שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
Cali - מערכת לניהול יומן וזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > The Israeli Journal of Medicine - גליון מס' 13 > מעורבות מערכת הנשימה במחלת הסקלרודרמה (Systemic Sclerosis)
דצמבר 2008 December | גיליון מס' 13 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
ראומטולוגיה
מעורבות מערכת הנשימה במחלת הסקלרודרמה (Systemic Sclerosis)


ד"ר אלכסנדרה בלביר-גורמן, ד"ר יולנדה בראון - מחלקה ראומטולוגית על שם ב. שיין, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה

תקציר
מעורבות הריאות בסקלרודרמה היא שכיחה ומעמידה אתגר אבחנתי וטיפולי לרופאים. ברוב החולים פגיעה ריאתית היא גם זו שתקבע את הפרוגנוזה: מהלך המחלה, פגיעה בתפקוד הכללי, תוחלת החיים. פגיעה בריאות היא גם סיבת המוות המובילה בקרב חולי סקלרודרמה. המטרה של סקירה זו היא להעמיק את הידע בקרב כלל הרופאים לגבי הביטויים השונים במערכת הנשימה במחלת הסקלרודרמה. יינתן דגש למחלת ריאות אינטרסטיציאלית, יתר לחץ דם ריאתי, השלכות של רפלוקס ושטי ומעורבות של השריר על מערכת הנשימה. כמו כן, יידונו שיטות אבחון וגישות טיפול במחלה זו.

הקדמה
סקלרודרמה ("עור עבה", Systemic Sclerosis - SSc) היא מחלה כרונית, דלקתית, המערבת עור ואיברים פנימיים. הסיבה למחלה אינה ידועה. הפתוגנזה של המחלה מבוססת על פגיעה בכלי הדם הקטנים (עורקים ונימים), תהליך דלקתי עם עלייה של מדדי דלקת בבדיקות דם (שקיעת דם, (C-Reactive Protein, ותהליך אוטואימוני עם יצירת נוגדנים עצמיים: נוגדנים נגד גרעין ANA (Antinuclear Antibodies), נוגדנים נגד טופואיזומראז (Anti-Scl-70) ונוגדנים נגד צנטרומר ACA (Anti-Centromere) (1).
בסקלרודרמה ניתן למצוא עלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים ופרו-פיברוטיים כמו:
,(Tumor Necrosis Factor-α) TNF-α ,(Endothelin-1) ET-1 (Transforming Growth Factor-β) TGF-β, FGDP (teletalP Derived Growth Factor), FGTC ((Collagen Tissue Growth Factor, אינטרלויקינים IL-2 ,IL-4 ,IL-6. נוסף על כך, יש ריבוי ושגשוג של תאי דלקת ברקמות, בעיקר לימפוציטים מסוג (CD4+) T. הציטוקינים גורמים להפעלת פיברובלסטים מלווה בהמשך ביצירת יתר ושקיעה של סיבי קולגן מסוג I ו-III והתפתחות של הצטלקות (Fibrosis) בכלי דם קטנים ובאיברים פנימיים.



השכיחות של המחלה היא בין 1 ל-3 ל-100,000, הגיל הממוצע של הלוקים במחלה הוא 65-35 שנים, היחס בין נשים לגברים הוא 1:4-6.
האבחנה של SSc מתבססת על קריטריונים של הוועדה הראומטולוגית האמריקאית (טבלה 1). לצורך קליני מחלקים את SSc לשתי תת-קבוצות עיקריות בהתאם לחומרת מעורבות העור: המחלה המוגבלת (עם התעבות העור מוגבלת לפנים, ידיים מתחת למרפקים ורגליים מתחת לברכיים - detimiL - LcSSc) ומחלה מפושטת (התעבות של העור מתפשטת לזרועות, ירכיים, גב ובטן - Diffuse - cSScD). תסמונת Crest (טבלה 2) מאפיינת חלק מהחולים עם LcSSc. cSS יכולה להיות גם חלק בתסמונת Overlap כאשר אצל אותו חולה יימצאו סימנים של מחלת קולגן נוספת (מיוזיטיס, דלקת מפרקים שיגרונתית או זאבת) בו-זמנית, לפני הופעת שינויים בעור או אחריהן. במקרים נדירים (עד 1% מקרב חולי SSc) קיימת מעורבות של האיברים הפנימיים האופיינית לסקלרודרמה בהיעדר מחלת עור - Scleroderma Sine Scleroderma.
ביטויים קליניים כמו תסמונת רינו, כיבים איסכמיים באצבעות עם צלקות אופייניות (Pitting Scars), טלאנגיאקטזיות, מעורבות מערכת העיכול, מעורבות המערכת המוסקולו-סקלטלית, קלצינוזיס, מעורבות הלב והריאות - משותפים לתת קבוצות העיקריות של SSc. עם זאת יש גם הבדלים בין השתיים: מחלת DcSSc קשה יותר עם התפתחות מוקדמת של מחלה אינטרסטיציאלית בריאות (ILD - Pulmonary Fibrosis ,Alveolitis), מעורבות הלב, ולעתים משבר כלייתי (Scleroderma Renal Crisis). במחלה מסוג LcSSc המהלך שפיר יותר, אך בשלבים מאוחרים צפויה התפתחות של יתר לחץ דם ריאתי HAP (Pulmonary Arterial Hypertension). קיים הבדל גם באפיון האימונולוגי ב-2 תת-הקבוצות: במחלה DcSSc אופיינים נוגדנים Anti-70-SCL, במחלה מסוג LcSSc נמצאים בדם נוגדנים מסוג ACA (1).
מעורבות הריאות מהווה גורם מכריע בתחלואה ובתמותה בקרב חולים הלוקים ב-SSc.
בסקירת ספרות זו יינתן דגש למחלת ריאות אינטרסטיציאלית, יתר לחץ דם ריאתי, השלכות של רפלוקס וושטי ומעורבות של השריר על מערכת הנשימה. כמו כן יידונו שיטות אבחון וגישות טיפול במחלה זו.



מחלת ריאות אינטרסטיציאלית ILD

(טבלה 3)
מחלת ריאות אינטרסטיציאלית (ILD) שכיחה בקרב חולי סקלרודרמה. בניתוחים לאחר המוות ניתן למצוא סימני פיברוזיס בריאות ב-70 אחוזים מהחולים. הממצאים הפתולוגיים של Alveolitis הם בדרך כלל Non-Specific Interstitial Pneumonia עם התעבות של המחיצות הבין-האלויולות, מלוות בהפרעה במבנה של כלי הדם הקטנים. עם התקדמות המחלה נראה תהליך של פיברוזיס ברקמת הריאות וגם בכלי הדם הריאתיים. השינוים הללו מהווים יסוד להתפתחות של אי ספיקה נשימתית ויתר לחץ דם ריאתי משני. בחולים הנושאים נוגדנים מסוג SCL-70 המהלך של ILD סוער וחמור יותר.
התמונה הקלינית של ILD כוללת תחילה הופעת שיעול יבש וקשיי נשימה במאמץ, תוך זמן קצר קשיי הנשימה מתגברים ומופיעה היפוקסמיה. חלק מהחולים עם מחלת ריאות מתקדמת מפתחים המופטיזיס (כיח דמי). בבדיקה פיזיקלית ניתן לשמוע קרפיטציות (חרחורים יבשים עדינים) בבסיסי הריאות. עם ההתקדמות של Pulmonary Fibrosis מופעים סימנים של יתר לחץ ריאתי משני וסימני כשל של לב ימין (קול II מודגש מעל העורק הריאתי, קצב "גלופ" מעל חדר ימין, אוושה מעל המסתם הטריקוספידלי כתוצאה מאי ספיקה שלו, גודש ורידי צוואר, הגדלת כבד, בצקות ברגליים, מיימת).
בשלב מוקדם של פגיעה בריאות רזולוציה של צילומי רנטגן אינה מאפשרת אבחנה של Alveolitis, ורק עם התפתחות הפיברוזיס ניתן לראות בצילומי רנטגן תמונה אופיינית של "חלת דבש" - Honey Combing. למרות המגבלות הנ"ל, צילומי רנטגן יכולים להיות כלי עזר בגילוי נוזל פלאורלי אשר גם הוא אינו נדיר בחולים עם SSc. תפקודי ריאות הם כלי רגיש לגילוי Alveolitis: כבר בשלבים מוקדמים ניתן לצפות בירידה בערכי דיפוזיית גזים OCLD (Diffuse Capacity for Carbon Monoxide) מתחת ל-75-70 אחוזים מהצפוי. עם התפתחות הפיברוזיס בריאות תחול גם ירידה בנפחים (Functional Vital Capacity - FVC ;Total Lung Capacity - TLC). ירידה בתפקודי ריאות מתחת ל-55 אחוזים מצביעה על ILD קשה, פרוגנוזה גרועה וסיכון לתחלואה ותמותה גבוהים (3,2). הדינמיקה של הפרעות בתפקודי הריאות חשובה, ולכן חולים עם סימני מעורבות של מערכת הנשימה זקוקים לביצוע תפקודי ריאות כל 6-4 חודשים.
הבדיקה המועדפת לגילוי ILD היא בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של בית החזה בחתכים דקים (HRCT). בדיקת HRCT מאפשרת אבחנה של Alveolitis על סמך הופעת צל "זכוכית מאט" (Ground Glass Opacities). שינויים אינטרסטיציאליים בריאות ב-HRCT נמצאו ביותר מ-85 אחוזים מחולי סקלרודרמה. הם תאמו הפרעה בתפקודי ריאות ותוצאות של ביופסיות מרקמת ריאות. על מנת לשלול שינויים עדינים בבסיסי הריאות על רקע כוח המשיכה, מומלץ לבצע את הצילומים כאשר החולים שוכבים על הבטן. תדירות המעקב אחרי ILD על ידי HRCT הנה פעם ל-12-6 חודשים לפי השיקול הקליני וההפרעות בתפקודי ריאות (4).
בדיקה נוספת לגילוי והערכת ILD בחולים עם סקלרודרמה היא ספירת תאים במי שטיפה של הסימפונות LAB Broncho-Alveolar) Lavage). תרביות מ-BAL מאפשרות שלילה או זיהוי של גורם זיהומי כסיבה לתסנינים אלוויאולריים. ספירה וסיווג של תאים דלקתיים מאפשרת לאבחן ולסווג מחלות של האינטרסטיציום בריאות שאינן זיהומיות אלא דלקתיות או אוטואימוניות. אצל אנשים בריאים שלא עישנו, רוב התאים בנוזל BAL הם מקרופגים (מעל 90 אחוזים), השאר הם לימפוציטים, מעט נויטרופילים, ואאוזינופילים בודדים. אצל חולים עם ILD על רקע סקלרודרמה בנוסף למקרופגים ניתן לראות ב-BAL ריבוי תאי
T-לימפוציטים (CD8+) ובזופילים, אך הממצא הבולט הוא נוכחות של נויטרופילים ואאוזינופילים. מספר הלימפוציטים והנויטרופילים בנוזל BAL תאם את חומרת הפיברוזיס אצל חולי SSc לפי ממצאים של CT וערכי FVC בתפקודי הריאות. הפרעה בספירת תאים ב-BAL נצפתה בחולים עם סקלרודרמה בטרם הופיעו הפרעות ב-OCLD. HRCT בחולים עם BAL פתולוגי הצביע על Alveolitis סמויה.
במקרים שבהם אבחנה של ILD אצל חולה עם סקלרודרמה מוטלת בספק למרות בירור מקיף הכולל BAL ,HRCT ותפקודי ריאות, יש מקום לביצוע בדיקה פולשנית - ביופסיה פתוחה של רקמת ריאות תחת הכוונה של תורקוסקופ גמיש.
לאחרונה הופיעו דיווחים על סמנים ביוכימיים שונים שיכולים להצביע על תהליך אוטואימוני בריאות, ביניהם רמה בדם של
KL - 6 נוגדנים לגליקופרוטאין המופרש בעיקר על ידי תאי אפיתל של סימפונות או תאים פנאומציטים אלוויאולריים; רמה בדם של חלבון PS (Surfactant) אשר מופרש גם הוא בעיקר על ידי תאים פנאומציטים אלוויאולריים, רמות של Nitric Oxide) NO) באוויר הנשיפה. סמנים אלו מעידים על תהליך דלקתי אלוויאולרי לאו דווקא ספציפי. מקומן של הבדיקות הללו בעיבוד ומעקב אחרי חולים עם סקלרודרמה טרם הובהר (4).
מהלך של Alveolitis בחולים עם סקלרודרמה הוא לרוב תהליך מתקדם ומביא באופן בלתי נמנע ל-Pulmonary Fibrosis. בעקבות זאת, בחולים עם ILD משמעותית (ירידה ב-FVC ו-DLCO מתחת ל-50 אחוזים) מתפתח יתר לחץ דם ריאתי עם היפוקסמיה קשה, ובהמשך כשל של לב ימין. גילוי מוקדם של Alveolitis הנו חיוני ביותר גם בחולים א-סימפטומטיים, בעיקר באלו עם סימנים של מחלת עור קשה (DcSSc) או בנוכחות נוגדנים SCL-70. מעקב אחרי חולים שלקו ב-SSc עם תלונות על שיעול או קשיי נשימה מחייב בדיקות מקיפות בצורה סדירה לפי המצב הקליני - כל 4-3 חודשים תפקודי ריאות, כל 12-6 חודשים בדיקת HRCT חזה ואקו לב. כאשר נמצא לחץ ריאתי מוגבר, יש צורך לבצע צנתור של לב ימין.
טיפול ב-ILD בסקלרודרמה מהווה אתגר, אשר הצלחתו תלויה באבחון מוקדם בטרם התפתחו שינוים פיברוטיים בלתי הפיכים. בעבר הטיפול המומלץ היה מתן סטרואידים. במחקרים שבוצעו לאחרונה לא נמצא שמתן סטרואידים באופן פומי מועיל לעצירת התהליך הפיברוטי בריאות. עם זאת, מחקר מבוקר הראה שמתן טיפולי פעימה בסטרואידים במקביל לטיפול ב-Cyclophosphamide מועיל ב-ILD על רקע סקלרודרמה. לאחרונה פורסמו תוצאות של שני מחקרים מבוקרים (מחקר בריטי ומחקר אמריקאי) על השפעה של Cyclophosphamide על ILD בסקלרודרמה. בשני המחקרים, למרות הבדלים בדרך מתן התרופה (בעירוי לווריד או פומית) - Cyclophosphamide תרם להתייצבות של מחלת הריאות, בלם התקדמותה, ואיפשר שמירה על תפקודי ריאות ללא הידרדרות משמעותית (6,5). לאחרונה התרבו דיווחים על שימוש בתרופה נוספת לטיפול ב-ILD בחולי סקלרודרמה - Mycophenolate Mofetil (7,8). התרופה נמצאה יעילה ובטוחה ויכולה להוות טיפול חלופי בחולים שאצלם Cyclophosphamide נכשל או גרם תופעות לוואי.
מחלת ריאות אינטרסטיציאלית גורמת בסופו של דבר ירידה ניכרת בנפחי הריאות, אך אין לשכוח שבחולים עם סקלרודרמה יש למחלת ריאות רסטריקטיבית גורמים או מרכיבים נוספים. רוב החולים הלוקים בסקלרודרמה סובלים מרפלוקס קשה של תוכן הקיבה לוושט. במצב של שכיבה או בשינה החולים עלולים לפתח אספירציות סמויות או סימפטומטיות עם התקפי שיעול קשים ופגיעה בריאות גם באונות העליונות. ללא ספק, הדבר יכול לתרום לירידה בנפחים ולהחמיר את הנשמת. האבחון של רפלוקס הוא על ידי שיקוף ושת וקיבה עם בליעת בריום, מדידת חומציות בקיבה (PH-Metria), מנומטריה של הוושט וגסטרוסקופיה. בבדיקות CT אצל חולי סקלרודרמה ניתן לעתים קרובות לראות ושט פעור לכל אורכו. יעילותן של התרופות שמשפיעות על תנועתיות הוושט אינה גבוהה בחולי סקלרודרמה. זיהוי של הרפלוקס מחייב הנחיות לגבי אופן האכילה, מניעת ארוחות כבדות (בעיקר לפני שינה), שכיבה עם ראש מורם וטיפול קבוע בתרופות מסוג מעכבי משאבות פרוטון (PPI) במינונים גבוהים (8). בחלק ניכר של חולי סקלרודרמה מופיעה פגיעה בשרירים עם מיופתיה או מיוזיטיס. בחולים הללו נשמת בעלת משמעות קלינית יכולה לנבוע מחולשת שרירי הנשימה והסרעפת. עליות של אנזימי השריר (קראטינקינאז - CK) והפרעות בבדיקות אלקטרומיוגרפיות (EMG) מסייעות לגילוי הבעיה. ביופסיה של שריר מאמתת את אבחנת המיוזיטיס. במקרים של מיוזיטיס נלווית מוצדק טיפול בסטרואידים ומתן אימונוגלובולינים (IVIG).

יתר לחץ דם ריאתי (טבלה 4)



לפי ההגדרה יתר לחץ דם ריאתי ((PAH נקבע בצנתור לב ימין בהימצאות של לחץ ריאתי מעל 30 מ"מ כספית במנוחה או מעל 25 מ"מ כספית במאמץ בהיעדר עלייה בלחץ הקפילרי - Pulmonary Wedge Pressure. שכיחות של PAH בקרב חולי סקלרודרמה היא 25-20 אחוזים. PAH יכול להיות משני
ל-ILD ולהופיע יחסית מוקדם, בעיקר בחולים עם מחלה ריאתית סוערת, מחלת עור מפושטת, ובנוכחות נוגדים מסוג 70-SCL. להבדיל, בחולים עם מחלת עור מוגבלת - LcSSc - הנושאים נוגדנים ACA עלול להתפתח יתר לחץ דם ריאתי בהיעדר מחלת ריאות אינטרסטיציאלית משמעותית (PAH ראשוני). בחולים הללו בדיקות פתולוגיות מרקמת ריאות הדגימה שינוים בכלי דם קטנים מסוג Fibrinoid Necrosis.
לתאי האנדותל יש תפקיד מרכזי בפתוגנזה של PAH. הם מפעילים תהליכים נוירואנדוקרינים וגורמים להפרשת חומרים מיטוגניים ובדרך זו משפיעים על התכווצות כלי הדם, שגשוג תאי דלקת ותאי שריר חלק בדופן של כלי הדם ופיברוזיס. בין הגורמים המעורבים בתהליך זה ל-ET-1 תפקיד מכריע.
1-ET הוא המכווץ הפוטנטי ביותר של כלי הדם. רמות גבוהות של ET-1 מלוות תהליכים וסקולריים בחולי סקלרודרמה כולל תסמונת רינו, פצעים איסכמיים, יתר לחץ דם ריאתי ומשבר כלייתי. נמצאה גם התאמה בין רמות ET-1 לתהליך פיברוטי בריאות. תאי אנדותל בעיקר בעורקים הריאתיים הם גם המקור העיקרי ליצירה ושחרור פרוסטציקלין PGI-2 שהוא אחד המרחיבים החזקים של כלי הדם. בחולים עם PAH נמצא חוסר של PGI-2. ידוע על השפעה של PGI-2 על שחרור של NO. במצבי חסר ב-PGI-2 גם רמות NO אינן מספיקות על מנת לאפשר הרחבה הולמת של כלי הדם. בחולים עם PAH נמצאו גם רמות מוגברות של (Phosphodiesterase) PDE בדופן של העורקים הריאתיים, דבר שמשפיע על הפרת האיזון בין מרחיבי כלי דם ומכווצי כלי דם לטובת האחרונים.
התפתחות של PAH (שלא בעקבות פיברוזיס!) הנה תהליך איטי, ארוך טווח ולרוב עם סימנים קליניים לא ספציפיים: קשיי נשימה במאמץ, חולשה, עייפות, סחרחורות, נטייה לעילפון (9). ערנות של הצוות הרפואי לגבי בעיה זו ומעקב סדיר אחרי תפקודי נשימה ואקו לב מאפשרים לזהות את הבעיה מוקדם, טרם התפתחו קשיי נשימה במנוחה, היפוקסמיה ואי ספיקת לב ימין. חשד להתפתחות של PAH עולה כאשר קיימת ירידה ב-DLCO בתפקודי ריאות מתחת ל-50 אחוזים בהיעדר הפרעה משמעותית
ב-FVC'TLC, או לחילופין אם נצפתה ירידה מתמדת מעל 10 אחוזים בערכי DLCO בבדיקות חוזרות. הבדיקה לגילוי עלייה בלחץ הריאתי היא אקו לב. בבדיקת אקו לב לחץ ריאתי אינו נמדד אלא משוער לפי נוסחת ברנולי שבה משתמשים בערכי זרימת הדם דרך המסתם הטריקוספידלי וגודל שטחו. עם ממצא של לחץ ריאתי מעל 45 מ"מ כספית באקו לב קיימת סבירות גבוהה להימצאות יתר לחץ דם ריאתי גם בצנתור של לב ימין. בדיקת צנתור לב ימין הנה בדיקת הבחירה המאפשרת לאמת קיום של PAH, לבצע מדידות ישירות של לחצים בעורק הריאתי, בחדר ימין ובעלייה הימנית. בזמן צנתור מבצעים מדידות של לחץ קפילרי ותנגודת בכלי דם הריאתיים, וכן מבצעים הערכה של תפוקת הלב. צנתור לב ימין מאפשר לגלות סיבות נוספות ל-PAH: בעיות של מסתמים, הפרעה דיאסטולית ועוד. בזמן צנתור עוברים החולים גם מבחנים המודינמיים להערכה של יכולת התגובה לטיפול במרחיבי כלי דם: נשיפת NO או Iloprost. גילוי מוקדם של PAH חיוני בשל תחלואה גבוהה ותוחלת חיים קצרה בקיום מצב זה. ממצא של לחץ ריאתי מעל 60 מ"מ כספית מזוהה עם תוחלת חיים של פחות משנתיים ודורשת טיפול מיידי (10). חשוב לציין שחולים עם PAH חייבים לעבור הערכה תפקודית לפי דרגת AHYN (New York Heart Association) ובדיקת מרחק הליכה ב-6 דקות ((6 MWT. בחולים עם דרגת NYHA III-IV ומרחק הליכה של פחות מ-332 מטר ב-6 דקות תוחלת החיים ללא טיפול תרופתי הנה ירודה ופחות מ-10 אחוזים מהחולים ישרדו מעל 5 שנים.
בין הטיפולים ב-PAH טיפול בנוגדי קרישה נמצא מועיל בחולים עם PAH ראשוני ומומלץ גם לחולים עם PAH על רקע מחלות קולגן בהיעדר נטייה לדימום ממערכת העיכול. בחולים עם היפוקסמיה ואי ספיקת לב ימין מתן חמצן, דיגוקסין, משתנים ואלדקטון יכולים לעזור סימפטומטית. מתן חוסמי תעלות סידן בחולים עם PAH על רקע סקלרודרמה אינו מועיל.
עם הבנת הפתוגנזה של PAH השתנתה הגישה לטיפול בסיבוך קשה זה. כיום מצפים מתרופות שפותחו לא רק להשפיע על הרחבת כלי הדם, אלא בעיקר מצפים להשפעתן על תהליכי פרוליפרציה ומודולציה של תיפקוד תאי האנדותל. כיום יש מספר אופציות טיפוליות לחולים עם PAH:
א. בולמי קולטנים ל-ET-1: Bosentan ו-Sitaxcentan. במחקרים קליניים רבים הם הראו פרופיל בטיחותי טוב ויעילות משמעותית: הטבה במצב הנשימתי, הארכת מרחק הליכה ב-6 דקות ושיפור תפקודי. ההשפעה של תרופות מסוג זה על PAH בקרב חולים עם מחלות קולגן פחות בולטת בהשוואה לחולים עם DAH אדיופאטית (11).
ב. מעכבי EDP: Sildenafil.
ג. תרופות מקבוצת פרוסטציקלינים: אינהלציות של אילופרוסט (Ventavis), זריקות תת-עוריות של רמודולין (Treprostinil), עירוי אילומדין (Iloprost), רמודולין או עירוי אפופרוסטניל (Flolan) (21).
לאחרונה דווח ששילוב של תרופות (Ventavis עם Bosentan או Sildenafil או שילוב של Bosentan ו-Sildenafil) עולה על יעילות של תרופה בודדת בעיקר בחולים עם PAH מתקדם שאינו מגיב לטיפול בתרופה אחת (14). במקרים של התקדמות המחלה ודרגה תפקודית NYHA VI יהיה צורך בהזלפה קבועה של אחת התרופות מקבוצת הפרוסטציקלינים לווריד דרך צנתר מרכזי בעזרת משאבה. בחולים הקשים הללו יש מקום לשקול השתלת ריאות (15).
היום ברור, שהמפתח להצלחה בטיפול ב-PAH בחולי סקלרודרמה הוא גילוי מוקדם של הבעיה ומתן טיפול אופטימלי מוקדם ככל האפשר. בהיעדר סימנים קליניים ברורים, הגילוי המוקדם של PAH מתבסס על ערנותו של הצוות הרפואי, ביצוע מעקב קפדני וסדיר (כל 6-4 חודשים) אחרי תפקודי ריאות, אקו לב ובנוכחות לחץ ריאתי משוער גבוה (בדרך כלל מעל 45 מ"מ כספית) - ביצוע צנתור של לב ימין. בהתאם לתוצאות הצנתור יישקל מתן טיפול ספציפי. בחולים עם היפוקסמיה ואי ספיקת לב ימין יהיה צורך במתן טיפול בחמצן וטיפול תרופתי תומך.

סיכום
היעדר תסמינים קליניים אופיניים של מעורבות ריאות בסקלרודרמה מהווה מכשול לאבחון מוקדם של הבעיה. ערנות גבוהה של הצוות הרפואי המטפל בחולים עם סקלרודרמה לגבי התפתחות של מעורבות ריאות הוא תנאי הכרחי. בשל מורכבות הבעיות, חולי סקלרודרמה זקוקים למעקב על ידי צוות רב מומחים שיכלול ראומטולוג מטפל, רופא ריאות וקרדיולוג. אנמנזה מכוונת, בדיקה גופנית מעמיקה וביצוע בדיקות נוספות מקיפות (תפקודי ריאות, HRCT חזה, אקו לב, צנתור לב ימין) הם היסוד לגילוי מוקדם של מעורבות ריאות במחלה מורכבת כמו סקלרודרמה. סקלרודרמה היא מחלה דינמית. מעקב סדיר אחרי החולים יאפשר לזהות פגיעה במערכת הנשימה בשלב מוקדם ויאפשר התחלת טיפול מוקדם ומכוון טרם הופעת שינויים בלתי הפיכים ברקמת הריאות וכלי הדם הריאתיים. הצעדים הללו ימנעו הידרדרות קלינית ותפקודית ויאריכו את תוחלת החיים של החולים. המעקב אחרי החולים עם סקלרודרמה ובעיות במערכת הנשימה חייב להתבצע במרכזים שבהם יש, מצד אחד, ריכוז של חולים עם בעיות נשימה מורכבות על רקע מחלות קולגן (סקלרודרמה), ומצד שני, צוות רב תחומי עם ניסיון בביצוע הבדיקות הנדרשות ושליטה בשיטות הטיפוליות.
References
1.    Seibold JR. Scleroderma. In Kelley's Textbook of rheumatology, Elsevier Saunders, 17th edition,1279-1308
2.    Steen VD, Medsger TA. Severe organ involvement in systemic sclerosis with diffuse scleroderma. Arthritis Rheum 2000;43:2437-2444
3.    Morgan C, Knight C, Lunt M, et al. Predictors of end stage lung disease in a cohort of patients with scleroderma. Ann Rheum Dis 2003; 62:146-150
4.    Kaloudi O, Miniati I, Alari S, et al. Interstitial lung disease in systemic sclerosis. Intern Emerg Med 2007;2(4):250-255
5.    Hoyles RK, Ellis RW, Wellsbury J, et al. A multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of corticosteroids and intravenous cyclophosphamide followed by oral azathioprine for the treatment of pulmonary fibrosis in scleroderma. Arthritis Rheum 2006;54(12):3962-3970
6.    Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, et al. Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease. NEJM 2006;354(25):2655-2666
7.    Nihtyanova SI, Brough GM, Black CM, et al. Mycophenolate mofetil in diffuse cutaneous systemic sclerosis-a retrospective analysis. Rheumatology (Oxford) 2007;46(3):442-445
8.    Ntoumazios SK, Voulgari PV, Potsis K, et al. Esophageal involvement in scleroderma: gastroesophageal reflux, the common problem. Semin Arthritis Rheum 2006;36(3):173-181
9.    Bull TM. Screening and therapy of pulmonary hypertension in systemic sclerosis. Curr Opin Rheumatol 2007;19(6):598-603
10.    Proudman SM, Stevens WM, Sahhar J, et al. Pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: the need for early detection and treatment. Intern Med J 2007;37(7):485-494
11.    Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, et al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. NEJM 2002;346:896-903
12.    Badesch DB, Tapson VF, McGoon MD, et al. Continuous intravenous epoprostenol for pulmonary hypertension due to the scleroderma spectrum of disease. A randomised controlled trial. Ann Intern Med 2000;132:425-434
13.    Olschewski H, Simonneau G, Galie N, et al. Inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. NEJM 2002;347:322-329
14.    Mathai SC, Girgis RE, Fisher MR, et al. Addition of sildenafil to bosentan monotherapy in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J
2007;29(3):469-475
15.    Schachna L, Medsger TA Jr, Dauber JH, et al. Lung transplantation in scleroderma compared with idiopathic pulmonary fibrosis and idiopathic pulmonary arterial hypertension. Arthritis Rheum 2006;54(12):3954-3961

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©