שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > ראומטולוגיה - גליון מס' 6 > עמילואידוזיס
נובמבר 2008 November | גיליון מס' 6 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סקירות
עמילואידוזיס


ד"ר עמליה באומגרטן - היחידה לאשפוז יום פנימית, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

עמילואידוזיס היא קבוצה נדירה של מחלות המתאפיינת בשקיעה חוץ תאית של חומר חלבוני פתולוגי ברקמות ובאברים שונים תוך פגיעה תפקודית. הפגיעה עלולה להיות רב מערכתית או מוגבלת לאבר בודד עם הסתמנות קלינית בהתאם לאבר הפגוע. בסקירה שלהלן נתייחס לעמילואידוזיס הרב מערכתי.

מבנה העמילואיד
השם Amyloid ניתן ב-1854 על ידי הפתולוג Virchow שהניח, כי מדובר בחומר פוליסכרידי דמוי עמילן בשל תכונות הצביעה של המשקעים. במחקרים פתולוגיים נמצא כי כל סוגי העמילואיד נצבעים ייחודית בכתום-אדום על ידי Congo Red במיקרוסקופ אור, ובצבע ירוק במיקרוסקופ אור מקוטב.
נדרשו כמאה שנה כדי לברר מהו המבנה האמיתי של העמילואיד. כל סוגי העמילואיד בנויים מחלבון המורכב מסיבים פוליפפטידיים בלתי מסיסים, השזורים במבנה מסובב ואופייני בצורת Beta Pleated Sheet. סוג החלבון, כלומר הרכב הסיב, שונה במחלות שונות ומשמש כבסיס לסווג קליני של מחלות העמילואידוזיס. פרט לסיבים קיים במשקעי העמילואיד גם חלבון נוסף בעל מבנה פנטגונלי (P. Component) המהווה כ-10% מהעמילואיד וכן מרכיבי נסיוב נוספים כגליקוזאמינוגליקנים, פרוטאוגליקנים ועוד. מרכיבים חוץ סיביים אלו זהים בכל סוגי העמילואיד השונים וזאת כאמור בניגוד לשונות מרכיב הסיבים עצמם.

סיווג העמילואידוזיס
הסיווג העדכני של עמילואידוזיס מבוסס על פי החלבון הייחודי המרכיב את סיב העמילואיד (טבלה 1).
האות A מסמלת Amyloid ומשותפת לכל הסוגים, ואילו האות הנוספת (או האותיות הנוספות) מסמלות את חלבון המוצא (הפרקורסור) של החלבון הייחודי שמרכיב את הסיב.

עמילואידוזיס סיסטמית
קיימים 4 סוגים: AL ,AA ,ATTR ,AB2M עמילואידוזיס ממוקמת - לאברים מסוימים כמו מוח, עיניים, מערכת אנדוקרינית ועוד.



פתוגנזה
התהוות העמילואיד תלויה בשילוב של מספר גורמים, כמו ייצור יתר של הפרקורסור – חלבון המוצא של העמילואיד - או הפרעה בפירוקו/פינויו מן הגוף (סיבות פיזיולוגיות או תורשתיות). נוסף על כך, קיימים גם גורמים רקמתיים מקומיים "המעודדים" שקיעת סיבי עמילואיד ייחודי דווקא באבר מסוים.

התמונה הקלינית
העמילואידוזיס מתאפיינת במגוון ביטויים קליניים בהתאם לאברים הנפגעים על ידי משקעי החומר.
חומרת המחלה ותוחלת החיים תלויים במידת הפגיעה באברים חיוניים וקצב התקדמות התהליכים הפתולוגיים. מכיון שמדובר במחלות נדירות, האבחנה נעשית לרוב באיחור כשהחולה סובל כבר ממחלה מתקדמת ולרוב בלתי הפיכה.

עמילואידוזיס רב מערכתית
עמילואידוזיס AA
עמילואידוזיס תגובתי (משני). הוא השכיח ביותר בעולם מבין כל סוגי העמילואיד.
הוא מופיע כסיבוך למחלות דלקתיות וזיהומיות כרוניות לא מטופלות כמו FMF - קדחת ים תיכון, מחלות ראומטיות, מחלות מעי דלקתיות ומחלות זיהומיות כרוניות כשחפת, צרעת, אוסטאומייליטיס ועוד.
המרכיב העיקרי של עמילואיד זה הוא החלבון AA (עמילואיד A), תוצר פירוק של חלבון המוצא AAS (Serum Amyloid A)  שנמנה עם קבוצת חלבוני התגובה החדה ((Acute Phase Reactants שרמתם עולה בנסיוב במצבי דלקת. ההנחה היא כי בתהליכים דלקתיים כרוניים ייצור מתמיד ועודף של SAA הוא הגורם העיקרי להיווצרות עמילואידוזיס זה.
ביטוי קליני: פגיעה כלייתית המתאפיינת בפרוטאינוריה המתקדמת עד לכדי תסמונת נפרוטית ואי ספיקת כליות סופנית. אברים נוספים השכיחים להיפגע הם הכבד, הטחול, המעיים עם תסמונת תת-ספיגה ודימומים, עצבים, לב ועוד.

עמילואידוזיס AL
עמילואידוזיס ראשוני הוא השכיח ביותר בעולם המערבי. הוא שכיח בגיל מבוגר, יותר בגברים.
מרכיבי סיבי העמילואיד הם שרשרות קלות של אימונוגולובולינים (Light Chains: Lambda>Kappa) שרשרות (או חלקים שלהן) הן ממקור מונוקלונליות על רקע שגשוג שבטי של תאי פלזמה ללא מחלת רקע ועל כן מתוארת ההפרעה כראשונית. במיעוט המקרים זהו סיבוך של מיאלומה נפוצה ((Multiple Myeloma.
ביטוי קליני: פגיעה רב מערכתית - תסמונת נפרוטית ואי ספיקת כליות, קרדיומיופתיה רסטרקטיבית עם מראה אופייני באקוקרדיוגרפיה, הפרעות קצב והולכה, ירידת לחץ דם אורטוסטטית עקב פגיעה במערכת האוטונומית, דימומי מעי, תת-ספיגה, תת-חסימות מעי, נוירופתיה פריפרית ותסמונת Carpal Tunnel Syndrome, הסננה ריאתית, הגדלת לשון, המטומות סביב העיניים המדמות משקפיים ודימומים בעור עקב שבירות כלי דם וקשירת פקטור X לעמילואיד, שקיעת עמילואיד סביב הכתפיים בצורת פסוידוהיפרטרופיה ((Shoulder Pad Sign. בבדיקות ניתן למצוא פראפרוטאין מונוקלונלי בדם ובשתן.
הפרוגנוזה גרועה אם קיימת מעורבות לבבית (תוחלת חיים של כ-6 חודשים) או אברים חיוניים אחרים.

עמילואידוזיס משפחתית  TTR
עמילואידוזיס תורשתית. קבוצת תסמונות של עמילואידוזיס המועברות בתורשה אוטוזומלית דומיננטית.
במרבית המקרים מרכיב סיב העמילואיד הוא ה-TTR (Transthyretin) מוטנטי שהוא חלבון במקטע ה-Prealbumin. ידועות כ-100 מוטציות שונות של ה-TTR שבגינן נוצר העמילואיד.
ביטוי קליני: הופעת המחלה לרוב בעשור השלישי לחיים - פולינוירופתיה, קרדיומיופתיה, משקעים בזגוגית ונפרופתיה.

עמילואידוזיס -  Senile Cardiac Amyloidosis  ) ATTR )
סיבי עמילואיד בלב הבנויים מ-TTR תקין. מצוי בכ-80% מקשישים מעל גיל 80.

עמילואידוזיס AB2
עמילואידוזיס מלווה המודיאליזה ממושכת כאשר סיבי העמילואיד בנויים מתוצר גליקציה של Beta 2 Microglobulin שאינו מורחק מספיק בהמודיאליזה.
ביטוי קליני: שקיעת עמילואיד סביב למפרקים, חוליות, ציסטות בעצמות, עצב מדיאני.
בשל נדירות המחלה ומגוון של תסמינים קליניים שאינם ספציפיים, האבחנה נעשית באיחור כשהמחלה במצב מתקדם עם סיכוי נמוך להפיכות גם כאשר קיימת אופציה טיפולית. רק חשד גבוה של הרופא המטפל יכול להוביל לאבחנה מוקדמת יותר.
אבחנה ודאית תתבסס רק על פי ממצאים פתולוגיים בביופסיה והדגמת העמילואיד בצביעות היסטוכימיות ספציפיות. יש לזכור כי קיימת סכנת דימום בעת ביופסיה בעיקר מאברים כמו כליה או כבד, ועל כן כדאי למצות תחילה פעולות אבחנתיות פשוטות יחסית ללא סיכון משמעותי כמו ביופסיה מרירית הרקטום (רצוי ביופסיה עמוקה המכילה כלי דם שכן בדופנותיהם שוקע העמילואיד), רירית הפה ושומן תת-עורי בטני.
מיפוי על ידי שימוש ב-P. Component המסומן ביוד רדיואקטיבי מזהה פיזור רב מערכתי של העמילואיד ועוזר באבחון ראשוני וכן במעקב קליני להדגמת התקדמות או נסיגה של המחלה. הבדיקה מתבצעת במרכזים בודדים בעולם והיא לא זמינה בארץ.

טיפול
נושא הטיפול הוא סוגיה מתסכלת וזאת בהיעדר טיפולים יעילים ונגישים במרבית המקרים.
קיימים 2 היבטים טיפוליים:
1. טיפול ספציפי המותאם לסוג העמילואיד. לטיפול זה נתייחס להלן.
2. טיפול תומך במצבים של אי ספיקת כליה כדיאליזה או השתלת כליה, טיפול באי ספיקת לב והפרעות קצב והולכה לב, טיפולים להזנה בנוכחות תת-ספיגה וכו'.

עמילואידוזיס AA (עמילואידוזיס תגובתי)
המטרה המרכזית היא בלימת מחלת הרקע הדלקתית המגרה את תהליך ייצור העמילואידוזיס תוך ניצול מרבי של כל הטיפולים הזמינים למחלה הספציפית. כך למשל ניתן לשלב טיפול תרופתי וכירורגי למחלת קרוהן או אוסטאומייליטיס או טיפול במגוון תרופות נוגדות דלקת במחלות הראומטיות.
נציין במיוחד את מחלת ה-FMF וסיבוכי העמילואידוזיס הכלייתי במחלה זו שנחקרו רבות בארץ. כידוע, טיפול מוקפד בקולכיצין יעיל ביותר במניעת ההתקפים הדלקתיים כמו גם במניעת התפתחות עמילואידוזיס בכליות. כמו כן, נמצא כי הטיפול בקולכיצין עשוי אף לגרום לנסיגה של פרוטאינוריה (שלא בטווח הנפרוטי) בחולים אלו וכן למנוע הישנות העמילואיד בשתל הכלייתי. לאור ההצלחה של הטיפול בקולכיצין ב-FMF ומיעוט תופעות הלוואי יש הנוהגים להוסיף קולכיצין לפרוטוקול הטיפולי של חולי עמילואידוזיס תגובתי.
לאחרונה נתפרסמה תרופה ניסיונית חדשה ה-Eprodisate  ((Fibrillex אשר מקטינה פולימריזציה והשקעה של סיבי עמילואיד, ומאטה את ההידרדרות הכלייתית.

עמילואידוזיס AL (עמילואידוזיס ראשוני)

טיפול: כימותרפיה והשתלת מוח עצם עצמית לפי המקובל במיאלומה נפוצה.

עמילואידוזיס משפחתית ATTR (עמילואידוזיס תורשתית)
טיפול: השתלת כבד המביאה לסינתזה של TTR נורמלי.

עמילואידוזיס AB2M
טיפול: מעבר לשימוש בממברנות מתקדמות בהמודיאליזה או השתלת כליה הקוטעת את המשך הצטברות AB2M, מרכיב העמילואיד.

References
1. Falk RH, Comenzo RL, Skinner M. The systemic amyloidoses. NEJM 1997;337(13);898-909
2. Khan MF, Falk RH. Amyloidosis. Postgrad Med J 2001;77(913):686-693
3. Zemer D, Pras M, Sohar E, et al. Colchicine in the prevention and treatment of the amyloidosis of familial Mediterranean fever. NEJM 1986;314(16):1001-1005
4. Comenzo RL. Amyloidosis. Curr Treat Options Oncol 2006;7:225-236

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©