שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
Cali - מערכת לניהול יומן וזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Urology Updates - גליון מס' 2 > ריסוק והוצאה מילעורית של אבנים מהכליה:
ספטמבר 2008 September | גיליון מס' 2 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
אנדואורולוגיה
ריסוק והוצאה מילעורית של אבנים מהכליה:


ד"ר מרדכי דובדבני - אחראי היחידה לאנדואורולוגיה וריסוק אבנים, המרכז הרפואי הדסה עין כרם, ירושלים

אבנים בדרכי השתן היא מחלה שכיחה המופיעה
בכ-15%-10% מהאוכלוסייה הבוגרת במהלך החיים. מחלה זו יכולה להתבטא בקשת רחבה של סימנים וסימפטומים, החל מחולים שלא מודעים כלל להימצאותן של אבנים בגופם, דרך כאבים עזים הנגרמים ממעבר של פירורי אבנים במורד מערכת השתן, זיהומים חוזרים ולעתים אף מסכני חיים, וכלה במקרים של פגיעה בתפקוד הכלייתי ואף לאובדן כליה. הטיפול באבנים בדרכי השתן השתנה באופן דרמטי במהלך שלושת העשורים האחרונים, עם המעבר מניתוחים פתוחים לניתוחים זעיר-פולשניים (1). כיום הטיפולים המקובלים למחלה זו כוללים ריסוק אבנים חוץ-גופי (SWL), אורטרוסקופיה וריסוק תוך-גופי של האבנים באמצעות מכשיר אופטי עדין המוחדר לתוך מערכת השתן דרך השופכה, או ריסוק והוצאה מילעורית של האבנים LNCP (Percutaneous Nephrolithotomy). בסקירה זו נעסוק בטיפול האחרון.
מספר גורמים משפיעים על בחירת הטיפול באבנים בכליה או בשופכן: מסת האבן שמורכבת מגודל האבנים ומספרן היא הגורם החשוב ביותר בבחירת הטיפול ובהשפעה על שיעור ההצלחה. למרות התקדמות מרשימה שחלה במהלך שלושים השנים האחרונות ביכולת לרסק אבנים בגישה חוץ-גופית, טיפול זה אינו יעיל בכל המקרים. מסת האבן והרכבה, וכן גורמים התלויים בחולה ובמבנה מערכת השתן העליונה, יכולים לגרום להעדפה של הגישה המילעורית (3,2). באופן כללי מקובל שאבנים עד לקוטר של 20 מ"מ יכולות להיות מטופלות בריסוק חוץ-גופי כבחירה ראשונה (4). אבנים הגדולות מ-20 מ"מ בדרך כלל מתאימות יותר לגישה מילעורית, עם אחוזי הצלחה ושיעורי חופש מאבן גבוהים יותר מאשר בריסוק חוץ-גופי. חשוב לציין שאבנים בקוטר של 20-10 מ"מ הממוקמות בגביע תחתון, או חשודות כאבנים קשות בהרכבן, כמו אבני ציסטין, יכולות גם הן להתאים לטיפול בריסוק חוץ-גופי, אולם שיעור ההצלחה שמושג בטיפול מילעורי הוא גבוה יותר (7-5).
מאז התיאור הראשון של הוצאה מילעורית של אבנים מהכליה (PCNL) על ידי Fernstrom ו-Johansson ב-1973 (8), פורסמו מספר רב של עבודות הבוחנות את הבטיחות והיעילות של ניתוח זה. מאז חלה התפתחות רבה בסוג זה של ניתוח בשל שיפור ביכולות הכירורגיות ובציוד הניתוחי. הריסוק המילעורי נמצא כטיפול יעיל ובטוח הניתן לביצוע במגוון רחב של חולים עם מחלות רקע שונות ומבנים אנטומיים מגוונים של מערכת השתן. שיפור טכנולוגי במכשירי הריסוק התוך-גופיים, שיפור באופן יצירת הנתיב המילעורי, והשימוש הליברלי בציוד אנדוסקופי גמיש ומתקדם, הביא בשנים האחרונות לאחוזי הצלחה גבוהים מאוד עם שיעור סיבוכים נמוך (9). 

מצבים מיוחדים
הריסוק החוץ-גופי הוא טיפול לא פולשני לאבנים בכליה ובשופכן, המסתמך על פליטה עצמית של הפירורים לאחר תום הטיפול. אולם, קיימים מבנים אנטומיים של מערכת השתן שבהם יעדיף המנתח את הגישה המילעורית בשל אחוזי הצלחה גבוהים באופן משמעותי מהגישה החוץ-גופית (15-10). חוסר היכולת לפנות את הפירורים במהלך פעולה זו וגורלם של פירורים זעירים שנשארים לעתים במערכת השתן גם לאחר שבועות מתום הריסוק החוץ-גופי (Clinically Insignificant Fragments) הוא בעייתי. פירורים קטנים אלה הם בדרך כלל חלקיקי אבנים הקטנים מ-5-4 מ"מ ונחשבים לכאורה לבלתי מזיקים. מספר עבודות בדקו את המשמעות של שרידי אבנים אלה לאחר ריסוק חוץ-גופי ומצאו שב-50%-40% מהמקרים הייתה הגדלה משמעותית של האבנים או מאורע קליני סימפטומטי שחייב התערבות רפואית (16). ולכן הביטוי "חסרי משמעות קלינית" יכול להיות שגוי, מאחר שפירורים אלה עלולים להפוך למשמעותיים ואף מחייבים טיפול. עובדה זו אף מחזקת את הטיעון בעד PCNL, בשל היכולת להשאיר את החולה נקי מאבנים כבר בתום הניתוח.
להלן סקירה קצרה של מצבים אלה:

אבנים בגביע תחתון
הסיכוי לפינוי עצמי של פירורים ממערכת השתן העליונה תלוי במיקום האבן בתוך הכליה. ידוע שאבנים הממוקמות באגן הכליה או בגביעים עליונים מתפנות בשיעור גבוה יותר מאבנים הממוקמות בגביע תחתון. תכונה זו נבדקה בעבודה גדולה רב-מרכזית - ה-Lower Pole I Study. זהו מחקר אקראי פרוספקטיבי שכלל 128 חולים עם אבנים סימפטומטיות בקוטב התחתון (5). מתוך חולים אלה עברו 86 SWL ו-60 חולים עברו PCNL. קבוצת החולים שעברה PCNL נהנתה מאחוז גבוה יותר של חופש מאבן (95% לעומת 37%, p<0.001). אומנם מסת האבן היא גורם חשוב בניבוי ההצלחה ואחוז החופש מאבן בריסוק חוץ-גופי, אך היא לא נמצאה כגורם משפיע כשהחולים טופלו ב-PCNL.

אבני זיהום
אבנים בכליות נוצרות לעתים כתוצאה מהימצאותם של חיידקים שיש להם יכולת לפרק את חומצת השתן. חיידקים אלה גורמים לבניית האבן (Struvite Stone), ומיישבים אותה באופן כזה שבדרך כלל טיפול אנטיביוטי לבדו לא יגרום לעיקור של השתן. במצב זה נוצר מעגל קסמים שבו הזיהום בשתן יימשך כל עוד קיימים חלקיקי אבנים בכליה, והאבן תמשיך ותיווצר כל עוד יימשך הזיהום בשתן. מאחר שהניתוח המילעורי אינו מסתמך על פינוי עצמי של פירורי האבנים, בטיפול זה ניתן להגיע למצב אמיתי של חופש מאבן ובאחוזים גבוהים ביותר. תוצאה זו היא חיונית מאוד להבראתם של חולים אלה.

אבנים בעלות הרכב כימי קשה במיוחד
למרות יעילותו של הריסוק החוץ-גופי, קיימים הרכבים שונים של אבנים שהיכולת לרסקן בעזרת גלי הדף נמוכה. אבנים אלה כוללות Calcium Oxalate Monohydrate ,Calcium Phosphate ואבני ציסטין (7-5). שיעור ההצלחה בטיפול מילעורי באבנים אלה, בעיקר באבני ציסטין, גבוה יותר מאחר שהוא מתבסס על מכשירי ריסוק תוך-גופיים המשתמשים באנרגיות מסוג שונה עם אפקטיביות גבוהה יותר. אולם, חשוב לציין שעל פי רוב הרכב האבן אינו ידוע טרם הניתוח.

כליית פרסה
זוהי צורה אנטומית מולדת שבה במהלך ההתפתחות העוברית הכליות נשארות מחוברות זו לזו באזור הקוטב התחתון שלהן. בחולים אלה הכליות ממוקמות בגופו של החולה באזור נמוך יותר ובזווית שונה מכליה רגילה. כמו כן, השופכנים המנקזים את השתן מכליות אלה מחוברים בזווית ובמיקום היוצרים היצרות משנית במוצא אגן הכליה. תכונות אנטומיות אלה מקשות על פינוי פירורי האבנים מהכליה, וכן על הטיפול האנדוסקופי באורטרוסקופיה. הטיפול המילעורי נמצא יעיל יותר בחולים אלה.

הטיה ושחזור של מערכת השתן
מחלות שונות במערכת השתן מחייבות לעתים לבצע ניתוח שבו מוחלפת שלפוחית השתן במקטע של מעי. מקטע זה יכול לתפקד כמוביל שתן הנפתח לשקית המודבקת על פני העור (Ileal Conduit), כמאגר שתן הבנוי מקטע של מעי הנפתח אל פני העור או כשלפוחית שתן משוחזרת המחוברת אל השופכה הטבעית. בחולים אלה הגישה הרטרוגרדית בעזרת אורטרוסקופיה היא מורכבת ומוגבלת, כך גם היכולת לפינוי עצמי של פירורים בשל תכונותיו השונות של המקטע המוחלף. הגישה המילעורית מתאימה יותר גם במקרים אלה ומשיגה אחוזי חופש מאבן גבוהים יותר.

היצרות במוצא אגן הכליה (UPJ Obstruction), היצרות במוצא הגביע המכיל את האבן או Calyceal Diverticulum
בשל יעילות נמוכה בפינוי עצמי של פירורי האבנים גם בחולים אלה, הגישה המילעורית עדיפה על הגישות האחרות. בנוסף לכך, בהימצאות אבני כליה מעל היצרות במוצא אגן הכליה או מוצא הגביע ניתן לטפל באופן משולב. בגישה המילעורית מבוצע הן ריסוק והוצאת האבנים והן חיתוך ההיצרות והרחבתה.

כליה אקטופית או כליה מושתלת
לעתים, בשל שינוי אנטומי מולד, הכליה ממוקמת באזור שונה מהצפוי, החל מהאגן ועד למיקומה הרגיל באזור המותן בחלל האחור ציפקי. חשוב לציין, ששינוי אנטומי זה, כמו גם במקרים של כליה מושתלת, אינו מונע בדרך כלל ביצוע של ריסוק אבנים חוץ-גופי או מילעורי, אלא אם כן קיימים גורמים נוספים כמתואר לעיל.

גורמים הקשורים למבנה גופו של החולה
מצבים נוספים הקשורים לחולה כמו השמנת יתר, או מחלות אורטופדיות המגבילות את השכבת החולה לצורך ביצוע אורטרוסקופיה או ביצוע ריסוק חוץ-גופי, לעתים יתאימו יותר לטיפול בגישה מילעורית.
נוסף על כך ראוי לציין שהוצאה מילעורית (PCNL) של אבני כליה נמצאה יעילה ובטוחה לביצוע גם בילדים, וכן במחלת אבנים דו-צדדית שבה לעתים ניתן לשקול ביצוע ניתוח בשתי הכליות בו-זמנית (18,17). יש לזכור שביצוע ניתוח זה, בעיקר במקרים מיוחדים אלה, מחייב מיומנות אנדואורולוגית גבוהה וניסיון עשיר בתחום.

מהלך הניתוח
הניתוח מתבצע בהרדמה כללית, כשבתחילתו מבוצע נתיב מילעורי במותן דרך העור אל תוך הכליה בקוטר של כ-1 ס"מ, ובעזרת מכשירי ריסוק המבוססים על אנרגיות שונות כמו אולטרה-סאונד, לייזר וכדומה, מרוסקת האבן. בניתוח זה פירורי האבנים נשאבים אל מחוץ למערכת, או נשלפים באמצעות מלקחיים. שיעור ההצלחה של ניתוח זה הוא 70%-100%, כאשר לעתים יש צורך בפעולה חוזרת או השלמת הפעולה בריסוק חוץ-גופי. לעתים, בשל גודל האבן או התגובה הבצקתית של רירית השופכן בעקבות הימצאותה של האבן, נדרשת הכנסת סטנט לשופכן בגמר הניתוח. משך הניתוח כ-240-60 דקות. בתום הניתוח החולה מועבר לחדר התאוששות עם צנתר בשופכה ל-24-48 שעות, ונפרוסטום (צנתר המנקז שתן מהכליה דרך המותן) לפרק זמן דומה.
יצירת הנתיב המילעורי הוא שלב קריטי בניתוח המשפיע רבות על הצלחתו, על שיעור הסיבוכים ועל חומרתם. יצירת נתיב זה מבוצעת על ידי רדיולוג פולשני או אנדואורולוג, בהתאם לניסיונו של הצוות המנתח. בשאלון שנערך בקרב 388 אורולוגים המבצעים ניתוח זה בצפון אמריקה נמצא שרק 11% מהם מבצעים את הנתיב בתחילת הניתוח בעצמם. במקרים אלה שיעור ההצלחה היה גבוה יותר ואחוז הסיבוכים היה נמוך יותר (19).
חשיבות יצירת הנתיב המילעורי על ידי הכירורג המנתח היא ביכולת להתאים בזמן אמת את המיקום והזווית של הכניסה לכליה לאבן המטופלת, וכן ביכולת לבצע נתיב מילעורי נוסף לצורך השלמת הטיפול באבן גדולה, בה לעתים נותרים חלקיקי אבנים שאינם נגישים מהנתיב הראשון.
משך האשפוז לאחר הניתוח הוא 2-7 ימים. ביום שלאחר הניתוח, הצנתר השופכתי בדרך כלל מוצא והחולה מתחיל לאכול, לשתות ולחזור לפעילות באופן הדרגתי. יומיים או שלושה לאחר הניתוח מוצא הצנתר מהמותן (הנפרוסטום), זאת לאחר צילום מתאים שמדגים מעבר תקין של שתן מהכליה אל השלפוחית, ללא חסימה או פירורי אבנים הדורשים טיפול נוסף.

סיבוכים
אף שהניתוח להוצאה מילעורית של אבנים מהכליה הוא זעיר-פולשני, בהשוואה לניתוח הפתוח להוצאת אבני כליה, קיימים מספר סיבוכים אפשריים. הסיבוכים הקלים כוללים דימום ללא ירידה משמעותית ברמות ההמוגלובין או הופעת סימנים של אי יציבות המודינמית, חום או פגיעות קלות בשלמות האורותל בכליה המנותחת. עליית חום מתונה לאחר ניתוח אינה תופעה נדירה והיא דורשת בדרך כלל טיפול שמרני שכולל השגחה וטיפול אנטיביוטי מתאים. המנתח צריך לוודא שהמערכת המאספת מנוקזת היטב. במקרה של חום גבוה או סימני אלח דם, יש לחפש סיבה מורכבת יותר למצב הזיהומי, כמו חסימה של מערכת השתן או הימצאותה של אורינומה מזוהמת (הצטברות של שתן מחוץ לכליה).
הסיבוכים הקשים הקשורים לניתוח זה הם נדירים וכוללים אלח דם משמעותי, פגיעה באיברים סמוכים (כמו כבד, טחול או מעי) או דימום המלווה באי יציבות המודינמית הדורשת מתן עירויי דם ואף לעתים התערבות פולשנית נוספת להפסקת הדמם כמו אמבוליזציה של העורק הכלייתי המדמם. דימום בדרגה כלשהי יכול להגיע ל-7.5% מהמקרים, ואילו דימום משמעותי הדורש מתן מנות דם או התערבות פולשנית הוא נדיר יותר ונצפה ב-1.4%-0.8% מהמקרים (20,9). שיעור הדמם ושכיחותו תלויים במיומנות המנתח, בבחירה נכונה של הנתיב המבוצע לצורך הוצאת האבן (זווית ומיקום) ובציוד שבעזרתו מבוצעת הרחבת הנתיב (21). פגיעה פלאורלית במהלך הניתוח קשורה לגובה ביצוע הנתיב המילעורי. פגיעה פלאורלית נדירה כאשר הנתיב המילעורי נעשה מתחת לצלע 12 (4.5%), אך שכיחותה עולה כאשר הנתיב מבוצע מעל צלע 12 או 11 (16.3%) (22).
לעתים בוחר המנתח לבצע ניתוח זה ללא השארת נקז כלייתי בסופו (Tubeless PCNL), במחשבה של הפחתת הסבל בימים הראשונים שלאחר הניתוח (23). אולם, יש לזכור שנקז זה מוכנס לפרק זמן קצר ביותר לאחר הניתוח (48-24 שעות), ומפחית את שיעור הסיבוכים הקשורים לזיהום, אורינומה והצטברות נוזלים בחלל הריאתי, וכן מאפשר גישה חוזרת אל הכליה לצורך הוצאת שארית אבנים שלא נראתה בניתוח הראשוני.
בניסיון להפוך ניתוח זעיר-פולשני זה לעוד פחות פולשני, מבוצע לעתים הניתוח בעזרת נתיב מילעורי קטן אף יותר (Mini-Perc). ניתוח זה תואר לראשונה בילדים ובהמשך בוצע גם במבוגרים לטיפול באבנים הקטנות מ-2 ס"מ (24). בניתוח זה נעשה שימוש במכשור אנדוסקופי דק יותר ובמכשירי ריסוק תוך-גופיים מתאימים. אכן, בטיפול במסת אבנים קטנה שיטה זו נמצאה יעילה, עם החלמה בתר ניתוחית קלה יותר. אולם, גישה זו דורשת זמן ניתוח ארוך יותר בהשוואה לגישה הרגילה, בשל הזמן הארוך יותר שנדרש לריסוק ולהוצאה של פירורי האבנים מהכליה. פעולה זו אינה מוצדקת במצבים שבהם נפח האבנים גדול.

סיכום
הניתוח המילעורי לריסוק ולהוצאה של אבנים מהכליה הוא יעיל ובטוח וניתן לביצוע במגוון רחב של חולים עם קשת רחבה של מחלות רקע ושינויים אנטומיים של מערכת השתן. שיעור הצלחת הניתוח קשור לטכניקה הניתוחית, מיומנות וניסיון הצוות הכירורגי, ולשימוש בציוד אנדואורולוגי מתקדם. נראה שעם השיפור במכשור האנדוסקופי ובציוד לריסוק תוך-גופי של אבנים, הוא ימשיך להיות מרכיב חשוב ומרכזי בטיפול באבני כליה.
ראוי לציין שהטיפול באבנים בדרכי השתן אינו מסתיים בפעולה הכירורגית, מאחר שחולים אלה עלולים לפתח אבנים חוזרות. לכן, כל חולה שעבר טיפול באבנים בדרכי השתן חייב להישאר במעקב מרפאתי קבוע, שבו יומלץ על דרכים למניעת היווצרות אבנים חדשות. אבנים חדשות שייווצרו למרות הטיפול, יאותרו מוקדם ככל האפשר, ואז הטיפול והנזק האפשרי יהיו קלים הרבה יותר.

References
1. Paik ML, Resnick MI. Is there a role for open stone surgery? Urol Clin North Am 2000;27:323
2. Ramakumar S, Segura JW. Renal calculi. Percutaneous management. Urol Clin North Am 2000;27:617
3. Wong MY. An update on percutaneous nephrolithotomy in the management of urinary calculi. Curr Opin Urol 2001;11:367
4. Drach GW, Dretler S, Fair W, et al. Report of the United States cooperative study of extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1986;135:1127
5. Albala DM, Assimos DG, Clayman RV, et al. Lower pole I: a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephrolithiasis-initial results. J Urol 2001;166:2072
6. Elbahnasy AM, Clayman RV, Shalhav AL, et al. Lower-pole caliceal stone clearance after shockwave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy, and flexible ureteroscopy: impact of radiographic spatial anatomy. J Endourol 1998;12:113
7. Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, et al. Prospective, randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less. J Urol 2005;173:2005
8. Fernstrom I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique. Scand J Urol Nephrol 1976;10:257
9. Duvdevani M, Razvi H, Sofer M, et al. Third prize: contemporary percutaneous nephrolithotripsy: 1585 procedures in 1338 consecutive patients. J Endourol 2007;21:824
10. Cass AS, Lee JY, Aliabadi H. Extracorporeal shock wave lithotripsy and endoscopic management of renal calculi with urinary diversions. J Urol 1992;148:1123
11. EI-Assmy A, EI-Nahas AR, Mohsen T, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy of upper urinary tract calculi in patients with cystectomy and urinary diversion. Urology 2005;66:510
12. Gross AJ, Fisher M. Management of stones in patients with anomalously sited kidneys. Curr Opin Urol 2006;16:100
13. Shokeir AA, El-Nahas AR, Shoma AM, et al. Percutaneous nephrolithotomy in treatment of large stones within horseshoe kidneys. Urology 2004;64:426
14. Tunc L, Tokgoz H, Tan MO, et al. Stones in anomalous kidneys: results of treatment by shock wave lithotripsy in 150 patients. Int J Urol 2004;11:831
15. Wolf JS, Jr, Stoller ML. Management of upper tract calculi in patients with tubularized urinary diversions. J Urol 1991;145:266
16. Streem SB, Yost A, Mascha E. Clinical implications of clinically insignificant store fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1996;155:1186
17. Dushinski JW, Lingeman JE. Simultaneous bilateral percutaneous nephrolithotomy. J Urol 1997;158:2065
18.  Holman E, Salah MA, Toth C. Comparison of 150 simultaneous bilateral and 300 unilateral percutaneous nephrolithotomies. J Endourol 2002;16:33
19. Watterson JD, Soon S, Jana K. Access related complications during percutaneous nephrolithotomy: urology versus radiology at a single academic institution. J Urol 2006;176:142
20. Srivastava A, Singh KJ, Suri A, et al. Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy: are there any predictive factors? Urology 2005;66:38
21. Davidoff R, Bellman GC. Influence of technique of percutaneous tract creation on incidence of renal hemorrhage. J Urol 1997;157:1229
22. Kim SC, Kuo RL, Lingeman JE. Percutaneous nephrolithotomy: an update. Curr Opin Urol 2003;13:235
23. Gupta NP, Kesarwani P, Goel R, et al. Tubeless percutaneous nephrolithotomy. A comparative study with standard percutaneous nephrolithotomy. Urol Int 2005;74:58
24. Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, et al. Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: experience with a new technique. Urology 1998;52:697

 


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©