולוגי של חיים עם סרטן לא מטופל הוא בעל השפעה נמוכה יותר על איכות החיים מאשר טיפול קיורטיבי שאינו הכרחי. בחירה רציונלית של חולים לאסטרטגיה של מעקב פעיל צריכה להיות מודרכת על ידי המרכיבים הללו.

גילוי על ידי סקר
גילוי סרטן על ידי סקר יגלה בהרבה חולים מחלה שאינה משמעותית מבחינה קלינית. ביצוע סקר לגילוי סרטן הערמונית על ידי ביופסיה לגברים בשל PSA גבוה או בדיקה ידנית אבנורמלית יבוצע לגברים רבים אשר חייהם אינם מאוימים על ידי המחלה. בארה"ב חיים 2.74 מיליון גברים בגילים 70-50 שלהם ערכי PSA מעל lm/gn2. Catalona ממליץ על גבול שמעל ng/ml5.2 לביצוע ביופסיה בגברים שגילם 50 או יותר.
אם כל הגברים עם ערכי PSA בערכים הללו יהיו מועמדים לביופסיה הרי ש-775,000 מקרים של סרטן ערמונית היו מאובחנים בארה"ב במקרה זה בלבד. כמות זו היא של יותר מ-543,000 מקרים אשר אובחנו בארה"ב ב-2005 אשר עמד על 237,000 מקרים, ופי 2.5 יותר מ-30,350 אשר צפויים למות מסרטן ערמונית כל שנה בארה"ב.
ביצוע סקר PSA גרם לירידה פרוגרסיבית בהיקף הסרטן בזמן האבחנה, וכתוצאה מכך כמות החולים שאובחנו והוגדרו כסיכון נמוך עלתה והיא כרגע עומדת על 50% מהחולים.

פרוגרסיביות של הסרטן יכולה להיות מנובאת על ידי פרמטרים קליניים 
הפרמטרים שבשימוש הם: רמת ה-PSA, הגליסון והשלב הקליני. סרטן בעל "סיכון נמוך" מוגדר בהיותו עם גליסון 6 או פחות, ערכי PSA של ng/ml01 או פחות בשלב קליני של T1C-T2A.
חשוב לדעת שלחולים בעלי פרמטרים אלה, הטובים מאשר גליסון גבוה יותר או PSA גבוה יותר, הגידולים עלולים לעבור פרוגרסיה לסרטן מתקדם יותר שאינו ניתן לטיפול וגורם למוות.
בנתיחות מצאו שסרטן ערמונית מופיע כבר בעשור השלישי והרביעי. ברוב החולים פירוש הדבר הוא שישנה תקופה של גידול סוב-קליני, אשר גדל באיטיות מגידול מיקרוסקופי במשך 30 שנה, ולאחר מכן מלווה בתקופה של פרוגרסיה קלינית שנמשכת כ-15 שנה. המשמעות היא שלרוב החולים ישנו חלון הזדמנויות להבריא. הדבר נכון בעיקר לחולים עם "סיכון נמוך" ומחלה בנפח קטן.
להלן נתונים על קבוצה של חולים מקונטיקט ארה"ב, אשר הושארו במעקב למשך 20 שנה. מחקר זה הוכיח את יכולת הניבוי של הגליסון: 23% מהחולים עם גליסון 6 מתו בתוך 20 שנה, ואלה עם גליסון 7 - כ-65% - מתו במשך 20 שנה. נוסף על כך, בוצעה אנליזה מחדש לפתולוגיה, ומצאו שחולים שנחשבו קודם לכן שהם בגליסון 6 היו מקבלים היום קלסיפיקציה מחודשת לגליסון 7.
תוצאות מחקר זה מבטאות, לכן, את המקרה הגרוע ביותר של תמותה מסרטן לא מטופל בגליסון 6, אולם התוצאה האמיתית היא שתמותה מסרטן ערמונית בגליסון 6 בחולים במעקב למשך 20 שנה תהיה 10% בלבד.

בחירת החולים למעקב
ניתן להגדיר מחלה מינימלית על ידי פרמטרים קליניים, והדבר נעשה על ידי בדיקה היסטולוגית של פרפרטים לאחר ניתוח רדיקלי המכילים פחות מ-ml5.0 של סרטן עם גליסון 6 או פחות.
Staey וחבריו (3), בדקו ערמונית מפרפרטים של 139 חולים שעברו כריתה רדיקלית של שלפוחית וערמונית (Cystoprostatectomy). מתוכם ב-55 (40%) מצאו סרטן ערמונית מקרי.
המחברים הסיקו שגידול של cc6.1-0.5 הוא בעל משמעות קלינית, וקבוצות רבות דיווחו על שכיחות מחלה לא משמעותית בהסתמך על הגדרה זו.
השכיחות נעה עד 30% בחולים בשלב T1C, כמו שדווח על ידי Epstein וחבריו (4), עד לערכים נמוכים כמו 12%-9% (19).
הקריטריונים הקליניים כדי לנבא מחלה מינימלית כוללים גליסון 6 או פחות. ytisneD 0.15 >, מעורבות של פחות מ-mm3 בקור, מעורבות של פחות משליש מהקורים, ומעורבות קור של פחות מ-50%.
חשוב לזכור שהקריטריונים הללו מאפשרים עד 50% מעורבות של קור בודד, אשר מבטא מחלה משמעותית מאשר מספר מיקרו פוקוסים של גידול.
החולים אשר ממלאים אחר התנאים של Epstein – גליסון 6 או פחות, פחות משליש מהקורים חיוביים, ומעורבות של 50% או פחות של כל קור - מהווים את המועמדים האופטימליים למעקב פעיל.
הקריטריונים של נפח הגידול יכולים להיות טובים לחולים מעבר לגיל 65, וחולים בגיל 75 ומעלה יכולים להיות מועמדים אפילו בגליסון 7 (4+3).

שימוש בקינטיקה של PSA כדי לזהות חולים בסיכון גבוה
באופן כללי Doubling Time) DT) של ה-PSA כמנבא התנהגות טובה של גידול הוא נרחב ויכול להתרחש בפחות מ-3 חודשים ואף עד ל-100 שנה. DT קצר מצביע על מחלה אגרסיבית ועל סיכוי יתר לתמותה מסרטן ערמונית. כאשר בדקו את ה-DT לפני ניתוח רדיקלי ראו ש-DT של 3 שנים או פחות נפוץ יותר בחולים עם PT3 אשר עברו ניתוח רדיקלי, בהשוואה לחולים עם PT2. אחרים בדקו מה קורה עם ה-DT בחולים במעקב, וראו ש-DT של פחות מ-3 שנים היה קשור לפרוגרסיה קלינית, כגון: הגדלה בממצא המישושי ביותר מ-80% מהחולים בתוך 18 חודש מהאבחנה.
D'amico (2) דיווח כי עלייה בערכי ה-PSA ביותר מ-ng/ml2 לשנה לפני ניתוח, תזהה 100% מהחולים אשר ימותו מסרטן ערמונית בתוך 7 שנים, ולהפך - שום חולה עם עלייה של PSA של פחות מ-ng/ml2 לפני ניתוח לא ימות מהמחלה.
החשש הגדול בשימוש ב-PSA DT כסף להתערבות קיורטיבית, קשור בכך שהוא יכול לשמש כסמן למחלה אגרסיבית שכבר עשתה פרוגרסיה ואינה ממוקמת עוד.
למרות שה-PSA DT של מעל 2 תזהה 100% מהחולים אשר ימותו מסרטן בתוך 7 שנים מהניתוח לפי D'amico עדיין
ה-Special Survivle ל-10 שנים של קבוצה זו בסיכון גבוה, הוא 85% כאשר לרוב החולים היה גידול בעל דרגת התמיינות גבוהה.
ה-Cancer Mortality ל-10 שנים בחולים עם גליסון 6 או פחות היה רק 7%, ולכן נחוצה תראפיה אגרסיבית לחולים עם DT גבוה או Velocity גבוהה.

תופעות לוואי וחישוב כלכלי
כל הטיפולים הפולשניים קשורים לתופעות לוואי אשר עלולות להיות קשות לפעמים ולמחיר גבוה.

קלסיפיקציה מחדש
Choo וחבריו ו-Klotz וחבריו (6,5) היו הראשונים שהשתמשו בפרוטוקול פרוספקטיבי למעקב אקטיבי ולהתערבות מאוחרת אצל חולים עם עלייה מהירה ב-PSA או שהוכיחו החמרה בדרגה בביופסיות חוזרות.
הקריטריונים כללו חולים עם סרטן ערמונית בשלב T1C-T2A עם גליסון 6 או פחות, וערכי PSA של 10 או פחות.
לחולים מעל גיל 70 הקריטריונים היו פחות נוקשים וכללו גליסון 7 (4+3) או פחות או PSA של ng/ml51 או פחות. המעקב שלהם כלל 299 חולים, גיל מדיאני 70 שנה (בין 49 ל-84), 80% היו בעלי גליסון 6 או פחות ול-80% PSA גבוה מ-10 (מדיאני 6.5).
המעקב המדיאני היה 72 חודשים. 101 חולים (34%) ירדו ממעקב אקטיבי, בעוד ש-198 נשארו בו. הסיבה לירידה ממעקב אקטיבי הייתה פרוגרסיה ביוכימית מהירה ב-15%, פרוגרסיה קלינית ב-3%, פרוגרסיה היסטולוגית ב-4% והעדפת החולים ב-12%.
לא הייתה קורלציה בין הפרוגרסיה של הדרגה לבין ה-PSA DT.
במעקב מדיאני של 7 שנים (11-2) ההיוותרות בחיים הייתה 85% וה-Desease Specific Survival הייתה 99%.
רק 3 חולים מתוך ה-99 נפטרו מסרטן הערמונית במשך תקופת המעקב. לכל אחד מהם היה PSA DT גבוה מ-2 לשנה והמוות התרחש בין 5-3 שנים מהאבחנה. כל שלושת החולים הציגו אותה פרוגרסיה קלינית: בתחילה פקטורים פרוגנוסטיים טובים, לאחר מכן עלייה מהירה ב-PSA אשר הובילה לטיפול 11 חודש לאחר האבחנה. לאחר מכן שוב עלייה מהירה ב-PSA והופעה של גרורות בעצמות בתוך שנה, ותחילת טיפול הורמונלי. פרוגרסיה מהירה זו לאחר האבחנה מצביעה על כך שלחולים אלה היו כנראה גרורות סמויות בתחילה ושהפרוגנוזה שלהם לא הושפעה מההתערבות המהירה.
במחקר של Choo וחבריו (21) ה-DT PSA המדיאני שחושב על ידי חישוב לוגריתמי רגרסיבי היה 7 שנים. ב-225 מהחולים PSA DT גדול מ-3 שנים, ואילו ל-42% היה מעל 10 שנים, דבר אשר מבטא מהלך Indolent של מחלתם.
הגליסון נשאר סטבילי ב-92% מהחולים. רק 8% הראו החמרה בגליסון שלהם אשר הוגדר כעלייה ב-2 נקודות לפחות. בקבוצה זו 10% עברו ניתוח רדיקלי כתוצאה מ-PSA DT קצר או החמרה בגליסון. לכל החולים היה גליסון תחילי של 5 או 6, PSA גבוה מ-10, שלב של PT2 ב-18 חולים, PT3  ב-11 חולים, T3C בחולה אחד ובלוטות חיוביות בחולה אחד.
מתוך 18 החולים אשר להם היה PSA DT גדול מ-3 שנים, רק ב-7 היו גבולות חיוביים. תוצאות אלה מצביעות על כך שגם במקרים הגרועים ובמעבר לקלסיפיקציה גרועה יותר עם הזמן, רוב החולים יירפאו על ידי תראפיה מאוחרת.

PSA Doubling Time או PSA Velocity   כמדד להתערבות
במחקר של Klots וחבריו PSA DT של יותר מ-3 שנים שימש כגבול להתערבות. ה-PSA DT חושב על ידי מודולציה של לוגריתמים טבעי של PSA, תוך שימוש במודל ליניארי מעורב הבנוי מאנליזה מולטי-וריאנטית של המעקב.
קרטר וחבריו השתמשו באותה גישה אצל 81 גברים, אבל ביצעו אצלם ביופסיה שנתית. הגבול להתערבות אקטיבית היה גילוי של פרוגרסיה בדגימות שנלקחו ולא המדד בשינוי ה-PSA. מתוך 25 חולים שעברו פרוגרסיה, 13 עברו ניתוח ערמונית רדיקלי, ומתוכם 12 חולים (92%) נרפאו מהסרטן.
קיימים חילוקי דעות בשאלה אם הקינטיקה של ה-PSA או הפרוגרסיה ההיסטולוגית משמשות כמדד שניתן להסתמך עליו כגבול להתערבות, והשאלה צריכה להיבחן בעתיד.

המחסום הפסיכולוגי של סרטן לא מטופל
המשא הפסיכולוגי של חיים עם סרטן לא מטופל משפיע פחות על איכות החיים מאשר טיפול קיורטיבי בלתי נחוץ. האפקט הפסיכולוגי של חיים שנים רבות עם סרטן לא מטופל אינו ידוע. ההוכחות מצביעות על כך שישנה השפעה פסיכולוגית רק לאבחנה של סרטן, בין שהוא מטופל קיורטיבית ובין שלא.
במחקר השוודי שבוצע רנדומלית על חולים שעברו ניתוח לעומת חולים שנשארו במעקב, לא נמצא שינוי באפקט הפסיכולוגי ב-5 שנים בין שתי הזרועות. תופעות של חרדה או דיכאון היו שוות בשתי הזרועות.
מעקב הוא יותר מלחיץ לגברים אחדים, לעומת זאת אחרים יהיו מודאגים מפני עלייה של PSA לאחר ניתוח או קרינה. חולים שלמדו להעריך את ההתנהגות של סרטן עם סיכון נמוך יכולים להתעלם מהחרדות שלהם.

סיכום
גישה שכלתנית למעקב פעיל צריכה לברור חולה על בסיס הגליסון של 6 או פחות, PSA של ng/ml01 או פחות, ושלב קליני של T1C  או T2A.
לחולים שהם צעירים מ-60 שנה יש להתייחס בקריטריונים של Epstein לגבי מעורבות של פחות משליש של הקורים, ולא יותר
מ-50% של קור בודד. לגבי גברים מעל גיל 65 או כאלה שהם בעלי צפי לחיות פחות מ-10 שנים בשל מחלות אחרות, סך
ה-PSA יכול להיות גבוה מ-ng/ml01 או הגליסון יכול להיות 7 (4+3).
הרכיב השני למעקב הוא בחירה של חולה להתערבות רדיקלית לאחר תקופה של מעקב. הגישה המוצעת היא להשתמש ב-PSA DT של פחות מ-3 שנים או פרוגרסיה של הדרגה לגליסון 7 או יותר. השימוש ב-Velocity של יותר מ-ng/ml2 לשנה, עלול לגרום ל"טיפול יתר" לחולים יציבים.
יש לזכור שקווים מנחים אלה אינם כללים, ויש להשתמש בשיפוט קליני.
למשל, פרוגרסיה בגליסון ל-4-3 בחולה צעיר, יכולה להיחשב לאינדיקציה, לעומת המשך במעקב אצל חולה עם מחלות נלוות נוספות. הגישה של מעקב פעיל מציעה אפשרות לעקוב אחרי חולים בסיכון נמוך, כדי להימנע מסיבוכי טיפול רדיקלי. גישה זו נראית בטוחה אולם צריכה אישור במחקר רנדומלי.

References
1. Klotz L. Point: Active Surveillance for Favorable-risk Prostate Cancer. J Natl Compr Canc 2007;5(7):693-698
2. D'amico AV, et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external bean radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. J lnsur Med 1998;30:204-205
3. Stamey TA, et al. Localized prostate cancer. Relationship of tumor volume to clinical significance for treatment of prostate cancer cancer. Acaancer 1993;71
 (Suppl):933-938
4. Epstein Jl, et al. Pathologic and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage T1c) prostate cancer. JAMA 1994;271:368-374
5. Choo R, et al. PSA doubling time of prostate carcinoma managed with watchful observation alone. Int J Radial Oncol Biol Phys 2001;615-620
6. Klotz L. Active surveillance for prostate cancer. For whom? J clin Oncol 2005;23:8165-8169

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©