שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 144 > תהליכי מחלה וטיפול תרופתי: תכשירים לשיעול ונזלת המיועדים לילדים - סיכום ביניים
דצמבר 2008 December | גיליון מס' 144 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
ייעוץ תרופתי
תהליכי מחלה וטיפול תרופתי: תכשירים לשיעול ונזלת המיועדים לילדים - סיכום ביניים


נטליה קוזנצוב1, ורוניקה מכלביץ'1, מאיה ברלין2, פרופ' מתי ברקוביץ2 - 1בית מרקחת 2היחידה לפרמקולוגיה קלינית, המרכז הרפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב; היחידה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, מרכז לייעוץ תרופתי, המרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין

תכשירים לטיפול בצינון ובשיעול בקרב ילדים מוכרים ונמצאים בשימוש נרחב כבר עשרות שנים. תכשירים אלו נרשמים ע"י רופאי ילדים בתדירות גבוהה מאוד. כמו כן, הם נמכרים כ-CTO (Over The Counter) בבתי המרקחת, ואילו בארה"ב הם משווקים גם כ-LSG (General Sale) במרכולים ובתחנות הדלק.
חשוב לציין שהתכשירים הנ"ל מיועדים להקלת הסימפטומים של הצטננות ושיעול, ואינם מרפאים את המחלה.
בעקבות דיווח על מספר מקרי מוות של פעוטות בארה"ב, כנראה עקב שימוש לא נכון ובמינון יתר של תכשירי GSL לטיפול בצינון ובשיעול, פנו נציגי האגודה APHC (Consumer Healthcare Products Association) בארה"ב ל-FDA בשאלות בנוגע לבטיחות ויעילות תכשירים אלו בילדים מתחת לגיל 6 שנים. בחודש אוגוסט 2007 כינס ה-FDA ועדה שתפקידה היה לבחון נושא זה.
החומרים העיקריים שלגביהם הועלו שאלות הם: Pseudoephedrine, Dextromethorphan Phenylephrine, Diphenhydramine, Chlorpheniramine (1,2).
המלצותיה של הוועדה המייעצת של ה-FDA היו: להגביל שימוש בתכשירים של צינון ושיעול המיועדים לילדים ע"י הוספת תווית "לא לשימוש מתחת לגיל שנתיים", ושהתכשירים הנ"ל יהיו ניתנים למכירה במרשם רופא בלבד בקבוצת הגיל 2-0 שנים. נוסף על כך, הוחלט על עריכת תוכניות הסברה לשימוש נכון והולם בתכשירים אלה הן לרופאים והן להורים. כמו כן, נבדק השימוש בסירופים הנ"ל בקבוצת הגיל 6-2 שנים (2).
ב-17 בינואר 2008 פרסמה הוועדה מטעם ה-FDA את מסקנותיה לגבי בטיחות השימוש בתרופות OTC לטיפול בצינון ובשיעול בפעוטות וילדים עד גיל שנתיים. הוועדה המליצה לא להשתמש בתרופות אלו בילדים מתחת לגיל שנתיים, עקב חשש לתופעות לוואי מסכנות חיים. כמו כן, תמכה הוועדה בהחלטה של חברות תרופות מסוימות אשר הורידו מהמדף מיוזמתן תרופות לצינון ולשיעול לקבוצת גיל זו. עוד ציינה הוועדה כי סקירת המידע לגבי בטיחות תרופות OTC לצינון ולשיעול בקבוצת גיל 11-2 שנים טרם הושלמה.
ב-2 לאוקטובר 2008 נערכה ישיבה של CHPA, בעקבותיה יצאה הודעה כי החברות המשתייכות ל-CHPA, ממליצות לא להשתמש בתכשירי OTC לשיעול ולנזלת בילדים מתחת לגיל 4 שנים, וכי יש להוסיף תווית על גבי התכשיר "לא לשימוש מתחת לגיל 4 שנים". בתאריך 8 באוקטובר 2008 יצא ה-FDA בהודעה כי הוא תומך בהמלצת CHPA.
נוסף על כך, המליץ ה-FDA לשמור על כללי הבטיחות הבאים במתן תרופות OTC לטיפול בצינון ובשיעול בקרב ילדים:
• לבדוק את החומר/ים הפעיל/ים בתכשיר, כדי להבין טוב יותר
באילו תסמינים התרופה אמורה לטפל, בעיקר לנוכח העובדה שבתכשירים אלו יש לרוב יותר מחומר פעיל אחד.
• להיזהר במיוחד באותם מקרים שבהם נותנים יותר מתרופה אחת במקביל, מכיוון ששתי התרופות עלולות להכיל חומר פעיל זהה או דומה (מאותה משפחה פרמקולוגית).
• לעקוב בקפידה אחר הוראות השימוש: כמות התרופה שצריך לתת לילד ותדירות מתן התרופה.
• לתת את התרופה עם כפית או כוסית מדידה המצורפת לתכשיר, או כזו המיועדת למדידת תרופות בלבד, מכיוון שכפיות ביתיות אינן אחידות בגודלן.
• להעדיף תכשירים עם מכסה בטיחות נגד ילדים. לשמור את התרופה הרחק מהישג ידם של ילדים.
• לזכור שתרופות לטיפול בצינון ושיעול לא מרפאות ולא מקצרות את משך המחלה אלא רק מקלות את הסימפטומים.
• לא להשתמש בתכשירים למטרת הרגעה והשריית שינה על ילדים.
• בכל מקרה שמתעוררת שאלה לגבי השימוש בתכשירים, יש לפנות לרופא, לאחות או לרוקח (3).

מה בעצם אנחנו יודעים על התכשירים הללו?
בטיחות
מתוך מחקרים קליניים פרוספקטיביים עולה כי המינונים המומלצים המופיעים בתכשירי OTC בסירופים לטיפול בצינון ובשיעול, נסבלים היטב ע"י הילדים.
על אף השימוש הנרחב ביותר בתכשירים אלו, יש מעט דיווחים על תופעות לוואי חמורות או מקרי מוות כתוצאה מהשימוש בהם (1). למשל, מחקר שאסף מידע מדיווחי רופאים ורוקחים לגבי בטיחות של מדכא השיעול MD (Dextromethorphan), הראה שתופעות הלוואי אינן נפוצות ואינן חמורות. הנפוצות שבהן היו ישנוניות, סחרחורת ועייפות (5,4).
מספר מקרי מוות דווחו בקבוצת הגיל 2-0 שנים. מקרי המוות נבעו ממתן מינונים גבוהים מהמומלץ ומינוני יתר לא מכוונים. מלבד זה, ברוב המקרים, הילד היה עם מצב רפואי קודם (Underlying Condition) שעם מינונים גבוהים מהמקובל של התרופות הללו הוביל לתוצאה הפטאלית. לעתים, ההרעלות נבעו מהנחה מוטעית של המטפלים שתכשירים שנועדו לילדים מתאימים גם לתינוקות (8-6,1).
חשוב לציין שברוב המקרים שהובילו לתוצאות מצערות, התכשירים ניתנו באינדיקציות לא רשומות, בעיקר להרגעה ולהשריית שינה, ובמקרים מסוימים לא ניתן היה לשלול מוות בעריסה (SIDS). כך לדוגמה סקירת דיווחים של חמישה מקרי מוות של תינוקות כתוצאה ממתן האנטיהיסטמין .Diphenhydramine חומר זה נמצא בשימוש נרחב בקרב מבוגרים עקב תכונותיו הסדטיביות. באופן פרדוקסלי, בילדים תרופה זו עלולה, לעתים רחוקות, לגרום לגירוי מערכת העצבים המרכזית שתתבטא בתופעות כמו אי שקט, פרכוסים, דופק מהיר, הזיות ובמינון גבוה אף מוות. הדיווחים התייחסו לחמישה תינוקות בגילאים 6 עד 12 שבועות. רמת ה-Diphenhydramine שנמדדה בדמם לאחר המוות הייתה נמוכה מזו שנמצאה במקרי הרעלות שגרמו למוות אצל מבוגרים. באחד מהדיווחים, אבי התינוק הודה שנתן Diphenhydramine במטרה להרדים את התינוק (9).
סקירה של מקרי מוות שאירעו בשווייץ בשנים 1982-1977 הראתה שמקרי מוות של ילדים שנגרמו ממינון יתר של תרופות, היו בשכיחות גבוהה בשל שימוש ב-Diphenhydramine. כמו כן, התברר שבמקרי הרעלות אלו היו מעורבים גם בנזודיאזפינים וברביטורטים (10).
מחקר נוסף בדק 68 הרעלות ו-55 מקרי מוות בשל שימוש
ב-Diphenhydramine לבד או במשולב עם תרופות נוספות. סימני ההרעלה בהגעה לאשפוז היו: בלבול, ישנוניות וסדציה, מצד אחד, קצב לב מהיר, סנדרום אנטיכולינרגי, חרדה, הזיות, בלבול, רעד, פרכוסים, דליריום ואיבוד הכרה, מצד שני. לאחר מדידת רמות התרופה בדם ומעקב אחר תופעות הלוואי של התרופה, הגיעו החוקרים למסקנה כי במינון יתר, התרופה לא פחות רעילה מתרופות היפנוטיות הדורשות מרשם רופא (11).
יעילות
יש הטוענים כי עשרות שנים של שימוש ע"י רופאים והורים בתכשירים אלו מצביעות על יעילות של מרכיבים אלו בהקלת סימפטומים של צינון ושיעול בילדים. לעומת זאת, בספרות לא נמצאה עדות מספקת המחזקת את הטענה בדבר יעילותם. יש מספר מחקרים של תרופה מול אינבו, שלא הראו יעילות משמעותית של התכשירים לטיפול בצינון ובשיעול.
בשנת 2004 פורסמה סקירה ב- Cochrane Database System Rev על מחקרים רנדומליים מבוקרים שהשוו תרופות OTC פומיות לאינבו, לטיפול בשיעול בילדים ומבוגרים, בתנאים אמבולטוריים (21). תוצאות סקירת המאמרים בנוגע לילדים הראו כי אנטיהיסטמינים לבד או בשילוב לא היו יעילים יותר מאינבו, כך גם המצב לגבי מדכאי שיעול. לעומת זאת, בעת טיפול בחומרים מכייחים, נמצא מחקר אחד שהראה יעילות על פני אינבו בטיפול בשיעול בימים 10-4. תוצאות אלו התקבלו כנראה עקב קושי להעריך סימפטומים של צינון בילדים, בייחוד בקבוצת הגיל 2-0 שנים. לפי סקירה זו, יש כמה מגבלות נוספות במחקרים הקיימים בספרות: עיצוב לקוי של המחקר, חוסר רגישות והבדלים באוכלוסיות הילדים (12).
מחקר נוסף בדק יעילות של (Dextromethorphan) DM ו-(Diphenhydramine) DPH מול אינבו בטיפול בסימפטומים של זיהום דרכי הנשימה העליונות בילדים וקורלציה של סימפטומים ליליים בין הילד להורה. 37 ילדים בגילים 18-6 שנים קיבלו מנה יחידה של DM ,DPH או אינבו לפני השינה. לא נמצאו הבדלים משמעותיים ביעילות של DM ,DPH מול אינבו, והייתה קורלציה גבוהה בין תגובות הילדים להורים (13).
מינון תרופות אלו לילדים נקבע לרוב בצורה אמפירית. לקבוצת הגיל 12-6 שנים נקבעה מחצית המינון של מבוגר. בקבוצת הגיל 6-2 שנים נקבע רבע מהמינון של מבוגר. אולם כידוע, ילד איננו "מבוגר קטן". הפרמקוקינטיקה (PK) והפרמקודינמיקה (PD) שונות אצל ילדים ואצל מבוגרים. זאת ועוד, קיימים הבדלים משמעותיים בפרמטרים של PK ו-PD בין קבוצות הגיל השונות.
במבוגרים קיים מספיק מידע בנוגע ליעילות התכשירים הנ"ל, אולם קיים רק מספר מצומצם של מחקרים המצביעים על יעילות תכשירים אלו בילדים. מחקר שנערך בארה"ב בדק קשר מנה-תגובה בעקבות מתן מנה חד-פעמית של .Dextrometorphan התרופה ניתנה לפני השינה, לילדים עם שיעול על רקע זיהום בדרכי הנשימה העליונות, במינונים התראפויטיים לפי קבוצות הגיל. לא נמצאה יעילות משמעותית על פני אינבו. אולם, מהתבוננות בתוצאות נמצאה הטבה גדולה יותר בסימפטומים אצל מטופלים שקיבלו מינון גבוה ובינוני, לעומת אלו שטופלו במינון נמוך יותר. מצד שני, גם שכיחות תופעות הלוואי הייתה גבוהה יותר במטופלים במינון הגבוה (14).
מחקר נוסף שנערך בקרב קבוצה של 60 ילדים בני ארבע שנים, השווה יעילות טיפול למשך חמישה ימים בין סירופ המכיל (ב-5 מ"ל): Azatadine Maleate 1mg, Pseudoephedrine Sulfate 60mg, Dextromethorphan HBr 20mg לבין סירופ המכיל: Diphenhydramine NCL 205mg, Ammonium CL 2mg, Sodium Citrate 1mg, Menthol 0.017mg. הילדים קיבלו חצי כפית סירופ 4-3 פעמים ביום.
במהלך המחקר הייתה הטבה משמעותית ומובהקת סטטיסטית הן בתסמינים אובייקטיביים והן בתסמינים סובייקטיביים במטופלים שקיבלו את התכשירים. הסבילות לשני התכשירים הייתה מצוינת. יש לציין, כי המינונים שנבדקו במחקר היו גבוהים מהמקובל, ולא נעשתה השוואה לקבוצת אינבו (15).
מחקר משולב שנערך בקרב ילדים בגילים 12-2 שנים בדק השפעה של סירופ וטבליות המכילות: Pseudoephedrine Hydrochloride + Triprolidine Hydrochloride. המינון היומי של Pseudoephedrine היה 180-90 מ"ג, והמינון של Triprolidine Hydrochloride היה 7.5-3.75 מ"ג. בכל המטופלים נצפתה תגובה טובה לטיפול, ופרט לעייפות ביום הראשון לטיפול, לא דווחו תופעות לוואי אחרות (16).
מאמר נוסף שתומך ביעילות של Dextromethorphan בדק בעזרת רשם קול יעילות של שני תכשירים נגד שיעול מול אינבו. המחקר נערך בקרב 22 מטופלים מאושפזים בגיל חודשיים עד 9 שנים ו-43 מטופלים אמבולטוריים בגיל חודשיים עד 12 שנים.
תכשיר אחד הכיל בכל 5 מ"ל: Phenylpropanolamine 12.5mg, Pheniramine Maleate 6.25mg, Pyrilamine Maleate 6.25mg, Dextromethorphan 15mg, Ammonium Chloride 90mg; התכשיר השני הכיל: Dextromethorphan 7.5mg, Phenylpropanolamine 8.75mg, Plyceryl Guiacolate 37.5mg, Alcohol 5%. שני התכשירים הוכחו כיעילים לדיכוי השיעול למשך 8 שעות (17).
מחקר משנת 1960 בדק יעילות של תרופות סימפטומימטיות במתן פומי לטיפול בהפרעה נשימתית על רקע אלרגי ולא אלרגי. המחקר נערך בקרב 200 ילדים מגיל 4 חודשים עד 17 שנים. נעשתה השוואה בין Triprolidine + Pseudoephedrine ו-Pseudoephedrine מול אינבו. המטופלים קיבלו את אחד הטיפולים, ארבע פעמים ביום למשך שלושה ימים (המינון לא מצוין). מסקנות המחקר היו ש-Pseudoephedrine ושילוב של Triprolidine + Pseudoephedrine הם נוגדי גודש יעילים לטיפול בילדים במחלות הנשימתיות שנבדקו. כמו כן, מתן חומרים סימפטומימטיים דרך הפה לא הראה הישנות מקומית וגודש האופייניים לתכשירים לטיפול מקומי (18).

מה המצב בארץ?
המצב בארץ שונה מזה שבארה"ב. אצלנו, רק לפני כשנתיים יצאו תרופות OTC לראשונה למכירה חופשית כ-GSL, ותחום זה של תרופות גדל, אך בקצב איטי. רוב התרופות הללו עדיין נמכרות כ-OTC, כלומר, בהמלצת רופא או רוקח. גם רישום התרופות בארץ שונה מבארה"ב: התרופות Pseudoephedrine ו-Carbocysteine שמופיעות כתכשירים בודדים, ניתנות למכירה בבתי מרקחת ללא מרשם רופא מגיל 6 חודשים. כל שאר התכשירים, גם המשולבים וגם אלו שאינם משולבים נמכרים כ-OTC מעל גיל שנתיים, ומתחת לגיל זה מצריכים מרשם רופא.
בעקבות ההמולה התקשורתית של התקופה האחרונה שינו מספר חברות תרופות את ההתוויות הרשומות ועדכנו את המינונים. משרד הבריאות הוציא הנחיה לפיה ניתן להשתמש בתכשירים מתחת לגיל שנתיים, אולם רק עם מרשם רופא ולאחר מתן הסבר ממצה להורים.
לסיכום, קיים ויכוח לגבי יעילותם ובטיחותם של התכשירים לטיפול בתסמינים של שיעול ונזלת בתינוקות מתחת לגיל שנתיים. ניתן להשתמש בתכשירים אלו בגיל זה רק עם מרשם רופא ותוך מתן הנחיות מדויקות לגבי אופן השימוש בהם. מן הראוי לציין כי יש מקום לעודד את חברות התרופות לבצע או לחלופין לתמוך בביצוע עבודות מבוקרות בתכשירים אלו בקרב ילדים.

References
1.    Consumer Healthcare Products Association, www.chpa-info.org
2.    Public Health Advisory, Nonprescription Cough and Cold Medicine Use in Children August 15, 2007, FDA
3.    http://www.fda.gov/cder/drug/advisory/cough_cold_2008.htm
4.    Bem JL, PecK R. Dextromethorphan, An overview of safety issues. Drug safety 1992 May-Jun;7(3):190-9. Pharma Division, F. Hoffmann-LaRoche Ltd, Basel, Switzerland
5.    MICROMEDEX
6.    Marinetti L, Lehman L, Casto B, et al. Over-the-counter cold medications-postmortem findings in infants and the relationship to cause of death. J Anal Toxicol 2005;29(7):738-743
7.    Wingert WE, Mundy LA, Collins GL, et al. Possible role of pseudoephedrine and other over-the-counter cold medications in the deaths of very young children. J Forensic Sci 2007;52(2):487-490
8.    Gunn VL, Taha SH, Liebelt EL, et al. Toxicity of over-the-counter cough and cold medications. Pediatrics 2001;108(3):52
9.    Baker AM, Johnson DG, Levisky JA, et al. Fatal diphenhydramine intoxication in infants. J Forensic Sci 2003;48(2):425-428
10.    Velvart J. Epidemiology of acute drug poisoning in Switzerland. Schweiz Med Wochenschr 1982;3:112(31-32):1101-1104
11.    Pragst F, Herre S, Bakdash A. Poisonings with diphenhydramine-a survey of 68 clinical and 55 death cases. Forensic Sci Int 2006;12:161(2-3):189-197
12.    Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev 2004;18:(4)
13.    Yoder KE, Shaffer ML, La Tournous SJ, et al. Child assessment of dextromethorphan, diphenhydramine, and placebo for nocturnal cough due to upper respiratory infection. Clin Pediatr (Phila) 2005;45(7):633-640
14.    Paul IM, Shaffer ML, Yoder KE, et al. Dose-response relationship with increasing doses of dextromethorphan for children with cough. Clinical Therapeutics 2004;26(9):1508-1514
15.    Weipple G. Therapeutic approaches to the common cold in children. Clinical Therapeutics 19846(4):475-482
16.    Bucke B, Distler HJ, Schoyerer R, et al. Rhinitis therapy. Experiences with triprolidine hydrochloride/pseudoephedrin hydrochloride, a decongestive and antiallergic therapeutic agent. Fortschritte der medizin 1983;101(11):494-496, 1983 [Article in German]
17.    Rece CA, Cherry AC Jr, Reece AT, et al. Tape recorder for evaluation of coughs in children. American Journal of Diseases of Children 1996;112(2):124-128
18.    Lipschutz A. Oral decongestant therapy in allergic respiratory diseases of children. Annals of Allergy 1960;18:998-1010
עלוני התרופות המצוינות   .19

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©