שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 133 > אנמיה מחוסר ברזל בתינוקות – בדיקות סקר, מניעה וטיפול
פברואר 2007 February | גיליון מס' 133 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
מאמר מקורי
אנמיה מחוסר ברזל בתינוקות – בדיקות סקר, מניעה וטיפול


ד"ר ישראל כץ, ד"ר ישראל גרפשטיין

הקדמה

אנמיה מחוסר ברזל (אמח"ב) הוא החוסר התזונתי הנפוץ ביותר בילדים (1).
בישראל יש ירידה בשיעור האנמיה במשך השנים, אך עדיין מדובר במצב מאוד שכיח. באוכלוסייה היהודית הוערך שיעור אמח"ב בשנת 1996 ב-7%–11%, ובאוכלוסייה הערבית
ב-20% לערך. נתונים אלו פורסמו בעבודת סקר גדולה בישראל שהראתה ירידה משמעותית בשיעור אמח"ב בכל האוכלוסיות בארץ מ-1946 עד ל-1996 (2). ירידה זו מיוחסת למספר גורמים ובינהם גם הוספת ברזל לתזונה.
בסקירה זו ננסה לעמוד על ההמלצות השונות לגבי בדיקות סקר לאיתור חוסר ברזל ולגבי מניעתו, ונבחן אותם לאור הספרות העדכנית בנושא.

מטבוליזם של ברזל

רוב הברזל בגוף נמצא קשור למולקולת ה-Heme (75%), השאר מאוחסן במחסנים בצורת פריטין והמוסידרין, 3% נמצאים בחלבונים חיוניים אחרים. את רוב הברזל הגוף מצליח למחזר מתוך כדוריות אדומות, לפי הצורך הגוף קולט בנוסף ברזל מהתזונה. בעוד שבמבוגר 5% מהברזל באים מהמזון הרי שבילדים 30% מגיע מהמזון ונספג במעי. כאשר חוסר בגוף ברזל יש יצירה של רצפטורים במוקוזה של המעי המסייעים להגברת הספיגה. ברזל נספג מהמזון בצורה טובה ממזונות המכילים Heme, כגון בשר ודגים, אך גם מירקות למינהם שם הוא אינו מחובר ל-Heme. הספיגה מבשר או מדגים טובה יותר פי 2 עד 3 מהספיגה מפירות וירקות. Bioavailability במזונות שבהם ברזל מחובר ל-Heme מגיעה עד 20% בעוד זמינות ברזל Non Heme מגיעה עד 10%. גורמים תזונתיים שונים מעודדים ספיגת ברזל כמו למשל חומצה אסקורבית (ויטמין C) וחלבוני הבשר, וגורמים אחרים מעכבים את הספיגה כמו תה או מזון עם פוספט או קלציום בכמות רבה. ספיגת הברזל מהמעי מושפעת גם ממצב מאגרי הברזל בגוף ומוגברת כאשר הגוף נמצא בחוסר. לסקירה רחבה יותר בעניין כמויות הברזל במאכלים שונים, זמינותו וספיגתו, וכן סוגי הברזל המצויים בתכשירים רפואיים ניתן לעיין באתר של NIH (3). בתכשירים המצויים בארץ ניתן למצוא ברזל בצורת Ferrous Gluconate (תכשירי Ferro) או בצורת Iron Hydroxide Poly Maltose (פריפל).
בפורמולות המצויות בארץ של חלב לילדים יש כ-1 מ"ג ברזל בכל 100 מ"ל של חלב מוכן (הבדלים קלים ביותר בין הפורמולות השונות). יש לציין שבמוצרים אלו ספיגת הברזל עומדת על
כ-4%, וזאת בניגוד לחלב אם ממנו נספג עד 50% מהברזל.
ברזל הנספג במעי מועבר אחר כך בדם באמצעות נשא-טרנספרין, הוא מגיע לתאי היעד ונקלט באמצעות רצפטור טרנספרין (מצוי ברוב התאים פרט לאריתרוציטים בשלים). טרנספרין גם אחראי להובלת ברזל מכדוריות דם אדומות שמתפרקות במערכת רטיקולואנדותליאלית.
בלידה יש לתינוק מאגרי ברזל של כ-75 מ"ג/ק"ג. בששת החודשים הראשונים יש לתינוק הבריא מספיק ברזל ומשום כך בילדים בריאים בדרך כלל מתפתחת אמח"ב בגיל מעט יותר מתקדם. ישנם מצבים מיוחדים שבהם קיים חוסר ברזל גם בגיל יותר מוקדם. בפגים יש מאגרי ברזל קטנים יותר וכבר בגילים חודשיים עד שלושה חודשים ייתכן חוסר ברזל.
כאשר מאגרי הברזל של התינוק נגמרו הוא תלוי בתזונה כגורם לאספקת ברזל ומכאן חשיבותה הרבה. לאחר שנוצלו מאגרי הברזל, חוסר ברזל בתזונה או תזונה שמעכבת ספיגת ברזל יביאו להתפתחות אמח"ב. יש גם מזונות שגורמים לאובדן ברזל מדרכי העיכול. הזנה מוקדמת בחלב פרה זוהתה כגורם לדימום בדרכי עיכול ואובדן ברזל (4).
בנוסף, יש מצבי חולי שיגרמו לאובדן ברזל באמצעות דימומים או תת ספיגה, יש גם תרופות שיגרמו אובדן ברזל כמו NSAID’S.
תינוק בריא שנולד בזמן זקוק ל-0.5–0.8 מ"ג/ק"ג ליום. בחלב אם יש 1–0.3 מ"ג בליטר, אך Bioavailability גבוהה עד 50%, בניגוד לפורמולות שבהן יש עד 12 מ"ג לליטר, אך Bioavailability נמוכה 4%–6%. ההמלצות שיובאו בהמשך לגבי הוספת ברזל מתבססות על נתונים אלו.

קליניקה

אנמיה מחוסר ברזל מתגלה לרוב בבדיקות מעבדה שגרתיות בילדים. במקרים קיצונים היא יכולה לגרום חולשה, חיוורון ועצבנות, טכיפנאה וקרדיומגליה .
יש מחקרים רבים הדנים בהשלכות השונות של אנמיה מחוסר ברזל. ההשפעה החשובה ביותר שזוהתה של אמח"ב היא על תפקוד קוגניטיבי ופסיכומוטורי של ילדים (5).
בעבודה שבדקה תפקוד מנטלי ופסיכומוטורי בילדים עם אנמיה והשוותה לילדים ללא אנמיה נצפתה ירידה בתפקוד בילדים אנמים בעיקר כאשר ההמוגלובין מתחת 10.5 ומשך האנמיה למעלה משלושה חודשים (6).
הפתרון המוצע לבעיית האנמיה הוא טיפול בברזל. צריך להבחין כאן בין מניעה ראשונית לפני שיש אנמיה לבין טיפול אחרי שכבר יש אנמיה.
לגבי מניעה ראשונית יש מעט עבודות שמראות שתינוקות שיקבלו ברזל יראו ביצועים טובים יותר מבחינה קוגניטיבית בהמשך (7).
בסקירה של Cochrane נמצאו חמש עבודות שבדקו טיפול בברזל בילדים עם אנמיה מחוסר ברזל. המחברים מסכמים שלא נמצאו ראיות לכך שטיפול קצר טווח (עד 11 יום) משפר תפקוד קוגניטיבי. לגבי טיפול לטווח ארוך (חודשיים–ארבעה חודשים) אין עדיין די מידע, אף שיש עבודה אחת טובה שהראתה שיפור קוגניטיבי משמעותי (8). נראה שבנושא זה עדיין חסר מידע וגם העבודות שקיימות בדקו תפקודים קוגניטיביים בטווחים קצרים למדי. 

בדיקות מעבדה ושיטות סקר

אנמיה היא ביטוי לשלב מאוחר של חוסר ברזל וקיים ספקטרום של מצבים במתחיל בחוסר ברזל ומסתיים באנמיה מחסר ברזל. בשלב ראשון כאשר יש לגוף חוסר בברזל הוא מתחיל להשתמש במאגרים שברשותו במח עצם ובמערכת רטיקולואנדותליאלית. כאשר מאגרים אלו מוצו, נראה ירידה בפריטין. ערכי פריטין תחת 15 מיקרוגרם/ליטר מעידים על מח עצם שרוקן מברזל. בשלב הבא של התקדמות חוסר הברזל נתחיל לראות ירידה בברזל הזמין בסרום. ברזל בסרום יורד, ובמקביל יעלה הטרנספרין (כפי שבא לביטוי בבדיקת TIBC הבודקת טרנספרין באופן עקיף) ממילא גם ריווי טרנספרין ירד. כאשר ריווי טרנספרין יורד מתחת ל-20% מתחילה להופיע פגיעה בייצור הכדוריות האדומות. בשלב זה נראה ירידה בגודל הכדורית כפי שמתבטא ב-MCV. RDW (המייצג גודל ממוצע של כדוריות) עולה בגלל מגוון רחב יותר של גודל כדוריות. בשלבים אלו ניתן גם להתרשם ממראה הכדוריות במשטח – הכדוריות ייראו היפוכרומיות (בהתאמה גם MCH ירד), יהיו תאי מטרה ופויקילוציטים והתאים בגדלים מגוונים. בשלבים אלו שבהם נפגע ייצור הכדוריות משתחרר פרוטופורפירין בגלל פירוק טבעות פירוליות בהיעדר ברזל ורמת פרוטופורפירין עולה.
היות ומיוחסים לאמח"ב אפקטים משמעותיים על התפתחות ילדים, נחוצה בדיקה שתעזור לאתר ילדים אלו כדי לטפל בברזל בזמן.
ספירת דם בלבד היא בדיקה שאינה מספיקה כדי לאבחן אמח"ב. בדרך כלל נעזרים בזמן ניתוח תוצאות הספירה גם בערכים נוספים שמכוונים לאבחנה. כפי שכבר הוזכר, RDW גבוה מכוון לחוסר ברזל וגם MCV נמוך. עם זאת ל-MCV נמוך יש אבחנה מבדלת הכוללת מצבים נוספים ובין החשובים שבהם –
תהליך דלקתי כרוני ותלסמיה. ייתכן שבעבר כאשר אנמיה מחוסר ברזל הייתה שכיחה מאוד, אנמיה מיקרוציטית הייתה לרוב מעידה על חוסר ברזל, אך כעת נראה שקביעה זו אינה נכונה. בעבודה גדולה שפורסמה לאחרונה ב-PEDIATRICS הראו שלרוב הילדים עם אנמיה הסיבה היא אינה אמח"ב. גם בכיוון ההפוך הקשר בין חוסר ברזל לאנמיה אינו הכרחי. בעבודה זו לרוב מי שסובל מחוסר ברזל אין אנמיה. אם נגדיר אנמיה כהמוגלובין 11 נקבל רגישות של 30% לזיהוי חוסר ברזל, PPV הוא 29% (9). נראה שבדיקה זו אינה מספקת כלי לסקר של אוכלוסייה לאיתור אנמיה מחוסר ברזל. פרט לכך יש לציין שאנמיה היא שלב מאוחר בהתפתחות חוסר הברזל וייתכן שאנו מעוניינים לזהותו עוד בשלבים המוקדמים יותר.
כדי להגיע לאבחנה יותר מדויקת ניתן להעזר בפריטין, ברזל בסרום וטרנספרין. קיימות גם בדיקות יותר מתקדמות כמו פרוטופורפירין באריצרוציטים ותכולת המוגלובין ברטיקולוציטים. קשה מאוד לערוך בדיקות אלו לכל האוכלוסייה ולכן הן אינן מתאימות כבדיקת סקר.
יש שהציעו כלי סקר טוב יותר והוא אנמנזה טובה בקשר לתזונה –
ילד שאוכל מעט בשר מעט פירות וירקות, שותה חלב יותר מ-480 מ"ל ליום או שותה מיצים ממותקים ואוכל ממתקים יותר מ-480 מ"ל ליום – נמצא בסיכון לפתח אנמיה (8). יש לציין שמחקר זה מנסה לנבא למי יש אנמיה מיקרוציטית, אך כאמור גם כאשר יש אנמיה אין זה מספיק כדי להגיע לאבחנה של חוסר ברזל.
בתינוק עם אנמיה מיקורציטית לאחר אנמנזה ובדיקה גופנית בגדר התקין יש מקום לניסיון טיפולי לפני בירור נוסף. מתן ברזל במינון טיפולי (5–7 מ"ג/ק"ג ליום ואף פחות מכך במינון של 3 מ"ג /ק"ג פעם ביום למשך ארבעה שבועות) אמור לגרום לעליית המוגלובין של יותר מגרם 1, אם האבחנה היא אמח"ב. תגובה טובה לניסיון כזה תאושש את האבחנה של חוסר ברזל (5). גם שיפור במדדים אחרים בספירה יוכל לכוון לתגובה מתאימה לחוסר ברזל-כמו עלייית MCV, MCH וירידה ב-RDW. גישה זו יכולה להתאים לתינוקות רבים שאצלם אין ממצאים מחשידים לגורמים אחרים לאנמיה, גם בנוכחות אנמנזה של נשאות לתלסמיה אין מניעה מניסיון טיפולי כמתואר.
במקרה ואין תגובה מתאימה לניסיון הטיפולי, יש לברר באופן יסודי יותר מה סיבת האנמיה. ייתכן והילד מקבל ברזל אך חוסר הברזל שלו נובע מאובדנים דרך מערכת העיכול שהנם יותר משמעותיים מהכמויות שאותן הוא מקבל, במקרה כזה בדיקות המעבדה המתקדמות יותר יכוונו אותנו לחוסר הברזל ונחוץ בירור יותר מעמיק של מערכת העיכול. כמו כן, ייתכן שיש בעיה בספיגה וכך שוב אין די ברזל, למרות כמויות מספיקות בתזונה. גם כאן הבירור יכוון למערכת העיכול. ייתכן גם שהאנמיה אינה נובעת מחוסר ברזל כלל. האבחנה המבדלת של אנמיה היא רחבה מאוד ומקובל לחלקה לפי גודל הכדוריות לקבוצות שונות. לחילופין ניתן לסווג אנמיות גם לפי מספר הרטיקולוציטים המעיד על מהותן – האם מדובר בהרס כדוריות או בייצור ירוד. אנו עוסקים בילד שבו חשדנו בחוסר ברזל, כלומר; מדובר באנמיה מיקרוציטית שנובעת מייצור ירוד של כדוריות אדומות. האבחנות החשובות שעליהן יש לחשוב במקרה זה ושאותן יש לשלול אם הניסיון הטיפולי כשל הן: תלסמיה, המוגלובינופתיה כלשהיא או אנמיה סידרובלסטית, וכן אנמיה של מחלה כרונית. לשם הבירור יש כמובן להיעזר באנמנזה כפי שכבר תואר, בדגש על מחלה משפחתית או לחילופין מחלה כרונית ממושכת אצל התינוק עצמו או לחילופין מחלה זיהומית. בבדיקה גופנית ננסה גם למצוא רמזים למחלה סיסטמית כלשהיא. בבדיקות המעבדה יש חשיבות יתרה למשטח דם המסוגל להוביל לכיוון של המוגלובינופתיה או תלסמיה, וכן בדיקת המוגלובין אלקטרופוזה שתכוון לתלסמיה. במקביל יש לערוך בדיקות מתאימות לפי חשד קליני למחלה סיסטמית כשלהיא.

המלצות – בדיקות סקר ומניעה

1. המלצת ארגוני בריאות בארה"ב (10)
American Academy of Pediatrics) AAP)
Center for Disease Control )CDC) 

מניעה ראשונית
• עידוד הנקה
• תינוק שאינו יונק – מומלץ להזינו בפורמולה מועשרת בברזל.
• החל מגיל שישה חודשים יש להוסיף לתזונה בשר ומזון עשיר בוויטמין C לפי יכולת הילד לאכול מזונות אלו.
• אם בגיל שישה חודשים נראה שהתינוק אינו צורך די ברזל בתזונתו הרגילה, יש להוסיף ברזל במינון 1 מ"ג/ק"ג באחד מתכשירי הברזל הקיימים בשוק.
• תינוקות יונקים שנולדו במשקל נמוך או היו פגים – מגיל חודש עד שנה יש להוסיף ברזל במינון 2 מ"ג /ק"ג אך לא יותר מ-15 מ"ג ליום.

מניעה שניונית
יש לבצע בדיקת סקר לאוכלוסיות בסיכון (פגים, משקל לידה נמוך, ילדים ששותים חלב פרה לפני גיל שנה, ילדים עם מחלות כרוניות ילדים ממשפחות במצב כלכלי נמוך, מהגרים ועוד). הבדיקה המומלצת היא המוגלובין. במידה וההמוגלובין נמוך –
דרושה הערכה כללית של הילד, אם אין אנמנזה של מחלות חוזרות, בדיקה גופנית של הילד תקינה והוא גדל טוב ומפותח בהתאם לגילו, מומלץ לטפל בברזל במינון טיפולי ולעקוב כעבור חודש. אם יש עליית המוגלובין יותר מ-1 גרם, מדובר כנראה בחוסר ברזל במידה ולא מומלץ להמשיך לברר ולבדוק פריטין, אם הוא מעל 15 מיקרוגרם/ליטר כנראה שמדובר באבחנה אחרת. ענין זה פורט קודם לכן בנושא הבירור לאנמיה שאינה מחוסר ברזל.

2. המלצת Us Preventive Task Force (11)
אין די מידע כדי להמליץ על בדיקת סקר לכל אוכלוסיית התינוקות. המחברים מציינים את החיסרון בבדיקת המוגלובין המגלה אמנם אנמיה, אך לא את חוסר הברזל, עם זאת אין די מידע על הבדיקות האחרות האפשריות שניתן להמליץ עליהן כבדיקת הסקר המומלצת.
בדיקת סקר מומלצת לתינוקות בגילאי 12-6 חודשים בסיכון גבוה לחוסר ברזל. סיכון גבוה אינו מוגדר מספיק לדברי המחברים.
לתינוקות בסיכון גבוה בגילאים אלו מומלץ להוסיף ברזל לתזונה. בתינוקות בריאים ואסימפטומטיים- אין מידע כדי להמליץ על כך.

3. המלצות משרד בריאות בישראל (12)
• שתיית חלב אם בלבד עד גיל חצי שנה.
• אם לא ניזונים מחלב אם יש לצרוך פורמולה מועשרת בברזל.
• להימנע מאכילת חלב פרה עד גיל שנה ולהימנע משתיית תה.
• תוספת מזונות עשירים בברזל מגיל שנה.
• לכל תינוק מגיל ארבעה חודשים לתת ברזל במינון 7 מ"ג ליום.
• מגיל חצי שנה לתת 15 מ"ג ליום של ברזל עד גיל שנה.
• בגיל תשעה חודשים עד שנה לבדוק לכל התינוקות המוגלובין.

סיכום 

אנמיה מחסר ברזל היא החסר התזונתי השכיח ביותר בגיל הינקות.
ישנה חשיבות גדולה למניעה ואיתור אמח"ב היות ויש קשר בינה לבין ירידה בהתפתחות קוגניטיבית. אין עדיין מידע ברור שמוכיח שניתן לתקן את החסרים הקוגנטיבים הללו באמצעות טיפול בברזל לאחר שהם קיימים. משום כך יש חשיבות רבה למניעה ראשונית של אמח"ב. יש לציין שגם לגבי מניעה ראשונית אין הרבה עבודות שהראו שיפור בביצועי הילדים שאצלם נמנעה האנמיה, אך עדין זו ההמלצה המקובלת ברוב המקומות.
בארה"ב מומלץ לתינוקות מגיל חצי שנה לקבל תוספת ברזל למזון כאשר יש חשד משמעותי שאצלם יש חוסר ברזל. אצל תינוקות בריאים מומלץ רק להוסיף מזונות המכילים ברזל. המלצות משרד הבריאות בארץ מחמירות עוד יותר. הן מנחות לטיפול בכל האוכלוסייה בגילאים צעירים יותר ובמינון גבוה יותר ממה שנהוג בארה"ב.
כאשר באים להשוות את ההנחיות השונות יש לזכור מצד אחד את הנזקים שקשורים לאנמיה של חוסר ברזל, אף שלא הוכח באופן מוחלט שטיפול בברזל יכול לפתור בעיות אלו. מצד שני יש להביא בחשבון את הסיכונים במתן תוספת ברזל – הסיכוי להרעלת ברזל וכן תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות. יש לציין שגם מחברי ההנחיות האמריקאיות מודים שסכנות אלו אינן מאוד משמעותיות (במיוחד אם תכשירי הברזל סגורים בארון בצורה שאינה מאפשרת גישה לילדים).
כיום ילדים רבים ניזונים בגיל הינקות מתחליפי חלב אם שונים. לאור כמות הברזל שיש שם והספיגה הנמוכה מהם כפי שהוצג לעיל, נראה שפורמולות אלו אינן יכולות לשמש תחליף לתוספת ברזל כמתואר. לאור הנתונים שהוצגו לעיל ברורה גם עדיפותו של חלב אם על תחליפים אלו גם מבחינת הברזל שמגיע לתינוק (לחלב אם יש כמובן עוד יתרונות בתחומים רבים אחרים).
שאלה חשובה בנושא היא בעניין בדיקת סקר. משרד הבריאות ממליץ על בדיקת המוגלובין לכל תינוק שגילו בין 9 ל-12 חודשים, אך לפי הספרות העדכנית בדיקת המוגלובין אינה בדיקת סקר טובה לאיתור חוסר ברזל. ארגוני הבריאות בארה"ב ממליצים על בדיקות סקר רק לאוכלוסיות בסיכון. במידה והמוגלובין נמוך והוא עולה תוך חודש באמצעות טיפול בברזל, הרי שכנראה מדובר באמח"ב. קיימות בדיקות יותר מתקדמות לזיהוי חוסר ברזל, אך הן אינן מתאימות ליישום בכלל האוכלוסייה ומיועדות לבירור אצל תינוקות עם אנמיה שאינם מגיבים לטיפול בברזל.
נראה שבנושא זה עדיין יש צורך בעבודות מקיפות שיעריכו באופן מבוקר את יעילות הטיפול בברזל במניעת החסרים הקוגניטיבים הנלווים לאמח"ב. כמו כן, יש עוד מקום למחקר בנושא הצורך בבדיקות סקר, מתי ואת מי לבדוק ומהי הבדיקה המועדפת. גם כאן כמובן צריך להוכיח ששימוש בבדיקה מסוימת וניצול תוצאותיה באופן מושכל מקדם מבחינה קוגניטיבית את אוכלוסיית הילדים המשתתפים בסקר.


References:

1. Up-to-date. Iron deficiency in infants and young children
2. Kaluski DN, Levental A et al. Five decades of trends in anemia in Israeli infants: implications for food fortification policy. Eur J Clin Nutr 2001;55(2):82-87
3. http://ods.od.nih.gov/factsheets/iron.asp
4. Ziegler EE, Fomon SJ, Nelson SE, Rebouche CJ. Cow milk feeding in infancy: further observations on blood loss from the gastrointestinal tract. J Pediatr 1990;116(1):8-11
5. Oski FA. Iron deficiency in infancy and childhood. N Engl J Med
1993;15:329(3):190-193
6. Walter T, De Andraca I, Chadud P, Perales CG. Iron deficiency anemia: adverse effects on infant psychomotor development. Pediatrics
1989;84(1):7-17
7. Moffatt ME, Longstaffe S, Besant J, Dureski C. Prevention of iron deficiency and psychomotor decline in high-risk infants through use of iron-fortified infant formula: a randomized clinical trial. J Pediatr 1994;125(4):527-534
8. COCHRANE. Martins S, Logan S, Gilbert R. Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive function in children under the age of three with iron deficiency anemia. April 2001
9. White KC. Anemia is a poor predictor of iron deficiency among toddlers in the United States: for heme the bell tolls. Pediatrics 2005;115(2):315-320
10. http://wonder.cdc.gov/wonder/prevguid/m0051880/m0051880.asp.Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. MMWR 47(RR-3);1-36. Publication date: 04/03/1998
11. http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsiron.htm. Screening/Supplementation. Iron Deficiency Anemia. Release Date: May 2006
12. http://www.health.gov.il/public/baby/feed/index.htm.
תדריך להזנת התינוק הבריא והפעוט בישראל 2002

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©