שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
לקביעת פגישה וירטואלית עם נציג, לחצו כאן
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Psychiatry Updates - גליון מס' 1 > השימוש בתרופות מייצבות מצב רוח בזמן היריון והנקה בנשים הסובלות מהפרעה ביפולרית
ספטמבר 2008 September | גיליון מס' 1 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

השימוש בתרופות מייצבות מצב רוח בזמן היריון והנקה בנשים הסובלות מהפרעה ביפולרית


ד"ר יחיאל לבקוביץ- מנהל מחלקת אשפוז יום, המרכז לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון, מרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע”ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

תקציר
הפרעה דו-קוטבית, הידועה גם בשמה הקודם מאניה דֶפרסיה, היא הפרעה נפשית שמתאפיינת בתנודות קיצוניות ומחזוריות במצבי הרוח, ללא תלות הכרחית בנסיבות הסביבתיות.
ההפרעה שכיחה בנשים בגיל הפוריות והרופא המטפל בהפרעה חייב לשקול מחד את הסיכון הקיים לעובר במתן טיפול בתרופות מייצבות מצב רוח לפני או במהלך ההיריון, ומאידך את הסיכונים הקיימים לאם ולעובר בהפרעה ביפולרית שאינה מטופלת או מטופלת באופן חלקי. הפרעה ביפולרית לא מטופלת אצל האם עלולה לגרום לקשיים של האם בטיפול בייילוד, פגיעה בתזונה ותוספי המזון הנדרשים בהיריון, הגברת צריכת האלכוהול והסיגריות, פגיעה בקשר אם-ילד ופגיעה במרקם המשפחתי.

ההפרעה הביפולרית בנשים
מבוא
הפרעה דו-קוטבית, הידועה גם בשמה הקודם מאניה דֶפרסיה, היא הפרעה נפשית שהחולה בה סובל מתנודות קיצוניות ומחזוריות במצבי הרוח, ללא תלות הכרחית בנסיבות הסביבתיות. זו הפרעה אפקטיבית, כלומר קשורה להפרעות במצב הרוח (Mood Disorder). בזמן ההתקף אצל מטופל ביפולרי נע מצב הרוח של החולה בין מאניה - מצב רוח מרומם באופן קיצוני - לבין דפרסיה, כלומר דיכאון. ההפרעה מאופיינת בתנודה בין שני הקטבים באופן התקפי ומחזורי. עם טיפול מתאים, יכולות לחלוף שנים של מצב רוח מאוזן בין התקף להתקף.
הפרעה ביפולרית משפיעה על 3%-2% מהאוכלוסייה, גברים ונשים במידה שווה (1).
לנשים הסובלות מהפרעה ביפולרית קיים סיכוי גדול יותר לסבול מאפיזודות של דיכאון מאשר לגברים הסובלים מהפרעה זו (2). גיל הופעת המחלה אצל נשים הוא בדרך כלל בין גיל העשרה לשנות העשרים המוקדמות. תרופות מייצבות מצב רוח מהוות נדבך מרכזי וקריטי בטיפול בהפרעה הביפולרית (3).
אצל 67%-32% מהמטופלות הסובלות מהפרעה ביפולרית קיימת חזרה של האפיזודות הדיכאוניות או המאניות לאחר הלידה (3). במחקר אחד דווח שלהיריון היה אפקט הגנתי על נשים הסובלות מהפרעה ביפולרית (4), אך ייתכן שהמשתתפות במחקר זה היו בעלות רמת חומרה נמוכה של המחלה. האפיזודות בהיריון ולאחר הלידה נוטות להיות יותר דיכאוניות מאשר מאניות (4). קיים סיכוי סביר שאפיזודות אלה יחזרו בהריונות הבאים אם הופיעה אפיזודה בהיריון אחד (3). במטופלות הסובלות מהפרעה ביפולרית קיים גם סיכון גבוה יותר לפסיכוזה לאחר הלידה והוא יכול להגיע ל-46% מהלידות (5).
יש לזכור כי המלצה על הפסקת הטיפול בתרופה מייצבת שניתנה לאישה הסובלת מהפרעה ביפולרית לפני או במהלך ההיריון גורמת לכך שהסיכון לעובר מחשיפה לתרופה המייצבת מתחלף בסיכון שקיים מהפרעה נפשית בלתי מיוצבת. הפרעה ביפולרית בלתי מטופלת או מטופלת חלקית יכולה לגרום לקושי של האם בטיפול בייילוד, פגיעה בתזונה ותוספי המזון הנדרשים בהיריון, הגברת צריכת האלכוהול והסיגריות, פגיעה בקשר אם-ילד ופגיעה במרקם המשפחתי (3). כל התרופות המייצבות חוצות את השליה, נמצאות בנוזל האמניוטי ויכולות לעבור לחלב של האם המניקה (6).
ככלל, הערכת גיל העובר בהיריון עוזרת בקבלת החלטות הקשורות לתרופות עם פוטנציאל טרטוגני מפני שהסיכון המרכזי לטרטוגניות הוא בזמן האמבריוגנזיס (שבוע 8-3 להיריון).
מנהל התרופות והמזון האמריקאי FDA)) משתמש במערכת קטגוריזציה המדרגת את הסיכון הטמון בלקיחת תרופות בהיריון, למרות שלמערכת זו יש מגבלות לא מעטות (3).
מומלץ כי ההחלטות הקשורות לטיפול באישה הסובלת מהפרעה ביפולרית יתבצעו עוד טרם הכניסה להיריון על ידי הפסיכיאטר והגינקולוג, בשיתוף המטופלת ובן זוגה. יש להשתדל ככל הניתן שצוות רב-מקצועי הכולל את הפסיכיאטר, הגינקולוג המטפל, רופא המשפחה ורופא הילדים, יהיה מעורב בטיפול בנשים הסובלות מהפרעה ביפולרית ומתעתדות להרות או נמצאות בהיריון. ככלל, יש להעדיף תרופה אחת במינון יותר גבוה על פני טיפול במספר תרופות. יש לזכור כי שינויים תרופתיים מעלים את מידת החשיפה והסיכון לעובר. בחירת התרופה חייבת להתבסס על ההיסטוריה התרופתית של תרופות בהן נעזרה המטופלת, חשיפה קודמת בזמן היריון ומצאי הנתונים על בטיחות השימוש בתרופה בזמן היריון.

אילו ראיות קיימות לגבי הבטיחות והיעילות של ליתיום לטיפול בהפרעה ביפולרית בזמן היריון?
השימוש בליתיום בזמן ההיריון מעלה מעט את הסיכון למלפורמציה לבבית מולדת. תוצאות ראשוניות של מחקר רטרוספקטיבי הראו כי חשיפת העובר לליתיום קשורה לעלייה משמעותית בסיכון של פי 400 לחלות במחלת לב מולדת ספציפית: Ebstein's Anomaly (7,8).
ב-Meta-Analysis שפורסמה מאוחר יותר נמצא כי חשיפה לליתיום של העובר מעלה פי 3-1.5 את הסיכון היחסי למלפורמציות מולדות (9) ומעלה פי 7.7-1.2 את הסיכון למלפורמציות לבביות מולדות. במספר מחקרים קטנים שנעשו לאחרונה עם עוצמה סטטיסטית מוגבלת, לא שוחזרו ההערכות הראשוניות של הפוטנציאל הטרטוגני של ליתיום (11,10).
חשיפה לליתיום בתקופה מאוחרת של ההיריון נחשבה כקשורה להפרעות קצב בעובר ובייילוד, לרמת סוכר גבוהה בדם, Nephrogenic Diabetes Insipidus, פוליהידראמניוס, שינויים הפיכים בתפקוד בלוטת התריס, לידה מוקדמת, ו-Floppy Infant Syndrome הדומה לסינדרום הנגרם מחשיפה לבנזודיאזפינים בהיריון (3). סימפטומים של הרעלת ליתיום ביילוד כוללים רפיון שרירים, ישנוניות, ורפלקס מציצה חלש, אשר יכול להימשך אף יותר משבעה ימים (12). במחקר שבדק שינויים התנהגותיים ב-60 ילדים בגיל בית ספר שנחשפו לליתיום בזמן ההיריון של האם לא נמצאו השפעות התנהגותיות לאחר 5 שנים של מעקב לאחר הלידה (12).
השינויים הפיסיולוגיים בזמן ההיריון יכולים להשפיע על הספיגה, הפיזור בגוף והמטבוליזם של הליתיום בגוף. לכן בקרה ומעקב צמודים אחר רמות ליתיום בדם מומלצים בזמן ההיריון ואחרי הלידה. ההחלטה להפסיק טיפול בליתיום בזמן ההיריון כתוצאה מסיכון לעובר צריכה להישקל מול הסכנות הצפויות לאם עקב הסכנה להתלקחות המחלה. במחקר שבוצע לאחרונה, דווח כי הפסקה מיידית של ליתיום בהיריון נמצאה כקשורה לאחוזים גבוהים של התלקחות ההפרעה הביפולרית בקרב נשים בהיריון (3). להלן הנחיות טיפוליות שהועלו ביחס לנשים הסובלות מהפרעה ביפולרית אשר מטופלות בליתיום ומתכננות להיכנס להיריון:
1. בנשים אשר חוו אפיזודות קלות בתדירות נמוכה, נדרש שהטיפול בליתיום יופסק באופן הדרגתי לפני הכניסה להיריון.
2. בנשים אשר חוו אפיזודות חמורות בעבר אך נמצאות בסיכוי
בינוני להתלקחות בטווח הקצר, נדרש שהטיפול בליתיום יופסק בהדרגה לפני שלב הכניסה להיריון. מומלץ כי הליתיום יוחזר לאחר שלב יצירת האיברים בעובר.
3. בנשים אשר חוו אפיזודות קשות במיוחד ובתדירות גבוהה, נדרש שהטיפול עם ליתיום יימשך בשלב ההיריון תוך מתן ייעוץ מלא לגבי סיכונים לאם ולעובר (3).
ניתן לשקול הערכה עוברית בעזרת אקוקרדיוגרם למטופלות אשר נחשפות לליתיום בטרימסטר הראשון. בנשים אשר גילו במפתיע כי נכנסו להיריון בזמן טיפול בליתיום, ההחלטה להפסיק או להמשיך את השימוש בליתיום צריכה להתבסס על חומרת המחלה, משך המחלה, ושלב הכניסה להיריון בזמן שהתרחשה החשיפה לליתיום.

אילו ראיות קיימות בנוגע לבטיחות וליעילות התרופות האנטי אפילפטיות ולפרואט (Valproate) וקרבמזפין (Carbamazepine) לטיפול בהפרעה ביפולרית בזמן ההיריון?
מספר תרופות אנטי-אפילפטיות, ביניהן ולפרואט, קרבמזפין ולמוטריג’ין, נפוצות בשימוש לטיפול בהפרעה ביפולרית. נתונים לגבי השפעת השימוש בתרופות אלה על העובר נלקחים בעיקר ממחקרים בנשים שסבלו מהתקפים אפילפטיים. השאלה האם ההפרעה האפילפטית תורמת להשפעה טרטוגנית על העובר עדיין לא נענתה והקשר עדיין לא ברור. יתכן כי אפילפסיה לא תורמת לאפקטים הטרטוגניים של תרופות אנטי-אפילפטיות, בהתבסס על מחקר שנעשה לאחרונה והציג אחוזים דומים של אנומליות עובריות ביילודים של נשים ללא אפילפסיה לבין יילודים של נשים עם אפילפסיה אשר לא נטלו תרופות אנטי-אפילפטיות בזמן ההיריון (13).
חשיפה לולפרואט בשלב העוברי נמצאה בקשר עם 3.8%-1% סיכון לפגיעות בצינור הנוירונלי (Neural Tube) ונמצא גם קשר בין מינון התרופה לעלייה בסיכון לפגיעה (15,14).
מלפורמציות קונגניטליות אחרות נמצאו קשורות לשימוש בולפרואט. בין המלפורציות ניתן למנות את: Craniofacial Anomalies (63), Limb Abnormalities,
ו-Cardiovascular Anomalies (41-51). לאחר השימוש בולפרואט תואר גם סינדרום הקרוי Fetal Valproate Syndrome שבו ניתן למצוא הפרעה בגדילת היילוד, דיסמורפולוגיה בפנים ומומים בגפיים ובלב. רמות שונות של ליקויים קוגניטיביים, הכוללים עיכוב בהתפתחות מנטאלית, אוטיזם, וסינדרום אספרגר, דווחו כליקויים הקשורים ל-Fetal Valproate Syndrome (51). סיכונים חריפים לעובר כוללים הפרעות כבדיות, הפרעות במנגנון הקרישה, היפוגליסימיה נאונטלית, וסימפטומים של גמילה (16).
חשיפה לקרבמזפין בזמן היריון נקשרה ל-Fetal Carbamazepine Syndrome שבו ניתן למצוא תופעות כגון דיסמורפיזם בפנים, והיפופלזיה של הציפורן (7). אין זה ברור אם השימוש בקרבמזפין מגדיל את הסיכון למומים בצינור הנוירונלי של העובר או גורם לעיכוב בהתפתחות (7).
חשיפת העובר למייצב אחר, למוטריג’ין, תועדה כמגדילת סיכון לאנומליות מאג'וריות בעובר (19-18). למרות שייתכן סיכון ל-Midline Facial Clefts (%98.0 מקרים מתוך 564 נשים שנחשפו ללמוטריג’ין) כפי שדווח על ידי מרכז אחד לרישום היריון, מום זה נחשד כקשור למינונים גבוהים יותר שנלקחו על ידי האם (יותר מ-200 מ"ג למוטריג’ין ליום) (19-18). בטיחות החשיפה בהיריון ללמוטריג’ין נמצאת ככל הנראה ביתרון על הטיפולים החילופיים, אך חסרים מחקרים המראים את האפקטיביות של תרופה אנטי אפילפטית זו כמייצבת בזמן ההיריון.
להפרעות ביפולריות מסוג Mixed Episodes או Rapid Cycling השימוש בולפרואט ובקרבמזפין עדיף על השימוש בליתיום אך יעילות תרופות אלה מוגבלת לטיפול בדיכאון ביפולרי. לעומת זאת, למוטריג’ין נמצא כיעיל במניעת הפאזה הדיכאונית של ההפרעה הביפולרית (20). למוטריג’ין הוא אפשרות סבירה לטיפול אחזקתי בנשים בהיריון עם הפרעה ביפולרית בשל האפקטים ההגנתיים כנגד דיכאון ביפולרי, הסבילות הכללית לתרופה ופרופיל בטיחותי רב יחסית למייצבים אחרים לטיפול בהפרעה. מאחר שקרבמזפין וגם ולפרואט קשורים לאפקטים בלתי רצויים כאשר הם נלקחים בזמן היריון, כדאי להימנע מלהשתמש בהם במיוחד בטרימסטר הראשון. האפקטיביות של תוספת פולאט במניעת מומים של הצינור הנוירונלי הקשורים לשימוש בתרופות עדיין לא תועדה; למרות זאת, כדאי להמליץ על תוספת פולאט של 4 מ"ג ליום לפני הכניסה להיריון ולטרימסטר הראשון של ההיריון. בנשים המטופלות בתרופות מייצבות יש לשקול מעקב קדם-עוברי לאנומליות קונגניטלית בעזרת בדיקת Maternal Serum Alpha-Fetoprotein Level ,Fetal Echocardiography, או בדיקת אולטרסאונד מקיפה של אנטומיה עוברית או שילוב של בדיקות אלה. עדיין לא ברור אם השימוש בתרופות אנטי אפילפטיות כגון קרבמזפין מגדיל את הסיכון לדימום נאונטלי או אם השימוש בוויטמין K יעיל במצבים אלה.

מה הסיכון הקיים בשימוש בתרופות פסיכיאטריות בתקופת ההנקה?
לפני שממליצים לאישה המטופלת בתרופות מייצבות אם להיניק את הילד, יש לקחת בחשבון כי להנקה יש יתרונות רבים עבור האם והילד מחד, אך קיימת סכנה בחשיפה של הילד לתרופות מייצבות מאידך.
התרופות המייצבות עוברות בחלב האם אולם ריכוזן נמצא כמזערי, וקרוב לוודאי שאין לו משמעות קלינית עבור הילד. בנשים מניקות מדידת רמת התרופה בסרום של הילד איננה מומלצת. רוב מבחני המעבדה הקליניים אינם רגישים דיים כדי לגלות רמות כה נמוכות של תרופות בסרום. למרות זאת, יש להפסיק מיד את ההנקה אם הילד מפתח סימפטומים אבנורמליים היכולים להיות קשורים לתרופה.
המידע שקיים בנוגע לשימוש בליתיום בזמן ההנקה מתייחס ל-10 מקרים של נשים מניקות. בשניים מהילדים דווח על תופעות לוואי הכוללות: ישנוניות, היפוטוניה, היפוטרמיה, ציאנוזיס, ושינויים באלקטרוקרדיוגרם (20). בעקבות זאת האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים אינה מעודדת שימוש בליתיום בזמן
ההנקה (21). מאחר שההתייבשות יכולה להגדיל את הפגיעות להרעלת ליתיום, כדאי שמאזן הנוזלים של הילד שאותו מניקה האישה יהיה תחת מעקב קרוב. לא קיימים דיווחים לגבי אפקטים נוירו-התנהגותיים ארוכי-טווח כתוצאה מחשיפה לליתיום בזמן ההנקה.
במחקרים על הנקה בזמן נטילת ולפרואט, אשר כוללים 41 מקרים של אמהות מניקות שנטלו ולפרואט, דווח רק אירוע חריג אחד של תינוק עם אנמיה ותרומבוציטופניה (22).
מחקרים על ההשפעה הנוירו-התנהגותית לאחר חשיפה של הילד לולפרואט בזמן ההנקה לא נעשו. האקדמיה האמריקאית לרופאי ילדים וצוות מחקר שחקר את נושא ההנקה ושימוש תרופתי מטעם הארגון הבריאות העולמי (WHO) מצאו כי השימוש בולפרואט אפשרי בתקופת ההנקה (23).
קיימים דיווחים על אפקטים אדוורסיביים של קרבמזפין בחלב האם הכוללים Transient Cholestatic Hepatitis,
והיפרבילירובינמיה (24). צוות המחקר שחקר את נושא ההנקה והשימוש התרופתי מטעם ארגון הבריאות העולמי מצא כי השימוש בקרבמזפין בזמן ההנקה הוא "כנראה בטוח" (3).

סיכום
הפרעה ביפולרית שאינה מטופלת או מטופלת באופן חלקי יכולה לגרום לקושי של האם בטיפול בייילוד, פגיעה בתזונה ותוספי המזון הנדרשים בהיריון, הגברת צריכת האלכוהול והסיגריות, פגיעה בקשר אם-ילד ופגיעה במרקם המשפחתי.
יש להשתדל ככל הניתן שצוות רב-מקצועי הכולל את הפסיכיאטר, הגינקולוג המטפל, רופא המשפחה ורופא ילדים יהיה מעורב בטיפול בנשים הסובלות מהפרעה ביפולרית ומתעתדות להרות או נמצאות בהיריון. חשיפת העובר לליתיום בזמן ההיריון יכולה להיות קשורה לעלייה קטנה במומים לבביים מולדים בעובר עם סיכון של פי 7.7-1.2 בהשוואה לעובר שלא נחשף לתרופה.
מומלץ לבצע אקוקרדיוגרם לעובר בנשים שנחשפו לליתיום בטרימסטר הראשון של ההיריון.
חשיפת העובר לולפרואט בהיריון נמצאה קשורה לאנומליות מולדות, כולל מומים ב-Neural Tube, Fetal Valporate Syndrome והשפעות נוירו-קוגניטיביות ארוכות-טווח.
חשיפת העובר לקרבמזפין בזמן ההיריון נמצאה קשורה ל-Fetal Carbamazepine Syndrome.
יש להימנע ככל הניתן ממתן טיפול בקרבמזפין בהיריון, במיוחד בטרימסטר הראשון להיריון.
למוטריג’ין אפשרי כטיפול תומך המגן מדיכאון ביפולרי בנשים בהיריון, התרופה נסבלת בצורה טובה בהיריון והיא יחסית בטוחה יותר לשימוש ביחס למייצבי מצב הרוח האחרים.

References
1. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12- month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication (published erratum appears in Arch Gen Psychiatry 2005;62:709. Arch Gen Psychiatry 2005;62:617–627 (Level II-3)
2. Angst J. The course of affective disorders. II. Typology of bipolar manic depressive illness. Arch Psychiatr Nervenkr 1978;226:65–73 (Level III)
3. Use of Psychiatric Medications During Pregnancy and Lactation. Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists, number 92. Obstetric and Gynecology 2008:11;1011-1020
4. Grof P, Robbins W, Alda M, Berghoefer A, Vojtechovsky M, Nilsson A, et al. Protective effect of pregnancy in women with lithium-responsive bipolar disorder. J Affect Disord 2000;61:31–39 (Level III)
5. Marks MN, Wieck A, Checkley SA, Kumar R. Contribution of psychological and social factors to psychotic and non-psychotic relapse after childbirth in women with previous histories of affective disorder. J Affect Disord 1992;24:253–263 (Level II-2)
6. Hostetter A, Ritchie JC, Stowe ZN. Amniotic fluid and umbilical cord blood concentrations of antidepressants in three women. Biol Psychiatry 2000;48(10):1032 1034 (Level III)
7. Nora JJ, Nora AH, Toews WH. Lithium, Ebstein’s anomaly, and other congenital heart defects (letter). Lancet 1974;2:594–595 (Level III)
8. Weinstein MR, Goldfield M. Cardiovascular malformations with lithium use during pregnancy. Am J Psychiatry 1975;132:529–531 (Level III)
9. Cohen LS, Friedman JM, Jefferson JW, Johnson EM, Weiner ML. A reevaluation of risk of in utero exposure to lithium (published erratum appears in JAMA 1994;271:1485. JAMA 1994;271:146–150 (Level III)
10. Kallen B, Tandberg A. Lithium and pregnancy. A cohort of manic-depressive women. Acta Psychiatr Scand 1983;68:134–139 (Level II-2)
11. Jacobson SJ, Jones K, Johnson K, Ceolin L, Kaur P, Sahn D, et al. Prospective multicentre study of pregnancy outcome after lithium exposure during first trimester. Lancet 1992;339:530–533 (Level II-2)
12. Schou M. What happened later to the lithium babies? A follow-up study of children born without malformations. Acta Psychiatr Scand 1976;54:193–197 (Level II-2)
13. Holmes LB, Harvey EA, Coull BA, Huntington KB, Khoshbin S, Hayes AM. The teratogenicity of anticonvulsant drugs. N Engl J Med 2001;344:1132–1138 (Level 11-2)
14. Kaneko S, Battino D, Andermann E, Wada K, Kan R, Takeda A, et al. Congenital malformations due to antiepileptic drugs. Epilepsy Res 1999;33:145–158 (Level II-2)
15. Ardinger HH, Atkin JF, Blackston RD, Elsas LJ, Clarren SK, Livingstone S, et al. Verification of the fetal valproate syndrome phenotype. Am J Med Genet 1988;29:171–185 (Level III)
16. Kennedy D, Koren G. Valproic acid use in psychiatry: issues in treating women of reproductive age. J Psychiatry Neurosci 1998;23:223–228 (Level III)
17. Ornoy A, Cohen E. Outcome of children born to epileptic mothers treated with carbamazepine during pregnancy.n Arch Dis Child 1996;75:517–520 (Level II-2)
18. Meador KJ, Baker GA, Finnell RH, Kalayjian LA, Liporace JD, Loring DW, et al. In utero antiepileptic drug exposure: fetal death and malformations. NEAD Study Group. Neurology 2006;67:407–412 (Level II-2)
19. Morrow J, Russell A, Guthrie E, Parsons L, Robertson I, Waddell R, et al. Malformation risks of antiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:193–198 (Level II-2)
20. Viguera AC, Nonacs R, Cohen LS, Tondo L, Murray A, Baldessarini RJ. Risk of recurrence of bipolar disorder in pregnant and nonpregnant women after discontinuing lithium maintenance. Am J Psychiatry 2000;157:179–184 (Level II-2)
21. Tunnessen WW Jr, Hertz CG. Toxic effects of lithium in newborn infants: a commentary. J Pediatr 1972;81:804–807 (Level III)
22. Piontek CM, Baab S, Peindl KS, Wisner KL. Serum valproate levels in 6 breastfeeding mother-infant pairs. J Clin Psychiatry 2000;61:170–172 (Level III)
23. Bennett PN, editor. Drugs and human lactation. 2nd ed. New York (NY): Elsevier; 1996 (Level III)
24. Frey B, Braegger CP, Ghelfi D. Neonatal cholestatic hepatitis from carbamazepine exposure during pregnancy and breast feeding. Ann Pharmacother 2002;36:644–647 (Level III)


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©