שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
Cali - מערכת לניהול יומן וזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > ראומטולוגיה - גליון מס' 7 > מעורבות הצדר בדלקת מפרקים ראומטואידית
מרץ 2009 March | גיליון מס' 7 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סקירות
מעורבות הצדר בדלקת מפרקים ראומטואידית


פרופ' מחמוד אבו-שקרה, ד"ר לונה אבנון - יחידה לראומטולוגיה ומרפאת ריאות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

מעורבות הריאות מופיעה בשכיחות גבוהה אצל חולים עם דלקת מפרקים ראומטואידית (דמ"ר). עירוב הריאות בחולים עם דמ"ר יכול להיות ביטוי לתופעה חוץ-מפרקית של דמ"ר או משני כתופעת לוואי של טיפול תרופתי עם מתוטרקסט, מלחי זהב, נוגדי TNF ותרופות אחרות, או עקב זיהומים, גידולים, מחלת ריאות ראשונית או משנית.
מעורבות ריאות המשנית לדמ"ר כוללת את מעורבות הצדר, קשריות (Nodules) בריאות, מחלת ריאות אינטרציטיאלית, מחלת דרכי נשימה קטנים, ברונכיוליטיס (Bronchiolitis Obliterance), יתר לחץ דם ריאתי-עורקי ותסמונת קפלן. מחקרים שונים הראו שמעורבות הריאות מופיעה בדרך כלל אצל חולים עם מהלך מחלה ממושך, שכיחה יותר אצל גברים, אצל חולים עם קשריות ראומטיות ואצל חולי דמ"ר עם כייל גבוה של גורם שגרוני ((Rheumatoid Factor.
בסקירה קודמת של העיתון (חוברת מס' 6) סיכמה בלביר את הביטויים הריאתים האופייניים למגוון מחלות מפרקים. בסקירה זו נתמקד על מעורבות הצדר בדמ"ר.
עירוב הצדר היא הביטוי הריאתי השכיח ביותר של דמ"ר. בעבודות קודמות דווח על עיבוי הצדר אצל כ-50% מהחולים עם דמ"ר. שיעור שכיחות התפליט הצידרי, לפי עבודות שונות, הוא בין 20 ל-30%. התפליט יכול להיות בגודל שונה ולהקדים את הופעת מחלת המפרקים. נוזל צידרי בכמות גדולה המלווה בתסמינים מופיע בדרך כלל אצל חולי דמ"ר כאשר מחלת המפרקים פעילה ואצל חולים עם כייל גבוה של גורם שגרוני.

מאפיינים אפידמיולוגיים

בעבודה רחבת היקף נמצא נוזל צידרי שלא גרם לתסמינים אצל %3.8 מחולי דמ"ר שעברו בדיקה טומוגרפיה ממוחשבת של בית החזה. במרבית המקרים היה הנוזל בכמות קטנה וללא חשיבות קלינית. נוסף על כך, מתוך קבוצה של 2,346 חולים שעברו בירור מקיף עקב הופעת תפליט צידרי כביטוי ראשוני של מחלה מסיבה לא ידועה, אובחנה דמ"ר אצל 0.6% ידוע, ואצל 0.75% מתוך 1,200 חולים שעברו לאחר בירור מקיף שכלל גם בדיקת תורקוסקופיה. לכן, יש לחשוב על דמ"ר כאפשרות אבחנתית בכל מקרה ללא הסבר ברור להופעת תפליט צידרי אקסודטיבי.
במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה שני חולים שאושפזו עקב תפליט צידרי עם מאפייני Empyema עברו בירור מקיף. בשני המקרים הנוזל צידרי היה חומצי, עם ספירה גבוהה של תאים שמרביתם נויטרופילים ורמות נמוכות מאוד של סוכר. הטיפול הראשוני כלל הכנסת נקז לבית החזה וטיפול אנטיביוטי, ורק בהמשך הופיעו מאפיינים קליניים ומעבדתיים של דמ"ר. בסקירת ספרות איתרנו 30 מקרים של חולים עם דמ"ר שפיתחו תפליט צידרי, ועברו בירור מקיף. שבעים אחוז מהחולים היו גברים בגיל הממוצע של 56.2 שנים (עם טווח גילאים של 32 עד 73 שנה). הנוזל הצידרי אובחן לאחר האבחנה של דמ"ר אצל 16 חולים. הזמן הממוצע בין האבחנה של דמ"ר להופעת הנוזל הצידרי היה 13 שנה (סטיית תקן של 10 שנים). אצל 7 חולים האבחנה של דמ"ר ונוזל צידרי נעשתה בו-זמנית. אצל 7 חולים קדמה הופעת הנוזל הצידרי למחלה (שהופיעה רק לאחר 3 חודשים עד שנה).

ביטויים קליניים של נוזל צדרי בדמ"ר

נוזל צידרי יכול להיות משולל תסמינים, ובדרך כלל במקרים אלו הוא בכמות קטנה וללא חשיבות קלינית. נוזל בכמות גדולה מלווה לרוב במגוון של תסמינים. התסמינים השכיחים כוללים קוצר נשימה, כאב חזה ממוקם בעל אופי פלוריטי ושיעול. ביטויים נוספים, אך פחות שכיחים, כוללים חום גבוה וחשד לאמפיאמה. במקרים בודדים הביטוי הראשוני של הנוזל צידרי הוא אי ספיקה נשימתית המחייבת הנשמה מלאכותית, אי יציבות המודינמית, תוארו מקרים שבהם הופעת הנוזל הצידרי הייתה מלווה בהופעת נוזל פריקרדיאלי וטמפונדה.
ברוב המקרים נוזל צידרי מופיע כאשר דמ"ר היא פעילה. אצל כ-20% מהחולים הופעת הנוזל הצידרי מלווה בהופעה מוחשת של קשריות ראומטיות במקומות שונים בגוף.

מאפיינים מעבדתיים של נוזל צידרי

לנוזל צידרי המופיע אצל חולים עם דמ"ר יש מאפיינים של אקסודט עם ערכי חלבון ו-LDH גבוהים. נוסף על כך, ה-pH הוא חומצי ורמות הסכר נמוכות במיוחד. הנוזל נראה לרוב עכור ובצבע לבן-ירוק ובמקרים בודדים גם דמי. טבלה 1 מסכמת ערכי מעבדה של נוזל צידרי אצל חולים עם דמ"ר. הממצאים העיקריים בנוזל צידרי הם ערך חלבון ממוצע של 5.24 ג'/ד"ל, LDH של 2,348 יחידות/מ"ל, pH מתחת ל-7.2 וערכי סוכר נמוכים מ-20 מ"ג%. רמות הסוכר הנמוכות במיוחד בנוזל הן תוצאה של ניצול הסוכר על ידי תאי הדלקת בנוזל והופעת חסם מטבולי המונע מעבר סוכר לתוך הנוזל הצידרי. קיימת התאמה בין מידת החומציות של הנוזל לרמת הסוכר בנוזל.
התאים השכיחים ביותר בנוזל צידרי בזמן דיקור ראשוני של הצדר הם נויטרופילים. נוזל צידרי המכיל בעיקר נויטרופילים, הוא אופייני ביותר אצל יותר ממחצית המקרים. נוזל המכיל בעיקר לימפוציטים, מופיע אצל כשליש מהחולים ואילו ב-7% המקרים התאים הדומיננטיים בנוזל הם אאוזינופילים.
בבדיקה היסטולוגית של משטח מנוזל הצדר נצפים תאי דלקת, ולא נצפים תאים מזותליאליים. התאים האופייניים לנוזל צידרי בדמ"ר הנחשבים לפתוגנומוניים הם תאים דקים, מוארכים ועם מראה המתואר כ-Slender Tadpole Cell (תמונה 1). נוסף על כך, ניתן לראות תאי ענק רב גרעיניים (Multinucleated Giant Cells). בדיקור חוזר ייתכן שינוי בסוג התא השולט. למשל, תוארו שני מקרים שבהם התא הדומיננטי השתנה מנויטרופיל ללימפוציט בניקור חוזר שבוצע לאחר שבוע עד 10 ימים.







תורקוסקופיה ובדיקה היסטולוגית

בביופסיה סגורה של הצדר הממצאים ההיסטולוגיים עלולים להיות לא ייחודיים ולא יכוונו לאבחנה ודאית, וזאת עקב הגודל הזעיר של הרקמה המתקבלת. בתורקוסקופיה קרום הצדר נראה מגורגר וקפוא. שטח הקרום נראה מעט מודלק, מעובה ועל פניו שלפוחיות וגרנולות קטנות בקוטר של פחות מחצי מ"מ. בדיקה היסטולוגית של קרום הצדר מהאזור הנגוע מראה שתאי המיזותל התקינים מוחלפים בתאים אפיתלואידיים ממקור מאקרופגי המאורגנים בצורת גדר (Palisade) בדומה לתאים האופייניים לקשרית ראומטית (תמונה 2).

אבחנה מבדלת של נוזל צידרי בחולים עם דמ"ר

נוזל צידרי בחולים עם דמ"ר יכול להיות ביטוי חוץ-מפרקי של דמ"ר, משני לזיהום ריאתי הכולל אמפיאמה או שחפת, פיזור גרורתי לקרום הריאה או תופעת לוואי של תרופות שונות.
בשנים האחרונות חלק ניכר מחולים עם דמ"ר מטופלים בנוגדי TNF. תכשירים אלו עלולים לגרום להתלקחות של שחפת כמוסה. נוסף על כך, תכשירים אלו יכולים להשרות מחלות אוטואימוניות אחרות, כמו זאבת. לאחרונה דווח על חולי דמ"ר שטופלו בנוגדי TNF ופיתחו זאבת עם דלקת של קרום הצדר והופעת תפליט צידרי.
מאפייני הנוזל הצידרי המשניים לדמ"ר הם של נוזל חומצי, עם רמת סוכר נמוכה, והתאים הדומינטיים לרוב הם נויטרופילים או לימפוציטים ולעתים רחוקות גם אאוזינופילים. במחלות שונות מאפייני הנוזל הצידרי יכולים להיות דומים לאלו של הנוזל המופיע משנית לדמ"ר. הופעת התאים האופייניים לדמ"ר (שהוזכרו קודם לכן) במקרים אלו עוזרת מאוד באבחון, ולרוב אין צורך בבירור נוסף.
כאשר הנוזל הצידרי הוא חומצי (PH<7.2), עם רמה נמוכה של סוכר (פחות מ-20 מ"ג/ד"ל) ונוכחות נויטרופילים בכמות רבה, האבחנה הראשונית עדיין צריכה להיות אמפיאמה (על רקע זיהומי) המחייבת הכנסת נקז וטיפול אנטיביוטי עד לגמר הבירור.
הנוזל הצידרי המופיע משנית לשחפת הוא לרוב חומצי עם רמת סוכר נמוכה, אך התאים הדומינניטיים הם לימפוציטים. נוסף על כך, נוכחות לימפוציטים בנוזל צידרי עם רמת סוכר תקינה ו-pH לא חומצי יכולה להיות גם ביטוי לשחפת.
נוזל צידרי חומצי עם רמת סוכר נמוכה ונוכחות דומיננטית של אאוזינופילים יכולים להופיע כתגובה לטיפול תרופתי ובמיוחד לטיפול במתוטרקסט. במקרים מעטים נוזל צידרי המופיע כתגובה לטיפול תרופתי יכול להיות עם רמה תקינה של סוכר, pH תקין ונוכחות לימפוציטים בלבד.
אי לכך יש צורך בשיקול קליני ולהיעזר באמצעי אבחון נוספים כדי לקבוע את הגורם העיקרי להופעת נוזל צידרי בחולים עם דמ"ר. טבלה 2 מסכמת אבחנה מבדלת לנוזל צידרי אצל חולים עם דמ"ר.



טיפול
נוזל צידרי משני לדמ"ר נמשך בממוצע כ-14 חודשים (טווח של 36-1 חודשים) מאז האבחון והטיפול. במקרים בודדים יזדקקו החולים לניתוח כריתת קרום הצדר (Pleurectomy).
הטיפול כולל מתן סטרואידים בהזרקה לתוך חלל הצדר, מתן סטרואידים בצורה סיסטמית, הפסקת מתוטרקסט (כאשר קיים חשד לתפליט תגובתי לטיפול עם תרופה זאת) או הוספת טיפול אימונו-סופריסיבי אצל חולים עם מחלת מפרקים פעילה."

סיכום
למרות דיווחים קודמים על שכיחות גבוהה של מעורבות הצדר בדמ"ר, מחקרים חדישים יותר מראים שנוכחות נוזל צידרי בעל משמעות קלינית הוא ממצא לא שכיח, כפי שדווח בעבר. הנוזל מופיע לרוב לאחר האבחון של דמ"ר, אך יכול להקדים או להופיע בזמן האבחנה של דמ"ר. לנוזל מאפיינים של אקסודט עם pH חומצי, רמה נמוכה של סוכר וריבוי של תאים נויטרופיליים או לימפוציטים.
האבחנה המבדלת העיקרית כוללת אמפיאמה, שחפת או תגובה לטיפול או מחלה ממארת.
נוכחותם ואבחונם של התאים הפתוגנומוניים בנוזל ימנע צורך בבירור נוסף ומיותר. הזרקת סטרואידים לחלל הצדר יכול להיות טיפול הבחירה, אך במקרים אחרים יש צורך בטיפול סיסטמי.

References
1.    Avnon S, Abu-Shakra M, Flusser D, et al. Pleural effusion associated rheumatoid arthritis: What cell prednominance to anticipate? Rheumatol Int 2007;27:919-925
2.    Balbir-Gurman A, Yigla M, Nahir AM, et al. Rheumatoid pleural effusion. Semin Arthritis Rheum 2006;35:368-378
3.    Light RW, Erozan YE, Ball WC. Cells in pleural effusion. Their value in differential diagnosis. Arch Intern Med 1973;132:854-860
4.    Shinto R, Prete P. Characteristic cytology in rheumatoid pleural effusion. Am J Med 1988;85:587-589
5.    Abu-Shakra M, Nicol P, Urowitz MB. Accelerated nodulosis, pleural effusion and pericardial tamponade during methotrexate therapy. J Rheumatol
1994;21:934-937

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©