שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Pediatrics - גליון מס' 66 > חסר בוויטמין D בקרב ילדי ישראל: מגפה נסתרת
דצמבר 2008 december | גיליון מס' 66 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
הורמונים
חסר בוויטמין D בקרב ילדי ישראל: מגפה נסתרת


ד"ר ג’ררד קורשייא, ד"ר לבנה קורשייא - רופא/ת ילדים, קופת חולים מאוחדת, ירושלים

החסר בוויטמין D קיים כיום בכל העולם, ומעריכים כי כמיליארד לוקים בו, לכן ניתן להגדיר תופעה זו כפנדמיה. על פי מחקרים שונים, בארצות הברית קיים חסר אצל 40% עד 100% מהקשישים, אצל יותר מ-50% מהנשים בגיל המעבר, ועד 50% מהמתבגרים. החסר נפוץ גם באירופה ואפילו במדינות שטופות שמש כאוסטרליה, ערב הסעודית, טורקיה, הודו, לבנון , ירדן
ועוד (1).
המנגנון הפיזיולוגי של ויטמין D בגוף הוא משוכלל מאוד (תרשים 1).

תרשים 1: המנגנון הפיזיולוגי של ויטמין D בגוף


קרני השמש מסוג UVB (שאורך גליו 315-290 ננומטר) חודרים לעור לאפידרמה שמכיל את ה--7דהידרוכולסטרול והופך אותו לפרה-קלציפרול (Previtamin D3). בהשפעת החום הוא הופך לכולקלציפרול, שהוא ויטמין D3. הוויטמין מגיע לכבד או לתאי השומן המהווים מאגר, לפי צורך המערכת. אלא שחשיפה ממושכת גורמת ליצירת תרכובות לא יעילות המונעות ייצור עודף של ויטמין D3 (1).
בכבד, ויטמין D3 עובר הידרוקסילציה על ידי האנזים -25הידרוקסילאזה והופך ל-25-הידרוקסי-ויטמין D הנקרא גם קלצידיול. היום, זאת הצורה העיקרית המהווה מדד לרמות הוויטמין D בדם. מהכבד ה-25-הידרוקסי-ויטמין D מגיע לכליות, ואז עובר הידרוקסילציה נוספת על ידי האנזים α1-הידרוקסילאזה, והופך ל--1-25דיהידרוקסי-ויטמין D הנקרא גם קלציטריול. זאת הצורה הפעילה אשר מגבירה את ספיגת הסידן והזרחן (פוספורוס) במעי הדק ובעצמות. המטרה העיקרית שלו היא איזון הסידן בדם (הומיאוסטזיס): שמירת רמת סידן תקינה בדם. ספיגת הסידן במעיים ללא פעולת ויטמין D3 היא כ-15% ועולה עד כ-65% עם הוויטמין.
ירידת רמת הסידן בדם מאיצה את הפרשת הפאראת-הורמון (PTH), המעודד את יצירת ה--1-25דיהידרוקסי-ויטמין D מהכליות וגורם לניוד סידן מהעצם לדם, ומגביר את הספיגה החוזרת של סידן מאבובית הכליה. נוסף על כך, יצירת 1-25-דיהידרוקסי-ויטמין D קשורה ביחס ישר והפוך להפרשת PTH, קלצמיה ופוספורמיה. ה--1-25דיהידרוקסי-ויטמין D מתפקד כהורמון אנדוקרין. זמן מחצית חייו הוא 4 שעות לעומת זמן מחצית חייו של ה-25-הידרוקסי-ויטמין D שהוא מספר שבועות, ואשר מהווה מדד רצוי בדם כדי להעריך את סטטוס ויטמין D (1).
נוסף על כך, ה--1-25דיהידרוקסי-ויטמין D שולט על פעולת הפארא-תירואיד ומשפיע על מספר איברים: בלבלב הוא מגביר את הפרשת האינסולין, בכליות הוא מפחית את הפרשת הרנין (1).
פעולה פוטנציאלית מתבצעת מהכליות במקרה פתולוגי של שבר, הידרוקסילציה עם אנזים אחר, ה-24-הידרוקסילאזה, שנותן את ה-24-25-דיהידרוקסי-ויטמין D שיעיל בריפוי העצם. אלא שללא שבר הוא מפרק את ה-1-25-דיהידרוקסי-ויטמין D מהכליות ומרקמות שונות ב-1,24,25-טריהידרוקסי-ויטמין D3 הידוע גם בשם חומצה קלציטרואית - צורה לא יעילה שנפלטת במרה (2,1).
המהפך הגדול בפיזיולוגיה של ויטמין D הוא התגלית של הקולטנים שלו. כמעט כל תא בגוף מכיל קולטן של ויטמין D. בשנת 1969 התגלה הקולטן הראשון בתא, ומאז התגלו הרבה קולטני ויטמין R DDV ((Vitamin D Receptor. מצאו אותם ב-35 אברים עד היום: עצמות, שרירים, מעיים, עור, מוח, ריאות, לב, לבלב, קיבה, שדיים, ערמונית, מקרופגים ולימפוציטים B ו-T, בלוטת פארא-תירואיד, ואפילו בשליה ועוד. לכן, הדבר מעניין את רוב התמחויות הרפואה (טבלה 1) (3). בין אברים אלה, ב-13 איברים גילו שקיים גם מנגנון אנזימטי הגורם לפעולתו: האנזים 1-25-הידרוקסילאזה (3). כל התאים הללו מייצרים בעצמם את ה-1-25-דיהידרוקסי-ויטמין D (הורמון D).



אכן, קיים מסלול מיוחד של ה-25-הידרוקסי-ויטמין D, אשר עובר מהכבד לדם, ואז ישר לכל התאים הללו אשר מייצרים באופן ישיר ומיידי את ה-1-25-דיהידרוקסי-ויטמין D שפועל על הקולטנים (4). זוהי פעולה "פרקרינית/אוטוקרינית" של ההורמון D ויצירתו העיקרית היא מחוץ לכליות. תאים אלה מייצרים 80% עד 95% של ה-1-25-דיהידרוקסי-ויטמין D בגוף.
לכן, ברור היום שצריך למנוע את השימוש במילה ויטמין D, שמו ההיסטורי, וכיום עדיף לקרוא לו "הורמון D”, היות וכמעט כל איבר בגוף מפריש את ההורמון D, בעל ההשפעות השונות בתוכו.
התהליך הנ"ל איננו מבוקר על ידי ה-PTH היות והוא קיים בתוך התא ולא בדם, ועובדה זו מסבירה שביצוע בדיקת רמת ויטמין D רק אם ה-PTH גבוה, לא מוצדקת כיום.
תגלית נוספת ויוצאת מן הכלל במדע היא העובדה שבתא נמצאים שני סוגי קולטנים, ולכל אחד יש פעולות שונות ומהירות תגובה שונה. בממברנה של התא קיים קולטן (VDRm Membrane Response) שמגיב מהר מאוד, בין שניות עד שעה אחת (Rapid Reseptor-RR), ובתוך הגרעין קיים קולטן שני
(Nuclear Receptor - VDRn) שמגיב תוך מספר שעות עד מספר
ימים - תגובה גנומית (5).

מנגנון ויטמין D בתא
ה-1-25-דיהידרוקסי-ויטמין D חוצה את הממברנה של התא ומתחבר לקולטן הגרעיני ולקולטן נוסף בשם רטינול או RXR (Retinoic Acid X Receptor). הקומפלקס של שני חלבונים אלה נקשר ל-DNA, וה-Heterodimeric Complex הזה VDRE
((Vitamin D Responsive Elements נמצא קרוב ל"גן מטרה" ומייצר mRNA - לשעתק את אותו גן (6). בצורה הזאת ההורמון D מייצר הרבה פקטורים, משפיע על מספר מערכות, כגון העצמות והשרירים, המערכת הקרדיו-וסקולרית, המערכת האימונולוגית, ושולט בשגשוג ובהתמיינות התאים, ובמיוחד במניעת מחלות סרטניות, כי הוויטמין D מונע אנגיוגנזה ומעודד אפופטוזה, וכך מייצר יותר מ-1,000 גנים (תרשים 2).
ההפרשה של ההורמון D מהכליות תלויה במספר פקטורים: קודם כל בעצמו ((Feed-Back, בסידן וזרחן בדם, ב-32FGF (Fibroblast Growth Factor) ובפאראתירואיד (PTH) (3).



מקורות ויטמין D
מקור ויטמין D ברובו הגדול מהשמש (כ-90% עד 95%) ורק
כ-5% עד 10% נובעים מהתזונה.
• במזון, ויטמין D3 נמצא בעיקר בדגים שומניים כמו סלמון, סרדינים, טונה ובמיוחד בבקלה (ויותר בכבד שלו). בדברי חלב ובחלמון הכמויות קטנות ביותר. ויטמין D2 (ארגוסטרול) נמצא רק בפטריות, ויעילותו היא רק שליש של D3 (3). מוצאים עכשיו בשוק מוצרים מועשרים בוויטמין D כמו חלב, יוגורטים, דגני בוקר, קרקרים, פטריות מיובשות (בעיקר מסוג שיטאקי) ועוד. בתזונה, הכמות של הוויטמין היא קטנה ביותר.
• המקור העיקרי בא מיצירת ויטמין D3 בעור מהשמש, והיא תלויה ב-2 פקטורים: עור וקרני שמש UVB.

מה מונע את יצירת ויטמין D מן העור?
• הפיגמנטציה: המלאנין הוא מסנן טבעי: אם העור כהה יותר, הספיגה יורדת. קיימים 6 סוגי עור שונים המסווגים לפי פיגמנטציית העור (Fitzpatrick Classification) (7). הספיגה קטנה בארץ אצל אנשים ממוצא אפריקאי.
• קרם הגנה מפני השמש עם SPF גבוה מ-8 מונעת לגמרי כל יצירת ויטמין D (1).
• גם בגדים המכסים את כל חלקי הגוף או צלקות עור והזדקנות:
הספיגה יורדת עם הגיל עד 50% בגיל מבוגר.
• העוצמה של קרני השמש חזקה יותר בקיץ וכך גם בשעות 10 בבוקר עד 3 אחרי הצהריים, ומשתנה לפי קווי רוחב גאוגרפיים, זיהום האוויר וכד'. העוצמה תלויה בזווית קרני השמש (8).
גורמים נוספים לחסר הם מחלות מעיים, כליות או כבד שגורמות לאי ספיגה. השמנה מהווה גורם נוסף היות והתאים השומניים שומרים את הוויטמין. כמו כן, תרופות כגון סטרואידים או תרופות נגד התכווצויות או ריפמפיצין, אשר מגבירות את פעולת הכבד, מונעות יצירת ויטמין D (1).

סיבוכים בעקבות החסר
החסר משפיע על כל הרקמות שמכילות את הקולטנים הנ"ל.
• במערכת הנוירולוגית: חסר בוויטמין D אצל אישה בהיריון פוגע בהתפתחות המוח של העובר, גורם ל-TTF (Failure To Thrive), ומגביר את הסיכון להופעת סכיזופרניה בעתיד (9,1), וגם את הסיכון לדיכאון (1).
• הוא גורם לפגיעה במערכת החיסונית עם זיהומים חריפים וחוזרים וגם לשחפת (1).
• הוא מגביר את הסיכון במערכת הריאות כמו אסתמה ובמחלות המצפצפות, וגם משפיע על תפקודי ריאות. (10,1).
• הוא קשור לתסמונת המטבולית (1).
• מחלות אוטואימוניות: יש סיכון גבוה יותר לסוכרת מסוג 1, למחלת קרוהן, לטרשת נפוצה (1) ולדלקת פרקים ראומטואידית (1). במערכת העצמות הסיכון הוא למחלות כמו רככת, אוסטאופורוזיס או אוסטאומלציה; במפרקים ובשרירים למחלות כמו רפיון. ויטמין D מונע סרטנים, כמו שד, ערמונית, מעי הגס, לבלב (1).
• החסר משפיע גם על התמותה (11).
• בעור, הוא משפיע על הקרטינוציטים וקיימות כיום משחות עם אנאלוג ויטמין D לטיפול בפסוריאזיס.

צריכת ויטמין D
עדיין אין קונצנזוס בין-לאומי לגבי צריכת ויטמין D לפי הגיל, לגבי רמתו האדיאלית בדם, וגם לגבי המידות.
הצריכה שונה בהתאם להבדלים הגדולים בין המדינות בעוצמת השמש, בהרגלי אכילה, ביגוד, חשיפה לשמש, סוג העור, קווי הרוחב ועוד.
למרות כל הסיבות הללו, הוועידה הבין-לאומית שהתכנסה בנושא ויטמין D באפריל 2007 קבעה כי הצריכה הבסיסית למבוגרים היא בערך UI000,2 ליום (12). יש להזכיר ש-1μg=40IU  או 1IU=0.025μg.
גם לילדים אין עדיין המלצות מעודכנות ברורות. באוקטובר 2008 PAA (American Academy of Pediatrics)  המליצה להוסיף מהלידה לכל התינוקות תוסף של UI400 ויטמין D3 ליום, וגם לילדים ומתבגרים. זאת, אף על פי שרוב המומחים חושבים שה-ADR (Recommended Dietary Allowance) של UI400 ליום איננה מספיקה.
בארץ הוציא משרד הבריאות הנחיות לגבי צריכת ויטמין D לפני כשנה:
• עבור תינוקות - בשנה הראשונה לחייהם, אם התינוק יונק, יקבל 400IU ליום. אם התינוק ניזון רק מחלב פורמולה, יקבל 200IU ליום.
• עבור האם - צריכה של 200IU ביום במהלך ההיריון, ואם היא מניקה גם לאחר הלידה.
• ילדים ומבוגרים עד גיל 50 - צריכה של 200IU ליום.
• מגיל 50 עד 70 - צריכה של 400IU ליום.
• מגיל 70 - צריכה של -600IUUI008 ליום.
בקיץ יצאו הנחיות חדשות הממליצות על UI400 ליום לכל התינוקות (היונקים או לא) מהלידה עד גיל שנה.
לגבי הנורמה המומלצת של 25-הידרוקסי-ויטמין D בדם, יש בעיות בהגדרת הנורמה, בטכניקות המדידה, וברמה האופטימלית שלו.
רוב מומחים חושבים כיום כי השיטה Chemiluminescent היא האמינה ביותר. בעיה נוספת לא פחות היא איך להגדיר מהי ה"נורמה". המומחים מעריכים כי כיום רצוי לקבוע את הנורמה לא לפי "עקומת גאוס" כמו למדדים אחרים, אלא לקבוע כ"נורמה" את הרמה ממוצעת של 25-הידרוקסי-ויטמין D של קבוצת אנשים החשופים מאוד לשמש כמו מצילים או חקלאים, היות והתברר כי לקבוצה זו יש רמת ה-25-הידרוקסי-ויטמין D הרצויה (13). בגלל כל הסיבות הללו, קבעו רמה אופטימלית לפי שתי דרכים: ספיגת הסידן מקסימלית במעיים ואי הפרשת PTH. רמה זו היא ng/ml23 (או nmol/L08 כי 1ng/ml שווה ל-.(2.5nmol/L
היה מקובל ש-ng/ml02 היא הרמה הבסיסית למניעת אוסטאופורוזיס. היום רוב המומחים בנושא הזה ממליצים על
ng/ml23 לפחות, ורצוי אף 40ng/ml למניעת מחלות שונות הקשורות לחסר בוויטמין D (1). נורמה המקובלת היום היא
32-60ng/ml ומתחת לזה קיימות שתי דרגות חומרה: Insufficient 20-32ng/ml ו-.Deficient<20ng/ml

המיתוס של Hypervitaminosis D
הרמה הרעילה/הטוקסית המקובלת כיום לפי רוב המומחים היא מעל ל-ng/ml051, דבר נדיר מאוד. אין סיכוי להגיע לרמה זו במסגרת ההנחיות החדשות. קיים כבר לפני שנים רבות חשש לעודף מינון אצל רוב הרופאים בעולם, דבר שאינו מוצדק כלל וכלל. כדי להוכיח זאת נתנו חוקרים אמריקאיים 10,000IU ויטמין D ליום במשך 5 חודשים, ללא סימני היפר-ויטמינוזיס. ההרעלה מתחילה במנות של 40,000IU ליום למבוגר (14,1).

מצב החסר בארץ
כיום המצב הנוכחי בארץ לגבי חסר בוויטמין D נחקר ע"י מעט מאוד מחקרים: פחות מעשרה מחקרים בוצעו בעשור האחרון, אשר מצביעים על חסר גדול של ויטמין D ובשכיחות גבוהה. מחקרים נעשו בעיקר על קשישים (15), אתיופים (17,16) ובדואים (19,18). לנשים יולדות בוצע מחקר כדי להשוות את החסר אצל החרדיות ואצל הלא דתיות, ולרובם הייתה רמה מתחת לנורמה המומלצת, אפילו בקיץ, עם ערכים נמוכים יותר אצל החרדיות (20). אצל חיילי צה"ל מחקר הראה ששבר מאמץ מופיע ברמת קלצידיול ממוצעת ng/ml3.52 לעומת קבוצת ביקורת של חיילים ללא שבר מאמץ שבה רמת הממוצעת הייתה
29.8ng/ml (12) .החסר קיים גם אצל מבוגרים (22) ונערים (23). אצל בחורי ישיבה, מחקר מראה שאצל 82% מבחורי ישיבה חרדית הייתה הרמה נמוכה מ-ng/ml51 וגם אצל 32% של בחורי ישיבת "הסדר" (24).
במעבדה הארצית של קופת חולים מאוחדת בשנת 2007 התוצאות מראות כי רמת ויטמין D הייתה נמוכה מ-ng/ml03 אצל 40.4% מכל האוכלוסייה שנבדקה בכל הגילאים, ונמוכה מ-ng/ml51 אצל 39.7% מהאוכלוסייה, כלומר סה"כ יותר מ-80% מהאנשים שנבדקו היו בחסר ויטמין D.

סקר בילדי ירושלים
אצל הילדים לא בוצע שום מחקר בארץ. לכן, ביצענו מחקר זה: בחודשים אפריל ומאי 2008 - סוף החורף, בירושלים בשתי מרפאות של קופת חולים מאוחדת, אחת בקריית צאנז, שכונה חרדית, והשנייה בבקעה, שכונה פתוחה למגזרים שונים.
204 ילדים מגיל 3 חודשים עד 19 שנה, שהופנו מסיבות שונות לבדיקת דם, נבדקו גם לרמת הוויטמין 25-הידרוקסי D, PTH, סידן, זרחן ואלקלין פוספטאזה.
רמת ויטמין D בממוצע של כלל האוכלוסייה שנבדקה הייתה של .22.10±11.62ng/ml בשכונה חרדית הממוצע היה נמוך יותר,  18.5±9.69ng/ml, יחסית לשכונה לא חרדית שבה היה הממוצע 28.70±12.01ng/ml (טבלה 2).
חשוב לציין שלתינוקות עד גיל שנתיים הייתה רמה גבוהה יותר: ממוצע של ויטמין D בסך 39.06±11.26ng/ml.





הייתה ירידה של רמת ויטמין D באופן הדרגתי עם הגיל, והרמות הכי נמוכות נמצאות בייחוד אצל נערים בני 10 עד 19 שנה
(טבלה 3).
להלן המינונים שניתנו במהלך המחקר לפי הגיל ורמת ויטמין D:
1. כאשר רמת 25-הידרוקסי-ויטמין D נמצאה נמוכה מ-ng/ml02:
• מגיל שנתיים עד גיל 10 שנים - קיבלו IU005,1 ויטמין D ותוספת סידן של mg005 ליום.
• מעל גיל 10 שנים - IU0002 ויטמין D ליום, ותוספת סידן של mg002,1 ליום.
2. כאשר רמת 25-הידרוקסי-ויטמין D נמצאה ברמות בין 20 ל-ng/ml03:
• מגיל שנתיים עד גיל 10 - IU008 ויטמין D ליום.
• מעל גיל 10 שנים - IU000,2 ויטמין D ליום ותוספת סידן של mg006 ליום.
לגבי הילדים שנמצאו עם רמות מעל ng/ml02, הטיפול ניתן במשך חודשיים, ולגבי הילדים שנמצאו עם רמות מתחת ל-ng/ml02, הטיפול היה של 4 חודשים לפחות.
בסוף הטיפול בוצעה מדידה חוזרת, ואצל רוב הילדים הייתה עלייה משמעותית ברמת ויטמין D בדם. (טבלה 4). בשני מקרים לא היה שום שינוי, וזאת כנראה בגלל העובדה שנטלו את הטיפות ויטמין D מעורבבות בכוס מים. נעלמו הסימפטומים של עייפות, כאבי שרירים ועוד. חשוב לציין שבכל התוצאות אחרי הטיפול, רמת ויטמין D ורמת הסידן לא עלו על סף הנורמה, ולא הייתה שום תופעת לוואי.

סיכום
ישנו בארץ חסר גדול ושכיח בוויטמין D, ועל משרד הבריאות לתת הנחיות חדשות ומעודכנות באופן דחוף, כמו:
• להעשיר מספר מוצרי מזון (כמו בארה"ב).
• להמליץ על חשיפה אופטימלית לשמש.
• לידע ולתת הוראות חדשות לרופאים שרובם לא מודעים כלל
לחסר בוויטמין D בארץ (25).
• להוסיף מדד חדש בבדיקות דם - רמת 25-הידרוקסי D
בקופות החולים, לפי השיטה של Chemiluminescent.
• לאיגודים מקצועיים בארץ לבסס תדרוך (Guideline) לרופאים.
לסיכום, קיים גם בארץ חסר בוויטמין D בעוצמה מרשימה אף שהיא מדינה שטופת שמש, בגלל סיבות שונות:
• תכולת ויטמין D במזון דלה: פחות מ-IU001 ליום (ורק 50%
נספג במעיים) (26). העשרת מוצרי חלב ואחרים היא במיעוט.
• הגבלת חשיפת שמש בגלל ההוראות לסיכון סרטן עור
ואי חשיפה בזמן המתאים. ממליצים היום לחשיפת הפנים והידיים עד המרפק (אשר מהווים כ-18% משטח הגוף) לפחות פעמיים עד שלוש פעמים בשבוע בקיץ, בשעות 15:00-10:00 במשך 15-5 דקות. חשיפה כזאת שווה חצי DEM=5,000IU-10,000IU. יש לציין כי לחשיפת כל הגוף
ב-DEM1 Minimal Erythemal Dose)) גורמת ליצירת
10,000IU-25,000IU VitD (1).
• בעיות קשורות לטיפול בגלל תוחלת ויטמין D בכדורי
מולטי-ויטמין נמוכה למדי. תוספי ויטמין D במינון הולם אינם זמינים בקלות, והיענות לנטילת תוספים לאורך זמן
נמוכה (27).
הנושא של חסר בוויטמין D עדיין כרוך בהרבה שאלות ללא תשובות ברורות, ומעניין הרבה חוקרים. כך בשנת 2007 פורסמו יותר מ-1,400 מאמרים בנושא (2) ויהיו מאמרים נוספים בשנים הקרובות. לכן, עבודה זו תעודד הרבה עבודות נוספות בארץ עם פרוטוקולים יסודיים יותר ובמערכות שונות.

References
1. Holick MF. Vitamin D deficiency. NEJM 2007:357:266-281
2. Norman AW, Okamura WH, Bishop JE, et al. Update on biological actions of 1a,25(OH) 2 -vitamin D 3 (rapid effects) and 24R,25(OH) 2 -vitamin D 3. Mol. Cell Endocinol 2002;197:1-13
3. Norman AW. From vitamin D to hormone D: fundamentals of the vitamin D endocrine system essential for good health. Am J Clin Nutr 2008;88:491-499
4. Holick MF. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J Clin Invest 2006;116:2062-2072
5. Norman AW. Minireview: Vitamin D receptor: new assignments for an already busy receptor. Endocrinology 2006;147(12):5542-5548
6. Holick MF. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2004;80:1678-1688
7. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. McGraw-Hill Professional; 5th edition, 1999
8. Misra M, Pacaud D, Petryk A, et al. Vitamin D deficiency in children and its management : review of current knowledge and recommendations. Pediatrics 2008;122:398-417
9. McGrath J. Does "imprinting" with low prenatal vitamin D contribute to the risk of various adult disorders? Medical Hypotheses 2001;56(3):367-371
10. Carlos AC, Sheryl LR, Augusto AL, et al. Maternal intake of vitamin D during pregnancy and risk of recurrent wheeze in children at 3 y of age
11. Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality. Arch Intern Med 2007;167(16):1730-1737
12. Norman AW, Bouillon R, Whiting S, et al. 13th Workshop consensus for vitamin D nutritional guidelines. Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology 2007;103:204-205
13. Hollis Bruce W. Circulating 25-hydroxyvitamin D levels indicative of vitamin D sufficiency: implications for establishing a new effective dietary intake recommendation for vitamin D. J Nutr 2005;135(2):317-322
14. Vieth R. Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitamin D concemtrations, and safety. Am J Clin Nutr 1999;69:842-856
15. Goldray D, Mizrahi-Sasson E, Merdler C, et al. Vitamin D deficiency in elderly patients in a general hospital. J Am Geriatr Soc 1989;37:589-592
16. Fogelman Y, Rakover Y, Luboshitzky R. High prevalence of vitamin D deficiency among Ethiopian women immigrants to Israel: exacerbation during pregnancy and lactation. Isr J Med Sci 1995;31:221-224
17. Ginat-Israeli T, Dranitski Z, Strauss U. Nutritional rickets in infants immigrating to Israel from Ethiopia. Imag 2003;5:291-292
18. Biale Y, Shany S, Levi M, et al. 25-hydroxycholecalciferol levels in Bedouin women in labor and in cord blood of their infants. Am J Clin Nutr 1979;32:2380-2382
19. Lowenthal MN, Shany S. Osteomalacia among Bedouin women of the Negev. Isr J Med Sci 1994;30:520-523
20. Mukamel MN, Weisman Y, Somech R, et al. Vitamin D deficiency and insufficiency in Orthodox and non-Orthodox Jewish mothers in Israel. Isr Med Assoc J 2001;3(6):419-421
21. Givon U, Friedman E, Reiner A, et al. Stress fractures in the Israeli defense forces from 1995 to 1996. Clin Orthop Relat Res 2000;(373):227-232
22. Hochwald O, Harman-Boehm I, Castel H. Hypovitaminosis D among inpatients in a sunny country. Isr Med Assoc J 2004;6(2):82-87
23. Dubnov-Raz G, Ish-Shalom S. Physical activity is associated with increased bone mass in female adolescents with vitamin D deficiency, Hadassah-Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Rambam Medical Center, Haifa, Israel, Unpublised results
24. Tsur A, Meir R, Raver H, et al. Vitamin D Status in Orthodox Yeshiva Male Students in Israel, Clalit Health Services and Hadassah University Hospital, Jerusalem, Israel, 2008, Unpublised results
25. Plotnikoff G. Top 10 Vitamin D Myths. Clinical & health affairs 38. Minnesota Medicine November 2005
26. Carmeliet G, Verstuyf A, Maes C, et al. The vitamin D hormone and its nuclear receptor: mechanisms involved in bone biology Dynamics of bone and cartilage metabolism second edition 2006;307-325
 27. Vered Iris. D: vitamin and hormone. Review N25 october 2008

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©