שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
לקביעת פגישה וירטואלית עם נציג, לחצו כאן
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Psychiatry Updates - גליון מס' 3 > דיכאון וסקולרי של הגיל המאוחר: אפשרות הטיפול בגרייה מוחית אלקטרומגנטית
אפריל 2009 April | גיליון מס' 3 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

דיכאון וסקולרי של הגיל המאוחר: אפשרות הטיפול בגרייה מוחית אלקטרומגנטית


ד"ר ערן ואדים הראל - המעבדה לחקר הרגש והקוגניציה, מרכז לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון

Treatment of Vascular Depression Using Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation
Jorge RE, Moser DJ, Acion L, Robinson RG.
Arch Gen Psychiatry 2008;65(3):268-276

דיכאון וסקולרי (Vascular Depression) הוא תת-סוג של דיכאון, שמאפיין יותר את הגיל המאוחר בחולים עם עדות קלינית או בהדמיה למחלה צרברו-וסקולרית. האבחנה של דיכאון וסקולרי החלה להתגבש בשנות התשעים בעקבות התפתחות תחומי ההדמיה וה-Cognitive Neuroscience ומחקרים שהראו מתאם בין דיכאון למחלות וסקולריות, כשבץ מוחי ומחלות קרדיו-וסקולריות. נגעים היפראינטנסים סובקורטיקליים (Subcortical Hyperintensities) בהדמיה, בחולי דיכאון של הגיל המאוחר, נמצאו במתאם גבוהה יותר להאטה פסיכו-מוטורית, ירידה תפקודית, תובנה לקויה ופגיעה קוגניטיבית. מאפיינים נוספים שנמצאו בחולים אלו הם מתאם שלילי להיסטוריה משפחתית של מחלות אפקטיביות ומתאם שלילי לירידה בליבידו יחסית לחולי דיכאון של הגיל המבוגר ללא ממצאים וסקולריים. מחקר שבדק 139 חולי דיכאון בגיל המאוחר הראה שב-54% מהחולים נמצאו נגעים וסקולריים סובקורטיקלים בהדמיה. חולי דיכאון וסקולרי סובלים מאפיזודות דכאוניות ממושכות יותר ומראים, ככל הנראה, תגובה פחותה לתכשירים סרוטונרגיים מאשר חולי דיכאון ללא מחלה וסקולרית.
היעילות של גרייה מוחית אלקטרומגנטית SMTr (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) בטיפול בדיכאון נבדקה בצורה נרחבת בעשור האחרון תוך התייעלות של המכשור והפרמטרים של הגרייה שנמצאים בשימוש. לאחרונה אושר השימוש ב-rTMS על ידי ה-FDA לטיפול בדיכאון מאג'ורי לאחר כישלון בתרופה נוגדת דיכאון אחת. על אף ריבוי המחקרים בגרייה אלקטרומגנטית כטיפול בדיכאון, יש מעט מחקרים שבדקו יעילות בטיפול בדיכאון בגיל המאוחר, וכמעט אין מחקרים שבדקו זאת בחולים עם קומורבידיות צרברו-וסקולרית. הסיבה למיעוט העבודות הייתה החשש מסיכון מוגבר להשריה של פרכוס של הגרייה על רקע מחלה וסקולרית, ומתוך הנחה כי בגיל המבוגר יעילות הטיפול האלקטרומגנטי פחותה בשל עלייה במרחק של קליפת המוח מהקרקפת ודעיכה של השדה המגנטי באופן מהיר כפונקציה של המרחק. מעבר לעבודה שבה אתמקד בהמשך המאמר, פורסמו עוד שני מחקרים שבדקו את הטיפול ב-rTMS בחולי דיכאון עם מחלה וסקולרית. האחד הוא מחקר מבוקר, רנדומלי, כפול-סמיות שבדק את יעילות הטיפול ב-rTMS למשך שבועיים (10 ימי טיפול) בחולי דיכאון עמיד לטיפול תרופתי, לאחר שבץ מוחי. במחקר זה מ-2004 נמצאה יעילות ברורה לטיפול בהשוואה לקבוצת ביקורת כטיפול יחיד. המחקר הנוסף שנעשה בחולי דיכאון וסקולרי עמיד לטיפול תרופתי הוא מחקר פתוח שבדק יעילות של טיפול rTMS למשך שבועיים, והראה יעילות לטיפול. על בסיס נתונים אלו ולנוכח הצורך למצוא טיפולים יעילים יותר מהטיפול התרופתי הקיים, שיעילותו בדיכאון וסקולרי מוערכת כפחותה, בוצע מחקר שבו אתמקד, ע"י צוות חוקרים מאוניברסיטת איווה. המחקר הוא רנדומלי, מבוקר, כפול-סמיות שבדק יעילות טיפול של שבועיים rTMS כטיפול יחיד בחולי דיכאון וסקולרי. תוצאות המחקר פורסמו במרץ 2008.

אוכלוסיית המטופלים
המחקר כלל 92 מטופלים שאובחנו כסובלים מדיכאון מג'ורי ע"פ קריטריונים של ה-DSM IV, בגילאים 50 ומעלה, עם היסטוריה של שבץ מוחי סובקורטיקלי ו/או לפחות שלושה מגורמי הסיכון הווסקולרים הבאים: יתר לחץ דם, סוכרת, השמנת יתר, היפרליפידמיה או עישון. נכנסו למחקר מטופלים לאחר ניסיון טיפולי אחד לפחות בתרופה נוגדת דיכאון במינון ובמשך מקובלים. קריטריונים לאי הכללה כללו חולים שאובחנו כסובלים מדיכאון עם מאפיינים פסיכוטים בולטים, פרקינסון או תהליך של דמנציה, חולים עם אי ספיקה כבדית או כלייתית, אי ספיקת לב משמעותית, מחלות נאופלסטיות, אפילפסיה, היסטוריה של פרכוס מושרה או היסטוריה של פציעת ראש משמעותית מעברם.

שיטות
מדד התוצאה הראשוני (Primary Outcome Measure) נקבע כשאלון המילטון להערכה של דיכאון שבוצע טרם התחלת הטיפול ולאחר סיומו. מדדים שניוניים היו מבחנים נוירופסיכולוגיים שהתרכזו בזיכרון ובתפקודים ניהוליים, ונועדו להעריך בטיחות מבחינת תופעות לוואי קוגניטיביות. כל המטופלים עברו סריקת MRI בטרם התחלת הטיפול ונעשה כימות של מספר הנגעים ההיפראינטנסיים.
הטיפול ניתן על ידי מכשיר TMS של חברת Magstim עם שימוש בסליל 8 (Figure 8 Coil). קבוצת הביקורת קיבלה את אותו פרוטוקול עם סליל Sham שמייצר שדה מגנטי שגורם לכיווץ שריר הקרקפת, אך עוצמתו מעבר לכך זניחה. הטיפול ניתן לאזור קליפת המוח הפרה-פרונטלית הדורסולטרלית משמאל. הגירוי ניתן בסדרות בתדירות של 10 הרץ, למשך 6 שניות, 60 שניות בין הסדרות, ב-110% מעוצמת הסף המוטורי. מחקר זה נעשה בשני שלבים: בשלב הראשון גויסו 30 מטופלים (15 בקבוצת הטיפול ו-15 בקבוצת הביקורת) שקיבלו טיפול למשך שבועיים (10 ימי טיפול) במדדים המצוינים, ובכל יום טיפול קיבלו 1,200 גירויים, ובסך הכל 12,000 גירויים. בשלב השני גויסו 62 נבדקים נוספים (33 בקבוצת הטיפול ו-29 בביקורת) שקיבלו מינון גבוה יותר של גירויים במשך תקופה של שבועיים (10 ימי טיפול) באותם מדדים, וב-5 מתוך 10 ימי טיפול ניתנו 2 סדרות ביום, כך שבסך הכל קיבלו המטופלים 18,000 גירויים. המעריכים לא ידעו כי מטופלים מקבלים מינון גבוה יותר בחלקו השני של המחקר.

תוצאות
בשלב הראשון של המחקר נמצא כי בקבוצה שקיבלה rTMS נמצאה ירידה של 33.1% בציון שאלון המילטון להערכת דיכאון לעומת ירידה של 13.6% בקבוצת הביקורת. עם עלייה במינון הטיפול, בשלב השני של המחקר, אחוזי השיפור בקבוצת הטיפול היו 42.6% לעומת 17.5% בקבוצת הביקורת. בבדיקה של מדד תגובה לטיפול (Response) שהוגדר כירידה של >50% בציון שאלון המילטון להערכת דיכאון ומדד רמיסיה שהוגדר כציון קטן מ-8 בשאלון המילטון, נמצאו בשלב הראשון של המחקר אחוזי תגובה ורמיסיה של 33.3%; 13.3% בהתאמה לאחר טיפול לעומת 6.7%; 6.7% בהתאמה בקבוצת הביקורת. עם עלייה במינון הטיפול, בשלב השני של המחקר, עלו אחוזי התגובה והרמיסיה בקבוצת הטיפול ל-%39.4; 27.3% בהתאמה לעומת יציבות באחוזי התגובה והרמיסיה בקבוצת הביקורת שהיו 6.9%; 3.5%. יש לציין כי כל 92 המטופלים שהחלו את הטיפול, סיימו אותו ולא הייתה נשירה במהלך הטיפול.
נתון נוסף שנמצא בבדיקת המתאם עם נתונים דמוגרפיים של המטופלים, הוא הקשר בין גיל המטופלים לבין התגובה לטיפול כפונקציה של מינון הטיפול. נמצא כי לעלייה במינון הטיפול הייתה השפעה גדולה יותר במטופלים מעל גיל 65, מבחינת אחוז השיפור בציון המילטון (42.1% לעומת 16% בהתאמה). כלומר, יש צורך במינון גדול כדי להשיג תוצאות בקבוצת גיל מבוגרת יותר. בניגוד לסברה שהייתה מקובלת, לא נמצא קשר בין המרחק מקליפת המוח לקרקפת באזור הפרה-פרונטלי לבין יעילות הטיפול. נמצא כן, שנפח החומר האפור באונה הפרה-פרונטלית נמצא במתאם לתגובה לטיפול.
מבחינת תופעות הלוואי, לא היה אירוע של פרכוס באף אחד מהמטופלים. כמו כן, לא היה הבדל מבחינת דיווח על תופעות לוואי בין קבוצת הטיפול לקבוצת הביקורת. התופעות שדווחו היו על כאב ראש קל וכאב מקומי.

סיכום
מדובר במחקר המבוקר הראשון שבודק יעילות גרייה אלקטרומגנטית בטיפול בדיכאון וסקולרי, והמחקר המבוקר הגדול ביותר בדיכאון של הגיל המאוחר. נמצאה יעילות מבחינת בטיחות הטיפול ופרופיל תופעות הלוואי. לא דווחו תופעות לוואי חריגות, גם לא בתחום הקוגניטיבי, נתון משמעותי מאוד עבור אוכלוסיית חולים זו. מבחינת היעילות, נמצא כי הטיפול יעיל לטיפול בדיכאון של הגיל המבוגר, לאחר כישלון טיפול אחד לפחות, בהשוואה לביקורת. נתוני התגובה והרמיסיה עבור אוכלוסיית חולים זו הם בטווח הגבוה של אחוזי התגובה והרמיסיה במחקרי יעילות נוגדי דיכאון באוכלוסייה זו. במחקר זה ניתן טיפול למשך שבועיים בלבד (10 ימי טיפול). כיום, לנוכח נתונים ממספר רב של מחקרים, ידוע כי טיפול למשך תקופה ארוכה יותר (כיום קיימים פרוטוקולים המגיעים ל-6 שבועות) מעלה את אחוזי התגובה, וכי המשך השיפור לאחר שבועיים של טיפול ועד 4 שבועות הוא משמעותי ביותר. מחקרים נוספים שיבדקו פרוטוקולים ארוכים יותר, אולי אף יראו תוצאות טובות מאלו. בינתיים נראה כי הטיפול בגרייה אלקטרומגנטית בחולים עם דיכאון של הגיל המאוחר ומחלה צרברווסקולרית הוא בטוח ויעיל, ויהיה בעתיד אופציה טיפולית משמעותית בקבוצת חולים זו.

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©