שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > ראומטולוגיה - גליון מס' 6 > טרומבוציטופניה בחולי Systemic Lupus Erythematosus: סקירת ספרות
נובמבר 2008 November | גיליון מס' 6 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סקירות
טרומבוציטופניה בחולי Systemic Lupus Erythematosus: סקירת ספרות


ד"ר ענת רבינוביץ', ד"ר איתי לוי - המחלקה להמטולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

מבוא
טרומבוציטופניה נפוצה בחולים עם ELS (Systemic Lupus Erythematosus). בסדרות שונות שכיחותה
40%-10%. ברוב המקרים מדובר בטרומבוציטופניה לא קשה (70,000-120,000/mm3) שאינה מצריכה טיפול. ב-5% מהחולים מופיעה טרומבוציטופניה חמורה (ספירת טסיות מתחת ל-50,000/mm3), אך גם אז רק מיעוט מהחולים סובלים מדימום משמעותי. בכ-60%-50% מחולי SLE עם טרומבוציטופניה היא קיימת כבר עם אבחנת המחלה (1) ויכולה להיות התסמין הראשון שלה ב-2.6% מהמקרים. ברוב החולים הטרומבוציטופניה תופיע תוך שנה מאבחנת המחלה. טרומבוציטופניה ב-SLE היא כרונית, ולאחר טיפול יכולה להישנות מספר פעמים. בכ-40% מהמקרים טרומבוציטופניה מופיעה בחולים שכבר מקבלים טיפול בסטרואידים או טיפול אימונוסופרסיבי (2).
ההשלכות הקליניות והמשמעות הפרוגנוסטית של טרומבוציטופניה בלופוס הן עדיין נושא לוויכוח.
אף על פי שהטרומבוציטופניה עצמה היא אחד מהסיבוכים השפירים יותר של SLE, היא קשורה למחלה פעילה יותר. טרומבוציטופניה בחולי SLE נמצאת בקשר לפגיעה במערכת העצבים המרכזית (כולל פרכוסים ותופעות פסיכיאטריות), פגיעה כלייתית (קיים סיכון מוגבר לכל הסוגים של נזק כלייתי ב-SLE), נזק לבבי (קיים סיכון גבוה יותר בטרומבוציטופניים לקיום פגיעה מסתמית עד פי 3 מאשר בחולים ללא טרומבוציטופנה, וכן סיכון גבוה יותר לפיתוח קרדיומיופתיה) (3). טרומבוציטופניה נמצאת בקשר עם נוכחות נוגדנים מסוג אנטי פוספוליפיד (אפ"ל), אך גם לאחר תיקון לנוכחות נוגדנים אלה הטרומבוציטופניה עצמה מהווה גורם סיכון עצמאי לפגיעה מסתמית ולאירועים טרומבוטיים ששכיחותם עולה עד פי 8 ביחס לחולים לא טרומבוציטופניים, כאמור ללא קשר לנוכחות נוגדני אפ"ל. גם נוגדנים אחרים, ביניהם נוגדנים מסוג Anti-DS DNA ,Anti-SM ו-Anti-RNP נמצאים בשכיחות יתר בחולים טרומבוציטופניים עם SLE לעומת חולים לא טרומבוציטופניים (4). בחולים טרומבוציטופניים קיימים יותר סיבוכים הנובעים מטיפול, ובסקירות שונות טרומבוציטופניה מהווה מדד בלתי תלוי לתחזית גרועה (5,1). חולים עם פעילות מוגברת של SLE הם בעלי סבירות גבוהה יותר להיות טרומבוציטופניים, כמו גם חולים עם רמות C3 נמוכות, כלומר בחולים טרומבוציטופניים המחלה פעילה יותר (1). בחולים טרומבוציטופניים מהלך המחלה אגרסיבי יותר, כפי שמבוטא על ידי מדדים להערכת נזק לאברי מטרה. לחולים טרומבוציטופניים יש סיכון גבוה יותר לנזק לאיברי מטרה, כמעט פי שניים, לעומת חולים לא טרומבוציטופניים (3), והשפעה זו נמשכת בכל מהלך מחלתם, גם לאחר חלוף הטרומבוציטופניה. בעבודות שונות טרומבוציטופניה נמצאה כגורם המשמעותי ביותר הנמצא במתאם עם נזק לאברי מטרה, כלומר: טרומבוציטופניה היא סמן כמותי ואיכותי לנזק מתהווה בחולי SLE. מכיוון שנזק לאברי מטרה ב-SLE הוא גורם מנבא חזק להישרדות, התחזית בחולים עם SLE וטרומבוציטופניה היא גרועה יותר. ניתן לומר שטרומבוציטופניה לא גורמת ישירות לנזק לאברי המטרה ואינה מגבירה את הסיכון לתמותה (אם כי יש לציין שבחלק מהמחקרים נמצאה עלייה בתמותה בחולים טרומבוציטופניים), אך היא משקפת את התהליך הדלקתי הפעיל הקיים בחולה, והיא מגדירה תת-קבוצה של חולים עם תחלואה גבוהה יותר בעלי תחזית גרועה יותר. בחולים אלה יש מקום למעקב הדוק יותר ולטיפול אגרסיבי יותר.

מנגנונים אפשריים לטרומבוציטופניה (6)
1. טרומבוציטופניה אימונית על רקע הרס פריפרי של הטסית על ידי נוגדנים עצמיים נגד טסיות - זהו המנגנון הפתוגנטי הכי שכיח. בכ-60% מחולי SLE מוצאים נוגדנים נגד טסיות, אך ידוע שרק חלק מהחולים עם הנוגדנים האלה מפתחים טרומבוציטופניה. בחלק מהמחקרים לא נמצא הבדל בשכיחות קיום נוגדנים נגד טסיות בין טרומבוציטופניים לבעלי ספירת טסיות תקינה, כלומר: אין מתאם ברור בין קיום נוגדנים נגד טסיות ובין ספירת טסיות נמוכה יותר. למרות האמור לעיל, לנוגדנים הספציפיים נגד טסיות, ובמיוחד אלה נגד GPIIBIIIA יש תפקיד חשוב בפתוגנזה של טרומבוציטופניה ב-SLE. הנוגדנים השכיחים ביותר שמוצאים בחולים הם נגד GPIIBIIIA ולאחר מכן בסדר שכיחות יורד, נגד GPIAIIA ,HLA-1 ,GPIBIX. האנטיגן GPIIBIIA הוא הגליקופרוטאין השכיח ביותר בממברנת הטסיות, והוא אנטיגן המטרה העיקרי בטרומבוציטופניה אימונית, כולל זו שב-SLE. נוגדנים נגד GPIBIX יכולים להיות קשורים עם טרומבוציטופניה חמורה יותר מאשר נוגדנים לאנטיגנים אחרים. נמצא שנוגדנים אלה מעכבים גם את המגה-קריופואזיס במוח העצם (7). העובדה שבחולי SLE שבהם ספירת הטסיות חזרה לערכים תקינים לאחר טיפול אימונוסופרסיבי, לא מוצאים נוגדנים אלה וכן מוצאים אותם שוב בחזרה של הטרומבוציטופניה, יכולה להעיד על תפקידם הפתוגנטי. במחקר שבדק באופן ספציפי את התרומה של נוגדנים עצמיים לאנטיגנים על פני הטסיות נמצאה שכיחות יתר של נוגדנים נגד GPIIBIIIA בחולים טרומבוציטופניים לעומת לא טרומבוציטופניים (88% לעומת 17%). שכיחות דומה של נוגדנים אלה נמצאה בחולים עם ITP (8).
2. הפרעה בטרומבופואזיס במוח העצם, נקרא גם Amegacayocytic Thrombocytopenia - ב-93% ממקרי טרומבוציטופניה בחולי SLE נמצא מספר נורמלי או גבוה של מגה-קריוציטים במוח העצם, דבר המעיד על הרס פריפרי של טסיות. לאחרונה תוארו מקרים של טרומבוציטופניה עם היפופלזיה של מגה-קריוציטים במוח העצם, הנובעת מקיום נוגדנים המכוונים נגד הרצפטור לטרומבופואטין (Anti-TPO-R, נקראים גם Anti-c-mpl rec). טרומבופואטין הוא גורם הגידול העיקרי המווסת את ייצור הטסיות במוח העצם. בחולי SLE עם טרומבוציטופניה שכיחות הופעת נוגדנים מסוג זה היא 22%, והם אינם קיימים כלל בחולים ללא טרומבוציטופניה. בחולים אלה נמצאה תגובה פחות טובה לטיפול בסטרואידים ואימונוגלובולינים מאשר חולים טרומבוציטופניים ללא נוגדנים אלה (8). נוגדנים אלה מופיעים בחולים ללא קשר לנוכחות נוגדנים נגד GPIIBIIIA. ניתן לומר כי ביותר מ-90% מחולי SLE עם טרומבוציטופניה יש לפחות אחד משני הנוגדנים האלה. שני הנוגדנים האלה קשורים לפנוטיפים שונים של טרומבוציטופניה, המתבטאים בתגובה שונה של המגה-קריוציטים במוח העצם ותגובה שונה לטיפולים המקובלים בטרומבוציטופניה אימונית. בחולים עם נוגדנים נגד GPIIBIIIA בלבד יש מספר מגה-קריוציטים נורמלי או מוגבר במוח העצם לעומת חולים עם נוגדנים נגד TPO-R שקשורים להיפופלזיה של מגה-קריוציטים במוח העצם. הדבר יכול להיות מוסבר על ידי השפעות ביולוגיות שונות של שני סוגי נוגדנים אלה. נוגדנים נגד GPIIBIIIA נקשרים לטסיות בדם ומזרזים את ההרס שלהן במערכת הרטיקולואנדותליאלית, ואילו נוגדנים נגד TPO-R חוסמים את מעבר האות על ידי ,TPO דבר הגורם לעיכוב של מגה-קריוגנזיס במוח העצם.
נוסף על כך, בחולים עם SLE נמצאו רמות גבוהות של TPO בסרום בהשוואה לבריאים וכן בהשוואה לחולים עם RA (Rheumatoid Arthritis) ו-SSP (Progressive Systemic Sclerosis). ב-23% מחולי לופוס נמצאו נוגדנים נגד הטרומבופואטין עצמו ((Anti-TPO. נוכחותם נמצאת בקורלציה לרמות נמוכות יותר של TPO בסרום, אך אין קשר בין נוכחותם לספירת הטסיות. נוגדנים נגד TPO לא נמצאים בחולי RA ובחולי PSS, כלומר נוגדנים אלה הם הפרעה אימונולוגית הייחודית ל-SLE. לא ברור אם נוגדנים אלה הם בעלי משמעות פתופיזיולוגית או שהם סמן למחלה. הרושם הוא שבכל זאת בחולים עם נוגדנים אלה יש בממוצע ספירת טסיות נמוכה יותר, אך מצד שני נוגדנים אלה (בניגוד לנוגדנים נגד טסיות) לא נעלמים לאחר טיפול אימונוסופרסיבי וחזרה של מספר הטסיות לתקין, כלומר זה מאפיין של SLE שנשאר יציב לאורך זמן וגם לאחר טיפול אימונוסופרסיבי משמעותי. ככל הנראה נוגדנים אנטי TPO אינם קשורים ישירות לטרומבוציטופניה ומהווים חלק ממנגנון יותר מורכב.
3. נוגדני אנטי-פוספוליפיד (אפ"ל) - זוהי למעשה קבוצה
גדולה של אימונוגלובולינים, בעיקר מאיזוטיפ IgG, שכוללים נוגדנים מסוג (Lupus Anticoagulant) LA ומסוג (Anti-Cardiolipin) ACL. נוכחותם קשורה להסתמנות קלינית של טרומבוזיס ורידי ועורקי, הפלות חוזרות וטרומבוציטופניה. אף על פי שתוארו לראשונה בחולים עם SLE, הם קיימים גם בחולים ללא SLE. חולים עם נוגדני אפ"ל ואחד או יותר מהמאפיינים הקליניים הנ"ל מוגדרים כסובלים מתסמונת אפ"ל ראשונית (9). רבים מנוגדני אפ"ל מכוונים נגד פוספוליפידים בקומפלקס עם β2glycoprotein1. פרוטרומבין וחלבוני C ו-S גם תוארו כגורמים לקשירתם. במחקרים שבדקו קשירת נוגדנים אלה לטסיות נמצא שהקשר של LA ו-ACL עם הטסיות דורש שפעול של טרומבין ונוכחות של β2glycoprotein1. בכ-23% מחולי SLE מוצאים נוגדנים מסוג אפ"ל, ונוכחותם קשורה בשכיחות מוגברת של טרומבוציטופניה: ב-38% מחולי SLE שבהם יש אפ"ל מוצאים טרומבוציטופניה לעומת 11% בחולים בלי אפ"ל. התרומה הספציפית של נוגדני אפ"ל כגורם ראשוני להרס טסיות אינה ברורה וקיימות מספר השערות: אפשרות אחת היא שנוגדנים עצמיים מסוגים אחרים (כמו שתוארו מעלה) משתתפים בהתפתחות טרומבוציטופניה, ולכן היא מופיעה רק בחלק מחולי SLE עם אפ"ל אך לא באחרים. ואכן, נמצא שב-55%-50% מהחולים עם SLE או תסמונת אפ"ל ראשונית ועם טרומבוציטופניה נמצאים נוגדנים נגד טסיות המכוונים לפחות נגד גליקופרוטאין אחד על ממברנת הטסיות (כצפוי השכיחים ביותר הם נוגדנים נגד GPIIBIIIA ולאחריהם GPIBIX), ולעומתם רק במיעוט מהמקרים בלי טרומבוציטופניה נמצאים נוגדנים אלה. נוגדנים אלה מכוונים נגד גליקופרוטאינים על ממברנת הטסית, נקשרים אליהם דרך מקטע FAB, והזיהוי של מקטע FC של נוגדנים אלה על ידי רצפטורים על פני שטח מקרופגים ואלמנטים אחרים של המערכת הרטיקולואנדותליאלית מוביל להוצאה של הטסית מהמחזור. בניגוד להם נוגדני אפ"ל נקשרים לפוספוליפידים אניוניים (כמו פוספטידילסרין) שהם גם מרכיבים של ממברנת הטסיות, אך בתנאים נורמליים מרוכזים בעלה הפנימי של ממברנת הטסית, ולכן לא חשופים לקשירה. נוגדני אפ"ל זקוקים לקופקטור כדי להיקשר לטסית ולרוב מדובר ב-β2glycoprotein1. קשירה זו גורמת לתגובת אגרגציה חזקה של הטסיות בתגובה לחומרים מאגרים, כמו אדרנלין או ADP. מכך נובעים הסיבוכים הטרומבוטיים בחולים עם נוגדני אפ"ל, כלומר: זהו מנגנון של שפעול של הטסיות. ACL ו-LA לא יכולים להיקשר לטסיות לא משופעלות כי, כאמור, הפוספוליפידים לא מבוטאים על פני השטח שלהם. לאחר גירוי עם ADP קיים ביטוי של פוספוליפידים טעונים שלילית על שטח פני הטסיות ואז קיימת קשירה (10). נוסף על כך, לא ניתן לשלול אפשרות של קיום אוכלוסיות של נוגדני אפ"ל שהם כן בעלי תפקיד ייחודי בהתפתחות טרומבוציטופניה. נמצאו אוכלוסיות של אפ"ל שמכירים אפיטופ על GPIIBIIIA שהוא בעל סידור ספציפי של מטענים שליליים, וכן מספר מטרות פולי-אניוניות כמו dsDNA, הפארן סולפט ודקסטרן סולפט.
4. הפרעה כללית במוח העצם - בהיסטולוגיית מוח העצם של
חולי SLE עם טרומבוציטופניה ניתן למצוא צלולריות ירודה, בד"כ עם מספר נורמלי של מגה-קריוציטים שהם פיקנוטיים ובעלי לובולציה מועטה. ניתן לראות אטיפיה
במגה-קריוציטים ואנומליות בדיפרנציאציה שלהם.
כמו כן, ניתן למצוא שינויים נקרוטיים במוח העצם ושינויים במשתית, וזאת בניגוד להיסטולוגיה תקינה של מוח העצם ב-ITP. כלומר, קיים גם פגם בסיסי במוח העצם של חולי SLE. ייתכן שחלק מהפתוגנזה של הנמק במוח העצם קשורה לחסימה מיקרווסקולרית במוח העצם או נזק דלקתי לכלי הדם המספקים דם למוח העצם, דבר המוביל לאיסכמיה ובסופו של דבר לנמק. במחקרים אחרים הוכח שתאי המשתית בחולי SLE מדגימים סביבה המטופואטית פגומה, עם שינויים בהפרשת ציטוקינים, ולכן הפרעה להמטופואזיס התקין. כמו כן, הודגם שייצור גורמי הגידול ההמטופואטיים על ידי הפיברובלסטים במוח העצם מופחת, וגם זה מהווה הסבר לאנומליות ההמטולוגית בחולי SLE. עוד ייתכן שכשל מוח העצם נובע מנוכחות לימפוציטים אוטו-ריאקטיביים שמשפיעים גם על התאים ההמטופואטיים עצמם וגם על הסביבה התומכת בהמטופואזה (המשתית), וזאת לא רק דרך הרס אימוני ישיר אלא גם באמצעות אפקט בלתי ישיר על ידי שחרור של ציטוקינים מלבי דלקת כמו TNF-α (6).
5. הרס לא ספציפי בטחול של טסיות המצופות בקומפלקסים אימוניים - הודגם שבחולים עם מחלה פעילה שבה יש הפעלת יתר של מערכת המשלים יש סבירות גדולה יותר לפיתוח טרומבוציטופניה.
6. PTT ((Thrombotic Microangiopathy - השכיחות של קיום יחד של TTP ו-SLE לא ברורה, אך מדובר במקרים נדירים יחסית. ברוב המקרים קיים SLE לפני אבחנת TTP. TTP מופיעה בתקופות של פעילות ה-SLE. הופעתה קשורה בתחלואה גבוהה עם שכיחות גבוהה של התפתחות אי ספיקת כליות סופנית. אבחנה מוקדמת הכרחית במקרים אלה שהתמותה בהם גבוהה (11).
7. מנגנונים נוספים אפשריים לטרומבוציטופניה - סינדרום המופגוציטי, זיהומים, טוקסיות של תרופות (לדוגמה: Methotrexate), CID.
נוסף על כך, קיים גם מרכיב של הפרעה לתפקוד הטסיות. אימונוגלובולינים קושרים טסיות באופן ספציפי ובלתי ספציפי, ובשני המקרים הם בעלי פוטנציאל להפרעה לתפקוד הטסיות (7). הנוגדנים מביאים בראש ובראשונה להרס מואץ של טסיות ולטרומבוציטופניה. הטסיות הנותרות בחיים שנקראות Stress Platelets מפגינות תפקוד מוגבר, אך לעתים הנטייה לדמם היא גדולה יותר ממה שמצופה מהנפילה במספר הטסיות, או ממשיכה גם כשמספר הטסיות חוזר לנורמה. בחלק מהחולים ניתן לחשוד בהפרעה בתפקוד הטסיות בגלל שסימפטומים של דמם מופיעים גם בספירת טסיות שבדרך כלל מספיקה לקיום המוסטזיס נורמלי (מעל 50,000/mm3).

טיפול
בדרך כלל נדרש טיפול כאשר ספירת הטסיות יורדת מתחת ל-50,000/mm3 כלומר בטרומבוציטופניה חמורה.
מכיוון שהמנגנון ברוב המקרים הוא נוכחות של נוגדנים נגד טסיות המצפים את הטסית וגורמים לפאגוציטוזה של הטסיות על ידי מקרופגים בטחול, הטיפול הוא דיכוי של ההרס הפריפרי של הטסיות על ידי דיכוי התגובה החיסונית (12). יש לזכור שטרומבוציטופניה ב-SLE היא בדרך כלל בעיה כרונית וחוזרת המתמשכת במשך שנים.
במקרים הנדירים של טרומבוציטופניה קיצונית וחריפה (ספירת טסיות מתחת ל-20,000/mm3) או אם קיים דמם ניתן להשתמש במתילפרדניזולון במינון גבוה. קיימת תגובה ב-60% מהמקרים אך היא זמנית. ניתן להשתמש בטיפול זה גם כהכנה לכריתת הטחול (13). מעבר לתגובה הקצרה יכולה להתפתח מידה זו או אחרת של סבילות לטיפול, כאשר לכל מנה נוספת יהיה אפקט פחות טוב בהעלאת מספר הטסיות (14). במקרים הקיצוניים עם דמם מסכן חיים ניתן לשקול גם טיפול באימונוגלובולינים, טיפול שצפויה בו תגובה זמנית ב-65% מהמקרים, כלומר: השפעת הטיפול היא מוגבלת וקצרת טווח בניגוד להצלחה בטיפול ב-ITP . עירויי טסיות ניתנים בעיקר במצבי חירום בעת דימום, אך השפעתם היא זמנית בלבד מפני שהנוגדנים בדם הורסים את הטסיות הניתנות בעירוי.
במקרים הפחות קיצוניים מטפלים בסטרואידים פומית במינון ממוצע של 1 מ"ג/ק"ג/יום. קיימת תגובה בערך ב-80% מהמקרים, אך רק ב-22% מהמקרים התגובה היא ממושכת גם לאחר הורדה הדרגתית של המינון (15). הסטרואידים מדכאים את ייצור הנוגדנים נגד טסיות וכן מעכבים את ההרס של הטסיות המצופות נוגדנים על ידי המקרופגים.
במקרים רבים הורדה במינון הסטרואידים מובילה לחזרה של הטרומבוציטופניה. במקרים אחרים הטרומבוציטופניה היא עמידה לסטרואידים או שהחולים נשארים על מינון גבוה (מעל ל-20 מ"ג ביום) ללא אפשרות להפחית את המינון, עם תופעות הלוואי הנלוות (16). במקרים אלה יש מספר אופציות טיפוליות (יש לציין שמדובר בסדרות קטנות של חולים כך שהנתונים שבידינו הם מוגבלים) (15):
Danazol - זוהי מולקולה סטרואידלית עם תכונות אנדרוגניות חלשות. שילובה עם סטרואידים נותן תגובה לטווח ארוך בכ-50% מהמקרים, ובטיפול זה ניתן להוריד בהדרגה את מינון הסטרואידים.
• שילוב של פרדניזון ו-Hydroxychloroquine - נותן 64% תגובה לזמן ארוך עם אפשרות להוריד את מינון הסטרואידים.
• תרופות ציטוטוקסיות אימונוסופרסיביות - בסדרות שונות השימוש השכיח הוא ב-Azathioprine ,Cyclophosphamide, Vincristine ,Cyclosporine A. בגישה טיפולית זו קיים פרדוקס מסוים בכך שכל התרופות האלה יכולות לגרום לטרומבוציטופניה משנית לדיכוי מוח העצם. אך בנסיבות אלה הם מדכאות את ייצור הנוגדנים נגד טסיות, ויכולות להיות מצילות חיים. זריקה חודשית של Cyclophosphamide לפחות ל-4 חודשים מחזירה את ספירת הטסיות לנורמה. זמן התגובה הוא 18-2 שבועות. לרוב מדובר בהפוגה ארוכה, וברוב החולים ניתן להוריד את מינון הסטרואידים ולהמשיך עם סטרואידים במינון נמוך (0.25 מ"ג/ק"ג/יום כן ויום לא) (17). ניתן להשתמש בטיפול זה גם בחולים שבהם טרומבוציטופניה חוזרת לאחר כריתת טחול (בהמשך). Cyclosporin A למשך כשנה דווח כעוזר בהעלאת ספירת הטסיות והורדת מינון הסטרואידים (18). Vincristine נותן תגובה אצל יותר מ-50% מהחולים, אך נוירופתיה וכאבי עצמות הם סיבוכים שכיחים.
• כריתת טחול - יכולה להוביל להפוגה ב-80%-70% מהחולים לאחר טיפול בסטרואידים. יש מחקרים שטוענים שאם חולה לא מגיב לטיפול בסטרואידים יש לשקול כריתת טחול כאופציה הטיפולית הבאה. לא ברור עדיין אם יש מרווח זמן אופטימלי בין תחילת הטיפול בסטרואידים ועד שמחליטים על כריתת הטחול, אך בסדרות שונות חולים שעברו כריתת טחול תוך שנה מאבחנת הטרומבוציטופניה הגיבו היטב. במקרים אלה ההפוגה היא ממושכת מאוד, במחקרים שונים 8-5 שנים בממוצע (14). יש לזכור שגישה זו מגבירה את הסיכון לזיהומים מסכני חיים בחולים מדוכאי חיסון, ויש להקפיד על מתן החיסונים כמקובל טרם כריתת הטחול (16). בניגוד לדווחי עבר על הצלחה מועטה של טיפול זה בטרומבוציטופניה הקשורה לתסמונת אפ"ל ראשונית, כיום מתרבות עדויות שגם במקרה זה כריתת טחול היא טיפול
יעיל (14). בשני המקרים כריתת טחול אינה מחמירה את המחלה הבסיסית ואינה גורמת, לפי המדווח בסדרות החדשות, לשכיחות יתר של אירועים טרומבוטיים (בניגוד לחששות שהועלו בעבר).
Rituximab - נוגדנים מונוקלונליים נגד CD-20 המופיעים על לימפוציטים מסוג B. טיפול זה גורם לירידה במספר תאי B, ולכן ירידה בייצור הנוגדנים. בסדרות קטנות ומועטות שהופיעו לאחרונה הודגמה תגובה טובה לאחר חודש של טיפול.
ב-50% מהחולים הושג נירמול של ספירת הטסיות לאחר שישה חודשים. בחולים המטופלים נמצאה ירידה משמעותית בכמות הנוגדנים נגד טסיות בסרום. טיפול זה נמצא פעיל מאוד גם נגד Lupus Nephritis (91). יש לציין שבניגוד לתגובה גרועה לסטרואידים ואימונוגלובולינים, חולים עם Amegakaryocytic Thrombocytopenia מגיבים באופן ספציפי לתוספת של Rituximab (02).
• במקרים של TTP שקשורה ל-SLE הטיפול הוא בסטרואידים, פלזמה-פרזיס, ניתן להשתמש גם ב-Cyclophosphamide וב-Vincristine במתן תוך ורידי. קיימים דווחים על כך ששימוש מוקדם בתרופות הציתו טוקסיות בחולים הקשים או העמידים לסטרואידים ופלזמפרזיס מוביל לתוצאות טובות יותר (11).

סיכום
טרומבוציטופניה היא אחד הסיבוכים השכיחים ב-SLE, ומהווה סמן לתחזית גרועה ולמחלה פעילה יותר. ברוב החולים הטרומבוציטופניה היא קלה, כרונית ואינה דורשת טיפול. קרוב לוודאי שהאטיולוגיה של טרומבוציטופניה ב-SLE היא רב סיבתית, אך הגורם השכיח ביותר הוא קיום נוגדנים עצמיים נגד טסיות. מקובל לתת טיפול כאשר ספירת הטסיות יורדת מתחת ל-50,000/mm3. בדרך כלל מתחילים טיפול בסטרואידים במתן פומי, וברוב המקרים יהיה צורך בתוספת של תרופה נוספת, לרוב אימונוסופרסיבית. כריתת טחול מהווה גם היא אפשרות טיפולית. בחולה SLE המפתח טרומבוציטופניה יש להקפיד על מעקב הדוק ולשקול גישה טיפולית אגרסיבית יותר.


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©