שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
לקביעת פגישה וירטואלית עם נציג, לחצו כאן
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Psychiatry Updates - גליון מס' 1 > טיפול ב-ECT לדיכאון
ספטמבר 2008 September | גיליון מס' 1 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

טיפול ב-ECT לדיכאון


פרופ' לאון גרינהאוס - מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש הפקולטה לרפואה ע”ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב Electroconvulsive Therapy for Depression Sarah H. Lisanby New England Journal of Medicine 2007;357:1939-1945

מאמר זה נכתב כסקירה קלינית והוא מתבסס על תיאור מקרה ובהמשך על דיון ממוקד ב-ECT. פרופ' שרה ה. ליסנבי ידועה בעולם במומחיותה בטיפול ב-ECT וב-TMS. תיאור המקרה מתייחס לאישה בת 82 עם היסטוריה של גלי דיכאון חוזרים. התסמונת הדיכאונית של החולה מילאה אחר כל הקריטריונים האבחוניים לדיכאון והיא גם סבלה מחשיבה אובדנית פעילה וגם מדלוזיות סומטיות, כלומר חשש שהיא סובלת מסרטן סופני, למרות שאין לפחד זה כל ביסוס. היא לא הגיבה למספר טיפולים נוגדי דיכאון במינונים טיפוליים.

הבעיה הקלינית
כ-15%-10% מן האוכלוסייה יחלו בדיכאון במהלך חייהם. דיכאון בגיל הגריאטרי בעייתי במיוחד, ועד 10% מן הפונים למרפאות הכלליות סובלים מדיכאון מג'ורי. עבודות חדשות בתחום של טיפול בדיכאון מראות שבמקרה הטוב התגובה הקלינית הטובה מופיעה אצל 50% מהחולים בלבד. אצל חולים מבוגרים הסוגיה הקלינית יכולה להיות חמורה עוד יותר, בשל הנטייה לחוסר סבילות של התרופות עקב תופעות לוואי.

הוכחות ליעילות ה-ECT
טיפול ב-ECT הוא הטיפול היעיל ביותר כנגד דיכאון, במיוחד כאשר מדובר בדיכאון עמיד לטיפול בעזרת נוגדי דיכאון. לאחרונה פורסמו התוצאות של מחקר CORE שהראו יעילות של עד 75% בקבוצה המונה מעל 200 חולים שסבלו מדיכאון עמיד. כבר בשבוע הרביעי של הטיפול, מעל 60% מן החולים הגיעו לרמיסיה של המחלה. במטה-אנליזות שונות שבדקו מעל 1,000 חולים, ניתן להבחין כי ECT יעיל יותר באופן משמעותי מטיפול תרופתי. היעילות של ECT ברורה עוד יותר כאשר מדובר במקרים של דיכאון פסיכוטי.

השימוש הקליני
לפי האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי ECT מומלץ במצבים הקליניים הבאים:
1. לחולים עם דיכאון עמיד לטיפול תרופתי
2. לחולים שהגיבו טוב בעבר ל-ECT או שמעדיפים טיפול ב-ECT
3. לחולים שנמצאים במצב חריף במיוחד - פסיכוזה
4. במקרים של טיפול אישי ירוד מאוד או כאשר מופיעות תופעות לוואי משמעותיות לתרופות
5. למרות שטיפול במצבים עמידים או במצבים פסיכוטיים עמידים אינו נידון במאמר זה, יש לזכור ש-ECT יעיל מאוד במצבים אלה.
למרות ש-ECT הוכח כיעיל יותר מתרופות, משתמשים בו רק אחרי שהחולה לא הגיב לשניים-שלושה ניסיונות טיפול בעזרת נוגדי דיכאון.
אין התוויות נגד אבסולוטיות ל-ECT. במחלות פסיכיאטריות היעילות של הטיפול פחותה יותר במצבים של דיכאון ממושך, מעל שנתיים ללא הפוגה, או כאשר קיימות אבחנה כפולה של דיכאון עם הפרעת אישיות. אצל חולים עם דיכאון עמיד, שבנוסף סובלים ממחלות גופניות כגון מחלה קרדיו-וסקולרית או נשימתית משמעותית, מחלות נוירולוגיות כגון גידולי מוח, מצב לאחר שבץ או עלייה בלחץ התוך-גולגולתי, יש צורך בשיתוף פעולה הדוק עם מומחים בתחומים השונים כדי להקטין עד כמה שאפשר את הסיכונים של הטיפול. במקרים של תחלואה כפולה, פסיכיאטרית וגופנית, יש צורך בהסכמה מיידעת שמתייחסת באופן ישיר לסיכונים הנוספים.
ניתן להשתמש ב-ECT בגילאים מתקדמים מאוד, אצל נשים בהיריון או אצל חולים עם קוצב לב או דפיברילטור מושתל. נדרשת השגחה קפדנית של המרדים במקרים אלה.

מיקום האלקטרודות
האלקטרודות למתן ECT ניצבות בראש בצורה חד-צדדית, דו-צדדית או בי-פרונטלית. מומלץ היום לבצע טיטרציה של הכמות המינימלית של העוצמה החשמלית (שנמדדת ביחידות בשם מיליקולומבס), אשר נדרשת כדי לגרום לפרכוס. כמות מינימלית זו נקראת "סף הפרכוס". לאחר שמתבצעת הטיטרציה והכמות המינימלית של חשמל הנדרשת לגרימת פרכוס ידועה, הטיפול ניתן במכפלות (3X-5X בטיפול חד-צדדי, ו-X1.5 בטיפול דו-צדדי) של הטיטרציה. שימוש ב"סף הפרכוס" חיוני כדי להקטין תופעות לוואי ולשפר יעילות.
הטיפול ב-ECT מתבצע תחת הרדמה כללית תוך הרפיית השרירים. רופא מרדים מלווה את תהליך הטיפול, כולל בדיקה של טרום מתן ההרדמה. החולים לא נזקקים לאינטובציה ומונשמים דרך אמבו. במהלך הטיפול נמדדים במקביל אורך הפרכוס המוטורי (בדרך כלל דרך מד-לחץ דם המוצמד לרגל או ליד) ואורך הפרכוס ב-EEG (על ידי 2 אלקטרודות המוצמדות לאזור פרונטלי). הטיפולים מתבצעים כפעמיים או שלוש בשבוע והסדרה הטיפולית כוללת 12-6 טיפולים.
הפסקה מוקדמת של הטיפול יכולה להוביל לחזרה של הדיכאון, ואילו טיפול ממושך ואינטנסיבי יכול לגרום לתופעות קוגניטיביות משמעותיות. לכן, חשוב מאוד לעקוב אחר ההתקדמות הקלינית והמצב הקוגניטיבי. עדיף להשתמש בסולמות הערכה סטנדרטיים. בסוף הסדרה הטיפולית חשוב מאוד שהחולה יתחיל בטיפול תרופתי מונע.

תופעות לוואי
ההשפעות הפיזיולוגיות של ECT מסבירות גם את תופעות הלוואי המיידיות. בזמן הפרכוס מופיעים שינוים חדים בלחץ הדם, בקצב הלב, וברמת החמצון. לכן חולים עם תחלואה כפולה מהווים אתגר עבור המרדים. בעזרת תרופות נוספות ניתן להתגבר על תגובות היפרטנסיביות, על שינוים בקצב הלב, ועוד. שיתוף הפעולה בין הפסיכיאטר והמרדים מרכזי להצלחה. שיטות ההרפיה המתקדמות מאפשרות לטפל גם באנשים מבוגרים מאוד, ללא חשש מהופעת שברים.
השפעה שלילית על הזיכרון היא תופעה שחשוב להתייחס אליה כשמבקשים את ההסכמה לטיפול וגם במהלך הטיפול. ההתייחסות להפרעות קוגניטיביות אפשריות צריכה לכלול את התחומים הבאים: מייד לאחר הטיפול, זיכרון לטווח קצר וזיכרון של העבר.
מייד עם תום הטיפול מופיעה תקופה קצרה (עד שעה) של בלבול. תקופה זו ממושכת יותר כאשר הטיפול הוא דו-צדדי ונמצאה קורלציה בין הבלבול ה-Post Ictal לבין הפרעות בזיכרון. לכן רצוי לעקוב אחר ההתאוששות הפוסט-איקטלית.
השפעה של ECT על הזיכרון לטווח קצר שכיחה מאוד, במיוחד בטיפולים דו-צדדים. באופן טיפוסי האדם מתחיל לשכוח אירועים שמתרחשים סמוך לסדרה של ECT. הפרעה זו חולפת מספר שבועות לאחר גמר הטיפול.
פגיעה רטרוגרדית (Retrograde Amnesia) בזיכרון היא תופעת הלוואי המדאיגה בזמן מתן ECT. אפשר לחלק את ה-Retrograde Amnesia להפרעות שקשורות בזיכרון של אירועים כללים ולתופעות הקשורות בזיכרונות אישיים. פגיעה בזיכרון האישי שכיחה פחות. הטכניקה של מתן הטיפול יכולה להקטין את שכיחות התופעה.
מה יכול להקטין את ההשפעה הקוגניטיבית:
1. טיפול חד-צדדי
2. סידרה קצרה של טיפולים
3. טיפולים פעמיים בשבוע
4. שימוש בשיטה של Ultra Brief Pulse במכשיר ה-ECT
במקרים מסוימים הפגיעה בזיכרון יכולה להיות משמעותית. לא מעט חולים אשר טופלו ב-ECT מתלוננים על הפרעות, במיוחד כאלה הקשורות לאירועים שהיו קרובים לזמן מתן ה-ECT. חלק מן ההפרעות יכולות להיות לצמיתות.
תופעות לוואי אחרות כגון כאב ראש, בחילות, כאבים בשרירים ועוד, חולפות במהירות אחרי הטיפול.

שאלות פתוחות עם ECT
למרות היעילות המוכחת של ה-ECT, הישנות הדיכאון מופיעה באחוזים גבוהים (עד 50% מהמקרים בשנה שלאחר הטיפול). הטיפול התרופתי האינטנסיבי מקנה את הסיכוי הטוב ביותר למנוע הישנות זו.
גם הפגיעה הקוגניטיבית, שעליה מתלוננים חולים רבים, דורשת התייחסות של הקלינאי. כאמור, טיפולים חד-צדדיים, שימוש במכשירים המעבירים חשמל בצורה של Brief or Ultra Brief Pulse, הגבלה של כמות הטיפולים ועוד, הן טכניקות המאפשרות מזעור של הנזק הקוגניטיבי.

הנחיות של ארגונים מקצועיים
מומלץ לכל אדם המשתמש ב-ECT עבור מטופליו לקרוא את ההנחיות של ה-APA (American Psychiatric Association)
וה-ECIN (Guideliness National Institute For Clinical Evidence)  לטיפול ב-ECT.
לסיכום, בישראל קיימות הנחיות כתובות ממשרד הבריאות בנוגע לטיפול ב-ECT. הנחיות אלה לא עודכנו כבר שנים רבות. פרופ' לאון גרינהאוס, המוכר בעולם כחוקר בתחום ה-ECT ממליץ:
1. הטיפול בנזעי חשמל צריך להינתן לפי הקווים המנחים של ה-APA וה-NICE.
2. על הרופאים הבכירים, מומחים לטיפול ב-ECT, להיות אחראיים על טיפולי ECT.
3. עדיף להתחיל בטכניקה חד-צדדית כדי להקטין פגיעה קוגנטיבית אפשרית.
4. חובה להשתמש בטכניקה של טיטרציה של סף לפרכוס.
5. חובה להשתמש במכשירים אשר מספקים חשמל בצורת גל Brief or Ultra Brief Pulse.
6. חובה לבצע הערכה קלינית וקוגניטיבית לעתים מזומנות בזמן הטיפול.
ניתן לבצע טיפול ב-ECT באופן אמבולטורי לכמעט 100% מן החולים. לצערנו משרד הבריאות לא מתקצב ECT בצורה נכונה, ולכן, רוב בתי החולים הפסיכיאטריים בישראל מגבילים את שימושו. שוב החולים הפסיכיאטריים מופלים לרעה.

 

 


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©