שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > ראומטולוגיה - גליון מס' 6 > יעילות ובטיחות של חיסונים בחולים עם מחלות ראומטיות
נובמבר 2008 November | גיליון מס' 6 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סקירות
יעילות ובטיחות של חיסונים בחולים עם מחלות ראומטיות


פרופ’ אורי אלקיים - מחלקה פנימית ו, והמכון הראומטולוגי, המרכז הרפואי סוראסקי, תל אביב

תקציר
חולים הסובלים ממחלות ראומטיות, כגון: דלקת מפרקים ראומטואידית (דמ"ר) וזאבת אדמנתית מערכתית (זא"מ) מפתחים זיהומים בשיעור גדול מפי שניים השיעור באוכלוסייה הבריאה. זאת כתוצאה מתגובה חיסונית לא נאותה, מחד גיסא, ועקב הטיפול המדכא חיסון, מאידך גיסא. חיסון עשוי להפחית משמעותית חלק מן הזיהומים. יעילותם ובטיחותם של חיסונים לפנאומוקוקוס ואינפלואנזה נבדקו, והם מומלצים לחולים הראומטים. אומנם התגובה החיסונית פחותה באוכלוסיות אלה, אך היא כנראה מספקת ברוב המקרים.

מבוא
דלקת מפרקים ראומטואידית (דמ"ר) וזאבת אדמנתית מערכתית (זא"מ) מתאפיינות בזיהומים ששיעורם יותר מפי שניים (1). זיהום הוא הסיבה המובילה לתמותה באוכלוסיית החולים. דלקות ריאה גורמות ל-15% עד 25% מקרי מוות. הטיפול בחוסמי TNF-α אף העלה את הנטייה לחלות במחלות זיהומיות (2). קיימת המלצה ברורה לחסן חולים הסובלים ממחלות כרוניות נגד פנאומוקוקוס ואינפלואנזה.
בסקירה זו, נסקור את המחקרים על היעילות והבטיחות של חיסונים שונים בחולי דלקת מפרקים ראומטואידית וזאבת אדמנתית מערכתית.

חיסון נגד פנאומוקוקוס
חולי דלקת מפרקים ראומטואידית
המחקר הראשון בנושא פורסם ב-2002 (3). 42 חולי דמ"ר חוסנו נגד פנאומוקוקוס, והוערכו ביום החיסון וחודשיים לאחר מכן. החיסון לא גרם להחמרה כלשהי במדדים הקליניים והמעבדתיים של דמ"ר. החולים הראו עלייה גאומטרית ממוצעת בכייל הנוגדנים דומה לביקורות בריאות. עם זאת, התגובות הפרטניות לאנטיגנים השונים הייתה פחותה בחולי דמ"ר, ורק 14 מתוך 42 חולי דמ"ר הגיבו לאנטיגן אחד בלבד או לא הגיבו כלל. במחקר זה לא נמצא כל קשר בין התגובה החיסונית לשימוש בתרופות שונות, כגון: סטרואידים, מתוטרקסט ואחרות. השפעת חוסמי TNF על התגובה החיסונית אינה ברורה. אנו הראינו תגובה פחותה (4) בעוד אחרים הדגימו תגובה חיסונית דומה לשאר חולי דמ"ר (5).

חולי זאבת אדמנתית מערכתית
יעילות החיסון באוכלוסייה זו הוכחה במספר מחקרים. Battafarano וחבריו העריכו את השפעתם של חיסונים שונים, כולל פנאומוקוקס. מצבם של 6 חולים החמיר אחרי החיסון, אך מספר זהה השתפר. 47% מן החולים פיתחו תגובה חיסונית נאותה (6). אנו בדקנו את התגובה לחיסון הפנאומוקס ב-24 חולי זא"מ (3). הראינו כי החיסון יעיל ברוב המקרים, ואינו גורם להתלקחות קלינית או להופעת נוגדנים עצמיים.
לא ברור משך התגובה החיסונית. McDonald בדק את רמות הנוגדנים האנטי פנאומוקוקליים בתום שנה, שנתיים ו-3 שנים מן החיסון. בתום השנה הראשונה, נצפתה ירידה משמעותית בכייל הנוגדנים (7).

חיסון נגד אינפלואנזה
חולי דלקת מפרקים ראומטואידית
Chalmers וחבריו בדקו את היעילות והבטיחות של חיסון נגד אינפלואנזה ב-126 חולי דמ"ר אשר חולקו ל-3 קבוצות:
1. חולים עם היסטוריה של חיסון לאינפלואנזה ב-24 חודשים שקדמו לחיסון, ואשר קיבלו טיפול שגרתי.
2. חולים שלא קיבלו מעולם את החיסון וקיבלו טיפול שגרתי.
3. חולים המטופלים בתרופות מדכאות חיסון כולל סטרואידים.
לא נצפה הבדל בתגובה הקלינית או החיסונית בהשוואה בין הקבוצות השונות (8).
הקבוצה שלנו בדקה את ההשפעה של חיסון לאינפלואנזה ב-82 חולי דמ"ר לעומת 30 בריאים. שישה שבועות אחרי החיסון נצפתה עלייה משמעותית בכייל הנוגדנים נגד כל אחד מן האנטיגנים, אם כי עבור אחד האנטיגנים, התגובה הייתה פחותה מבקבוצת הביקורת. לא הייתה כל הרעה במדדים הקליניים ומעבדתיים של פעילות המחלה (9). השימוש בתרופות כולל מתוטרקסט, סטרואידים וחוסמי TNF-a לא השפיע על התגובה החיסונית. תוצאות אלה המעידות על חוסר השפעה של חוסמי TNF על התגובה החיסונית, אושרו במחקרים נוספים (11,10). לעומת זאת, טיפול ב-Rituximab הפחית באופן משמעותי את התגובה החיסונית, ורק 30% מן החולים פיתחו תגובה חיסונית נאותה (12).

חולי זאבת אדמנתית מערכתית
אבו-שקרה וחבריו בדקו את כייל הנוגדנים לחיסון השפעת ב-24 חולי זא"מ לעומת 20 בריאים. שישה שבועות אחרי החיסון הגיבו 75% מן החולים לאנטיגן אחד לפחות. נצפו תגובות חיסוניות ירודות בחולים שגילם גבוה מ-50, מטופלים בפרדניזון במינון של יותר מ-10 מ"ג ליום ובמטופלי אזתיופרין (אימורן) (13). אחרים דיווחו על תוצאות דומות (14).

אימונוגניות של חיסון להפטיטיס B
חיסון נגד הפטיטיס B הוא בעל חשיבות מיוחדת באוכלוסיות חולים מדוכאי חיסון עקב הסיכון לראקטיבציה קשה של הפטיטיס B באוכלוסייה זו. אנו דיווחנו על היעילות והבטיחות של חיסון נגד הפטיטיס B ב-22 חולי דלקת מפרקים ראומטואידית. הראינו ש-15 מתוך 22 חולים הגיבו לחיסון. לא נצפתה התלקחות באף אחד מן החולים (15).

אימונוגניות ובטיחות של חיסונים נגד וריצלה, חצבת, חזרת ואדמת
מאחר שהחיסונים הנ"ל הם חיסונים של וירוסים חיים מוחלשים, קיימת התוויית נגד ברורה לשימוש גורף בהם באוכלוסיות החולים הראומטים המקבלים טיפולים מדכאי חיסון, אך יש לזכור שהסיכון תלוי במידת דיכוי המערכת החיסונית. בילדים חולי HIV מטופלים, חיסון נגד וריצלה נמצא אימונוגני וללא תופעות לוואי (16). תוצאה דומה נצפתה ב-314 ילדים עם דלקת מפרקים ראומטואידית של העלומים שקיבלו את החיסון המשולש (17). עם זאת, יש לזכור שחיסונים חיים אינם מומלצים ככלל באוכלוסיות החולים הראומטים.

סיכום
הצטברו די ראיות על הבטיחות והיעילות של חיסונים נגד פנאומוקוקוס, אינפלואנזה והפטיטיס בחולי דמ"ר וזא"מ. החיסונים הוכחו כבטוחים וללא עדות להתלקחות המחלה באף אחד מן המחקרים השונים שצוטטו. יעילות החיסונים סבירה אם כי פחותה מבאוכלוסייה הבריאה. הטיפולים השונים המקובלים לדמ"ר אינם משפיעים מהותית על התגובה החיסונית, כולל חוסמי TNF. טיפול ב-Rituximab, אזתיאופרין וסטרואידים במינונים גבוהים עלולים לפגוע בתגובה, ועל כן מומלץ לחסן את החולים לפני תחילת הטיפול. בהתבסס על המידע שהובא לעיל, יש לעודד באופן פעיל את חיסונם של החולים הראומטים נגד אינפלואנזה ופנאומוקוקוס.

References
1. Symmons DPM, Jones MA, Scott DL, et al. Longterm mortality outcome in patients with rheumatoid arthritis: early presenters continue to do well. J Rheumatol 1998;25:1072-1077
2. Listing J, Strangfeld A, Kary S, et al. Infections in patients with rheumatoid arthritis treated with biologic agents. Arthritis Rheum 2005;52(11):3403-3412
3. Elkayam O, Paran D, Caspi D, et al. Immunogenicity and safety of pneumococcal vaccination in patients with rheumatoid arthritis or systemic lupus erythematosus. Clin Infect Dis 2002;15:34(2):147-153
4. Elkayam O, Caspi D, Reitblatt T, et al. The effect of tumor necrosis factor blockade on the response to pneumococcal vaccination in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Semin Arthritis Rheum 2004; 33(4):283-288
5. Kapetanovic MC, Saxne T, Sjoholm A, et al. Influence of methotrexate, TNF blockers and prednisolone on antibody responses to pneumococcal polysaccharide vaccine in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2006;45(1):9-10
6. Battafarano DF, Battafarano NJ, Larsen L, et al. Antigen-specific antibody responses in lupus patients following immunization. Arthritis Rheum 1998;41(10):1828-1834
7. MDonald E, Jarrett MP, Schiffman G, et al. Persistence of pneumococcal antibodies after immunization in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1984;11(3):306-308
8. Chalmers A, Scheifele D, Patterson C, et al. Immunization of patients with Rheumatoid Arthritis against influenza: a study of vaccine safety and immunogenicity. J Rheumatol 1994;21(7):1203-1206
9. Fomin I, Caspi D, Shalev Y, et al. Vaccination against influenza in Rheumatoid Arthritis: the effect of disease modifying drugs, including TNF a blockers. Ann Rheum Dis 2006;65(2):191-194
10. Kaine JL, Kivitz AJ, Birbara C, et al. Immune responses following administration of influenza and pneumococcal vaccines to patients with rheumatoid arthritis receiving adalimumab. J Rheumatol 2007;34(2):272-279
11. Kapetanovic MC, Saxne T, Nilsson JA, et al. Influenza vaccination as model for testing immune modulation induced by anti-TNF and methotrexate therapy in rheumatoid arthritis patients. Rheumatology (Oxford) 2007;46(4):608-611. Epub 2006 Nov 18
12. Oren S, Mandelboim M, Braun-Moscovici Y, et al. Vaccination against influenza in patients with rheumatoid arthritis: the effect of rituximab on the humoral response. Ann Rheum Dis 2008;67(7):937-941. Epub 2007 Nov 2
13. Abu-Shakra M, Press J, Varsano N, et al. Specific antibody response after influenza immunization in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2002;29(12):2555-2557
14. Holvast A, Huckriede A, Wilschut J, et al. Safety and efficacy of influenza vaccination in systemic lupus erythematosus patients with quiescent disease. Ann Rheum Dis 2006;65(7):913-8. Epub 2005 Dec 1
15. Elkayam O, Yaron M, Caspi D. Safety and efficacy of vaccination against hepatitis B in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis
2002;61(7):623-625
16. Hata A, Asanuma H, Rinki M, et al. Use of an inactivated varicella vaccine in recipients of hematopoietic-cell transplants. NEJM 2002;347(1):26-34
17. Heijstek MW, Pileggi GC, Zonneveld-Huijssoon E, et al. Safety of measles, mumps and rubella vaccination in juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66(10):1384-1387. Epub 2007 Feb 6

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©