שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > The Israeli Journal of Medicine - גליון מס' 13 > דלקת שדרה מקשחת Ankylosing Spondylitis))
דצמבר 2008 December | גיליון מס' 13 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
ראומטולוגיה
דלקת שדרה מקשחת Ankylosing Spondylitis))


ד"ר ראובן מדר - מנהל היחידה לראומטולוגיה, המרכז הרפואי העמק, עפולה

מבוא
Ankylosing Spondylitis (SA) היא מחלה דלקתית המאופיינת במעורבות של השלד האקסיאלי, המפרקים הסקרו-איליאקליים ומפרקים היקפיים. המחלה מתאפיינת בהופעה בגיל צעיר והופעתה נדירה לאחר גיל 40. AS משתייכת לקבוצת המחלות הסרונגטיביות, הכוללות בין השאר: דלקת מפרקים פסוריאטית, דלקת מפרקים תגובתית, דלקת מפרקים הקשורה למחלות מעי, דלקת מפרקים סרונגטיבית בלתי ממוינת, וחולקת עמן מספר רב של ביטויים קליניים ורנטגניים. התהליכים הדלקתיים מערבים לא רק את המפרקים, אלא גם את האנתזיס שהוא איבר מטרה חשוב המשפיע על האופי והמיקום של התהליכים הדלקתיים. מעבר למעורבות המערכת המוסקולוסקלטלית, המחלה מערבת לעתים את הריאות, העיניים והלב. קיים קשר הדוק בין הופעת המחלה ונשאות של HLA-B27.

אטיולוגיה
האטיולוגיה של AS אינה ברורה דייה, אך ברור שהיא מושפעת מגורמים גנטיים רבים שהנהיר מכולם הוא נשאות של HLA-B27 .(1) HLA-B27 קיים אצל כ-90% מהלוקים ב-AS ובאוכלוסייה הכללית שיעורו 5% עד 15%. עם זאת, קיומו של הגן בלבד אינה מספקת כדי ליצור את המחלה, ויש גורמים גנטיים וסביבתיים נוספים התורמים להופעתה. הסיכוי של נשאי HLA-B27 עם בני משפחה הלוקים ב-AS ללקות במחלה זו הוא גבוה פי 16 מזה של נשאי HLA-B27 באוכלוסייה הכללית (2). קיימות מספר השערות לגבי מקומו של HLA-B27 בהופעת התהליך הדלקתי. בין השאר הועלתה ההשערה של דמיון בין HLA-B27 ובין חלבונים חיידקיים המוכרים ע"י תאי T מסוג +CD4, יצירת מכלול של חלבונים שונים, כולל חיידקיים, עם HLA-B27 ושפעול תאי T ציטוטוקסיים, או יכולתו להפריע לסילוק חיידקים מסוימים. בשעה שהתהליך הדלקתי הסינוביאלי מאופיין ע"י הסננה של תאי B, התהליך הדלקתי באנתזיס מאופיין ע"י בצקת מקומית והסננה דלקתית המורכבת בעיקר מתאי T CD8+ ובמידה פחותה מתאי CD3+ (3).

ביטויים קליניים
היארעות של AS משתנה בהתאם לסוג האוכלוסייה הנבדקת ובהתאם למידת הנשאות של HLA-B27. שיעורה בין 0.1% ל-6% באוכלוסייה שבה אחוז הנשאות של HLA-B27 הוא גבוה. ההיארעות בגברים גבוהה עד פי 3 מאשר בנשים. אף שהמחלה עלולה לפגוע גם בילדים, הביטויים הקליניים מתחילים בד"כ בגיל ההתבגרות המאוחר עם ממוצע גיל של 26 שנים. הופעת המחלה מאופיינת בכאב גב תחתון המופיע לעתים רק בצד אחד של הגוף, אך בהמשך מערב את שני הצדדים ואת אזור העכוז כולו. בצורתו האופיינית הכאב מוחמר במנוחה ומוקל בפעילות גופנית. לעתים תכופות יש יקיצות ליליות עקב הכאבים, המאלצות את החולה לרדת מהמיטה ולבצע פעילות כלשהי להקלת הכאב בטרם ישוב למיטה. כמו תהליכים דלקתיים אחרים, נוקשות בוקר ממושכת אופיינית ללוקים ב-AS. הסבירות ללקות ב-AS גבוהה בחולים שגילם נמוך מ-40 שנה, המתלוננים על כאב גב תחתון המופיע ומחמיר בהדרגה, נמשך לפחות שלושה חודשים ומלווה בנוקשות בוקר או לאחר חוסר פעילות ומוקל בפעילות גופנית. למרות האמור, יש לזכור כי יש מטופלים שאצלם ביטויי המחלה הראשונים קלים למדי ועלולים להתפרש ככאב גב תחתון "רגיל" ומאובחנים רק בגיל מאוחר יותר. נוסף על המעורבות האקסיאלית, קיימת סינוביטיס של המפרקים ההיקפיים, והשכיחים ביותר הם מפרקי הירכיים ומפרקי הכתפיים. האנתזיס הוא איבר אנטומי הכולל את חיבורי הגידים, הרצועות או קופסיות המפרקים לעצמות. כאמור בפתיח, אתרים אלו מעורבים תדיר ב-AS ויכולים לתת ביטוי קליני אקסיאלי או פריפרי. תהליכים דלקתיים המערבים את האנתזיס האקסיאלי כוללים את הקופסיות של המפרקים האפופיזיאליים,
הדיסקו-ורטברליים, הקוסטו-ורטברליים והקוסטו-סטרנליים מחמירים את הביטוי הדלקתי, ועם המפרקים האקסיאליים האחרים, דוגמת המפרקים הקוסטו-סטרנליים, מנובריו-סטרנליים ואחרים אחראים למגבלת התנפחות בית החזה או לכאב בחזה בעת שיעול או התעטשות. המפרקים האקסיאליים העיקריים המעורבים בתהליך הדלקתי הם המפרקים הסקרו-איליאקליים, המהווים תנאי לקיום האבחנה, והסימפיזיס פוביס. תהליכים דלקתיים המתרחשים באזורים פריפריים עלולים לגרום כאב מקומי באזור העקבים, גיד אכילס, טרוכנטרים, בליטות טיביאליות ועוד. המעורבות של האנתזיס בסביבות מפרקים מודלקים מחמירה את הביטוי הקליני של דלקת המפרקים ומעצימה את הנזק המפרקי. במהלך השנים מופיעה התקשחות של השלד האקסיאלי הבאה לידי ביטוי, בין השאר, בירידה ניכרת בגמישות עמוד השדרה. הבדיקות הבודקות את מעורבות עמוד השדרה כוללות בדיקת מרחקי אוקסיפוט-קיר, סנטר-חזה, מרחקי כפיפה קדמיים (מבחן שובר ואחרים) וצדיים (מרחק אצבע 3 וראש הפיבולה) וכן התנפחות בית החזה. ניתן להפיק רגישות על פני המפרקים הסקרו-איליאקליים בשיטות שונות הכוללות הפקת כאב בלחץ ישיר או עקיף (מבחן גנסלן). המחלה הנה בעלת מהלך כרוני ממושך. בניגוד לדעה הרווחת, גם לאחר שנים רבות יסבלו חולים רבים מכאבים ויזדקקו לטיפול תרופתי קבוע (4).

ביטויים מחוץ למערכת שריר/שלד
המחלה עלולה להיות מלווה בתופעות חוץ מפרקיות שונות או להתלוות למחלות לא מפרקיות אחרות.
עיניים: יובש בעיניים ודלקת הלחמית מתלווים לעיתים תכופות ל-AS. ואולם, התופעה המדאיגה מכל היא דלקת קדמית של הענביה. דלקת זו היא בד"כ חד-צדדית, אינה קשורה בפעילות המחלה המפרקית, מופיעה בכשליש מהלוקים ב-AS ומחייבת התייחסות טיפולית מוקדמת בטרם יופיעו הצטלקות, עיוות האישון והפרעות ראייה (5).
מערכת העיכול: הלוקים במחלת מעי דלקתית, דוגמת מחלת קרוהן או דלקת כיבית של המעי הגס, עלולים לפתח מחלת מפרקים הדומה ל-AS, כולל מעורבות של המפרקים הסקרו-איליאקליים. מעורבות המפרקים ההיקפיים מושפעת מפעילות מחלת המעי ולפיכך יש חשיבות לדיכוי התהליך הדלקתי במעי. ואולם, מחלה דומה או זהה ל-AS המופיעה אצל חולים אלו אינה תלויה במהלך המחלה. היארעות דלקת מפרקים בלוקים במחלה דלקתית של המעי עלולה להגיע לכדי 25%. מחלה דלקתית א-תסמינית של המעי נמצאה בכרבע מהחולים עם AS והיא עלולה לייצג ביטוי מוקדם של מחלת קרוהן (6). יש המייחסים לליקויים אלו חשיבות פתוגנטית בכך שהתהליך הדלקתי במעי עלול לאפשר חדירה של חיידקים או חלבונים אחרים שעלולים לגרום לשפעול המערכת החיסונית באוכלוסיות מועדות, דוגמת נשאי HLA-B27.
לב: שתי תופעות תוארו בהקשר ל-AS - הפרעה בהולכה לבבית והתרחבות אבי העורקים. תופעות אלו מושפעות אף הן מנוכחות HLA-B27 (7). ההפרעה בהולכה היא בעיקר חסם עלייתי-חדרי מדרגות שונות. היארעותה גדלה ככל שהמחלה ותיקה יותר ועלולה להגיע ל-9% בלוקים במחלה שמשכה מעל 30 שנים. התרחבות אבי העורקים עולה אף היא בשכיחותה ככל שעולה גיל המחלה והיא מלווה באי ספיקת המסתם האאורטלי. בדיקות אקוקרדיוגרפיה עלולות לגלות אי ספיקה אאורטלית גם בחולים א-תסמיניים. הסיבה לליקויים אלו היא, ככל הנראה, קיום תהליכים דלקתיים באבי העורקים ובטבעות המסתמים המפתחים בהמשך לייפת. מחלת לב טרשתית שכיחה אף היא יותר אצל הלוקים במחלה (8).
מערכת העצבים: נזק עצבי עלול להופיע בעקבות פגיעה פיזית דוגמת שברים, פריקה אטלנטו-אקסיאלית או עקב תהליכים דלקתיים דוגמת ארכנואידיטיס או מעורבות הדורה והופעת Cauda Equina.
אף שלכאורה יש ייצור עצם עודפת לאורך עמוד השדרה, חלק ניכר מהחולים לוקה באוסטאופורוזיס. השילוב של אוסטאופורוזיס וירידה בגמישות עמוד השדרה מעמידים את הלוקים במחלה בסכנה גדולה יותר לשברים ועל הרופאים המטפלים להיות מודעים לסכנה זו (9).
כבכל מחלה כרונית ממושכת, הופעת עמילואידוזיס עלולה לסבך את מהלך המחלה.

הדמיה
ההדמיה הבסיסית נותרה עדיין רנטגנית. הממצאים הרנטגנים של המפרקים הסקרו-איליאקליים יכולים לבוא לידי ביטוי בהרחבה מדומה של הרווח הבין-מפרקי, סקלרוזיס תת-כונדרלי, ארוזיות ובמצבים מתקדמים יותר איחוי חלקי או מלא של מפרקים אלו (תמונה 1).



חשוב לציין שההתייחסות הרדיולוגית צריכה להיעשות בשני השלישים התחתונים של המפרק הסקרו-איליאקלי, שכן חלקו העליון אינו סינוביאלי אלא פיברוטי-סחוסי. צילומי עמוד שדרה עלולים להתפרש בתחילה כתקינים, אך בהסתכלות מדוקדקת ניתן להבחין לעתים ב"ריבוע" של גופי החוליות. תופעה זו נגרמת מתהליכים שבהם מתכרסמים השוליים של גופי החוליות כתוצאה מהתהליך הדלקתי האנתזופתי. רק בשלבים מאוחרים יותר מופיעים שינויים שגשוגיים הגורמים להתגרמות הרצועות והמכונים סינדסמופיטים. מאפייני הסינדסמופיטים ב-AS הם: היותם עדינים, מוצאם משולי גופי החוליות, מהלכם הוורטיקלי ובד"כ הופעתם באופן סימטרי. בביטוי המלא של התופעה מכונה עמוד השדרה "דמוי במבוק" (תמונות 2 ו-3).


תמונות 3-2: יצירת סינדסמופיטים ורטיקליים "זורמים" סימטריים במחלה מתקדמת בצורה הדומה לבמבוק

מגבלת התנועה בעמוד השדרה אינה נובעת רק מתופעה זו, אלא גם מהתגרמות הקופסיות של המפרקים הפצטליים. הממצאים הרנטגניים של המפרקים ההיקפיים נובעים מהתהליכים האנתזופטיים שגם הם מאופיינים בכרסום קליפת העצם באזורי חיבור גידים או רצועות דוגמת גיד אכילס. גם כאן, כמו בשלד האקסיאלי, יש הופעת התגרמות באותו אזור מודלק. תהליכים אלו, יחד עם הסינוביטיס המתלווה לדלקת המפרקים ההיקפית, גורמים בסופו של דבר לנזק מפרקי המתבטא בירידה במרווח הבין מפרקי ובכרסום המשטחים המפרקיים.
במקרים שבהם קיים ספק קליני ורנטגני, מיפוי עצם עשוי לסייע בהראותו קליטות פתולוגיות במפרקים הסקרו-איליאקליים. גם CT של מפרקים אלו רגיש יותר מאשר צילומי רנטגן רגילים (תמונה 4).



בשנים האחרונות נמצא, כי ביכולתו של MRI לזהות סקרואילאיטיס בשלבים מוקדמים של המחלה, בפרט במצבים שבהם צילומי רנטגן פורשו כתקינים.הממצאים ב-MRI מתוארים כ"בצקת של מוח העצם" בעיקר בחלק התחתון של SIJ. ממצאים דומים הודגמו גם באזור חוליות תחתונות של עמוד השדרה הגבי (10). למרות הנטייה לייחס לממצאי ה-MRI חשיבות פרוגנוסטית ואף אפשרות לעקוב אחר המהלך הקליני, מוקדם עדיין לקבוע כי מקומו של ה-MRI בשימוש יומיומי הנו מוגדר ונושא זה ייבדק בעתיד.
לעתים ניתן לזהות כרסום בקליפת העצם כביטוי לאנתזיטיס (תמונה 5).



מעבדה
אין בדיקות מעבדה סגוליות לאבחון של AS. כבמחלות דלקתיות רבות, צפויה לעתים קרובות עלייה בסמני דלקת לא סגוליים דוגמת שקיעת דם, CRP, היפרגלובולינמיה ואחרים. HLA-B27, אינו אבחנתי ל-AS. בחולים שאצלם קיימים חשד קליני גבוה וממצאים מעבדתיים והדמיתיים מתאימים, אין צורך אבחוני בבדיקה זו. דין דומה חל לגבי חולים מאוד מבוגרים עם כאב גב בעל אופי מכני שההסתברות לקיום AS אצלם נמוכה מלכתחילה. לעומת זאת, במצבים שבהם קיימים נתונים חלקיים התומכים
ב-AS, בדיקת HLA עשויה לתרום לאבחון.
המדדים האבחוניים של AS הינם קליניים ורדיוגרפיים.
המדדים הקליניים כוללים:
1. כאב גב תחתון הנמשך לפחות 3 חודשים, מוקל בפעילות גופנית ואינו מוקל במנוחה.
2. מגבלה בתנועת עמוד השדרה בציר הסגיטלי והפרונטלי.
3. צמצום התפשטות בית החזה בנשימה עמוקה בהשוואה לקבוצת גיל ומין זהים.
4. נוכחות דלקת SIJ מדרגה 4-3 במפרק אחד.
5. נוכחות דלקת SIJ דו צדדי מדרגה 4-2.
ניתן לקבוע את האבחנה על סמך קיום אחד מהמדדים הרדיוגרפיים ואחד מתוך המדדים הקליניים (11).

טיפול
מטרות הטיפול הן: הקלה סימפטומטית ושיפור התפקוד היומיומי, מניעת נזק מפרקי והתקשחות עמוד השדרה, וכן מניעה זיהוי וטיפול בתופעות הנלוות למחלה.
כדי להיות מסוגלים לעקוב אחר הטיפול ותוצאותיו יש לבדוק מספר מדדים. תנועתיות עמוד השדרה במישורים שונים ובחלקים שונים שלו ניתנת למדידה. הערכת פעילות המחלה והיכולת התפקודית חשובים לגבי התוצא הטיפולי וקיימים מספר אמצעים דוגמת Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
ו-Bath Ankylosing Disease Activity Functional Index. נוסף על כך, הערכת הכאב המדווח ע"י החולה וכן משך נוקשות הבוקר. מהלך המחלה הוא ממושך וגם לאחר שנות מחלה רבות עדיין מתלוננים מרביתם של החולים על כאבים, נוקשות ומגבלה תפקודית.

טיפולים לא תרופתיים
טיפולים פיזיותרפיים ותרגול חשובים ביותר לשמירת טווחי התנועה במפרקים ההיקפיים ובשלד האקסיאלי. תרגול לאורך זמן גם מפחית במידה רבה את הכאב (12). הסברים לגבי תנוחת ישיבה, שכיבה ויציבה במצב עמידה עשויים להקטין את הכאב. נוסף על כך, מכיוון שמהלך המחלה מאופיין בירידה בתנועה עד כדי איחוי מלא של עמוד השדרה, יציבה נכונה תביא לידי כך שאיחוי עמוד השדרה יתרחש במצב פיזיולוגי נוח מבחינה תפקודית.

טיפולים תרופתיים

הטיפול הבסיסי ב-AS נשען על נוגדי דלקת לא סטרואידליים (NSAIDs). מדובר בקבוצת תכשירים שיעילותם הוכחה בהקלה סימפטומטית של ביטויי המחלה, אך יש בד"כ צורך במינונים גבוהים. למרות שבעבר דווח על כך שאינדומתצין הוא היעיל ביותר, נראה שאין הבדל משמעותי בין התכשירים השונים. היעילות של המעכבים הסלקטיביים של COX-2 דומה ככל הנראה לזו של NSAIDs מסורתיים. מעבר ליכולתם לשפר את התסמינים של המחלה, מיוחסת לקבוצה זו גם השפעה המעכבת את ההתקדמות הרדיוגרפית. נמצא שההתקדמות הרדיוגרפית הואטה בצורה ניכרת בחולים אשר נטלו תרופות מקבוצת ה- NSAIDs באופן רציף לעומת אלו שנטלו את התרופות באופן מקוטע "לפי הצורך" (14,13).
טיפול בקורטיקוסטרואידים לתקופה ממושכת אינו מומלץ ב-AS. על אף העובדה שאין הרבה עבודות באיכות טובה, הזרקות תוך מפרקיות למפרקים היקפיים, אזורי דלקת אנתזיאליים ו-JIS-(Sacroiliac Joints) נותנות בד"כ תוצאות טובות. ניתן לבצע הזרקות ל-SIJ באופן "עיוור", אך רצוי לבצע הזרקה מודרכת באמצעות אמצעי הדמיה, כגון CT.
סולפהסלזין: תרופה זו משמשת שנים רבות בראומטולוגיה ואף משמשת כטיפול ב-AS במינונים המגיעים ל-3 גר' ליום. ואולם, השפעת טיפול זה על המחלה האקסיאלית מוגבל מכל היבט, אך הוא נמצא יעיל בטיפול בדלקת המפרקים ההיקפית של AS. לפיכך, אין מקום לטיפול זה אלא כטיפול במחלת המפרקים ההיקפיים בלבד. בהיעדר תגובה לאחר 4 חודשי טיפול בתכשיר זה, אין מקום להמשיכו. המידע לגבי השימוש במתוטרקסאט מוגבל, אך נראה שגם טיפול זה אינו מפגין יעילות משמעותית במחלה הן האקסיאלית והן הפריפריאלית.
מעכבי α-TNF (Tumor Necrosis Factor): בשנים האחרונות התווספה קבוצת תרופות חשובה זו לארסנל הטיפולי ב-AS. אינפליקסימאב (Remicade) הוא נוגדן מונוקלונלי נגד TNF, הניתן בעירוי לווריד. טיפול זה הראה שיפור סימפטומטי ותפקודי ניכר אצל כ-50% מהמטופלים שטופלו בו. עיקר השיפור היה בחולים עם מחלה "צעירה" יחסית לעומת חולים במחלה ותיקה. המינון היעיל גבוה יותר מהמקובל בדלקת מפרקים ראומטואידית (RA) ועמד על מינון התחלתי של 5 מ"ג/ק"ג לעירוי. בניגוד לטיפול ב-RA אין יעילות עודפת בהוספה של מתוטרקסט, אך מקובל לתיתו במינונים נמוכים על מנת לצמצם הופעת נוגדנים נגד התכשיר עצמו או הופעת נוגדנים, כגון נוגדנים נגד גרעין או נגד DNA. אדלימומאב (Humira) הוא תכשיר דומה, אך אין בנוגדנים מרכיב ממקור לא אנושי. התכשיר ניתן במינון קבוע של 40 מ"ג תת-עורית פעם בשבועיים. אטנרספט (Enbrel) שונה מהתכשירים הקודמים בכך שאינו נוגדן נגד TNF, אלא מבוסס על קולטנים מסיסים הניתנים בעודף ועל ידי כך קושרים את ה-TNF ומונעים את קשירתו לקולטנים התאיים. התכשיר ניתן במינון של 25 מ"ג פעמיים בשבוע תת-עורית. המשותף לתכשירים אלו הוא אופן פעולה מהיר יחסית (תוך שבועות ספורים), שיפור משמעותי מבחינת כאב, רמת תפקוד ומדדים דלקתיים סרולוגיים. בדיקות MRI עוקבות של עמוד השדרה הראו ששימוש בתכשירים אלו מצמצם באופן משמעותי את הסימנים הדלקתיים, אך אין עדיין הוכחה חותכת לכך שצמצום התהליך הדלקתי מביא בעקבותיו לצמצום או לעיכוב של תהליך ההתגרמות (17-15). השימוש בתכשירים אלו כרוך במספר תופעות לוואי שהחשובה שבהן היא התלקחות שחפת לטנטית. לפיכך, חובה לבצע בדיקת מנטו וצילום חזה לכל החולים המיועדים לטיפול זה ובמידת הצורך יש לתת טיפול מונע טרם התחלת הטיפול (ראו המלצות האיגוד הישראלי לראומטולוגיה:                                            
http://www.rheumatology.org.il/guidelines.asp?info_id=37359).

סיכום
AS היא מחלה דלקתית של עמוד השדרה, אנתזיס ומפרקים היקפיים. המחלה שכיחה יותר בגילאים הצעירים ואף אצל ילדים. היא מאופיינת בכאבי גב בעלי אופי דלקתי, דלקות גידים, אנתזיס ומפרקים היקפיים, ובפרט מפרקי הירכיים והכתפיים. מעורבות מפרקי SIJ שכיחה ביותר. ביטויים חוץ מפרקיים כוללים דלקת ענביה, לייפת בפסגת הריאה, הפרעת הולכה תוך-לבבית, התרחבות אבי העורקים ועמילואידוזיס. הטיפול במחלה נשען על טיפולים פיזיותרפיים, תרגול והדרכה ומלווה בטיפולים תרופתיים הכוללים NSAIDs והזרקות תוך-מפרקיות של קורטיקוסטרואידים. הזמינות של תכשירים מסוג TNF-α הביאה לשיפור משמעותי באיכות החיים של המטופלים, אך המחקר לגבי השפעתם ארוכת הטווח על מהלך המחלה טרם מוצה.
 
References
1.    Gonzales S, Martina-Barra J, Lopez Larrea C. Immunogenetics. HLA-B27 and spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 1999;11:257-264
2.    van der Linden SM, Valkenburg HA, de Jonghe BM, et al. The risk of developing ankylosing spondylitis in HLA-B27 positive individuals. A comparison of relatives of spondylitis patients with the general population. Arthritis Rheum
1984;27:241-249
3.    Laloux L, Voisin MC, Allain J, et al. Immunohistological study of entheses in spondyloarthropathies: comparison in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2001;60:316-321
4.    Gan JT, Skomsvoll JF. The outcome of ankylosing spondylitis: a study of 100 patients. Br J Rheumatol 1997;36:766-771
5.    Seboulon N, Dougados M, Gossec L. Prevalence and characteristics of uveitis in the spondyloarthropathies: a systematic literature review. Ann Rheum Dis 2008;67:95585-9
6.    Leirisalo-Repo M, Turunen U, Stenman S, et al. High frequency of silent inflammatory bowel disease in spondyloarthropathy. Arthritis Rheum 1994;37:32-31
7.    Bergfeldt L. HLA-B27-associated cardiac disease. Ann Inten Med
1997;15:621-629
8.    Heeneman S, Daemen MJ. Cardiovascula risks in spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2007;9:358-362
9.    Gratacos J, Collado A, Pons F, et al. Significant loss of bone mass in patients with early, active ankylosing spondylitis: a follow-up study. Arthritis Rheum 1999;42:1319-1324
10.    Baraliakos X, Landewe R, Hermann KG, et al. Inflammation in ankylosing spondylitis: a systematic description of the extent and frequency of acute spinal changes using magnetic resonance imaging. Ann Rheum Dis 2005;64:730-734
11.    van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27:361-368
12.    Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. The Cochrane review of physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2005;32:1899-1906
13.    van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, et al. Evaluation of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a fifty-two week, randomized, controlled study. Arthritis Rheum 2005;52:1205-1215
14.    Wanders A, Heijde DV, Landewe R, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: A randomized clinical trial. Arthritis Rheum 2005;52:1756-1765
15.    Davis Jc Jr, van der Heijde D, Braun J, et al. Recombinant human tumor necrosis factor receptor (etanercept) for treating ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48:3230-3236
16.    Braun J, Baraliakos X, Brandt J, et al. Persistent clinical response to the anti- TNF alpha antibody infliximab in patients with ankylosing spondylitis over 3 years. Rheumatology (Oxford) 2005;44:670-676
17.    Revicki DA, Luo MP, Wordworth P, et al. Adalimumab reduces pain, fatigue, and stiffness in patients with ankylosing spondylitis: results from the adalimumab trial evaluating long term safety and efficacy for ankylosing spondylitis (ATLAS). J Rheumatol 2008;35:1346-1353

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©