שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 147 > הנחיות 2009 לאיזון הסוכרת, ומשמעות "הזיכרון המטבולי" Legacy Effect
אפריל 2009 April | גיליון מס' 147 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סוכרת
הנחיות 2009 לאיזון הסוכרת, ומשמעות "הזיכרון המטבולי" Legacy Effect


ד"ר ברכה דגן - עורכת מדור סוכרת; רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק; אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה; מרכזת פרויקט סוכרת במחוז צפון

מספר מחקרים חשובים שפורסמו במהלך השנה שחלפה הביאו את האיגודים החשובים בארה"ב לפרסם ניר עמדה משותף בשלושה עיתונים בו-זמנית בתחילת 2009 (3-1). שלושת האיגודים:
American Diabetes Association (ADA), The American College of Cardiology Foundation (ACCF), and the American Heart Association (AHA).
האיגודים הנ"ל פרסמו את המלצותיהם בעקבות תוצאות סותרות לכאורה של מחקרי ה-,(4) ACCORD ה-(5) ADVANCE וה-(6) VADT שלא הצליחו להראות הפחתה בסיבוכים המקרו-וסקולריים (מחלות לב וכלי דם) בעקבות איזון קפדני של הסוכר בחולי סוכרת מסוג 2, לעומת מחקרים כמו STENO-2 (7), UKPDS 80 - מחקר ההמשך ל-UKPDS (8) - ומחקר ה-DCCT-EDIC: מחקר המשך ל-DCCT (9), שהראו יתרון מובהק לאיזון הקפדני של הסוכר הן בהפחתת סיבוכים מיקרו-וסקולריים והן בהפחתת סיבוכים מאקרו-וסקולריים בחולי סוכרת מסוג 1 ו-2.
כזכור (ראה מאמרים בנושא זה בגיליונות קודמים של עיתוננו), שלושת המחקרים הראשונים (6-4) בדקו היארעות של מחלות לב וכלי דם בסוכרתיים מסוג 2, בגיל ממוצע של 66-60 שנים, משך סוכרת ממוצע של 11.5-8 שנים, שלהם גורמי סיכון או מחלות לב וכלי דם ידועות ב-40%-32% מהמשתתפים. נבדקה השפעת איזון קפדני של הסוכר לעומת איזון רגיל, ונמצא עודף (ACCORD) או היעדר (ADVANCE ,VADT) הפחתה של תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם.
ההסברים שהועלו היו מרובים ומעניינים, אך אף לא אחד מהם אכן נבדק ישירות במחקרים אלו. לגבי עודף התמותה במחקר ה-ACCORD הועלו אפשרויות של היפוגליקמיה קשה שגרמה למוות פתאומי, ייתכן שבעקבות Hypoglycemia Unawareness על רקע נוירופתיה אוטונומית קרדיו-וסקולרית בחולים עם סוכרת ממושכת ומחלת לב איסכמית. הסבר נוסף היה עלייה במשקל ואינטראקציות בין תרופות מרובות שהחולים נטלו בניסיון להגיע מהר ליעד האיזון הקפדני שהביאו לתוצאות לא רצויות. לגבי חוסר ההפחתה בתמותה הועלו הסברים, כמו הבדל קטן מדי ברמת איזון הסוכר בין קבוצת האיזון הקפדני לעומת הרגיל: HbA1c 6.9%-6.4% לעומת 8.4%-7.0% בהתאמה. נטען כי 9% ייתכן שהתוצאות היו שונות אילו השוו בין איזון גרוע יותר, כמו HbA1c>%9 לעומת איזון ל-HbA1c<%7. הסבר נוסף לחוסר ההפחתה בתמותה באמצעות איזון קפדני של הסוכר היה השימוש המרובה בתרופות מסוג סטטינים, אספירין ומעכבי ACE בשתי הקבוצות, שהביא לאיזון של גורמי הסיכון, כך שהתמותה הכללית בכל הקבוצות הייתה נמוכה מהצפוי בחולי סוכרת מסוג 2, ולכן לא נמצאה תרומה נוספת לאיזון הסוכר. ייתכן שלצורך מציאת הבדלים בין איזון סוכרת קפדני לרגיל יש לבצע מחקרים ארוכים יותר עם משתתפים רבים יותר.
תוצאות שונות לחלוטין נמצאו כאמור במחקרי ה-STENO-2 וה-UKPDS 80 שבדקו חולי סוכרת מסוג 2, ובמחקר ה-DCCT-EDIC שעקב אחר חולי סוכרת מסוג 1. במחקרים אלו דווקא נמצאה הפחתה בתחלואה ובתמותה ממחלות לב וכלי דם בעקבות איזון קפדני של הסוכר.
מחקר ה-UKPDS 80 הוא מחקר המשך ל-UKPDS (11,10). במחקר ה-UKPDS נבדקו חולי סוכרת מסוג 2 שאובחנו לאחרונה. תוצאות המחקר הראו הפחתה של 25% בהופעת הסיבוכים המיקרו-וסקולריים (רטינופתיה, נפרופתיה ונוירופתיה) בקבוצת האיזון הקפדני HbA1c<%7 לעומת האיזון הרגיל HbA1c<%9.7. מחקר ה-UKPDS הראה אמנם הפחתה של 16% בהיארעות אוטם שריר הלב, אך הפחתה זו לא הייתה מובהקת סטטיסטית (p=0.052). מטרתו של מחקר ההמשך הייתה לבדק הם האיזון הקפדני של הסוכר באמצעות תרופות מקבוצת סולפונילאוראה, אינסולין או גלוקופז בסוכרתיים שמנים יכול להפחית גם מחלות לב וכלי דם כעשר שנים לאחר סיום המחקר. בחמש השנים הראשונות לאחר סיום המחקר הוזמנו החולים למעקב פעם בשנה, ובשנים 10-6 המעקב התבצע באמצעות שאלונים. לא בוצעה כל התערבות ע"י חוקרי ה-UKPDS במהלך המעקב בן עשר השנים הנוספות. ההבדל באיזון הסוכר בין קבוצת האיזון הקפדני לקבוצת האיזון הרגיל נעלם תוך שנה מתום מחקר ה-UKPDS. למרות היעדר הבדלים באיזון הסוכר בין שתי הקבוצות לאחר סיום המחקר, כעבור 10 שנים נוספות (סה"כ כעשרים שנה מתחילת המחקר) נצפו תוצאות שלא היו קיימות כעבור 10 שנים בלבד. נצפתה הפחתה של 15% (p=0.01) באוטם שרירי הלב, 13% (p=0.007) בתמותה הכללית בקבוצה שטופלה בסולפונילאוראה ובאינסולין, והפחתה של 33% (p=0.005) ו-27% (p=0.002) בהתאמה בקבוצת המטפורמין. יתרון הפחתת הסיכון היחסי לסיבוכים מיקרו-וסקולריים
(RR=24% ,p=0.001) נשמר גם כעבור עשר שנים נוספות. תוצאות דומות נצפו במחקר ה-DCCT-EDIC, שהוא מחקר ההמשך של ה-DCCT (21). מחקר ה-DCCT נמשך כשש וחצי שנים, והוכיח כי איזון קפדני של הסוכר לערכי HbA1c<%7 לעומת איזון ל-HbA1c<%9 בחולי סוכרת מסוג 1 מפחית את הסיכון היחסי להופעה ולהחמרה של סיבוכים מיקרו-וסקולריים בכ-60%. כתשע שנים לאחר סיום מחקר ה-DCCT נמצאה גם הפחתה מובהקת של 57% (p=0.02) בסיכון היחסי להופעת מחלות לב וכלי דם. ההבדלים בשיעור ההפחתה של מחלות לב וכלי דם בין חולי סוכרת מסוג 1 (הפחתה של 57%) לעומת חולי סוכרת מסוג 2 (הפחתה של 15%) נובעת כנראה מהיעדר מרכיבים של התנגודת לאינסולין והתסמונת המטבולית בחולי סוכרת מסוג 1. איזון הסוכר בחולי סוכרת מסוג 2 הוא רק מרכיב אחד מתוך סך גורמי הסיכון , ואילו בחולי סוכרת מסוג 1 השפעת איזון הסוכר היא כנראה הגורם העיקרי המסביר את ההפחתה במחלות הלב וכלי הדם. בשני המחקרים שהיו מחקרי המשך שעקבו אחר השפעות ארוכות טווח של איזון הסוכר בחולי סוכרת מסוג 1 ומסוג 2, נמצא כי איזון הסוכרת בשנים הראשונות לאבחון המחלה משפיע על ירידה בהיארעות מחלות לב וכלי דם בעתיד, כעבור עשרים שנה, גם אם לאחר סיום ההתערבות נעלם ההבדל באיזון בין שתי הקבוצות. השפעה זו זכתה לכינוי "הזיכרון המטבולי" או Legacy Effect.
עדות נוספת לחשיבות ההקפדה על איזון מטבולי כוללני בשנים הראשונות להופעת הסוכרת עולה ממחקר STENO-2. כעבור חמש שנים מסיום ההתערבות המחקרית לאיזון כל גורמי הסיכון: דיסליפידמיה, יתר לחץ דם ואיזון הסוכרת, ולמרות טשטוש ההבדלים באיזון בין קבוצות ההתערבות הקפדנית והרגילה לאחר סיום ההתערבות, נצפתה הפחתה בתמותה כללית, תמותה ממחלות לב וכלי דם והפחתה בהופעת הסיבוכים המיקרו-וסקולריים בקבוצת ההתערבות הקפדנית. מחקר ה-STENO-2 הוסיף מידע לגבי חשיבות האיזון הכוללני של כל גורמי הסיכון בשנים הראשונות להופעת הסוכרת מסוג 2, במטרה להפחית מחלות לב וכלי דם בעתיד בחולים אלו.
עדות נוספת לחשיבות האיזון הקפדני של הסוכר למניעת סיבוכים מיקרו-וסקולריים, ובעיקר התפתחות והתקדמות של נפרופתיה בחולי סוכרת מסוג 2, נמצאה במחקר ה-ADVANCE. אף על פי שנכללו במחקר חולי סוכרת מסוג 2 לאחר שמונה שנות סוכרת בממוצע, נמצא שאיזון הסוכר לערך של קרוב לתקין, HbA1c<%3.6 לעומת 7% באיזון הרגיל, הביא להפחתה של 21% בנפרופתיה (HR=0.79 (95% CI 0.66-0.93 p=0.006. חשוב להדגיש שחולים אלו היו מאוזנים היטב מלכתחילה עם HbA1c סביב 7.2% בממוצע.
בעקבות מחקרים אלו הודגשה חשיבות "תפירת החליפה למטופל" – התאמת איזון הסוכרת לחולה שלפנינו.
מסיבה זאת, יצאו איגוד הסוכרת והאיגודים למחלות הלב בארה"ב בהמלצות לאיזון הסוכר עם הדגשים לתת-אוכלוסיות שונות בקרב חולי הסוכרת (טבלה 1).

הערות
מתוך כל האמור לעיל עולה שחשוב להתאמץ ולאזן חולי סוכרת שאובחנו לאחרונה לערכים של HbA1c>%7, ולשקול במקרים נבחרים אפילו HbA1c<%5.6, בתנאי שאין מחלות נלוות קשות. למרבית הסוכרתיים נמליץ על HbA1c<%7 למניעת סיבוכים מיקרו ומאקרו-וסקולריים.



אולם מצד שני, לא ניתן לקבוע מתוך ההנחיות הללו יעדי איזון ברורים לאותם חולי סוכרת עם גורמי סיכון מרובים ומחלות נלוות קשות. אכן, הובהר שעדיף לשמור על HbA1c>%7, אך לא נקבע גבול עליון לרמת איזון סבירה. בינתיים נוכל להסתפק אולי ב"דעת מומחים", ולקבל את ההמלצות שפורסמו בעבר גם בישראל בשירותי בריאות כללית על יעד איזון של HbA1c<%8 בקשישים. לא גילו של החולה בלבד ישפיע על החלטתנו, אלא מצבו הכללי של המטופל ותוחלת חייו הצפויה. יש לשקול מחדש את יעד האיזון לגבי כל חולה, רצוי לתעד זאת בתיקו הרפואי לאחר דיון והבנה של המטופל את המטרות ואת יעדי הטיפול.

ACC/AHA Level of Evidence
• Level of Evidence A: Data derived from multiple randomized  clinical trials or meta-analyses.
• Level of Evidence B: Data derived from a single randomized trial or nonrandomized studies.
• Level of Evidence C: Only consensus opinion of experts, case studies, or standard-of-care.

References
1.    Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al. Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: A Position Statement of the American Diabetes Association and a Scientific Statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2009;53:298-304
2.    Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al. Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: A Position Statement of the American Diabetes Association and a Scientific Statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Circulation 2009;119:351-357
3.    Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al. Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: A Position Statement of the American Diabetes Association and a Scientific Statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care
2009;32:187-192
4.    Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559
5.    ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572
6.    Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. Intensive glucose control and complications in American veterans with type 2 diabetes. NEJM In press
7.    Gaede P, Lund-Andersen H, Parving H-H, et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. NEJM 2008;358:580-591
8.    Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. NEJM 2008;359:1577-1589
9.    Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al. For the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. NEJM
2005;353:2643-2653
10.    The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-865
11.    The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-853
12.    The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. NEJM
1993;329:977-986

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©