שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 145 > טיפול משולב בנוגדי קרישה מקבוצת נוגדי ויטמין K (VKA) ואספירין
דצמבר 2008 December | גיליון מס' 145 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סקירות
טיפול משולב בנוגדי קרישה מקבוצת נוגדי ויטמין K (VKA) ואספירין


ד"ר עמליה רוזנצוויג - המחלקה לרפואת משפחה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע; כללית שירותי בריאות מחוז דרום, באר שבע

מבוא
מר א', ג'נטלמן נחמד ממוצא דרום אפריקאי, בן 84, ידוע כסובל מיל"ד. לפני שנתיים מר א' אושפז עקב אוטם חריף של הדופן הקדמי של שריר הלב ונותח. באקו שבוצע כשנה לאחר האירוע, נמצא תפקוד ירוד משמעותי של חדר שמאל. מר א' אינו סובל מתעוקה, ומצבו התפקודי ניתן לתיאור כ-Class II-III NYHA. מר א' מקבל טיפול תרופתי בהתאם לקווים המנחים, כולל אספירין במינון של 100 מ"ג.
לפני כחודש הגיע מר א' לקבל את המרשמים לתרופות הכרוניות, ובבדיקת ל"ד נשמע דופק לא סדיר. הוא הופנה לאק"ג ואובחן כסובל מפרפור פרוזדורים. אבחנה של פרפור פרוזדורים בין היתר דורשת החלטה לגבי צורך בטיפול ב-VKA למניעת אירועים טרומבוטיים ובמקרה ספציפי זה דרושה החלטה לגבי טיפול משולב עם אספירין.

טיפול ב-VKA
טיפול ב-VKA למניעת אירועים מוחיים טרומבוטיים אצל חולים עם פרפור פרוזדורים הוכח כיעיל ומומלץ על ידי הקווים המנחים של כל האיגודים הרפואיים. עם זאת הטיפול דורש מעקב צמוד, בדיקות דם תכופות וגורם לסיבוכים לא מעטים. ללא טיפול ב-VKA, השיעור של אירועים מוחיים הוא 2 עד יותר מ-10 מקרים ל-100 שנות חולה. כדי להעריך את סיכויי החולה ליהנות מטיפול ב-VKA, על הרופא תחילה להעריך את הסיכון של החולה לאירוע מוחי טרומבוטי. הטיפול ב-VKA הוכח כיעיל יותר במניעת אירועים מוחיים מאשר טיפול באספירין, אך עדיין אנו משווים את הורדת הסיכון האבסולוטי לעומת סיכון לאירוע מוחי בטיפול באספירין. חולה עם סיכון נמוך מ-2 אירועים מוחיים ל-100 שנות חולה, קרוב לוודאי לא ירוויח מטיפול ב-VKA, וההפסד במקרה זה כנראה גדול מהרווח. לעומת זאת, חולה עם סיכון לאירוע מוחי טרומבוטי בטיפול באספירין של 4 ל-100 שנות חולה, ירוויח מטיפול ב-VKA.
Brian FG וחבריו ניסו לבחון חמישה תרשימים להערכת סיכון החולה עם פרפור לאירוע מוחי טרומבוטי במאמר שפורסם ב-2004 (1). תוצאת מחקרם הוכיחה שניתן לחלק את אוכלוסיית החולים עם פרפור פרוזדורים לקבוצות בסיכון גבוה ונמוך באופן פרוספקטיבי. החולים עם אירוע מוחי קודם נמצאים בסיכון גבוה ביותר לאירוע חוזר, בממוצע 10.8 אירועים ל-100 שנות חולה. לגבי חולים אלו, אין ספק ביתרונו של טיפול ב-VKA. לגבי מניעה ראשונית, התרשים CHADS2 גילה בדייקנות מרבית את הקבוצה שבסיכון גבוה. התרשים כולל 6 גורמי סיכון: אי ספיקת לב, יתר ל"ד, גיל >75, סוכרת ואירוע מוחי קודם. כל גורם סיכון זוכה לנקודה, ואירוע מוחי קודם זוכה לשתי נקודות. לפי מחקרם, הסיכון של חולה שצבר שלוש נקודות או יותר, לפתח אירוע מוחי עומד על 5.3 ל-100 שנות חולה. מספר חולים שיש לטפל בהם ב-VKA במקום באספירין כדי למנוע אירוע מוחי אחד לשנה שווה בערך ל-30. לעומת זאת, בקבוצה שהוגדרה כסיכון נמוך (צברה 0 נקודות) יהיה צורך לטפל ב-100 חולים ב-VKA כדי למנוע אירוע מוחי אחד לשנה (טבלה 1) (2,1). יש לציין שטיפול ב-VKA מעלה סיכון לדימום משמעותי פי 1.7 בהשוואה לטיפול באספירין (3).
המטופל שלי צבר 3 נקודות, ולכן הסיכון שלו לאירוע מוח טרומבוטי הוא 5.27 ל-100 שנות חולה, ועל ידי טיפול ב-VKA ניתן להוריד את הסיכון ל-2.2. לחולה זה מומלץ טיפול ב-VKA לפי הקווים המנחים שפורסמו השנה ב-Chest (4). יש לציין שעל פי אותם קווים מנחים, מומלץ לטפל בחולה שמוגדר בסיכון נמוך, באספירין, ובחולה שמוגדר בסיכון בינוני (צבר 1-2 נקודות), באספירין או ב-VKA עם נטייה ל-VKA.
עדיין יש לזכור שהסכנה לדימום משמעותי כסיבוך של טיפול ב-VKA עולה עם הגיל. אצל חולים בגיל 80 ומעלה היארעות של דימום משמעותי יכולה להגיע ל-13.1 ל-100 שנות חולה, בחולים בני פחות מ-80 ההיארעות היא 4.7 ל-100 שנות חולה. גורמי סיכון לדימום משמעותי הם: גיל מבוגר מ-80, 90 יום ראשונים מתחילת הטיפול וINR>4.0 (5). ההסתייגות השנייה קשורה לקושי באיזון חולה המטופל ב-VKA. הטווח המומלץ של INR הוא בין 2.0 ל-3.0. אנו נצליח למנוע את האירועים הטרומבוטיים בתנאי שהחולה נמצא בטווח הטראפויטי לפחות 65% מהזמן (6).

טיפול באספירין למניעת אירועים קרדיו-וסקולריים
בשנים האחרונות פורסמו מספר מחקרים שמצאו שמניעה ראשונית של אירועים קרדיו-וסקולריים על ידי אספירין, כולל בקבוצות חולים בסיכון גבוה, כמו חולי סוכרת או חולים עם מחלה טרשתית היקפית, אינה יעילה (9-7).
החולה שלי מטופל באספירין במסגרת מניעה שניונית וכאן היעילות של אספירין מוכחת, וטיפול בו למטרה זו מומלץ על ידי הקווים המנחים (11,10), עם זאת, יש לזכור שהסיכון לדימום כסיבוך של טיפול באספירין עולה עם הגיל (12).
 אם נסכם את הנאמר, החולה שלי זקוק לטיפול באספירין וגם ב-VKA.



טיפול משולב ב-VKA ובאספירין
Samuel GJ וחבריו חקרו את התוצאות של הטיפול המשולב ב-VKA ובאספירין מול הטיפול בתרופה אחת במאמר שפורסם לאחרונה. הם הגיעו למסקנה שהטיפול המשולב מכפיל את הסיכון לדימום משמעותי ושייתכן שהנזק בטיפול המשולב עולה על התועלת (13). Flaker וחבריו במחקרם הגיעו למסקנה שהוספת אספירין ל-VKA לא גורמת לירידה בהיארעות של אירועים מוחיים, אבל אחוז הדימומים המשמעותיים עולה מ-2.3% לשנה בטיפול ב-VKA בלבד ל-3.5% לשנה בטיפול המשולב. היארעות של אוטם שריר הלב בטיפול המשולב לא הייתה נמוכה משמעותית לעומת קבוצה שטופלה ב-VKA בלבד. גם הם הגיעו למסקנה שבהוספת אספירין ל-VKA הנזק עולה על התועלת (14). קבוצת חוקרים מיפן השוותה שכיחות של דימומים משמעותיים אצל חולים המטופלים בטיפול נוגד טסיות בתרופה בודדת, בשילוב של שתי תרופות נוגדות טסיות, ב-VKA בלבד ובשילוב של VKA ונוגד טסיות. השכיחות של הדימומים המשמעותיים הייתה גבוהה ביותר בקבוצה האחרונה - 3.5% לשנה (15). החולים שמפתחים דימום משמעותי כסיבוך של הטיפול האנטיטרומבוטי סובלים מתחלואה ותמותה גבוהים (16).
האם לרשום לחולה שלי VKA ואספירין לנוכח הנ"ל? התשובה היא "לא". אני לא הולכת לחשוף אותו לסיכון מוגבר של דימום (סיכון גבוה במיוחד עקב גילו המתקדם), כאשר מדובר בטיפול מניעתי. טיפול מניעתי כשמו כן הוא, אמור למנוע חולי ולא לגרום חולי. במה לבחור? כנראה ב-VKA. אני חושבת שבהחלטה חשובה ומורכבת כגון זו יש לגייס שני פרטנרים נוספים: קרדיולוג, ולנהל עמו דיון מושכל, ואת המטופל, ולהגיע עמו להסכמה מדעת.

References
1. Alan SG, Elaine MH, Chang Y, et al. Singer Anticoagulation Therapy for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: How Well Do Randomized Trials Translate Into Clinical Practice? JAMA 2003;290:2685-2692
2. Brian FG, Amy DW, Shannon W, et al. Radford Validation of Clinical Classification Schemes for Predicting Stroke: Results From the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864-2870
3. Gage BF, van Walraven C, Pearce L, et al. Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation: Stroke risk stratification in patients taking aspirin. Circulation 2004;110:2287-2292
4. Singer DE, Albers GW, Dalen JE, et al. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, 8th Ed: Accp Guidelines: Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:546-592
5. Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, et al. Major Hemorrhage and Tolerability of Warfarin in the First Year of Therapy among Elderly Patients with Atrial Fibrillation. Circulation 2007;115:2689-2696
6. Connolly SJ, Pogue J, Eikelboom J, et al. On behalf of the ACTIVE W Investigators. Benefit of Oral Anticoagulant Over Antiplatelet Therapy in Atrial Fibrillation Depends on the Quality of International Normalized Ratio Control Achieved by Centers and Countries as Measured by Time in Therapeutic Range. Circulation 2008; doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.750000
7. Belch J, MacCuish A, Campbell I, et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337:1840
8. Meade TW, Brennan PJ. Determination of who may derive most benefit from aspirin in primary prevention: subgroup results from a randomised controlled trial. BMJ 2000;321:13-17
9. Fleming T, Nissen SE, Borer JS, et al. Report from the 100th cardiovascular and renal drugs advisory committee meeting: US Food and Drug Administration: December 8-9, 2003 Gaithersburg. Circulation 2004;109:9004-9005
10. Antithrombotic Trialists' Collaboration Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ Jan 2002;324:71-86
11. Smith SC, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update: Endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation 2006;113:2363-2372
12. Nelson MR, Liew D, Bertram M, et al. Epidemiological modeling of routine use of low dose aspirin for the primary prevention of coronary heart disease and stroke in those aged  70. BMJ 2005;330:1306
13. Johnson SG, Rogers D, Delate T, et al. Outcomes Associated With Combined Antiplatelet and Anticoagulant Therapy. Chest 2008;133:948-954
14. Flaker GC, Gruber M, Connolly SJ, et al. SPORTIF Investigators. Risks and benefits of combining aspirin with anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation: an exploratory analysis of stroke prevention using an oral thrombin inhibitor in atrial fibrillation (SPORTIF) trials. Am Heart J 2006;152(5):967-973
15. Toyoda K, Yasaka M, Iwade K, et al. Bleeding with Antithrombotic Therapy (BAT) Study Group. Dual antithrombotic therapy increases severe bleeding events in patients with stroke and cardiovascular disease: a prospective, multicenter, observational study. Stroke 2008;39(6):1740-1745
16. Schneider DJ, Sobel BE. Conundrums in the Combined Use of Anticoagulants and Antiplatelet Drugs. Circulation 2007;116:305-315

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©