שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > ראומטולוגיה - גליון מס' 7 > מחלת טקיאסו (TA) - שיטות אבחון ודרכי טיפול
מרץ 2009 March | גיליון מס' 7 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סקירות
מחלת טקיאסו (TA) - שיטות אבחון ודרכי טיפול


ד"ר כוכבה טולדנו, ד"ר אלכסנדרה בלביר-גורמן - המחלקה הראומטולוגית ע"ש ב' שיין, מרכז רפואי רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה; הטכניון - הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, חיפה

Takayasu's Arteritis
מחלת טקיאסו (TA) היא מחלה כרונית פרוגרסיבית שמתאפיינת בדלקת של כלי הדם הגדולים, כמו אבי העורקים וענפיו העיקריים: עורקים כליליים, עורקי צוואר, עורקי גפיים עליונות וכן עורקים ריאתיים. המחלה שכיחה יותר בנשים צעירות באסיה ובאמריקה המרכזית. יחס נשים לגברים הוא 1:9. הגורם למחלת TA אינו ידוע, אך בעקבות הימצאות של נוגדנים רקמתיים, HLA B52 וכן ל-HLA DR2, יש השערה כי קיימת השפעה של גורמים גנטיים וכן מעורבות של המערכת האימונית. בדיקות ביופסיה מהעורקים המעורבים מראות תהליך דלקתי המערב את כל שכבות העורקים עם יצירת גרגרומות (גרנולומות) וממצא של תאי ענק. בעקבות תהליך דלקתי מתפתחים עיבוי של האדונטיציה והמדיה, הרס השריר החלק ושגשוג של מיופיברובלסטים במדיה ובאינטימה. בשל כך נוצרים בעורקים הנגועים היצרויות קשות, אך גם התרחבויות ויצירת מפרצות (Aneurysmas).

ביטויים קליניים של מחלת טקיאסו

בשלב מוקדם של המחלה הביטויים העיקריים הם סימנים רב מערכתיים בלתי אופייניים, כמו עייפות, חולשה, ירידה במשקל, הזעות ליליות, חום, כאבי שרירים ומפרקים. רק 20% מהחולים מציגים כבר מתחילת המחלה תסמינים וסקולריים, כמו כאב באזור העורק המעורב, לדוגמה: קרוטידניה (כאבים בצוואר מעל עורקי תרדמה), יתר לחץ דם וכן מדידות לחץ דם לא זהות בשתי הידיים, החלשה או היעדר דפקים היקפיים, הופעת אוושות על פני הלב או על פני עורקים (1). נוסף על כך, ייתכנו תסמינים וממצאים קליניים אופייניים לכל מערכת או איבר שאספקת הדם אליהם נפגעה:
מעורבות אבי העורקים וענפיו העיקריים יכולה להתבטא ביתר לחץ דם ואי ספיקת לב שמאלי, צליעה סירוגית, הופעת מפרצות, התפתחות של אי ספיקת מסתם הוותין (אורטלי). מעורבות שכיחה היא של עורקי Left Subclaviam ו-Left Carotid Artery. בעקבות פגיעה בעורקים האלו מתפתחת מצוקה באספקת דם לגפה. ניסיון "לפצות" על מצוקת הגפה על חשבון זרימת הדם בעורקים של הצוואר גורם לתסמונת "גניבה" (Steal Syndrome), וזאת מתבטאת באספקת דם ירודה למערכת העורקים Vertebrobasilar עם סחרחורת ואי יציבות בהליכה.
• מעורבות עורקים כליליים תיתכן בכ-20% מהמקרים ויכולה להתבטא בתעוקת חזה, אוטם שריר הלב, קוצר נשימה ומוות פתאומי. בדיווחים מבדיקות שלאחר המוות נצפו שלושה מאפיינים פתולוגיים בעורקים הכליליים: היצרות במוצא העורקים מאבי העורקים, דלקת מפושטת לכל אורך העורק. נדיר יותר ממצא של מפרצת. הממצאים בעורקים הכליליים אינם ייחודיים ל-TA, אך הופעה של היצרויות העורקים בנשים צעירות, בעיקר באזור ההיקפי, מעלה חשד למחלת TA (2).
• מעורבות מערכת עורקי המוח נצפתה ב-20%-10% מהחולים. הביטויים העיקריים הם כאבי ראש וסחרחורות, אך גם חמורים יותר כמו אירועים מוחיים (שיתוק מוחי או אירוע מוחי חולף) או הפרעות ראייה ואפילו עיוורון (3). הפרעות ראייה הן לרוב משניות להיצרות עורק התרדמה משותף
חד-צדדי/דו-צדדי עם אספקת דם ירודה לעיניים. אירוע מוחי הוא לרוב תוצאה של איסכמיה.
• מעורבות עורקים ריאתיים נמצאת בכ-20% מהחולים ונחשבת אופיינית למחלת TA. החולים מתלוננים על קוצר נשימה במאמץ (מאוחר יותר גם במנוחה), בבדיקה גופנית נשמע קול שני מודגש ואוושה סיסטולית מעל העורק הריאתי. במיעוט המקרים תיתכן היצרות מלאה של העורק הריאתי הראשי עם סימפטומים חדים, הדומים לאלו של תסחיף ריאתי: כאב חזה פלויריטי, קוצר נשימה קשה ופליטת כיח דמי. היעדר סימנים אופייניים גורם למרבה הצער לאיחור באבחנה ודחיית טיפול בנוגד דלקת - שעלול להוביל להתפתחות של יתר לחץ דם ריאתי חמור, אי ספיקה נשימתית מתקדמת, אי ספיקת לב ימין, ולמוות (4).
• מעורבות עורקי הכליות לרוב תתבטא ביתר לחץ דם משני להיצרות עורקי כליה, חד-צדדית או דו-צדדית. נדירה ביותר היא התפתחות של גלומרולונפריטיס ועמילוידוזיס בחולים עם מחלת TA (1).
• מעורבות של העור תיתכן כבשליש מהחולים ויכולה להקדים את התסמינים הווסקולריים. הנגעים העוריים הם בעיקר בגפיים תחתונות והשכיחים הם: Erythema Nodusum .Erythema induratum ,Pyoderma Gangrenosum
• תסמונת חפיפה: מחלת TA יכולה ללוות מחלות אוטואימוניות אחרות, כמו זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת מפרקים ראומטואידית, מחלה ע"ש קרוהן וקוליטיס כיבית.

קריטריונים לאבחנת מחלת TA

ההערכה של חולה עם חשד למחלת TA תכלול בדיקות מעבדה ובדיקות דימות בבדיקות מעבדה. ניתן לציין נטייה לאנמיה נורמוציטית, נורמוכרומית, לויקוציטוזיס וטרומבוציטוזיס. מדדי דלקת מוגברים (שקיעת דם ו-PRC (C-Reactive Protein) בדרך כלל גבוהים בתחילת המחלה. עם הזמן ההתאמה בין מדדי דלקת ופעילות המחלה יורדת עד כ-50% (5).



בדיקות דימות הן אבני ייסוד לקביעת האבחנה של TA העיקריות:
אנגיוגרפיה - בדיקה שמדגימה היטב היצרויות והתרחבויות של ענפי האאורטה ונוסף על כך, מאפשרת הדגמה של העורקים הכליליים. אולם, זו בדיקה פולשנית שדורשת חשיפה ניכרת לקרינה ולחומר ניגוד נפרוטוקסי. המוגבלות של בדיקת אנגיוגרפיה היא גם באי יכולת להדגים עובי של דופן כלי הדם.
אנגיוגרפיה עם טומוגרפיה ממוחשבת (CTA) - בדיקה יעילה, כמו אנגיוגרפיה לאבחון היצרות בעורקים, בייחוד בעורקי התרדמה, וכן מדגימה היטב את עובי דופן כלי הדם. בדומה לאנגיוגרפיה רגילה, גם בדיקה זו כרוכה בחשיפה לקרינה ולחומר ניגוד.
אנגיוגרפיה בעתודה מגנטית (MRA) - זה כלי אבחנתי יעיל, כמו אנגיוגרפיה, עם הדגמה טובה של דופן כלי הדם והערכת העובי שלהם. בדיקה זו אינה כרוכה בקרינה ואין בה חשיפה לחומר ניגוד נפרוטוקסי. בשל כך, כיום נחשבת בדיקת MRA כבדיקה בחירה לאבחון של TA.
למרות מדדים קליניים וביטוים רנטגניים אופייניים, קיים קושי ניכר באבחון המחלה ובכ-20% מהחולים האבחנה נעשתה באיחור עד שלוש שנים לאחר התחלת התסמינים. שכיחות נמוכה של מחלת TA, היעדר בדיקות מעבדה אופייניות (כמו ANCA), היעדר מדדי דלקת גבוהים בחלק מהמקרים והיעדר אפשרות ביצוע ביופסיה מהעורק הנגוע - הם הגורמים לאיחור באבחנה.

אבחנה מבדלת

האבחנה מבדלת של מחלת TA כוללת מחלות שבהן יש מעורבות של אבי העורקים וענפיו וכן של העורקים הריאתיים, בעיקר בשל דמיון בין הממצאים בבדיקות האנגיוגרפיה (טבלה 2).

טיפול במחלת TA (טבלה 3)

מתן סטרואידים הוא הטיפול העיקרי במחלת TA למרות היעדר מחקרים מבוקרים שבדקו מהו המינון ומשך הטיפול הרצוי בהשוואה לאינבו. במחקרים פתוחים נמצא שמתן פרדניזון במינון התחלתי של 1 מג'/ק"ג/יום הביא לשיפור בתסמינים רב מערכתיים, לשיפור בזרימת הדם ואף הופעת דפקים שקודם לכן לא נמושו. מקובל לתת טיפולי פעימה במטילפרדניזולון (Steroid Pulse Therapy) בחולים עם מחלה חריפה. בחלק מהחולים ירידה מהירה מדי במינון של פרדניזון לוותה בהתלקחות של המחלה (1). מסיבה זו הטיפול בסטרואידים ניתן בשילוב עם טיפולים נוגדי דלקת אחרים מהדרג השני. יש דיווחים על תרופות שונות, ביניהן מתוטרקסט, אזטיופרים וציקלופוספמיד שנמצאו יעילות להשגת הפוגה במחלה. הפסקת הטיפול במתוטרקסט גרמה להתלקחות המחלה ב-50% מהחולים (6). במחקר אחר נבדק מתן של ציקלופוספמיד לחולים עם מחלת TA פעילה למרות מינון גבוה של פרדניזון. תוספת של ציקלופוספמיד אפשרה השגת ההפוגה של TA בכל החולים, וגם אפשרה הורדת מינון של פרדניזון (7). בשל תופעות הלוואי הלא מעטות של ציקלופוספמיד (דיכוי מוח עצם, סיכון לממאירות בייחוד של שלפוחית השתן וכן סיכון לפגיעה בפוריות) הטיפול המועדף הוא מתוטרקסט. מקובל לתת ציקלופוספמיד רק לאחר כישלון או אי יכולת מתן מתוטרקסט. לאחרונה הופיעו דיווחים על יעילות במתן טיפולים ביולוגיים מסוג נוגדי TNF-α לחולים עם מחלת TA עקשנית לטיפולים סטנדרטיים. במחקר שפורסם לאחרונה, נמצא שמתן נוגדי TNF-α ל-25 חולים עם מחלת TA (מרבית החולים טופלו ב-Remicade, ומיעוטם - ב-Enbrel) שלא הגיבו למתן פרדניזון, הביא להפוגה ב-88% מהחולים. בחולים אלו ניתן היה להפסיק או להפחית את הטיפול בפרדניזון. ההפוגה נמשכה במרבית החולים כל עוד ניתן טיפול בנוגדי TNF-α, ובארבעת החולים שחוו התלקחות המחלה הושגה הפוגה שנייה על ידי העלאת מינון התרופה (9,8).
בחלק מהחולים יש צורך בהתערבות כירורג כלי דם לצורך ביצוע רה-וסקולריזציה. ההתוויה לטיפול פולשני היא איסכמיה חריפה עם סכנה לאיבר שאספקת הדם אליו נפגעה, לדוגמה: אוטם שריר הלב או כאשר יש היצרות משמעותית שאינה הפיכה באחד העורקים. יש שתי דרכים לרה-וסקולריזציה - התערבות כירורגית או הרחבה בזמן צנתור.





מחלת טקיאסו והיריון

מחלת TA שכיחה בנשים צעירות בגיל הפוריות. מרבית החולות נכנסות להיריון כשהן ידועות כחולות במחלה ומקבלות טיפול נוגד דלקת. חומרת פעילות המחלה בזמן ההיריון הוא גורם בעל משמעות בקביעת הפרוגנוזה של ההיריון. הסיכונים בהיריון בנוכחות מחלה לא מטופלת או לא מאובחנת רבים, הן לאם והן לעובר. יתר לחץ דם בשלב מוקדם בהיריון הוא הסיבוך השכיח ביותר באם עם TA. כמו כן, נצפו רעלת היריון, אי ספיקת כליות, אי ספיקת לב, אירוע מוחי ואפילו מוות בשכיחות גבוהה יותר ביחס לאוכלוסייה רגילה.
תחלואה עוברית שתוארה כוללת פיגור בגדילת העובר, הפלה עצמונית, היפרדות שליה ולידה מוקדמת. לנוכח סיבוכים אפשריים אלו המעקב הצמוד אחר האם והעובר חיוני וחייב להתבצע במרכז רב תחומי עם השתתפות רופא נשים המתמחה בסיכוני היריון, ראומטולוג, נפרולוג, רופא ריאות וקרדיולוג. המשך טיפול במחלת TA על ידי סטרואידים ואימורן (מתוטרקסט וציקלופוספמיד הן תרופות טרטוגניות) חשוב גם הוא (10). כמו כן, היום כבר יש מספר דיווחים על מתן נוגדי TNF-α בהיריון (קבוצת (B, ללא התפתחות סיבוכים באם וללא שינויים טרטוגניים בעובר.

סיכום
מחלת TA היא מחלה של נשים צעירות המאופיינת בתהליך דלקתי שמערב את אבי העורקים וענפיו העיקריים. היעדר או החלשה של דפקים היקפיים בחולות צעירות עם סמני איסכמיה אזורית (קרוטידיניה, קלאודיקציה, א-סימטריה במדדי לחץ דם בשתי גפיים, יתר לחץ דם, אוטם שריר הלב, אירוע מוחי, יתר לחץ דם ריאתי) בנוכחות של סימנים רב מערכתיים ומדדי דלקת גבוהים מעלים חשד למחלת TA. שילוב של סימנים קליניים, עלייה במדדי דלקת בבדיקות דם וממצאים אופייניים בבדיקות אנגיוגרפיה או CTA או MRA מאפשרים אבחון מדויק של המחלה. הטיפול העיקרי הוא מתן קורטיקוסטרואידים במינון גבוה בשילוב טיפול מהדרג השני. במקרים עמידים לטיפולים סטנדרטיים, מתן נוגדי TNF-α יכול להיות יעיל.
במאמר הנוכחי ניסינו להגביר את המודעות ואת הערנות של הרופאים בנוגע למחלת TA במטרה להגיע לאבחון ולטיפול מוקדמים ככל האפשר לפני התפתחות סיבוכים קשים ובלתי הפיכים בכלי דם חיוניים.

References
1.    Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, et al. Takayasu’s arteritis. Rheumatology fourth edition:1553-1559
2.    Rav-Acha M, Plot L, Peled N, et al. Coronary involvement in Takayasu’s arteritis. Autoimmunity reviews 2007;6:566-571
3.    Hyun JK, Dae CS, Jae KK, et al. Correlation of neurological manifestations of Takayasu’s arteritis with cerebral angiographic findings. Clinical Imaging 2005;29:79-85
4.    Lupi E, Sanchez G, Horwitz S, et al. Pulmonary artery involvement in Takayasu’s arteritis. Chest 1975;67:69-74
5.    Andrews J, Mason JC. Takayasu arteritis- recent advances un imaging offer promise. Rheumatology 2007;46:6-15
6.    Hoffman GS, Leavitt RY, Kerr GS. Treatment of glucocorticoid- resistant or relapsing Takayasu’s arteritis with methotrexate. Arthritis Rheum
1994;37:578-582
7.    Shelhamer JH, Volkman DJ, Parillo JE. Takayasu’s arteritis and its therapy. Ann Intern Med 1985;103:121-126
8.    Molloy ES, Langford CA, Clark TM, et al. Anti tumor necrosis factor therapy in patients with refractory Takayasu’s arteritis: long term follow-up. Ann Rheum Dis 2008;67:1567-1569
9.    Hoffman GS, Merkel PA, Brasington RD, et al. Anti tumor necrosis factor therapy in patients with difficult to treat Takayasu’s arteritis. Arthritis Rheum 2004;50:2296-2304
10.    Papantoniou N, Katsoulis I, Papageorgiou I, et al. Takayasu Arteritis in pregnancy: safe management options in antenatal care. Fetal Diagn Ther 2007;22:447-451

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©