שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
Cali - מערכת לניהול יומן וזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > The Israeli Journal of Medicine - גליון מס' 12 > גישה לעליית טרופונין בחולה המאושפז במחלקה הפנימית
ספטמבר 2008 September | גיליון מס' 12 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
קרדיולוגיה
גישה לעליית טרופונין בחולה המאושפז במחלקה הפנימית


ד"ר רוני אלקלעי - מכון הלב, המרכז הרפואי הדסה עין כרם וביה"ס לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

הטרופונין הלבבי
הטרופונין הלבבי (Cardiac Troponins) כולל בתוכו משפחה של חלבונים רגולטוריים המהווים חלק מקומפלקס הסרקומר, שהוא היחידה האחראית להתכווצות תא שריר הלב. תפקידם של חלבוני הטרופונין הוא לבקר ולשלוט באינטראקציה בין האקטין למיוזין וזאת בתלות ברמות הסידן התוך תאי, ובכך לבקר את העוצמה וקצב ההתכווצות של תא שריר הלב (1). ידועים היום שלושה סוגים של טרופונין: Troponin I - הנקשר לאקטין ומעכב את הקשר ביו אקטין למיוזין, Troponin T - הנקשר לחלבון הטרופומיוזין ובכך מעלה את כוח ההתכווצות ו-Troponin C - הקושר יוני סידן ומעורר התכווצות.

בדיקת הטרופונין בנסיוב
חלבוני הטרופונין, בדומה לחלבונים לבביים אחרים, משתחררים לזרם הדם בזמן נזק ונמק של תאי שריר הלב, ויכולים לשמש כסמן לנזק מיוקרדיאלי. לפני כעשור פותחו תבחינים המתבססים על נוגדנים מונוקלונליים לזיהוי של שניים מסוגי הטרופונין הלבבי בנסיוב - I ו-T. לשניהם יעילות דומה וההחלטה באיזה מהם להשתמש תלויה בשיקולים הפנימיים של המעבדה בכל מוסד (2). תבחין לזיהוי טרופונין C אינו קיים בשימוש קליני בשל הדמיון הרב בין האיזופורם הלבבי לזה של השריר החלק, כך שאין בדיקה המבדילה בין שניהם.
בתחילה היה נראה כי הטרופונין משוחרר לזרם הדם רק בעקבות נזק בלתי הפיך ומוות של תא שריר הלב עם הרס קרום התא. עבודות שפורסמו בהמשך הראו כי הטרופונין מופרש מתאי שריר הלב גם בזמן נזק הפיך. דוגמאות לכך הן איסכמיה חולפת של תאי שריר הלב או בשל השפעה של חומרים מדכאי שריר לב (Cardiac Depressive Factors) המופרשים בזמן דלקת סיסטמית. במצבים אלו יש שינויים בתא שריר הלב, כולל פירוק חלקי של הטרופונין ועלייה בחדירות קרום התא, כך שהטרופונין מופרש לדם גם ללא מוות של התא (3). דבר זה נתמך על ידי העובדה שהנזק הלבבי שנראה בחלק ממקרי הספסיס הוא לרוב הפיך לחלוטין עם חלוף התהליך הדלקתי, וזאת למרות עליית טרופונין משמעותית. ניתן לראות מקרים רבים של אירועים איסכמיים לבביים בנוכחות עליית טרופונין גם בהיעדר הפרעה כלשהי בתפקוד הלב.

טרופונין באבחון והערכה של אירוע כלילי חד

היתרון העיקרי של הטרופונינים לעומת סמנים לבביים אחרים, כגון CPK או מיוגלובין, הוא בכך שהראשונים הם חלבונים ספציפיים לתאי שריר הלב ונמצא כי רמה מוגברת שלהם  בנסיוב היא סמן בעל דרגת רגישות וסגוליות גבוהים מאוד בזיהוי נזק לבבי. עבודות רבות הראו כי הטרופונין יעיל מאוד בתהליך העיבוד של חולים עם כאבים בחזה המגיעים לחדר מיון הן לצורך שלילה והן לצורך אבחון של אירוע כלילי חד SCA (Acute Coronary Syndrome) (4).
מחקרים רבים הראו את החשיבות הפרוגונוסטית של הטרופונין הלבבי בחולים עם ACS. במחקרים אלה נמצא קשר ישיר ורציף בין רמת הטרופונין לבין התמותה הן סביב האירוע והן בחודשים שלאחר מכן (5).
בשל כך השימוש בסמן הטרופונין התרחב מאוד בשנים האחרונות, ובשנת 2000 הוציא האיגוד הקרדיולוגי האירופאי בשיתוף עם הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה הגדרות חדשות לאבחון אוטם שריר הלב המתבססות בעיקר על נוכחות של טרופונין חיובי בנסיוב (6).
לאחרונה התברר כי מאז כניסתו של הטרופונין לשימוש קליני נרחב עלה באופן משמעותי שיעור החולים המאובחנים כסובלים מאוטם  חד בשריר הלב (MI) (7). ככל הנראה קיימות שתי סיבות עיקריות למצב זה: האחת - רגישותו הרבה של הטרופונין לגילוי נזק מינימלי בשריר הלב כתוצאה מאירוע כלילי חד גם ללא עליית CPK, כך שחלק מהחולים שהוגדרו בעבר כסובלים מתעוקה לא יציבה, מקבלים היום את האבחנה של אוטם שריר הלב. סיבה שנייה ולא פחות חשובה לעלייה בשכיחות האוטמים היא אבחון שגוי של חולים עם נזק מיוקרדיאלי משני לפתולוגיה שאינה אירוע כלילי חד כאוטם בשריר הלב רק בעקבות ממצא של עלייה בטרופונין. מכיוון שמיוחס משקל רב לטרופונין באבחון MI, טעות שכיחה היא להתייחס לכל עלייה בטרופונין כאוטם, דבר שאינו בהכרח נכון במקרים רבים (8).


עליית טרופונין בחולים בהיעדר אירוע כלילי חד - עבודות רבות שפורסמו בשנים האחרונות מעידות כי ניתן לזהות עלייה בטרופונין בנסיוב במצבים שונים שאינם אירוע כלילי חד. בין המצבים השכיחים: זיהום קשה, תסחיף ריאתי, היפוולמיה קשה, אירוע מוחי, מצבים כירורגיים חדים ואי ספיקת כליות. תיתכן גם עליית טרופונין במצבים לבביים שאינם קשורים במחלה כלילית, כגון הפרעות קצב מהירות או דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) (8). המנגנונים הגורמים לעליית טרופונין במצבים הללו אינם לגמרי ברורים, וההנחה היא כי מדובר בשילוב של מספר גורמים:
• איסכמיה משנית לצריכה מוגברת - מצב שבו יש עלייה ניכרת
בתצרוכת החמצן ע"י שריר הלב כך שנוצרת איסכמיה ונזק לתאי שריר הלב מלווה בשחרור טרופונין גם בהיעדר היצרות המגבילה את הזרימה בעורק הכלילי. דוגמאות למצבים אלו הן ספסיס או תגובה דלקתית סיסטמית קשה (פריטוניטיס, פנקראטיטיס), דימום מסיבי, היפוולמיה קשה, אריתמיה לבבית מהירה, כגון: טכיקרדיה חדרית או על-חדרית (9) ולעתים אף מאמץ גופני אקססיבי (10). במחקר שבוצע בקרב 58 חולי יחידת טיפול נמרץ עם אבחנה שאינה אירוע כלילי חד נמצא כי ב-58% מהחולים יש רמות גבוהות של טרופונין. לרובם (72%) לא הייתה מחלה כלילית משמעותית כלל (11). מצב נוסף שיכול לגרום איסכמיה ללא היצרות כלילית הוא היפרפטרופיה קשה של חדר שמאל כתוצאה מתצרוכת גבוהה ע"י מסת השריר הגבוהה (12), האיסכמיה מתרחשת בעיקר באזור התת-אנדוקרדיאלי שם הזרימה הכלילית חלשה יותר.
• נזק לבבי ישיר - מצב של נזק לתאי שריר הלב בהיעדר בעיה בזרימת הדם כתוצאה מטראומה ללב, דלקת (מיוקרדיטיס), הסננה של הלב (כגון עמילאידוזיס) או תרופות קרדיוטוקסיות (כגון אדריאמיצין) (8).
• חוסר איזון של מערכת העצבים האוטונומית - פעילות יתר של המערכת הסימפתטית ועלייה בהשפעה של קטכולאמינים על הלב יכולה לגרום נזק לבבי ושחרור טרופונין. נזק זה יכול להיות ישיר או תוצאה של התכווצות של כלי דם כליליים (Coronary Vaso-Spasm). מנגנון זה קשור בעליית טרופונין המלווה אירועים מוחיים גדולים, כולל דמם תוך מוחי או דמם תת-עכבישי (13).
• עומס יתר על שריר הלב - במצבים של עומס נפח (Capacity Overload) או עומס לחץ (Pressure Overload) קשים ניתן לזהות נזק מיוקרדיאלי ושחרור של טרופונין כתוצאה ממתח קשה של תאי שריר הלב (Myocardial Strain). מנגנון זה אחראי על עליית טרופונין הנצפית בחולים עם אי ספיקת לב קשה (חדר שמאל בעיקר), תסחיף ריאתי גדול או התלקחות של מחלת ריאות חסימתית (חדר ימין). שכיחות טרופונין חיובי בחולים עם אי ספיקת לב יכולה להגיע
עד 50% (14).
• אי ספיקת כליות - אף שמנגנון הסילוק של טרופונין לא לגמרי ברור כנראה הפרשה כלייתית ממלאת תפקיד חשוב בתהליך זה. בשל כך ניתן למצוא רמות טרופונין גבוהות מעט באופן קבוע בחולים עם מחלת כליה סופנית, דבר המקשה על אבחנה של אירוע כלילי חד בחולים אלו (15). נוסף על כך, אי ספיקת כליות חדה כשלעצמה יכולה לגרום עליית טרופונין, כנראה משנית לשילוב של אצירת נוזלים ועומס לבבי עם פינוי לקוי.


המשמעות הפרוגנוסטית של טרופונין

אף שעליית טרופונין בחולים ללא ACS יכולה לנבוע ממנגנונים שונים ולא בהכרח קשורה בנזק קבוע לשריר הלב, עדיין נראה שיש חשיבות פרוגנוסטית רבה לממצא של טרופונין חיובי בנסיוב גם ללא ACS. עבודות רבות הראו כי לחולים שלהם טרופונין גבוה, יש שיעורי תמותה גבוהים יותר ביחס לאלו עם טרופונין שלילי בנוכחות אותה אבחנה. הדבר תואר בחולים עם ספסיס, תסחיף ריאתי, מחלת ריאות כרונית ובכלל החולים הלוקים במחלה חדה ומאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ (14,11,8). הסיבות לכך לא לגמרי ברורות, אך נראה שלא מדובר בהשפעה של הנזק הלבבי עצמו (שהוא לרוב הפיך בחולים ללא מחלה כלילית) או בקיומה של מחלה כלילית אלא בביטוי של חומרת המחלה היסודית, זאת בדומה לפגיעה באיברי מטרה אחרים בזמן מחלה חדה קשה, כגון מחלת כליות (ATN), ריאות (ARDS) או כבד. ככל שהתגובה הסיסטמית קשה יותר,הסבירות לעליית טרופונין גדולה יותר וכך גם הפרוגנוזה גרועה יותר. לנוכח זאת הטרופונין משמש לעתים כסמן לחומרת מחלה גם כשברור שלא מדובר בבעיה לבבית ראשונית והוא יכול אף לעזור בהתוויית טיפול,
לדוגמה: מתן תרומבוליזה בחולה עם תסחיף ריאתי או העברה לטיפול נמרץ של חולה עם מחלה זיהומית חדה.

הגישה לחולה המאושפז עם טרופונין גבוה
הרגישות הגבוהה של טרופונין לקיום נזק לבבי מינימלי והעלייה שלו במצבי מחלה חדים רבים יחד עם השימוש הנרחב בבדיקה זו הביאו לכך שבחולים רבים המאושפזים בבתי חולים, בעיקר במחלקה הפנימית וביחידות לטיפול נמרץ נמדד טרופונין גבוה. ברם, חולים רבים מבין אלו כלל אינם סובלים מאירוע תרומבוטי חד בעורקים הכליליים, ולכן בהיעדר עדות תומכת, אינם אמורים לקבל טיפול נוגד קרישה ואינם אמורים לעבור בירור לבבי פולשני המקובל בחולי ACS (8).

יתר על כן, טיפול זה במקרים מסוימים אף עלול לגרום נזק, לדוגמה: מתן נוגדי קרישה לחולה עם דמם חד או ביצוע צנתור בחולה עם אי ספיקת כליות חדה. מכיוון שהחולים עם טרופונין חיובי הם לעתים קרובות מבוגרים מאוד ועם תמונה קלינית מורכבת, יש קושי רב להחליט אם הטרופונין הגבוה משני לאירוע כלילי או לא ובהתאם לזאת לכוון את הטיפול הנכון. ההתייחסות הנכונה לממצא של טרופונין גבוה הפכה לאחד האתגרים האבחנתיים החשובים והשכיחים בבתי החולים ובעיקר במחלקות הפנימיות.
הדרך החשובה ביותר להימנע מטעות היא לפרש את הטרופונין הגבוה כחלק מהתמונה הקלינית הכוללת, הווה אומר, אבחנה של אוטם תיעשה רק כאשר נוסף על טרופונין יש גם תסמונת קלינית מתאימה של כאבים בחזה או קוצר נשימה ו/או שינויי אק"ג אופייניים (6). יש לזכור שטרופונין מוגבר אינו מילה נרדפת לאוטם שריר הלב, וכאשר התמונה הקלינית אינה חד-משמעית צריך לפתוח את האבחנה המבדלת ולקחת בחשבון את האבחנות האחרות האפשריות שהוזכרו לעיל. אפשר לבדוק אם הטרופונין מוגבר באופן קבוע או ניתן לזהות עקומה של עלייה וירידה ברמות הטרופונין האופיינית במקרה של אוטם חד בשריר הלב (6). כאשר בבדיקות חוזרות רמת הטרופונין נשארת קבועה, גם אם היא רמה גבוהה מהמקובל, ניתן להסיק בסבירות גבוהה שלא מדובר בטרופונין משני לאירוע כלילי חד. ניתן גם להשוות את רמת הטרופונין לרמות שנמצאו באשפוזים קודמים של אותו חולה: רק שינוי מרמת הבסיס מעלה חשד לאירוע כלילי חד. מצב של רמות טרופונין גבוהות קבועות אופייני בעיקר לחולים עם אי ספיקת כליות סופנית, אך לעתים קיים גם במקרים נוספים, בעיקר בחולים מבוגרים מאוד (16,8).
כלי עזר נוסף הוא לנסות לאתר משתנים שיוכלו לנבא מתי טרופונין גבוה קשור בסבירות גבוהה ב-ACS ומתי לא. לאחרונה פרסמנו עבודה על כ-600 חולים מאושפזים עם טרופונין חיובי ובה מצאנו כי הגורמים המנבאים היעילים ביותר לאבחנה נכונה של ACS הם מידת העלייה של הטרופונין, גיל החולה ותפקודי הכליות (16). לדוגמה: עליית טרופנין גבולית (Troponin T<1u/ml) באדם מעל גיל שבעים עם אי ספיקת כליות קשורה באבחנה נכונה של ACS רק ב-27%! מהמקרים. לעומת זאת, באדם בגיל 50 ללא אי ספיקת כליות טרופונין מעל 1u/ml מנבא אירוע כלילי חד בכ-90% מהמקרים. על בסיס העבודה האמורה הצענו אלגוריתם שיכול לסייע לרופא בגישה לחולה המאושפז עם ממצא של טרופונין חיובי בנסיוב (תמונה 1).



נראה שיש להתייחס לטרופונין בתלות ישירה לתסמונת הקלינית של החולה, וייתכן שדרושים ערכי סף שונים לבדיקה בהתאם לרקע הרפואי. כך לדוגמה לחולה עם גורמי סיכון ותסמונת של כאבים בחזה הסף צריך להיות נמוך ביותר לעומת חולה מורכב עם תלונות לא ממוקדות ואי ספיקת כליות שאצלו הסף צריך להיות גבוה. מחקרים עתידיים יוכלו אולי לתת תשובה ברורה יותר לשאלה חשובה זו. עד אז רצוי להימנע מלשלוח בדיקה זו לצורך Screening של חולה מידרדר ממצא של טרופונין חיובי במקרים רבים אינו מקדם את האבחנה ואף עלול להטעות.

סיכום
הטרופונין הלבבי הוא סמן יעיל מאוד לזיהוי פגיעה מיוקרדיאלית ומסייע מאוד באבחון ובהערכה של חולים עם חשד קליני לאירוע כלילי חד. מצד שני, הסגוליות של בדיקה זו נמוכה יחסית כאשר התמונה הקלינית אינה ברורה. ממצא של טרופונין גבוה בנסיוב הוא ממצא יחסית שכיח בחולים מאושפזים, ומנבא אבחנה של ACS רק בכ-50% מהמקרים. ערך הניבוי ירוד במיוחד בחולים מבוגרים מאוד עם אי ספיקת כליות וכאשר העלייה בטרופונין היא גבולית. האבחנה של אוטם חד בשריר הלב עדיין צריכה להתבסס על ההתייצגות הקלינית כולה ולא רק על ממצא של טרופונין חיובי. כאשר התסמונת הקלינית אינה ברורה, יש לקחת בחשבון את כל האבחנות האפשריות הגורמות לעליית טרופונין כדי להגיע לאבחנה נכונה ובהתאם לכך לתת את הטיפול המיטבי.

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©