שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
Cali - מערכת לניהול יומן וזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Pediatrics - גליון מס' 66 > אוסטאוגנזיס אימפרפקטה OI (Osteogenesis Imperfecta): האבחנה והטיפול
דצמבר 2008 december | גיליון מס' 66 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
אורתופדיה
אוסטאוגנזיס אימפרפקטה OI (Osteogenesis Imperfecta): האבחנה והטיפול


ד"ר נעם בור - מנהל היחידה לאורתופדיית ילדים, המרכז הרפואי העמק, עפולה

המחלה תוארה לראשונה בשנת 1788 על ידי Ekman. בשנת 1849 תיאר גם Vrolik את ההסתמנות הקלינית של המחלה, ונתן לה את שמה.

מאפיינים
שברים מרובים בשכיחות גבוהה בכל עצמות השלד מתרחשים ברוב המקרים גם לאחר חבלות קלות. מאפיין נוסף הוא קומה נמוכה.
השברים בדרך כלל מתרפאים במהירות, אולם בעקבותיהם העצמות הארוכות נוטות להתעוות. כך נוצר מעגל סגור, העצמות המעוותות נוטות להישבר ביתר קלות. לפעמים מתעוותות העצמות מאליהן גם ללא שברים. תפקידו של האורתופד לתקן את אותם עיוותים ואף למנוע את התפתחותם.
הסיבה העיקרית לפגיעותה של המערכת השרירית-סקלטלית הוא פגם במבנה הקולגן מסוג I, המרכיב העיקרי של חלבוני העצם ורקמות רכות רבות.
מכאן שלא רק העצמות חשופות לפגיעה, אלא גם רקמות חוץ שלדיות רבות המכילות את הקולגן הפגום, כמו הסקלרות בעניים, השיניים, עצמות האוזניים הזעירות, העור, כלי הדם, הנימים ואפילו שסתומי הלב.

המאפיינים החוץ-שלדיים של המחלה
א. סקלרות כחולות: הצבע הכחול מקורו בכלי הדם של הקורונואיד. הוא נראה כך דרך הסקלרות השקופות. סקלרות כחולות מעידות לפעמים על חוסר בברזל.
ב. שיניים פגומות על רקע הפרעה במבנה הדנטין. צבע השיניים חום או כחלחל. שיניים אלו נוטות להישבר בקלות, בעיקר שיני החלב.
ג. ליקוי שמיעה: מתחיל בדרך כלל בעשור השני לחיים, ושכיח בכ-50% מהחולים.
ד. העור: דק, מופיעים לעתים דימומים תת-עוריים.
ה. המערכת הקרדיו-וסקולרית: למשל צניחת המסתם המיטראלי או פגיעה במסתם האורטאלי.
לעתים יופיעו הפרעות מטבוליות מסוג היפרמטבוליזם, כמו רגישות יתר לחום, הזעת יתר, טקיפנאה, טקיקרדיה וכו'.
כאמור, פגם במבנה הקולגן מסוג I הוא הסיבה למחלה. קולגן זה נחשב למרכיב החלבון החשוב ביותר של העצם, העור, הטפולות (Fascia), הגידים, השיניים והסקלרות.
למולקולת הקולגן מבנה אופייני המורכב משלוש שרשראות (פרוקולגן) השזורות ביניהן בצורת צמה במבנה המוגדר
כ-Triple-Helix: שתי שרשראות α-1, ושרשרת אחת מסוג α-2. מוטציה בגנים COL1A1 ו-COL1A2 האחראים ליצירת הפרוקולגן, פוגעת במבנה ה-Triple-Helix האופייני לקולגן זה. מבנה הצמה תלוי בסדר קבוע של החומצות האמיניות המרכיבות כל שרשרת. למשל: החומצה האמינית, הנקראת גליצין, חייבת תמיד להימצא שלישית בשרשרת. אם קיים פגם גנטי מולד או נרכש בשני הגנים שהוזכרו קודם, האחראים ליצירה נכונה של שרשראות הקולגן, סדר זה נפגם. באוסטאוגנזיס אימפרפקטה החומצה האמינית גליצין מוחלפת בחומצה אחרת, ומכאן הפגיעה במולקולת הקולגן. יש לציין שעד סוף שנת 2006 תוארו 286 מוטציות של הקולגן הזה שסוגו I.
בדרך כלל כאשר כמות הקולגן התקין נמוכה מהנורמה, התוצאה היא מחלה בדרגת חומרה נמוכה. לעומת זאת, פגיעה באיכות הקולגן התקין, גורמת להתפתחות מחלה בדרגת חומרה גבוהה.
הגיל שבו מופיעים הסימנים הראשונים, משתנה אף הוא, וכפי שנראה בהמשך, בסוגים הקשים יותר של המחלה שברים מאובחנים כבר בעובר. כאשר המחלה מסתמנת בצורתה הקלה, לפעמים יתרחשו השברים רק בגיל ההתבגרות.

שכיחות המחלה
בארה"ב מקרה אחד על כל 20,000 לידות. נראה שזאת גם שכיחות המחלה בארץ וברוב מדינות העולם. לא קיימים הבדלים בין הגזעים השונים או בין המינים (שכיחות זהה בין בנות לבנים). ללא ספק, הצורות הקלות יותר של המחלה אינן מאובחנות, כך שהשכיחות האמיתית היא הרבה יותר גבוהה.

סיווג
תוארו מספר סיווגים למחלה זאת: המוכרת יותר היא זאת שתוארה על ידי Sillence בשנת 1979. הסיווג המקורי התייחס לארבע דרגות חומרה, אולם בעשר השנים האחרונות תוארו שלש דרגות חומרה נוספות למחלה.
4 דרגות החומרה כפי שתוארו על ידי Sillence הן הבאות (שימו לב שאין קשר בין דרגת החומרה של המחלה לבין מספורה):
דרגה 1: הקלה ביותר, אוטוזומלית דומיננטית, תוחלת חיי החולים רגילה. הסקלרות כחולות או לבנות, פגיעה בשיניים קיימת או לא קיימת. מספר השברים במשך כל תקופת החיים יכול להיות 1 עד 60. החולים בגובה רגיל, יכולה להתפתח עקמת בגב, איבוד שמיעה וכו'.
דרגה 2: הקשה ביותר. התינוקות מתים בלידה או שורדים מספר חודשים בודדים לאחר הלידה. כל העוברים סובלים משברים מרובים כבר ברחם, כולל שברים בעצמות הגולגולת ובחוליות עמוד השדרה. הסיבות למוות: שברים בצלעות עם פגיעה ריאתית קשה, דימומים מוחיים.
דרגה 3: אוטוזומאלית רצסיבית. סוג קשה של המחלה. המקרים היותר קשים לטיפול. זאת בעיקר קבוצת החולים המהווים אתגר טיפולי לא פשוט לאורתופד: תיקון העיוותים הרבים בגפיים התחתונות והעליונות המתרחשים במשך השנים בעקבות השברים המרובים, והצורך למנוע את התפתחות השברים. השברים בעמוד השדרה והצלעות גורמים לעיוות של בית החזה ועמוד השדרה. קומת החולים נמוכה.
דרגה 4: אוטוזומאלי דומיננטי. סוג יחסית קל של המחלה, לא תמיד מאובחן. פגיעה בשיניים קיימת או לא קיימת. רוב החולים בעלי קומה רגילה.

האבחנה והפרוגנוזה

יש להבדיל את ה-OI ממחלות נוספות המתבטאות גם בשברים מרובים, כמו רככת על רקע היפופוספאטזיה או הפרעות מטבוליות אחרות הקשורות ביצירה או במבנה הוויטמין D. כמו כן, עלינו להבדיל בין האוסטאוגנזיס אימפרפקטה למצב תחלואתי אחר המוגדר כ-(Nonaccidental Injury) NAI. סנדרום אחר העשוי לחקות את ה-OI הוא ה-Bruck Syndrome. לילדים עם סנדרום זה שברים מרובים וקונטרקטורות של פרקים. מחלות אחרות דומות: אוסטאופורוזיס על רקע טיפול בסטרואידים או על רקע אידיופטי אצל הצעירים. חשוב מאוד להבדיל מחלה זאת גם מתסמונת הילד המוכה. לצורך אימות האבחנה ניתן לבצע במעבדה בדיקה ביוכימית של רמות הקולגן, ולזהות את מבנהו המולקולרי, בדיקה הנעשית לאחר תירבות תאים פיברובלאסטיים הנלקחים בביופסיה מהעור. גנטית ניתן לבדוק את מבנה ה-DNA של החולה או של העובר.
בסקירת סונר של האם בהיריון, קשה מאוד לאבחן את הסוגים הקלים של המחלה. בסוג הקשה ביותר ניתן לזהות שברים מרובים בבדיקת הסונר וגם פערים באורך הגפיים התחתונות או העליונות, כבר בשבוע ה-15 עד ה-18 להיריון. אם קיים חשד להתפתחות עובר הנגוע במחלה, בעיקר בצורתה הקשה, ועל סמך ההיסטוריה המשפחתית, ניתן לבצע בדיקה גנטית של ה-Chorionic Villus (סיסיות שיליה) כבר בטרימסטר הראשון להיריון, אנאליזה של תאים פיברובלאסטיים ובדיקת DNA.

הטיפול
הטיפול הרפואי במחלה הוא בעיקרו בתסמינים שלה, לא ניתן לרפא את המחלה עצמה.
תפנית חיובית גדולה בשיפור איכות חיי החולים נעשתה כבר בתחילת שנות התשעים עת התחילו עם הטיפול בביספוספונטים (Bisphosphantes). ההתלהבות מטיפולים אלו הייתה גדולה מאוד בתחילת הדרך לאור הירידה הדרסטית בשכיחות השברים. בשנים האחרונות התלהבות זאת קצת פחתה, אם כי עדיין מדובר בטיפולים חשובים מאוד עם תוצאות טובות.
פעילות הביספוספונטים היא על תאי העצם הנקראים אוסטאוקלאסטים. פעילות זאת מעקבת את התפתחותם עד כדי הרס מוחלט של תאים אלו. כידוע התאים האוסטאוקלאסטים הם אלו האחראים לספיגת העצם.
מאחר שאחוז הספיגה של הביספוספונטים דרך מערכת העיכול הוא קטן מאוד, הדרך היעילה ביותר לטפל היא בהזלפה לתוך הווריד.
מכל סוגי הביספוספונטים הקיימים היום, ה-Pamidronate המוכר גם בשמה הגנרי "ארדיה", היא תרופת הבחירה. מינון התרופה המומלץ לטיפול משתנה בין המומחים השונים. התרופה מוזלפת במחזורים של שלושה ימים, כל ארבעה חודשים ובמינון מקובל ששיעורו 1.0 עד 3.0 מ"ג לכל 1 ק"ג של משקל גוף, לכל מחזור טיפול (או במינון של 9-4.5 מ"ג'ק"ג'לשנה שלמה של טיפול). את התגובות הראשונות לטיפול ניתן לזהות כבר כעבור שבוע עד שישה שבועות מתחילתו: ירידה בכמות הכאבים הכרוניים, הניידות משתפרת וכמובן, כמות השברים פוחתת. בצילומי הרנטגן ניתן לזהות עלייה בגובה החוליות, התעבות הקורטקסים של העצמות הארוכות בכ-88% ועלייה בכמות העצם הספוגית (מוח העצם) בכ-46%. ניתן לנטר את איכות הטיפול דרך מדידת רמות הסידן והפוספט בדם, אלו יורדות בשבועיים עד הארבעה השבועות הראשונים לטיפול. כמו כן, רמות האלקליין פוספאטז בסרום יורדות במשך שלושת עד ארבעה חודשי הטיפול הראשונים.
על סמך הניסיון הקליני אשר נצבר עד היום עם הטיפול הנ"ל, נראה שיש להגבילו למשך שנתיים בלבד. הוכח שהמטבוליזם של העצם עדיין מדוכא גם שנתיים לאחר הפסקת הטיפול, ומסת העצם ממשיכה לעלות בתקופה זאת.
כידוע, הביספוספונטים משפיעים על יצירת העצם ועל ספיגתה. מחקרים מראים שאין הם מעקבים את תהליך חיבור השברים.

הטיפול הניתוחי

עקרונות הטיפול האורתופדי הניתוחי
א. ליישר את העצמות המעוותות. ככל שהעצם מעוותת יותר, צריך לנסרה במספר רב יותר של מקומות כדי לישרה.
ב. לקבע את העצמות לאחר הניתוח במסמרים תוך לשדיים אשר מטרתם כפולה:
1. קיבוע פנימי יציב לעצם שנותחה.
2. הגנה על העצם מפני שברים נוספים בעתיד.
הטיפול האורתופדי הנ"ל תואר לראשונה בשנת 1959 על ידי Sofield ו-Millar. לצורך קיבוע העצמות נעשה שימוש במוטות קשיחים אשר הוחדרו לתעלת השדרה. אולם, החיסרון של אותם מוטות שבהם נעשה שימוש בתחילת הדרך, הוא בכך שעם הגדילה של הילד והתארכות העצמות, המוטות נעשו קצרים ולא קיבעו יותר את העצם לכל אורכה, ובכך החטיאו את מטרתם העיקרית שהיא להגן על העצם מפני שברים. לכן, היה צריך בהמשך לנתח את הנער או הנערה מספר פעמים לצורך החלפת המוטות הקצרים בארוכים יותר המתאימים באורכם לעצמות המנותחות (תמונות 1א-1ג).
לנוכח הנאמר לעיל, פותחו במשך השנים מוטות המוגדרים כטלסקופיים. כל מוט כזה עשוי משני חלקים: האחד מוחדר לשני, מעין בוכנה בתוך צילינדר, ואלו בהדרגה מתארכים עם העצם הגדלה. היתרון של מוטות אלו ברור, הם מגנים על העצם מפני שברים למשך תקופה ארוכה. אין צורך להחליפם לעתים קרובות.



בבית חולים העמק החלו להשתמש במוטות המתארכים לפני כ-8 שנים. שלושה ילדים נותחו עד היום בטכניקה הזאת: הצעיר ביותר בגיל שנתיים בעת הניתוחים, והגדול ביותר בן חמש. בכל הילדים הוחדרו המוטות לעצמות הירכיים המעוותות לאחר שאלו יושרו בניתוח. כל הילדים סבלו ממספר רב של שברים לפני הניתוחים. לאחר הניתוחים לא אירעו יותר שברים בעצמות שנותחו, וכל הילדים מפגינים עד היום יכולת הליכה טובה יותר, עם קביים ואף עצמאית (תמונות 2א- 2ב, 3א-3ד).



עדיין משתמשים היום במוטות הרגילים באותם ילדים או נערים אשר סיימו את הצמיחה, או עומדים לסיימה תוך תקופה קצרה.
עם סיום הניתוחים יש להקפיד על שיקום מהיר של החולים. הניוד המוקדם שלהם, ההליכה, חשובה כדי למנוע את האוסטאופורוזיס (דלדול העצמות מסידן).

הטיפול בקומה הנמוכה
עקרונית ניתן לבצע ניתוחי הארכת גפיים אצל ילדים החולים באוסאוגנזיס אימפרפקטה. ניתוחים כאלה בוצעו בעיקר בילדים החולים בסוגים הקלים של המחלה (הסוג הראשון והרביעי, על פי Sillence). בספרות האורתופדית מתוארים בדרך כלל סדרות עם מספר מקרים קטן.
רצוי לבצע את הניתוחים האלו לקראת סוף תקופת הגדילה של הילדים, לאחר גיל ההתבגרות. כאמור, הנטייה לשברים הולכת ופוחתת בתקופה זאת.



אמצעי הקיבוע החיצוניים לצורך ניתוחי ההגבהה הם אלו המקובלים היום, כמו המערכת ההקפית של Ilizarov או מערכות דומות לה.

סיבוכי המחלה

1. אי ספיקה ריאתית, דלקות ריאה תכופות, בדרך כלל בשל עקמת קשה ועיוות של בית החזה. שכיחות העקמת בילדים אלו שיעורה 39% עד 80%. הוכח שה-Vital Capacity של חולים אלו יורדת לפחות מ-50% כאשר העקמת (סקוליוזיס) גבוהה מ-º60. הטיפול בעקמות אצל ילדים אלו אינו פשוט. הטיפול השמרני עם מחוך אינו מעשי בשל שבירותן של החוליות. מאותה סיבה גם הטיפול הניתוחי הוא אתגר לא פשוט, דהיינו: הצורך לקבע ולאחות את חוליות הגב במוטות ברזל וברגים. למרות זאת, תוארו בספרות מקרים בודדים אשר נותחו, בעיקר ילדים אשר סיימו טיפול בביספוספונטים אשר שיפר מאוד את איכות מבנה החוליות שלהם.
2. פריצת עמוד השדרה הצווארי לגולגולת (Basilar Impression), בעיקר על רקע ראש גדול ועצמות גולגולת רכות. בשל כך הנער עשוי לסבול מקיפוח נוירולוגי. הטיפול הוא ניתוחי בלבד.
3. דימומים במוח, בעיקר בעת לידה טראומטית.
המניעה או הטיפול בסיבוכים הנ"ל יאפשרו לילדים החולים תוחלת חיים אשר איננה שונה מזאת של האוכלוסייה הרגילה.

תחזית הטיפול במחלה לעתיד

כבר היום חוקרים את נושא השתלת מוח העצם לחולים הלוקים בצורה הקשה של המחלה. מסקירת הספרות ניתן להתרשם מהצלחת הטיפולים הללו, אבל עדיין במקרים בודדים. בילדים שעברו השתלת מוח עצם, בדיקות היסטולוגיות מראות עלייה במספר התאים האוסטאובלאסטיים האחראים על בניית העצם ועל עלייה כללית ברמת המינרלים בעצם. במקביל ניתן להתרשם מירידה בתדירות השברים.
הערה: כל התמונות במאמר הן של ילדים אשר טופלו בשנים האחרונות במרכז הרפואי העמק.

Reference
1.    Burnei G, et al. Osteogenesis Imperfecta: Diagnosis and Treatment. J Am Acad Orthop Surg 2008;16:356-366

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©