שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Pediatrics - גליון מס' 68 > דלקת קרום המוח בילדים עם פרכוסי חום
מאי 2009 May | גיליון מס' 68 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
מחלות זיהומיות
דלקת קרום המוח בילדים עם פרכוסי חום


ד"ר שלי לוי, ד"ר גילת לבני - מחלקת ילדים א, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה; הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

במאי 1996 פרסמה ה-AAP (American Academy of Pediatrics)  הנחיות העוסקות בבירור ובהערכה של ילדים המגיעים למיון תוך 12 שעות מהופעת אירוע ראשון של פרכוס חום פשוט (First Simple Febrile Seizure) FSFS.
לפי המלצות ה-AAP, ביצוע ניקור מותני ובדיקת נוזל השדרה המתקבל, כחלק מהבירור בילד עם FSFS, צריכים "להישקל בכובד ראש" בילדים בגילים 12-6 חודשים, וצריכים "להישקל" בילדים בגילים 18-12 חודשים. מטרת בירור זה היא אבחנה של דלקת קרום המוח חיידקית היכולה להתבטא ע"י FSFS, כהתייצגות היחידה שלה (1).
הנחיות אלו נשענות על הידיעה כי פרכוס הוא סימפטום שכיח בהתייצגות דלקת קרום המוח חיידקית (2), וכי הניסיון הקליני להערכת סימנים מנינגיאליים בגילאים אלו משתנה בין הבודקים השונים.
לאחרונה עולה השאלה, אם תינוק/ילד שנראה טוב ומתייצג עם FSFS, נמצא בסיכון גבוה יותר לדלקת חיידקית של קרום המוח.
שאלה זו מתחזקת בעידן שאחרי הכנסת החיסון נגד המופילוס אינפלואנזה מסוג B לשגרת החיסונים, ומתחזקת אף יותר עם הכנסת החיסון נגד פנוימוקוקוס - 7-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine (Prevenar).

פרכוסי חום בילדים
פרכוסי חום היא ההפרעה הפרכוסית השכיחה ביותר בילדות. שיעור שכיחותה 5%-2% מהילדים, בעיקר בין הגילים 6 חודשים ל-5-3 שנים (נדירה לפני גיל 6 חודשים ואחרי 5 שנים), שיא שכיחותה סביב גיל 18 חודשים (3).
פרכוס חום פשוט מוגדר כאירוע של פרכוס בעל אופי כללי ראשוני (Primary Generalized Seizure), מלווה בחום, הנמשך פחות מ-15 דקות, ואינו נשנה תוך 24 שעות, בילדים ללא עדות לזיהום של מערכת העצבים המרכזית ובהיעדר רקע של אירוע פרכוסי שאינו בזמן מחלת חום (1).

התועלת בביצוע ניקור מותני בהערכת ילדים בגילים 18-6 חודשים, שיש להם פרכוס חום פשוט לראשונה בחייהם

בינואר השנה פורסם ב-Pediatrics מחקר שנערך ב-Boston Children's Hospital, שמטרתו - הערכת שכיחות דלקת חיידקית של קרום המוח בקרב ילדים בריאים בגילים 18-6 חודשים, עם FSFS. כמו כן, המחקר בחן שיעור ביצוע ניקור מותני PL (Lumbar Puncture) בילדים בקבוצת גיל זו, בהתייחס להמלצות ה-AAP (4).

שיטות
המחקר בחן באופן רטרוספקטיבי ילדים בגילים 18-6 חודשים, שפנו למיון בית חולים שלישוני בשנים 2006-1995. נכללו במחקר ילדים שהגיעו למיון עם FSFS, במצב קליני טוב, ללא חשד קליני לדלקת קרום המוח, וללא מחלה כרונית ברקע, טראומה או שימוש בתרופות. דלקת חיידקית של קרום המוח MB (Bacterial Meningitis) הוגדרה במצבים של ריבוי תאים בנוזל שדרה עם זיהוי חיידק בתרבית דם או זיהוי חיידק בנוזל השדרה.

תוצאות
בתקופת המחקר פנו למיון 71,234 ילדים בגילים 18-6 חודשים, מתוכם 704 (1%) עם עדות ל-FSFS. 27% היו בגילים 12-6 חודשים, ו-74% בגילים 18-12 חודשים.
ב-260 ילדים בוצע LP, ופלאוציטוזיס נמצא ב-10/260 מהחולים (3.8%), ואולם באף ילד לא בודד מחולל חיידקי בנוזל השדרה.
סך שיעור ביצוע ניקור מותני היה 38%. ניקור מותני בוצע ב-70% מהחולים בגילים 12-6 חודשים וב-25% בגילים 18-12 חודשים. עוד נמצא כי שיעור ביצוע ניקור מותני ירד בהדרגה במהלך שנות המחקר, בשתי קבוצות הגיל.
מתוך 704 הילדים שבקבוצת המחקר 8% אושפזו, ו-10 ילדים בלבד טופלו עקב זיהום חיידקי, בעיקר דלקת ריאות ופיאלונפריטיס.

דיון
א. מידת ההיענות להמלצות AAP לגבי ביצוע ניקור מותני בגילים 18-6 חודשים
Shaked וחבריו (5) בחנו את ביצוע ניקור מותני בחולים עם FSFS בגילים 12-6 חודשים, שהגיעו למיון בשנים 2001 עד 2005. הודגם שיעור ביצוע ניקור מותני של 50% מתוך 56 חולים. כל התרביות מנוזל השדרה היו עקרות. Hampers וחבריו (6) הדגימו שיעור ביצוע ניקור מותני של 8.2% בלבד, בילדים בגיל מתחת ל-18 חודשים בשנים 2003-2002.
המחקר שהוצג מדגים שיעור ביצוע LP באחוזים גבוהים מאלו (70% בגילים 12-6 חודשים, סה"כ 38%), ייתכן שבשל גישה "שמרנית" של בי"ח שלישוני גדול והיכרות טובה עם הפרוטוקולים הקיימים, אך מדגים גם ירידה בשכיחות ביצוע LP עם השנים.
נראה כי יש היצמדות חלקית, הפוחתת עם השנים, להמלצות שפורסמו ע"י AAP.
ב. שיעור דלקת קרום המוח החיידקית    BM (Bacterial
Meningitis) בפרט, וזיהום חיידקי חמור SBI (Serious Bacterial Infection) בכלל, בילדים עם FSFS כאמור, המלצות ה-AAP מתבססות על העובדה כי פרכוס הוא סימפטום אפשרי בדלקת קרום המוח. הקשר בין פרכוס, מכל סוג שהוא, לבין דלקת קרום המוח מבוסס היטב במחקרים שונים. מחקר שבוצע על ידי Green וחבריו (7) על קבוצה גדולה (503) של ילדים בגיל חודשיים עד 15 שנים, עם אבחנה של דלקת חיידקית של קרום המוח (BM), הדגים כי ב-23% מהחולים הייתה התייצגות המחלה קשורה בפרכוסים. מתוך הקבוצה של חולי BM, עם פרכוסים, ל-91% הייתה גם פגיעה ברמת ההכרה, ובשאר היו אינדיקציות ברורות לביצוע ניקור מותני, כגון: קשיון עורף, פטכיות בבדיקה פיזיקלית, פרכוס עם מאפיינים מוקדיים או פרכוסים חוזרים.
Trainor וחבריו (8) ערכו מחקר בקבוצה של 445 ילדים, בגיל 60-6 חודשים, שהגיעו למיון ב-7 מרכזים שונים בסביבת שיקגו בשנים 1997-1995, עם תמונה של FSFS. 30% מהילדים עברו ניקור מותני, ובאף אחד מהילדים לא בודד מחולל בנוזל השדרה.
Teach ו-Geil (9) בדקו 243 ילדים בגיל 3 חודשים עד 6 שנים, שהגיעו למיון עם פרכוסי חום, מתוכם 88.1% עם פרכוס חום פשוט ו-11.9% עם פרכוס חום מורכב. ניקור מותני בוצע ב-27.2% מהילדים, ללא בידוד של מחולל חיידקי.
נתונים אלו עולים בקנה אחד עם המחקר שהוצג קודם לכן, ומדגימים שיעור נמוך של היארעות BM בילדים עם FSFS.
במחקרים אלו הודגמה שכיחות בקטרמיה בשיעור של 3-1.3%, בעיקר ע"י פנוימוקוקוס, ובעיקר בקבוצת הגיל 36-3 חודשים. דלקת בדרכי השתן הודגמה באחוזים המגיעים ל-5.9% מהילדים.
נראה כי שיעור SBI בילדים עם תמונה של FSFS הוא נמוך, ומתאים לנתונים בספרות של ילדים המגיעים למיון עם חום, ללא פרכוס.
בשנת 2002 פרסמו Carroll ו-Brookfield ב-Arch Dis Child מאמר סקירה המרכז נתונים מ-15 מאמרים שפורסמו בשנים 1999-1977, העוסקים בשכיחות דלקת חיידקית של קרום המוח, לאחר פרכוס חום בילדים (10).
מסדרות אלה הוצאו שני נתונים חשובים:
1. שכיחות דלקת חיידקית של קרום המוח בילדים עם פרכוסי חום היא 0.8%.
2. השכיחות של דלקת חיידקית של קרום המוח ירדה עם השנים, והגיעה ל-0.23% לאחר שנת 1990.
דלקת חיידקית "חבויה" של קרום המוח (בהיעדר סימנים מחשידים) אינה שכיחה. בסדרות הללו מתוך 30 מקרי BM, ב-4 מקרים לא היו סימנים מחשידים וב-3 מקרים לא היה תיעוד של הסימפטומים בתמונת המחלה. כל 7 מקרים אלו הוגדרו "דלקת חיידקית חבויה" (Occult BM) ומייצגים "הערכת יתר" של המקרים שבהן פרכוס הוא הביטוי היחידי בתמונת ה-BM. מתוך 7 המקרים הללו, ל-3 היה נוזל שדרה תקין בהתייצגות הראשונה, ודלקת קרום המוח חיידקית אובחנה רק בניקור חוזר, 36 עד 48 שעות מאוחר יותר, בשל הידרדרות במצבם והופעת סימפטומים של גירוי קרומי המוח.
כאשר בוחנים מתוך סדרה זו רק את 5 המאמרים האחרונים שנכללו בה החל משנת 1991, בסמוך להכנסת החיסון נגד המופילוס אינפלואנזה מסוג B, ועד שנת 1999, מתוך 996 ילדים עם פרכוסי חום בודד מקרה אחד בלבד של דלקת קרום המוח חיידקית, בילד שבו לא היה תיעוד של הסימפטומים (מתוך סדרה של 403 ילדים, שפורסמה בנובמבר 1991). כלומר, ללא ספק, יש ירידה בשכיחות BM מאז הכנסת החיסון נגד המופילוס אינפלואנזה מסוג B, וצפויה ירידה נוספת עם הכנסת החיסון נגד פנוימוקוקוס.
הכותבים של סקירה זו פותחים בשאלה: "LP following febrile convulsion - A painful pointless procedure?”, ומציעים בסופה כי פרוצדורה זו אינה הכרחית בילד/תינוק המגיע עם פרכוס בזמן חום, ללא סימנים מחשידים. תוצאות תקינות בבדיקה של נוזל שדרה, בילד שנראה טוב, אך הידרדר בהמשך, אינן שוללת BM, ויש צורך בביצוע חוזר של ניקור מותני. הכותבים מציעים כי הדרך הנכונה היא ביצוע של מעקב קליני אחר ילד שהגיע עם פרכוס חום, ללא סימפטומים אחרים המחשידים ל-BM.
ג. הצד השני של המטבע...
במקביל לדיון בספרות לגבי יעילות ותקפות ההמלצות של AAP, העוסקות בצורך בביצוע ניקור מותני בילדים עם FSFS, פורסם לאחרונה ב-Pediatrics תיאור מקרה (11) המציג ילדה בת 12 חודשים שהגיעה למיון עם FSFS ללא סימני גרוי מנינגיאלי, וללא ממצאים נוירולוגיים פוקליים בבדיקתה. החולה אושפזה להשגחה, לא בוצע LP, ושוחררה 24 שעות לאחר קבלתה עם ירידת החום, תרבית דם ראשונה הייתה שלילית. תוך 24 שעות משחרורה פנתה שוב למיון בשל פרכוס חום, עם מאפיינים מוקדיים, ואובחנה דלקת קרום המוח חיידקית עם פנוימוקוקוס מזן 12F, שאינו נכלל בחיסון המצומד הקיים. לא ניתן לדעת אם לחולה הייתה "זריעה" של חיידק בנוזל השדרה כבר בתמונת המחלה הראשונה.

סיכום
FSFS יכול להופיע לעתים עם בקטרמיה ודלקת חיידקית של קרום המוח, אך נכון לעכשיו, אין עדות כי FSFS מייצג סיכון מוגבר לזיהומים אלו, בהשוואה לילדים באותה קבוצת גיל שבתמונת מחלתם יש חום ללא פרכוס.
הסדרה שפורסמה בינואר השנה ב-Pediatrics (4) מייצגת את הקבוצה הגדולה ביותר העוסקת בצורך בביצוע ניקור מותני בילדים עם FSFS, בגילים 18-6 חודשים. בסדרה זו, מתוך 704 חולים בגילים הנ"ל שהתייצגו במיון עם FSFS, לא הודגם אף מקרה של BM. זוהי קבוצת הגיל שבה הדאגה לדלקת חיידקית של קרום המוח היא הגדולה ביותר, והיכולת הקלינית להעריך סימנים מנינגיאליים היא מוגבלת. חשוב לציין כי יותר מ-90% מהילדים שבהם היסטוריית החיסונים הייתה ידועה, חוסנו לפי ההמלצות. לכן, אין להסיק מסקנות מנתונים אלו לגבי אוכלוסייה שבה שיעור החיסונים נמוך. כמו כן, חשוב להדגיש שוב כי הוצאו מהמחקר ילדים עם סימנים מחשידים כלשהם לדלקת קרום המוח, כולל מרפס תפוח, פטכיות בבדיקה, ילד שנראה "טוקסי", ילד באי שקט או לטרגי. יש לנהוג משנה זהירות ואין להכליל תוצאות אלו עבור ילדים עם חשד קליני לדלקת קרום המוח, ילדים עם פרכוס חום מורכב או ילדים עם מחלה ברקע.
על סמך הנתונים שהוצגו עד כה, ועל סמך העדויות כי קיימת ירידה משמעותית בשיעור דלקת חיידקית של קרום המוח הנגרמת על ידי המופילוס אינפלואנזה מסוג B (וירידה נוספת הצפויה לאחר הכנסת החיסון נגד פנוימוקוקוס), נשאלת השאלה אם המלצות ה-AAP המתבססות על סדרות ישנות של נתונים, רלוונטיות כיום במדינות מפותחות.
אנו מציעים כי במקרה שבו ילד מגיע למיון עם FSFS, בגילים 18-6 חודשים, כאשר מתאפשרת הערכה קלינית של הילד ע"י רופא מיומן, ניתן לעקוב אחר הילד, ללא ביצוע בדיקת ניקור מותני. בכל מקרה שבו קיימת התלבטות, יש לפעול לחומרה ולבצע בירור מלא לאפשרות של BM. מובן שהמלצות אלו אינן תקיפות לפעוטות צעירים מגיל 6 חודשים עם פרכוסים בעת חום, שכן הספרות הרפואית הענפה, שפורטה לעיל, עוסקת בילדים המבוגרים מגיל זה.

References
1.    American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures. Practice parameter: The neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizure. Pediatrics 1996;97(5):769-772
2.    Rosenberg NM, Meert K, Marino D, et al. Seizures associated with meningitis. Pediatr Emerg Care 1992;8(2):67-69
3.    Leung AK, Robson WL. Febrile Seizure. J Pediatr Health Care
2007;21(4);250-255
4.    Kimia AA, Capraro AJ, Hummel D, et al. Utility of Lumbar Puncture for First Simple Febrile Seizure Among Children 6 to 18 Months of Age. Pediatrics 2009;123;6-12
5.    Shaked O, Garcia Pena BM, Linares MY, et al. Simple Febrile Seizure: Are the AAP Guidelines Regarding Lumbar Puncture Being Followed? Pediatr Emerg Care 2008
6.    Hampers LC, Thompson DA, Bajaj L, et al. Febrile seizure: measuring adherence to AAP guidelines among community ED physicians. Pediatr Emerg Care 2006;22(7):465-469
7.    Green SM, Rothrock SG, Clem KJ, et al. Can seizures be the sole manifestation of meningitis in febrile children? Pediatrics 1993;92(4):527-534
8.    Trainor JL, Hampers LC, Krug SE, et al. Children with first-time simple febrile seizures are at low risk of serious bacterial illness. Acad Emerg Med 2001;8(8):781-787
9.    Teach SJ, Geil PA. Incidence of bacteremia, urinary tract infections, and unsuspected bacterial meningitis in children with febrile seizures. Pediatr Emerg Care 1999;15(1):9-12
10.    Carroll W, Brookfield D. Lumbar puncture following febrile convulsion. Arch Dis Child 2002;87(3):238-240
11.    Golnik A. Pneumococcal meningitis presenting with a simple febrile seizure and negative blood-culture result. Pediatrics 2007;120(2)

לפי המלצות ה-AAP, שפורסמו בשנת 1996, ביצוע בדיקת ניקור מותני ואנליזה של נוזל השדרה, כחלק מהבירור בילד עם (First Simple Febrile Seizure) FSFS, צריכה "להישקל בכובד ראש" בילדים צעירים מהגילים 12-6 חודשים, וצריכה "להישקל" בילדים בגילים 18-12 חודשים.

תשובות לשאלות CME

1. איזה מן המשפטים הבאים נכון לגבי שיעור ביצוע ניקור מותני בילדים בגילים הנ"ל, לפי סדרות נתונים שפורסמו בשנים האחרונות?
א. קרוב ל-90% מהילדים בגילים 12-6 חודשים, המגיעים למיון עם FSFS, עוברים בדיקת ניקור מותני.
ב. סך שיעור ביצוע ניקור מותני בילדים בגילים 18-6 חודשים הוא 70%.
ג. קיימת ירידה הדרגתית עם השנים בשיעור ביצוע ניקור מותני, בילדים בגילים 18-12 חודשים, אך לא בילדים בקבוצת הגיל 12-6 חודשים, מכיוון שהערכת סימני גירוי מנינגיאלי קשה בילדים צעירים מגיל שנה.
ד. עם השנים קיימת ירידה הדרגתית בשיעור ביצוע ניקור מותני, בשתי קבוצות הגיל.

2. איזה מן המשפטים הבאים נכון לגבי שכיחות דלקת חיידקית של קרום המוח
 ו- (Serious Bacterial Infection) SBIבילדים עם תמונת פרכוסי חום, בעידן שלאחר החיסון נגד המופילוס אינפלואנזה מסוג B?
א. שכיחות דלקת חיידקית של קרום המוח היא כ-0.5% בילדים המגיעים למיון עם פרכוס חום פשוט.
ב. בסדרות שפורסמו לאחר שנת 1990, הודגם כי שכיחות דלקת חיידקית של קרום המוח, בילדים עם פרכוס חום - קטנה מ-0.25%. ברוב המוחלט של הילדים נמצאה עדות נוספת המחשידה לקיום דלקת חיידקית של קרום המוח.
ג. שכיחות בקטרמיה (בעיקר ע"י פנוימוקוקס), גבוהה יותר בילדים עם פרכוס חום, בהשוואה לילדים באותה קבוצת גיל עם חום ללא פרכוס. שכיחות דלקת בדרכי השתן דומה בין שתי הקבוצות.
ד. שכיחות בקטרמיה (בעיקר ע"י פנוימוקוקס) ושכיחות דלקות בדרכי השתן גבוהות יותר בילדים עם פרכוס חום, בהשוואה לילדים באותה קבוצת הגיל עם חום ללא פרכוס.

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©