שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 144 > פטרת הציפורניים
דצמבר 2008 December | גיליון מס' 144 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
רפואת עור
פטרת הציפורניים


ד"ר אבנר שמר - רופא עור בכיר, מחלקת עור, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר

פטרת הציפורניים היא הפרעה אסתטית בעיקרה, בייחוד אם היא מופיעה בציפורני הידיים.
בחודשי הקיץ כאשר מתהלכים בסנדלים, פטרת ציפורני הרגליים מהווה גם היא בעיה אסתטית חמורה, בעיקר אצל נשים.
לעתים רחוקות פטרת הציפורן מהווה גם סיכון בריאותי, כאשר הפטרייה הממוקמת בציפורני הרגליים מדביקה גם את כפות הרגליים (בעיקר בין בהונות הרגליים). מצב זה עלול לגרום סדקים בין בהונות הרגליים, ומשם עלול חיידק הסטרפטוקוקס או חיידק הסטפילוקוקוס (או חיידק אחר) לחדור לרקמה התת-עורית ולגרום לשושנה (תהליך דלקתי-חיידקי בעור).
שכיחות פטרת הציפורניים באוכלוסייה בעולם היא 20%-10% והדבר תלוי בגיל, במין ובאזור הגאוגרפי.
השכיחות בקרב גברים ונשים דומה, אך הרבה יותר נשים פונות לקבלת טיפול.
שכיחות פטרת הציפורניים נמוכה בילדים ובבני נוער ביחס למבוגרים, וככל שעולים בגיל כך שכיחות פטרת הציפורניים עולה.
ניתן להידבק בפטרת הציפורן באחת או יותר מ-3 צורות ההדבקה הבאות:
1. הדבקה מאדם לאדם הנקראת "הדבקה אנטרופופילית".
2. הדבקה מאדמה (או מאזור קרקעי כגון רצפה, מדרכות וכו') לאדם הנקראת "הדבקה גאופילית".
3. הדבקה מבעל חיים לאדם הנקראת "הדבקה זואופילית".
ההדבקה האנטרופופילית מתרחשת כאשר קיים מגע בין אדם לאדם, הדבקה מעין זו אינה שכיחה.
ההדבקה הגאופילית מתרחשת במקומות, כגון: בריכות שחייה, מקלחות משותפות, נעליים, סנדלים וכו'. הדבקה מעין זו שכיחה מאוד.
ההדבקה הזאופילית מתרחשת באמצעות מגע בין אדם (בעיקר ילדים) לבין בעלי חיים הנגועים בפטרייה, וברוב המקרים מדובר בפטרת העור ולא בפטרת הציפורניים.
קיימים גורמים נוספים המאיצים את ההידבקות בפטרת הציפורניים, ביניהם ציפורניים לאחר טראומה, סוכרת, הפרעה באספקת הדם לגפיים התחתונות, בצקות בגפיים התחתונות, כשל חיסוני, טיפול בסטרואידים סיסטמיים לתקופה ממושכת, טיפולים אימונוסופרסיביים, הרגלים של נעילת נעליים סגורות שעות רבות ביממה, היגיינה לקויה של ציפורני הרגליים (אי גזיזת ציפורניים, או גזיזתן לעתים רחוקות).
שאלת השאלות היא אם פטרייה מדביקה אנשים אחרים, או עלולה להדביק ציפורניים סמוכות (אשר טרם נדבקו) באותה רגל. ויותר מכך, מדוע שכיחות הישנות הפטרת בציפורניים כה גבוהה, שכן 30%-40% מהמקרים שנרפאו מפטרת הציפורן, לקו שוב בפטרת הציפורן בתוך 4-3 שנים, ובדרך כלל באותן ציפורניים. התשובה לנתונים אלה נעוצה בעובדה שקיימת תכונה גנטית ספציפית להידבקות בפטרת הציפורניים בכלל ובציפורניים ספציפיות בפרט.
במילים אחרות, כדי שאדם יידבק בפטרת הציפורן, צריכים להתקיים שני תנאים:
1. הימצאות פטרייה שיש לה זיקה לחומר הקרטין של הציפורן.
2. תכונה גנטית המאפשרת הידבקות.
הוכחה לכך שדרושה תכונה גנטית להידבקות היא מקרים רבים שבהם אנשים חיים בסביבה "פטרייתית", כגון: בריכות שחייה, מקלחות משותפות ונעילת נעליים משותפות, והם אינם נדבקים בפטרת הציפורן.
מבחינה קלינית ניתן לחלק את פטרת הציפורן ל-4 קבוצות:
 
1. DLSO - Distal and Lateral Subungual Onychomycosis
2. SWO - Superficial White Onychomycosis
3. PSO - Proxyimal Subungual Onychomycosis
4. TDO - Total Dystrophic Onychomycosis
הצורה השכיחה ביותר היא DLSO והיא מהווה כ-70%-60% מכלל הצורות.
בצורה זו הפטרת מתחילה מהחלק המרוחק של הציפורן ומשם הפטרייה נודדת לכיוון הפרוקסימלי. ללא טיפול, הפטרת תפגע בכל הציפורן.
קצב צמיחת הציפורן מהכיוון הפרוקסימלי לכיוון הדיסטלי, הוא איטי יותר מהקצב שבו הפטרייה מתקדמת לכיוון הפרוקסימלי. הצורה הקלינית מתבטאת בהתעבות ו/או בשינוי הצבע לצהוב אפור והתפוררות חומר הקרן, בדרגות חומרה משתנות.
בילדים קצב צמיחת הציפורניים מהיר יחסית, ובדרך כלל אף מהיר מקצב נדידת הפטרייה מהצד הדיסטלי לכיוון הצד הפרוקסימלי, ולכן לא שכיח לראות פטרייה בציפורני ילדים.
בצורה זו של פטרת הציפורן הגורם העיקרי נקרא Trichophyton Rubrum, אך ייתכנו גם זנים שונים של פטריות.
הצורה השנייה בשכיחותה היא SWO, והיא מהווה כ-15%-10% מכלל הצורות.
בצורה זו ניתן לראות שהציפורניים הנגועות הן בצבע לבן (בדומה ללק לבן הנמרח על גבי הציפורן), וניתן לגרד את החומר הקרני הלבן (שהוא תערובת של פטרייה וחומר קרני שטחי של הציפורן).צורה זו של פטרייה נגרם בדרך כלל על ידי דרמטופיט בשם Mentagrophytes Trichophyton, ולעתים רחוקות יכולה להיגרם על ידי זנים שונים של פטריות.
קיימות מספר צורות קליניות שאין זה המקום לפרטן, אך לאחרונה מתגבשות עדויות שסוג זה של הפטרייה יכול להגיע מזרם הדם ולתקוף את הציפורניים. תאוריה זו נבדקת כיום במספר מרכזים בעולם.
הצורה השלישית של פטרת הציפורן היא PSO, והיא מהוה
כ-10%-5% מכלל המקרים.
צורה זו של הפטרייה אינה שכיחה, כאמור, ובמרבית המקרים ניתן לבודד בה את פטריית הקנדידה ובעיקר Candida Albicanes. כמו כן, בצורה זו ניתן לראות בדרך כלל גם פרונוכיה (אודם, בצקת וכאב סביב הציפורן). לאחרונה קיימת מחלוקת, אם הימצאותה של פטריית הקנדידה בציפורן היא פתוגנית או ספרופיטית.
ייתכנו גם זנים שונים של דרמופיטים בצורה לא שכיחה שכזו.
כאשר צורה זו של פטרת הציפורניים (PSO) פוגעת במספר ציפורניים ואין פרונוכיה וסוג הפטרייה היא T Rubrum, חייבים לשלול HIV. הדבר נובע מהעובדה שחולי HIV לעתים סובלים מפטרת ציפורניים מצורה זו של PSO בעקבות T Rubrum.
הצורה הרביעית של פטרת הציפורן, ה-TDO, היא צורה שמערבת את כל הציפורן ולא ניתן לדעת מהיכן התחילה הצורה הסופית (TDO). צורה זו היא בעצם תולדה סופית של כל אחת משלוש הצורות הקודמות כאשר הן לא מטופלות. בסופו של דבר, הן יגיעו לשלב הרביעי שהוא מעורבות של כל הציפורן.
את הגורמים לפטרת הציפורן ניתן לחלק ל-3 קבוצות גדולות של פטריות: 1. דרמטופיטים; 2. שמרים; 3. עובשים.
1. את הדרמופיטים ניתן לחלק ל-3 תת-קבוצות:
א. Trichophyton Rubrum, Mentagrophytes, Tonsurans
Verrucosum ועוד.
ב. Microsporum (Canis Distortum Audeini) ועוד.
ג. Epidermophyton Flucosum הוא הזן היחיד הפוגע באדם.
2. עם השמרים נמנים זני הקנדידה השונים: Parapsicisis,
Tropicalis ,Krusei Albicans ועוד, וכן זני המלזזיה: ,Restricta ,Pachydermtis Furfur ,Globosa ,Obtuse ,Sympodialis ועוד, הגורמים את הפטרת השטחית של העור Pityriasis Versicolor.
3. קבוצת העובשים היא קבוצה גדולה מאוד, ועם הזנים
השכיחים העלולים, באופן נדיר, לגרום את פטרת הציפורניים, נמנים: Aspergillus ,Hendersonula Toruloidea Acremonium ,Fusarium Scopulariopsis Brevicaulis ועוד.

הטיפול בפטרת יכול להיות מקומי או סיסטמי
זה המצב (בתרופות דרך הפה), אולם בסוגי הפטרת הבאים עדיף לטפל באופן סיסטמי:
1. פטרת הציפורניים, בעיקר אם נגועות יותר משלוש ציפורניים
2. פטרת הקרקפת
3. פטרת של כפות הידיים או כפות הרגליים
בשאר המקומות בגוף אפשר להסתפק בטיפול מקומי, אך אם הפטרת מפושטת בגוף, מומלץ טיפול סיסטמי.
הטיפולים הסיסטמיים בפטרת הציפורניים נחלקים לשתי קבוצות גדולות: טיפולים מהדור הישן וטיפולים מהדור החדש (השמות בסוגריים הם שמותיהן המסחריים של התרופות).
עם הטיפולים מהדור הישן נמנים גריזאופולבין (גריפולין) וקטוקוהזול (ניזורל). עם הטיפולים מהדור החדש נמנות שלוש תרופות:
1. איטראקונזול (ספורנוקס, איטראנול)
2. טרבינפין (למיסיל, טרבינפין טבע)
3. פלוקונזול (טריקאן)
איטראקונזול (ספורנוקס, אינטראנול), תרופה זו, שצברה כבר 20 שנות ניסיון בשוק העולמי, שייכת לקבוצת הטריאזולים (קבוצה אנטי-פטרייתית חדשה). היא בעלת טווח רחב, כלומר מכסה מגוון רחב של פטריות לסוגיהן השונים: דרמטופיטים, שמרים ועובש. התרופה נספגת היטב בקיבה מלאה, ולכן מומלץ לקחת אותה מיד אחרי האוכל. ישנם שני אופנים לנטילת התרופה:
שתי כמוסות ביום (כל אחת במינון של 100 מ"ג), בסך הכל200 מ"ג ביום, למשך שלושה עד ארבעה חודשים. ארבע כמוסות ביום, שתיים בבוקר ושתיים בערב, בסך הכל 400 מ"ג ביום למשך שבוע ימים, לאחר מכן הפסקה למשך שלושה שבועות, ושוב שבוע של טיפול ואחריו הפסקה לשלושה שבועות במשך שלושה עד ארבעה חודשים.
יתרונה של תרופה זו בכך שהיא נשארת בחומר הקרן של הציפורן למשך מספר חודשים (לפי מאמרים שונים בספרות הרפואית אפילו עד תשעה חודשים). אחוז אחד עד חמישה אחוזים מן המטופלים סובלים מתופעות הלוואי של התרופה, שהן כאבי בטן, כאבי ראש, עייפות, תפרחות שונות ועלייה באנזימי הכבד, אך תופעות אלה כמעט חסרות משמעות וכולן הפיכות בדרך כלל.
כיום מאושר הטיפול בתרופה רק מגיל 12 שנים ומעלה. בגלל משך הטיפול הארוך יחסית (שלושה עד ארבעה חודשים) מומלץ מעקב של בדיקות דם במהלך תקופת הטיפול. שיעור ההצלחה של טיפול זה בפטרת הציפורניים הוא בין 75 ל-85 אחוזים.
טרבינפין (למיסיל, טרבינפין טבע), השייכת למשפחת האלילאמינים (קבוצת תרופות אנטי-פטרתיות), צברה גם היא כ-20 שנות ותק בשוק התרופות. היא יעילה כנגד פטריות שמרים ועובש. השפעתה אינה מותנית בזמני האכילה של החולה, כלומר היא נספגת באותה מידה עם אוכל או בלעדיו. המינון המקובל כיום הוא טבלייה אחת של 250 מ"ג ליום במשך שלושה עד ארבעה חודשים. גם תופעות הלוואי של תרופה זו, ביניהן כאבי בטן, כאבי ראש, בחילות, תפרחות שונות ועלייה באנזימי הכבד, הן נטולות משמעות וכולן הפיכות.
גם כאן הגיל המינימלי המאושר לטיפול הוא 12 שנים, ודרוש מעקב של בדיקות דם בתקופת נטילת התרופה בגלל משך הטיפול הארוך יחסית, שלושה עד ארבעה חודשים.
הצלחת הטיפול בטרבינפין בפטרת הציפורניים נמדדת ב-70 עד 75 אחוזים.
פלוקונזול (טריקאן), תרופה הנמנית עם קבוצת הטריאזולים, רושמת גם היא לזכותה ותק של כ-20 שנות שימוש. הודות לטווח הטיפול הרחב שלה היא יעילה מאוד נגד דרמטופיטים, שמרים ועובש. אפשר ליטול אותה ללא קשר לאוכל.
התרופה משווקת בסירופ ובכמוסות במינונים של 50 מ"ג, 100 מ"ג, 150 מ"ג ו-200 מ"ג. המינון המקובל הוא 150 מ"ג עד 300 מ"ג, אחת לשבוע. השפעתה על פטרת הציפורניים קטנה יותר מהשפעת התרופות ספורנוקס או למיסיל, אך היא יעילה דיה כנגד פטריות שונות של הגוף ובהן קנדידה של הנרתיק. יתרונה של תרופה זו בכך שנוטלים אותה רק אחת לשבוע, אך חסרונה הוא משך הטיפול הארוך, העשוי להגיע עד שנה תמימה.
תופעות הלוואי של התרופה דומות לאלה של ספורנוקס. שיעור הצלחתה בטיפול בפטרת הציפורניים הוא סביב 50 אחוז, אולם בטיפול בפטרות גוף היא זוקפת לזכותה כ-85 אחוזי הצלחה.
מסיבות בלתי ברורות רווחת בציבור הדעה הבלתי-מבוססת, שתרופות נגד פטריות מסוכנות לבריאות ופוגעות בכבד. כדי להפריך דעה זו מן הראוי להבהיר ראשית שהמושג הכללי "תרופות נגד פטריות" כולל בתוכו מספר רב של תרופות שונות, שאין בין מרכיביהן דבר משותף (בדיוק כמו שהמונח "מחיר הרכב" מאחד תחתיו הן מכוניות שמחירן אלף שקל והן כאלה שמחירן 100 אלף שקל), ולכן אין להסיק מסקנה כה גורפת לגבי כלל התרופות נגד פטריות.
שנית, אלה ה"מאשימים" את התרופה בפגיעה בכבד צריכים לשאול את עצמם, מי היה מאשר תרופה לשימוש, ועוד למחלה קלה כפטריות בציפורניים, במחיר פגיעה באיבר חיוני כמו הכבד. הרי אין צורך בידע ברפואת עור כדי להבין שתרופה נגד פטריות לא הייתה מאושרת לשימוש, אילו היה נזקה עולה על תועלתה.


References
1.    Rodis MM, Shimono T, Matsumura S, et al. Cariogenic bacteria and caries risk in elderly Japanese aged 80 and older with at least 20 teeth. J Am Geriatr Soc 2006;54(10):1573-1577
2.    Makhija SK, Gilbert GH, Boykin MJ, et al. The relationship between sociodemographic factors and oral health related quality of life in dentate and edentulous community dwelling older adults. J Am Geriatr Soc
2006;54(11):1701-1712
3.    Jensen PM, Saunders RL, Thierer T, et al. Factors associated with oral health related quality of life in community dwelling elderly persons with disabilities. J Am Geriatr Soc 2008;56(4):711-717
4.    Makhija SK, Gilbert GH, Litaker MS. Association between aspects of oral health related quality of life and body mass index in community dwelling older adults. J Am Geriatr Soc 2007;55(11):1808-1816
5.    Padilha DM, Hugo FN, Hilget JB, et al. Hand function and oral hygiene in older institutionalized Brazilians. J Am Geriatr Soc 2007;55(9):1333-1338
6.    Zini A, Sgan-Cohen HD. The effect of oral health on quality of life in an under privileged homebound and non homebound elderly population in Jerusalem. J Am Geriatr Soc 2008;56(1):99-104
7.    Holm-Pedersen P, Schultz-Larsen K, Christiansen N, et al. Tooth loss and subsequent disability and mortality in old age. J Am Geriatr Soc
2008;56(3):429-435
8.    Stewart R, Hirani V. Dental health and cognitive impairment in an English national survey. J Am Geriatr Soc 2007;55(9):1410-1414
9.    Yoshikawa M, Yoshida M, Nagasaki T, et al. Influence of aging and denture use on liquid swallowing in healthy dentulous and edentulous older people. J Am Geriatr Soc 2006;54(3):444-449
10.    Ellefsen B, Holm-Pedersen P, Morse DE, et al. Caries prevalence in older persons with and without dementia. J Am Geriatr Soc 2008;56(1):59-67
11.    Ingram SS, Seo PH, Sloane R, et al. The association between oral health and general health and quality of life in older male cancer patients. J Am Geriatr Soc 2005;53(9):1504-1509
12.    Yu YH, Kuo HK, Lai YL. The association between serum folate levels and periodontal disease in older adults: data from the national health and nutrition examination survey 2001/02. J Am Geriatr Soc 2007;55(1):108-113
13.    Bretz WA, Weyant RJ, Corby PM, et al. Systemic inflammatory markers, periodontal disease, and periodontal lesions in an elderly population. J Am Geriatr Soc 2005;53(9):1532-1537
14.    Tonetti MS, D'Aiuto F, Nibali L, et al. Treatment of periodontitis and endothelial function. NEJM 2007;356(9):911-920
15.    Meurman JH, Rantonen P, Pajukoski H, et al. Salivry albumin and other constituents and their relation to oral and general health in the elderly. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94(4):432-438
16.    Saito T, Oobayashi K, Shimazaki Y, et al. Association of dry tongue to pyrexia in long-term hospitalized patients. Gerontology 2008;54(2):87-91
17.    Onder G, Liperoti R, Soldato M, et al. Chweing problems and mortality in older adults in home care: results from the aged in home care study. J Am Geriatr Soc 2007;55(12):1961-1966
18.    Baltali E, Keller EE. Surgical management of advanced osteoarthritis of the temporomandibular joint with metal fossa-eminence hemijoint replacement: 10 year retrospective study. J Oral Maxillfac Surg 2008;66(9):1847-1855
19.    Scardina GA, Pisano T, Carini F, et al. Burning mouth syndrome: an evaluation of in vivo microcirculation. J Am Dent Assoc 2008;139(7):940-946
20.    Ibayashi H, Fujino Y, Pham TM, et al. Intervention study of exercise program for oral function in healthy elderly people. Tohoku J Exp Med 2008;215(3):237-245
תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©