שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > כאב - גליון מס' 16 > אוסטיאוארטריטיס - אבחון וטיפול
יולי 2008 July | גיליון מס' 16 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

אוסטיאוארטריטיס - אבחון וטיפול


ד”ר ולנטינה סמיונוב, פרופ’ פסח שורצמן - שירות שיכוך כאב והמחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע

מבוא
דלקת מפרק העצם ((Osteoarthritis (א"א), או מחלת מפרקים ניוונית (ממ"נ), היא מכלול של הפרעות הגורמות להרס הסחוס ולשינויים גרמיים העלולים להביא לסבל מכאב ולהפרעה תפקודית. פגיעה של א"א אופיינית יותר במפרקי הירך, הברך, הידיים (בעיקר פרק מטאקרפופלנגיאלי ראשון), עמוד השדרה והאגן.
המחלה אופיינית לגיל הזהב והארכת תוחלת החיים הביאה לעלייה משמעותית בשכיחותה. עד שנת 2020 היא צפויה להיות המחלה הרביעית בחומרתה כגורם לנכות, מוגבלות וכאב כרוני. המחלה פוגעת כיום בכ-60% מהגברים ובכ-70% מהנשים מעל גיל 65. היא שכיחה יותר בנשים מעל גיל 50.
א"א אינה רק מחלת סחוס ניוונית עקב שימוש יתר או חבלה, אלא מחלה ביו-מכנית וביו-מכנית דלקתית המערבת את כל רקמות המפרק: סחוס, עצם תת-סחוסית, סינוביה, קופסית, רצועות וגידים. הרקמה הסינוביאלית מייצרת אינטרלאוקינים, פרוסטגלנדינים וחומצה ניטרית. לציטוקינים מעודדי דלקת כאינטרלויקין 1 (IL-2) ולגורם נמק שאתי (TNF?) תפקיד מרכזי בהחמרת המחלה. הפרשה מוגברת של תחמוצת חנקן (NO) ופרוסטגלנדינים (PGE2) מכתיבה, כנראה, את קצב הרס הסחוס. שינוי בהתייחסות לפתוגנזה של המחלה פתח צוהר לטווח רחב של אפשרויות טיפול שמטרתן עיכוב אנזימים וחסימת ציטוקינים. בתהליך המתמשך של המחלה נוצר חוסר איזון בין גורמי הבנייה וגורמי ההרס הקיימים במצע סחוס המפרק.
היווצרות כלי דם חדשים במהלך המחלה גורמת ליצירת האוסטאופיטים ומהווה חלק מההסבר לדחיסה בעצם הסובכונדרלית המודגמת בצילומי רנטגן. השילוב של דלקת, שחיקת עצם-סחוס וגירוי עצבי יוצר כאב, נפיחות, נוקשות והגבלת תנועה. לגורמים ביו-מכניים, גנטיים ודלקתיים תפקיד מרכזי בהתפתחות הניוון במפרק.
המחלה מתאפיינת בהתקפים חוזרים של תסמינים. הסובל חווה החמרה והקלה לסירוגין, בהתאם לתנאים הסביבתיים. החולה סובל מכאב, נוקשות (לרוב קצרה מחצי שעה) נפיחות וחוסר יציבות של המפרק.
א"א יכולה לפגוע במפרק יחיד (במקרה זה השכיח הוא מפרק הברך), אך תיתכן פגיעה במספר מפרקים בו זמנית. גורמי הסיכון הסיסטמיים הם ביולוגיים, אוטואימוניים, הורמונאליים, תזונתיים וגנטיים. גורמי הסיכון המקומיים הם שמנת יתר ומכניקת המפרק, בעיקר כשמדובר במפרק נושא משקל, כמפרק הברך או הירך.
הסימנים הרנטגניים הם היצרות המפרק, דחיסות עצם תת-סחוסית, כיסיות ובליטות גרמיות (אוסטאופיטים). יש לציין שאין מתאם בין הממצאים הקליניים והרנטגניים.

טיפול
א"א היא מחלה שגורמת פעמים רבות תסכול לחולה ולרופא. לצערנו אין בידינו טיפול מרפא למחלה. הטיפול הנוכחי מקל על הכאב ואולי משפר תפקוד. הטיפול מכוון להקלה בכאב, לשמירת התפקוד ולהפחתת מגבלות התנועה. הטיפול המוענק היום אינו מרפא את שחיקת הסחוס, את הנזק הגרמי, הרצועתי והגידי המתלווה אליו.
צורכי החולים משתנים לאורך הזמן, בשל שינוי במגבלות התפקודיות וברמות הכאב, ולפיכך נדרש מעקב צמוד ופרטני של כל חולה והתאמת הטיפול השוטף בהתאם לשינויים במצבו.
בידינו אפשרות לבחור בטיפולים לא פרמקולוגיים, פרמקולוגיים וכירורגיים. לפני ההחלטה איך לטפל ובמה לטפל, חשוב להעריך את עוצמת הכאב, את מידת המוגבלות ואת השפעתן על חיי החולה. כאב המטופל באופן בלתי מספיק, יכול להוביל למצבים נלווים אחרים כגון דיכאון, הפרעות שינה, חרדה, עייפות, פגיעה בניידות ובידוד חברתי.
המטרות העיקריות בטיפול בא"א הן הקלת הכאב, אחזקה ושיפור התפקוד של החולה, מניעת החמרה, תיקון של דפורמציות והאטה של התהליך הדסטרוקטיבי.

שיכוך הכאב

המטרה החשובה ביותר בטיפול באוסטאוארטריטיס היא שיכוך הכאב. חומרת הכאב משתנה מחולה לחולה ותלויה במשתנים רבים, כגון מהו המפרק הלקוי ומהי הפגיעה בתפקודי היומיומי. גישה רחבה, הן פרמקולוגית והן לא פרמקולוגית, חשובה להשגת המטרות הטיפוליות באוסטאוארטריטיס. רוב רופאים יכולים לנהל את הטיפול הפרמקולוגי, אבל יצטרכו להסתייע בשירותים מקצועיים נוספים המתאימים לתוכנית מקיפה.

טיפול לא פרמקולוגי
ירידה במשקל, פיזיותרפיה לחיזוק שרירים רלוונטיים (לדוגמה, חולשה של קבדריצפס די שכיחה אצל חולים עם א"א של הברך), תוכניות התעמלות מומלצות כחלק בלתי נפרד לרוב החולים עם א"א של הברך והירך.
פיזיותרפיה משלבת טיפולים מגוונים הכוללים: מכשור להורדת כאב באמצעות גלי קול, גלים קצרים, גירוי חשמלי, תרגילים לשמירת טווח תנועה, הדרכה בחיזוק שרירים, הפעלה במים (1).
בטבלה 1 רשימה מלאה של סוגי טיפולים לא פרמקולוגיים אפשריים לא"א.



רפואה משלימה
מחקר רב מרכזי של ה-HIN (National Institute of Health)
ב-2004 ל-26 שבועות מצא שהוספת דיקור כטיפול משלים הוריד כאב ושיפר את התפקוד אצל חולים עם א"א של הברכיים (3,2). עבודות נוספות הראו יעילות מסוימת. בניגוד לתוצאות אלה, מחקר מאנגליה שפורסם בשנת 2007 ובדק השפעה של דיקור חודרני לעומת דיקור לא חודרני כתוספת לתרגילים ויעוץ אישי, לא מצא הבדל בין הקבוצות. מסקנות המחקר הראו שהוספת דיקור אמיתי לא הביא לתועלת בהורדת כאב בא"א של הברך, במיוחד לטווח של 12-6 חודשים (4). לנוכח העובדה שאין כמעט תופעות לוואי יש לשקול תוספת של טיפול זה. גם יוגה הוזכרה בספרות כמועילה בטיפול בכאב בעבודה על רקע א"א. מחקרים דיווחו על אפקט אנלגטי של יוגה לחולים עם א"א של הידיים (5).

טיפול פרמקולוגי

הטיפול הפרמקולוגי בכאב כולל טיפול בפרצטמול, NSAIDs, טרמדול, אופיואידים, הזרקת סטרואידים תוך-פרקית, והזרקות של חומצה היאלורונית. פרצטמול יעיל בכאב קל עד בינוני, וזול. האיגוד האמריקאי לריאומטולוגיה (ACR) ממליץ על פרצטמול כתרופת קו ראשון לשיכוך כאב במקרים של א"א של ברך או ירך. המינון היעיל הוא 1,000 מ"ג ארבע פעמים ביום. למרות הבטיחות של התרופה יש לזכור שישנן תופעות כמו הערכה של מחצית החיים של וורפרין ופגיעה כבדית כאשר משתמשים במינונים גבוהים מדי (מעל 12 גר' ליום).
הכאב בדלקת המפרקים הניוונית נובע בחלקו מתהליך דלקתי שמרכיביו העיקרים הם פרוסטלגנדינים. אלה נוצרים מהחומצה הארכנואידית על ידי מערכת אנזימים. הציקלואוקסיגנז (COX) והליפואוקסיגנז (XOL) NSAIDs הן תרופות יעילות בטיפול במצב זה. אולם בשנים האחרונות מתפרסמות בספרות יותר ויותר עבודות המדווחות על עלייה באירועים קרדיו-ואסקולאריים בחולים הנוטלים NSAIDs גם בקבוצת ה- COX-2 Selective וגם בקבוצה הלא סלקטיבית. זאת קרוב לוודאי על רקע Class Effect של עיכוב פרוסטוגנדין I2 בלי הרס טרומבוקסן A2 (5). יש לציין שאין הבדל ביעילות האנלגטית של קבוצות ה- COX-2 Selective והקבוצה הלא סלקטיבית. כמו כן, אין הבדל בסיכון לפגיעה כלייתית.
לנוכח העלייה בסיבוכים הכלייתיים, קרדיו-וסקולאריים, גסטרואינטסטינאליים בשימוש בתרופות מסוג NSAIDs, יש מקום בשינוי פרדיגמה באסטרטגיה הטיפולית (6). יש מקום להימנע משימוש לאורך זמן בקבוצת תרופות זו, בעיקר בחולים מבוגרים עם גורמי סיכון קרדיו-וסקולאריים.
טיפול ב-NSAIDs מקומי נחשב כיעיל ובטוח לטיפול בכאב בא"א. השפעתן יכולה להיות יחסית קצרה ולא נמשכת מעל 4-3 שבועות (7).
Capsaicin במשחה היא אפשרות נוספת לטיפול מקומי בא"א. מחקרים הראו יעילות בטיפול בא"א של מפרקים קטנים וברכיים. החומר מופק מצמח הפלפל (8). יש למרוח מקומית ארבע פעמים ביום והשפעת המשחה נצפית לפחות אחרי שבועיים.
תרופות נוספות בשימוש להקלת כאב בחולים עם א"א הן טרמדול ואופיואידים. האיגוד האמריקאי לגריאטריה (AGS) ממליץ לשמור אופיאטים לחולים עם כאב בינוני עד קשה שלא הגיבו מספיק טוב לטרמדול, ובמיוחד במי שאינו מועמד לטיפול כירורגי (10,9).
טרמדול הוא משכך כאבים פומי עם השפעה מרכזית. הוא מאושר על ידי ה-FDA לטיפול בכאב בינוני עד קשה אצל מבוגרים, למי שלא יכול ליטול NSAIDs או נכשל עם טיפול קודם אחר. במחקרים טרמדול הראה יעילות שווה לפחות לאיבופרופן אצל חולים עם א"א של ברך וירך, למרות שאין לו השפעה אנטי דלקתית. תרופה זו עלולה להוריד סף לפרכוסים, ויש להשתמש בה בזהירות אצל חולים שמקבלים אנטי-דיפרסנטים מסוג MAO ,SSRI, או צורכים אלכוהול. בדרך כלל מומלץ להתחיל במינון של 50 מ"ג פעמיים ביום, ולהעלות מינון עד 200 מ"ג ליום, ואם יש צורך עד 400-300 מ"ג ליום אם אין תופעות לוואי.

תוספי מזון
בשנים אחרונות התרבו עבודות אודות יעילות תוספי מזון הבנויים ממרכיבי המטריקס הסחוסי. הטעם הפשטני לשימושם, הוא הוספת חומרי גלם לתאי הסחוס ליצירת המטריקס הפגוע. קיים ויכוח בספרות אודות מידת זמינותם של תוספי המזון הניתנים פומית ומידת הפרשתם בכליות ובכבד. גלוקוזאמין הוא הקסוזמין ממנו בנויה החומצה ההיאלורונית. יעילותו הטיפולית הודגמה בעבודות המשוות את פעילותו של גלוקוזאמין כנגד אינבו וכנגד תרופות נוגדות דלקת. לא נמצא הבדל בין הטיפול בגלוקוזאמין ותרופות נוגדות דלקת בטווח הקצר, אולם נמצא שהגלוקוזאמין היה יעיל יותר לטווח הארוך. עבודות שונות דיווחו על סטיות ריכוזים מגוונות (115%-0%) של גלוקוזאמין וכונדרויטין במוצרים שונים. עבודה גדולה במימון ה-NIH בדקה יעילותו של גלוקוזאמין הידרכלוריד לבד ובשילוב עם כונדרויטין בטיפול בכאב בא"א של ברך. נבדקו 158 חולים בהשוואה עם Celecoxib. גלוקוזאמין ו/או כונדרויטין לא נמצאו יעילים. בניתוח קבוצה של חולים עם כאב ברך בינוני עד קשה נמצאה יעילות לגלוקוזאמין. עבודה אחרת ה-GUIDE שבדקה גלוקוזאמין סולפט בהשוואה לפלצבו מצאה תוסף זה כיעיל. עבודות נוספות הראו שגלוקוזאמין מצמצם ומעכב את תהליך היצרות המפרק.
כונדרויטין סולפט הוא גליקואמינוגליקן המורכב משרשרות פוליסכרידים של חומצה גלוקורונית ואצטיל גלקטוזאמין ומהווה מרכיב של פרוטאוגליקן. הוא נחשב ככורך את סיבי הקולגן, כמונע פעילות אנזימטית מפרקת של המטריקס וכן כמונע יצירת תסחיפי פיברין ברקמה הסב-מפרקית. הספיגה של כונדרויטין היא 15% בלבד בבני-אדם. מאותה סקירה עולה שעדיין אין מספיק הוכחות חזקות ליעילותו של כונדרויטין סולפט.
תוסף מזון נוסף הנמצא בשימוש נרחב הוא MSM - מטיל סולפוניל מתן. שני המחקרים הראשוניים שבדקו יעילות של MSM הראו שיש השפעה לא משמעותית על כאב ונפיחות במפרק. לנוכח תוצאות אלה והיעדר מחקרים מבוקרים נוספים, נכון להיום MSM לא מומלץ כתוסף לטיפול בא"א (14,12,11). המינון שנבדק בניסויים קליניים הוא 1,500 מ"ג גלוקוזאמין ו-1,200 מ"ג כונדרויטין סולפט. יש ליצור מנגנון של אבטחת איכות ולציין בבירור מהי הזמינות הביולוגית של החומר. יש מקום לנסות גלוקוזאמין לפחות לשלושה חודשים לפני קבלת ההחלטה בנוגע ליעילות הטיפולית.
Diacerin היא תרופה יעילה לטיפול בדלקת המפרקים הניוונית. המטבוליט האקטיבי שלה הוא Rhein. היא בעלת תכונות דומות לאלה של נוגדות דלקת וכאב. בתרביות רקמה היא מגרה יצירת פרוסטגלנדין E2 וגורם גדילה TGFβ, ומעכבת יצירת אינטרליקין 1 ופעילות המטלופרוטאזות. עבודות קליניות הדגימו הפחתה בהיצרות מפרק הירך בחולים הסובלים מדלקת מפרקית ניוונית, בהשוואה לקבוצת ביקורת. הודגמה יעילות התרופה בהקלה על כאב ונוקשות המפרקים, בעיקר בשעות הבוקר. המנה המומלצת היא 50 מ"ג פעמיים ביום, או עד 100 מ"ג פעם ביום.

הזרקה תוך-פרקית של חומצה
היאלורונית - Viscotherapy

חומצה היאלורונית היא מולקולת ענק במשקל מולקולארי של 3.5 עד 5 מיליון דלטון. חומצה היאלורונית מיוצרת על ידי תאים מסוג B ופיברובלסטים ברקמה סינוביאלית. היא מהווה מרכיב חשוב בבלימת זעזועים ושימון משטחי המפרק. בא"א ריכוז החומצה ההיאלורונית יורד למחצית עד שליש מהרמה הנורמאלית. חומצה היאלורונית המוזרקת אמורה לשפר את הצמיגות האלסטית של הנוזל הסינוביאלי ומדרבנת תאי A סינוביאליים ליצור פרוטאוגליקנים (13).
האיגוד האמריקאי לריאומטולוגיה (ACR) המליץ בשנת 2000 על שימוש בחומצה היאלורונית כטיפול בא"א לחולים בסיכון גבוה לתופעות גסטרואינטסטינאליות. מטה-אנליזה משנת 2003 שבדקה 22 מחקרים לא מצאה שלחומצה היאלורונית יש השפעה משמעותית בהקלה של כאב בא"א בהשוואה להזרקת סליין (13).

הזרקת סטרואידים תוך-פרקית
במטופלים שאינם מגיבים לטיפול תרופתי, שתוספי מזון אינם מיטיבים עימם וטיפולי פיזיותרפיה אינם מקלים על מצבם, יש מקום להזרקות סטרואידים. ניתן לשקול הזרקה עד 4 פעמים בשנה (13).

טיפול כירורגי
ההתלהבות מטיפול ארטרוסקופי ירדה בעקבות פרסום שתי עבודות שלא הראו יעילות לטווח ארוך בהשוואה לפלצבו. אולם ה-ACR הראה שחולים אשר נמצאו אצלם גבישי קלציום פירופוספט עשויים ליהנות מפרוצדורה זו. חולים אלה דיווחו על הקלה בכאב גם אחרי שנה מביצוע הפרוצדורה. כך, לחולה הסובל מתסמינים דלקתיים אחרי כשלון טיפולים אחרים, יש להציע שטיפה ארטרוסקופית של המפרק. החלפת מפרק יש להציע לחולים עם כאב או מגבלה תפקודית כאשר יתר הטיפולים
כשלו (13).

References
1.    Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee:  2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2000;1905-1915
2.    Vas J, Mendex C, Perea-Milla E. Acupuncture as a complementary therapy to the pharmacological treatment of osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. BMJ 2004;20;329(7476):1216 Epub 2004 Oct 19
3.    Hochberg M, Lixing L, Bausell B, et al. Traditional Chineseacupuncture is effective as adjunctive therapy in patients with osteorthriitis of the knee. Arthritis Rheumat 2004;50:S644
4.    Foster NE, Thomas E, Barlas P, et al. Acupuncture as an adjunct to exercise based physiotherapy for osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. BMJ 2007;1;335(7617):436 Epub 2007 Aug 15
5.    Kolasinski SL, Garfinkel M, et al. Lyengar yoga for treating symptoms of osteoarthritis of the knees:pilot stiidy. J Altern Complement Med 2005;11:689-693
6.    Juni P, Nartey L, et al. Risk of cardiovascular events and rofecoxib: cumulative meta-analysis. Lancet 2004;364:2021-2029
7.    Lin J, Zhang W, Jones A, et al. Efficacy of topical non-steroiidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteorthhritis: meta-analysis of
    randomized controlled trials. BMJ 2004;329:324-331
8.    Mason L, Moore RA, Derry S, Edwards JE, McQuay HJ. Systematic review of topical capsaicin for the treatment of chronic pain. BMJ 2004;328:991
9.    American Geriatrics Society Panel on Chronic Pain in Older Persons. The management of chronic pain in older persons. J Am Geriatric Soc 1998;46:635-651
10.    American Pain Society. American Pain Society Releases New Clinical Guideline for Treatment of Arthritis Pain. March 15, 2002 Available at: http://www.ampainsoc.org/whatsnew/031502.htm Accessed April 13, 2006
11.    Usha PR, Naidu MU. Randomised, double-blind, parallel ‘placebo-controlled study of oral glucosamine. Methylsulfonylmethane and their combination in osteoarthritis. Clin. Drug Investig 2004;24(6):353-363
12.    Kim LS, Axelrod LJ, Howard P, et al. Efficacy of methylsufonylmethane (MSM) in osteoarthritis pain of the knee: a pilot clinical trial. Osteoarthritis Cartilage 2006;14(3);286-294
13.    Sun BH, Wu CW, Kalunian KC. New Developments in Osteoarthritis. Rheumatic Diseases Clinics of Norh America 2077;3(1);135-148
14.    Gregory PJ, Sperry M, Wilson AF. Dietary supplements for osteoarthritis. Am Fam Physician 2008;77(2):177-184

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©