שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Urology Updates - גליון מס' 4 > נוקטוריה - הטלת שתן לילית: מבט חדש על תסמין שכיח
ספטמבר 2009 September | גיליון מס' 4 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
BPH
נוקטוריה - הטלת שתן לילית: מבט חדש על תסמין שכיח


ד"ר גבריאל גילון - המערך האורולוגי, מרכז רפואי רבין, ביה"ח בילינסון, פתח תקווה

תקציר
נוקטוריה - הטלת שתן לילית, הינו תסמין רווח ומטריד של דרכי השתן עם השפעה ניכרת על איכות חיים ככל שהאנשים מתבגרים. הטלת שתן לילית קשורה לתחלואה נלווית בעיקר אצל קשישים שקשורה למחלות רבות ולא רק לדרכי השתן. ניתן לאבחן את הסיבות לתופעה בקלות יחסית, בירור והערכה קפדניים מאפשרים לטפל ולהקל את התופעה. סקירה זו מפרטת את מהות התסמין, גורמיו, דרכי האבחון ואפשרויות הטיפול המתאימות.

מבוא
לפי ההגדרה של ה-International Continence Society, נוקטוריה - הטלת שתן לילית, היא הצורך להקיץ פעם או יותר פעמים מתוך שינה להטיל שתן שאחריה שוב ישנים (1).
מטרת סקירה זו להכיר את משמעות תלונה/תסמין זה לאפיין את הסיבות לנוקטוריה ולפרט את דרכי הטיפול. לא פחות חשוב להפריך את הדעה הרווחת שנוקטוריה והפרעות הערמונית הם שמות נרדפים שמאפיינים גברים מבוגרים בלבד!
אומנם הנוקטוריה היא תלונה בעלת אופי לא מסוכן, לא מעורר חשש אצל הסובלים, מתפתחת בהדרגה, בכל זאת הוא מהווה מטרד מכביד מאוד. לתופעת הנוקטוריה חשיבות באספקטים של בריאות האדם ותחושת הנוחות. הנוקטוריה מהווה גורם משמעותי לעייפות במשך היום, הפרעה בתפקוד בשגרת
היום-יום, בעבודה, ירידה בזיכרון ואף נטייה לדיכאון. לפי סקרים מדעיים זהו התסמין המשמעותי ביותר בין תסמיני דרכי השתן התחתונות (Lower Urinary Tract Symptoms) LUTS (2,3).
שכיחות התופעה של נוקטוריה עולה עם הגיל, בקרב אנשים בקהילה ומאפיינת מעל 50% מהגברים והנשים מעל גיל 60. שיעור התופעה עולה עם הגיל עד כדי כך שמרבית האוכלוסייה בגיל 80 יקומו לפחות פעם אחת בלילה להטיל שתן (4). כאמור, אין הבדל בשכיחות התופעה בין המינים. התופעה בקרב מבוגרים וקשישים בעיקר לא רק מטרידה, אלא אף מסוכנת. מחקר בקרב 6,143 אנשים במשך 5.5 שנים הצביע שבקרב קשישים עם נוקטוריה שלוש פעמים או יותר שיעור התמותה אצלם היה כפול מקבוצת הביקורת! זאת ללא קשר למינם, לאחר התאמת גורמי סיכון אחרים, כגון: סוכרת מחלות לב ואירוע מוחי. סקר אחר הראה שהפרעות קצב, סוכרת ומצב אחרי אירוע מוחי אצל קשישים היה קשור לתופעה של נוקטוריה מעל שלוש פעמים (6,5).
באופן נורמלי קיים קצב הפרשה של השתן מכליות שהוא מוגבר במשך היום ומופחת בשעות הליל. קצב סירקדיאני זה (Circadian Rhytm) מתפתח בגיל ילדות עד שמגיע לבשלות כאשר הפרשת הארגינין ווזופרסין (AVP) סירקדיאנית. כאשר אנו ישנים השתן המופרש מהכליות מרוכז יותר ובנפח מופחת כדי לאפשר שינה רציפה של 8-6 שעות ללא יקיצה להטיל שתן, עקב מלאות מוגזמת של שלפוחית השתן. תפוקת השתן ביממה אצל מבוגר היא בערך 300±1600 מ"ל ללא קשר למינו של האדם ואינו משתנה עם הגיל. הדבר שכן משתנה עם הגיל הינו תבנית ההפרשה של השתן בשעות היום ושעות הלילה הקצב הצירקדיאני. בעוד אצל צעירים תפוקת השתן במשך 12 שעות מ-8 בבוקר עד 8 בערב כפליים מתפוקת השתן של 12 השעות אחר כך עד למחרת בבוקר, הרי שבגיל 65 ומעלה קצב יומי זה מיטשטש. התוצאה המיידית של הפרשת יתר לילית היא שנפח זה עולה על הקיבול התקין של שלפוחית השתן.
אומנם בהגדרת הנוקטוריה אין אזכור לסיבה או לגורמים לתופעה, אך יוסבר מיד שהן מגוונות וניתנות יחסית בקלות לסיווג ולאבחון.
מדוע אנשים קמים מתוך שינה להטיל שתן? ראשית קיימות סיבות סביבתיות, כגון: רעש, אור, חלומות, כאבים, חרדות, בני זוג, אך גם גירוי עקב שלפוחית מלאה.
הסיבות הרפואיות לנוקטוריה מתחלקות לשתי קבוצות: סיבות רפואיות כלליות, כמו שינויים במערכת העצבים המרכזית, מחלות המשפיעות על המערכת הקרדיו-וסקולרית כמו יתר לחץ דם, אי ספיקת לב, מערכת הנשימה, כמו דום נשימה בלילה, וסיבות אורולוגיות הקשורות לתפקוד שלפוחית השתן.
כדי לקבוע ולאבחן את הסיבות לצורך בהטלת שתן לילית דרושה אנמנזה רפואית מפורטת שבמקרים רבים די בה כדי לרמוז על הסיבה, או מספר סיבות אפשריות.
הצעד הראשון לנסות ללמוד על הרגלי היום-יום, בעיקר שתייה ואכילה ומועדם. כך למשל ניתן למצוא אנשים שמרבית השתייה שלהם במשך היום דווקא בשעות הערב, ולעתים סמוך לשינה עם נטילת התרופות הקבועות. רישום מדויק של סוגי התרופות הניטלות ומועדן חשוב.

בדיקה גופנית

ממוקדת בלחץ דם, קוצר נשימה, השמנה, מישוש שלפוחית מלאה או גושים באגן, בדיקה נרתיקית לסימני אטרופיה או התרופפות (פרולפס) של אברי האגן, בדיקת החלחולת לטונוס הסוגר, תוכן צואתי, מרקם וגודל הערמונית, בצקות בגפיים תחתונות, בדיקה נוירולוגית ממוקדת לדרמטומים המותניים והסקרליים.

בדיקות מעבדה

בדיקת העזר המשמעותית ביותר היא בדיקת השתן הכללית. מטרתה לשלול תהליך זיהומי, אשר עלול לגרום לתלונות של תכיפות בהטלת השתן, אך בעיקר התכונות הפיזיקליות של השתן מלמדות. המשקל הסגולי של השתן הוא בעל חשיבות רבה. נוכחות סוכר בשתן מעידה על סוכרת לא מאוזנת. מדידת ריכוז/אוסמולריות של השתן מספקת מידע רב במקרים של היעדר יכולת לרכז את השתן במחלות כגון.דיאבטס אינסיפדוס, אי ספיקה של יתרת הכליה.
בדיקות הדם רלוונטיות במקרים של תפוקת שתן מוגזמת בכל היממה כפי שיפורט בהמשך.

דימות
בדיקות דימות של דרכי השתן נדרשות כאשר הנוקטוריה קשורה בהפרעה בתפקוד השלפוחית.

אבחון
אף שלרוב האנמנזה משקפת את הרגלי המטופל כלי האבחנה העיקרי לאבחון הינו רישום של יומן תכיפות ונפחי הטלת שתן במשך שלוש יממות רצופות לפחות. ביומן זה המטופל/ת מתבקש/ת לרשום במשך 24 שעות רצוף את כל פעמים תוך ציון ורישום השעה המדויקת שבה הטיל שתן, למדוד בעזרת כלי מדידה את נפח ההשתנה ולשפוך את השתן. כלי אבחון פשוט זה מאפשר לקבל מידע מדויק על הרגלי השתייה ואכילה לפי תפוקת השתן במשך 24 שעות, מספר הטלות השתן במשך יממה, מספר היקיצות במשך שעות השינה להטלת שתן, תפוקת שתן כוללת ביממה, בשעות הלילה (מחושב לפי נפחי ההשתנה מתוך שינה נוסף על נפח הטלת השתן הראשונה בבוקר) כמו כן, ניתן ללמוד על נפחי ההשתנה במשך היום והנפחים בלילה (7).
לפי יומן הרגלי תכיפות ונפחי הטלת שתן ניתן לאבחן אחד מן המצבים הבאים:
1. תפוקת שתן מוגברת - פוליאוריה ביום ובלילה (גלובלית)
2. תפוקת שתן מוגברת - פוליאוריה לילית
3. נפח תפקודי מופחת של השלפוחית בלילה
4. שילוב של תפוקת שתן מוגברת - פוליאוריה לילית ונפח
תפקודי מופחת



1. כאשר תפוקת השתן הכללית (גלובלית) מוגברת ביום ובלילה

במקרה כזה צריך לבדוק סיבות התנהגותיות של שתייה מוגזמת במודע או שלא במודע.
פוליאוריה גלובלית מוגדרת כתפוקת שתן ביום מעל 40 מ"ל/ק"ג משקל גוף כאשר תפוקת השתן הלילית תקינה (0.25). הגורם לפוליאוריה יכול להיות מדיורזה מוגברת של מים או מומסים.
דיורזה מוגברת של מים נגרמת עקב היעדר יכולת ריכוז בגלל חסר הורמון אנטידיורטי - ווזופרסין, דיאבטס אינסיפידוס ממקור היפופיזרי (Pituitary Diabetes Insipidus) או שתייה מוגזמת ((Polydipsia.
היעדר תגובת הכליה לווזופרסין - דיאבטס אינסיפידוס כלייתי Nephrogenic Diabetes) (Insipidus הינו גורם נוסף להיווצרות דיורזה מוגזמת של מים.
במקרים אלה המשקל הסגולי של השתן יהיה פחות 1.010 ואוסמולריות השתן פחות מ-mOsmol/L003.
דיורזה של מומסים (Solute Diuresis) נגרמת כתוצאה מהעמסת מומסים שגורמת רמה גבוהה של אלה בתוך הטובולי המאספים של הכליה. המשקל הסגולי של השתן יהיה שווה או מעל 1.010 ואילו הריכוז האוסמולרי יהיה שווה או גדול מ-mOsmol/L003.
שני ההורמונים נוספים שנחקרו בשנים האחרונות
Atrial Natriuretic Peptide) ANP), Brain Natriuretic Peptide) BNP) משתייכים להורמונים פפטידיים המופרשים על ידי הלב. רמתם עולה עם הגיל. BNP הינו בעל השפעה פיזיולוגית על הדיורזה והרחבת כלי דם ונוגד את תפקוד מערכת רנין-אנגיוטנסין- אלדוסטרון. השפעתו הדיורטית חלשה ונעזרים במדידת רמתו כסמן של אי ספיקת לב. נמצא מתאם בין רמתו בדם לנפח השתנה לילי (8). בקבוצה זו של נוקטוריה גלובלית רמת BNP תהיה שווה או קטנה מ-50 pg/Ml.
סיבות אורגניות לפולידיפסיה ופוליאוריה כאמור על רקע מחלות מטבוליות ואנדוקריניות, כגון: סוכרת (הפרשת מומסים ביתר) או מקרים נדירים של מחלות יתרת הכליה והיפרקלצמיה. לעתים כשל של מערכות, כגון: אי ספיקת כליות פוליאורית, אי ספיקת כבד עלולים להיות הגורם לתופעה.
טיפול תרופתי ממושך כמו ליתיום עלול גם לגרום לתופעה דמוית דיאבטס אינסיפידוס.
בקבוצה זו תפקוד השלפוחית תקין ולמעשה אחרי אבחון הבעיה הבירור הרפואי והטיפול נעשה על ידי רופאי המשפחה ומומחי מחלות פנימיות.
2. תפוקת שתן מוגברת - פוליאוריה לילית
ההגדרה של תופעה זו כאשר תפוקת השתן בשעות השינה עולה על 1/3 מתפוקת השתן במשך 24 שעות של היממה. תופעה זו זכתה לתשומת לב והתייחסות רק בשנת 1995 בפרסום של Asplund, אשר שם לב שבקרב קשישים תפוקת השתן הלילית עולה ביחס לשעות היום (9). בקרב צעירים גם תפוקה מעל 20% תפוקת השתן בלילה נחשבת כחריגה וככל שעולים בגיל היחס משתנה ועולה עד כ-1/3 מהתפוקה ביממה. בהמשך התופעה נחקרה יותר ונמצא שתפוקת שתן לילית מוגברת מאופיינת בהעדר שינוי קצבי ביממה של ההורמון האנטידיורטי AVP, עד כי לעתים רמות הורמון זה לא ניתנות למדידה בפלזמה בשעות הלילה. לציין שתפוקת השתן הכוללת ביום ובלילה תקינה או מוגברת אך במעט.
סיבות רפואיות אחרות לתפוקת שתן לילית מוגברת קשורות לאי ספיקת לב, בצקות בגפיים, מצבי חולי אחרים כמו אחרי אירוע מוחי, או שינויי לחץ דם בטיפול לא מבוקר שגורם לירידה אורטוסטטית וכן במצבי כאב כמו מחלת לב איסכמית. במצבים אלה הגוף מגיב בהפרשת יתר של AVP במשך היום הגורמת למיעוט שתן במשך היום. ספיגה חוזרת של נוזלים המצטברים מהחלל השלישי (Third Space Reabsorption), הינה התוצאה של הפרשת שתן ביתר בשעות השינה וגם במצב מנוחה ושינה אחרי הצהריים.
הקשר בין יתר לחץ דם לנוקטוריה נחקר לא מעט. נמצא שהשינוי הסירקדיאני של הפרשת קטכולאמינים הקיים אצל צעירים בריאים כאשר זה מופרש יותר ביום ופחות בלילה משתנה אצל מבוגרים קשישים ורמת ההורמון גבוהה יותר בלילה. התוצאה של תופעה זו ירידת זרימת דם לכליה בלילה שמעלה את נפח הדם במשך היום ומפחית את הדיורזה במשך היום בשעות הפעילות וגורם בהמשך להפרשת שתן ביתר בלילה (10).
במהלך השינה כאשר אנשים במצב מאוזן ובדרך כלל הפרשת הקטכולאמינים פחותה מאשר ביום עם ההשפעה הדיורטית של ANP ו-BNP גורמים, בסופו של דבר, להפרשת יתר של שתן לילית. שני ההורמונים אחרונים אלה ANP ו-BNP משתייכים להורמונים פפטידים המופרשים על ידי הלב ורמות הורמונים אלה בדם עולות עם חומרת אי ספיקת הלב (11). הפרשת BNP עולה עם הגיל ורמות מוגברות עשויות לרמז על נוכחות מחלה קרדיו-וסקולרית. קיים הקשר בין רמתן לנפח ההשתנה לילי מדד פוליאוריה לילית. במקרים אלה של פוליאוריה לילית רמות BNP יהיו שוות או מעל 100 pg/mL ותפוקת השתן הלילית תעלה על 45%.
שתייה מוגזמת בערב ואף בלילה יכולה אף היא להיות גורם לפוליאוריה לילית. תופעות לוואי של תרופות, אף הן מהוות סיבה לפוליאוריה לילית למשל נוגדי סידן (Calcium Antagonists), אלה מגבירים את קצב הסינון הגלומרולרי ובעלי השפעה מעכבת על הפרשת AVP (21).
בקבוצה הזו של נוקטוריה תפקוד השלפוחית תקין והסיבה/גורם לנוקטוריה כאמור בתפוקת שתן מוגזמת בשעות הלילה.
3. בקבוצה זו נפחי הטלת השתן ((Nocturnal Bladder Capacity
מופחתים בלילה.
הפחתה בנפח התפקודי של השלפוחית עלול להיגרם בגלל ערמונית שפירה חוסמת (Benign Prostatic Obstruction) BPO, המשפיעה על התפקוד התקין של השלפוחית. במצבים אלה ייתכן והתרוקנות השלפוחית לא תהיה מלאה עם שארית שתן משמעותית הגורעת מהנפח התפקודי. כמן כן, לעתים החסימה במוצא השלפוחית גורמת לפעילות יתר של השלפוחית DO (Detrusor Overactivity). תופעה זו של פעילות יתר שכיחה גם אצל מבוגרים בקרב שני המינים ללא קשר להפרעה חסימתית מסיבה לא ברורה או אף עקב ליקוי עצבי של השלפוחית (Neurogenic Detrusor Overactivity) NDO. פעילות יתר תיתכן גם מסיבה לא ברורה של גירוי תחושתי מוגזם להטלת שתן.
בקבוצה זאת תפקוד השלפוחית לקוי ואבחון הגורמים הנ"ל דורש בירור אורולוגי להתאמת הטיפול המיטבי.
לעתים הנפח התפקודי המופחת מושפע גם מגורמים שלא במישרין קשורים לשלפוחית.
הפרעת שינה, הינה מצב פתולוגי שקשור לאיכות השינה גם לנוקטוריה.לרוב חולים עם חסר שינה סובלים גם מבעיות רפואיות נוספות. שינויי ברמות מלטונין שנוטה לרדת אצל קשישים משפיעות על איכות השינה. זה מתבטא ביקיצה מוקדמת וסף נמוך יותר ליקיצה ממילוי בנפח השלפוחית תוך שינה.
קשישים מועדים להפרעות שינה גם מגורמים בנליים לכאורה כמו קור. חשיפה לקור בלילה מפעילה את המערכת הסימפתטית עם השלכותיה על מערכת השתן, אך גם מכבידה על הרדמות חוזרת, אשר משליכה על איכות השינה גם בהמשך הלילה כמעגל קסמים. דום שינה מהפרעת נשימה חסימתית משפיעה גם על הרגלי הטלת שתן לילית וגורמת לירידה בנפח התפקודי של השלפוחית בלילה.


4. בקבוצה זו הנוקטוריה נגרמת משילוב של תפוקת שתן

מוגברת בלילה יחד עם ליקוי וירידה בנפח התפקודי של שלפוחית השתן. כאמור לאבחון קבוצת ליקוי זו ניתן להיעזר על סמך יומן רישום תכיפות ונפחי הטלת השתן.

טיפול
לפי האבחנה האטיולוגית מתכננים את הטיפול בנוקטוריה. הטיפול ההתנהגותי הפשוט הוא בהגבלת נוזלים לפני השינה ובמהלכה. עיתוי נטילת תרופות אחרות ובעיקר משתנים.
בקבוצה של הסובלים מנוקטוריה עקב פוליאוריה גלובלית הטיפול התרופתי ייגזר מהגורם האטיולוגי.
בקבוצה של הלוקים מפוליאוריה לילית ניתן להיעזר באמצעים תומכים של מנוחה במשך שעות היום עם רגליים מורמות, הימנעות משתייה בערב. עיתוי נטילת תרופות ומשתנים בעלי טווח פעולה קצר דוגמת פורוסמיד בשעות אחר הצהריים כדי למתן את הדיורזה הלילית (13). מתן תרופות נוגדי דלקת לא סטרואידליות ((NSAIDs עשויה גם להפחית את הפרשת השתן הלילית, תוך זהירות השימוש בתרופות אלה עקב השפעתן על פעילות הכליות. השימוש באנלוג סינתטי של הורמון אנטי-דיורטי (Desmopressin) DDAVP הינו בעל השפעה מיוחדת בהפחתת הדיורזה הלילית. הטיפול בתכשיר זה נמצא יעיל כדי הפחתת 50% מתפוקת השתן בלילה (14). תופעת הלוואי העיקרית היא כאבי ראש ובחילה. היפונתרמיה משמעותית אובחנה בשיעור של 7.6% מהנוטלים תרופה זו. מכאן שדרושה זהירות במתן תרופה זו בעיקר לקשישים עם הקפדה על מעקב רמות אלקטרוליטים בדם. לציין שהפרעה אלקטרוליטרית עלולה ללוות גם טיפול תרופתי במעכבי סרוטונין, משתנים, ותרופות הרגעה למיניהן בקרב אנשים הסובלים מבעיה זו. מומלץ על כן אחרי 4-3 ימי נטילה לעקוב אחרי שינוי במשקל ורמות האלקטרוליטים וכך גם בהמשך עם ניטור קבוע. טיפול בתכשירים חוסמי אלפה רצפטורים אצל גברים עם הגדלת הערמונית מפחיתה במעט רק את הנוקטוריה. הטיפול בקבוצת החולים עם ירידה בנפח התפקודי של השלפוחית עיקרו מתן תרופות אנטי-מוסקריניות המשפיעות על התנהגות שלפוחית שתן עם פעילות יתר. שילוב של תרופה היפנוטית בקבוצה של הלוקים בהפרעת שינה עשויה להועיל.
צריך לזכור שחלק גדול מהמטופלים הפונים לעזרה בגלל נוקטוריה סובלים ממספר מחלות נלוות ולא מן הנמנע שמטופלים כבר במספר תרופות מקבוצות שונות לבעיותיהם. דרושה ערנות של הרופא המטפל למנוע תופעות לוואי של הטיפול עצמו עקב אינטר-אקציה בין התרופות השונות בעיקר בקרב קשישים.

סיכום ומסקנות

נוקטוריה הינה תופעה רווחת מציקה ומטרידה שעיקר השפעתה על איכות החיים.
אצל קשישים אף מסוכנת כיון שקשורה לרוב למחלות נלוות וקשורה לנפילות בלילה העלולות להיות אף קטלניות.
הסיבות לנוקטוריה רבות ונובעות מגורמים שונים. האבחנה והטיפול נגזרים מתרשים זרימה פשוט שעיקרו מבוסס על ניהול יומן לרישום תכיפות ונפח הטלת השתן. הטיפול ההתנהגותי רפואי תלוי בגורם האטיולוגי של נוקטוריה. הטיפול התרופתי יהיה מתן היפנוטיים להפרעות שינה, משתנים להפרעות לבביות נוגדי דיורזה לפוליאוריה לילית ואנטי-מוסקרינים לפעילות יתר של השלפוחית.
הגישה לתלונה של נוקטוריה, מצב שמאופיין על ידי ריבוי גורמים דורש בירור מינימלי פשוט יחסית המאפשר זיהוי הגורמים לתופעה. שיפור בתלונה–תסמין זה משפר את איכות החיים הגופנית והנפשית של הלוקים ומאפשר שיגרת יום תקינה ומספקת ליחיד.
ברוב המקרים נוקטוריה אינה בעיה אורולוגית אלא משקפת תחלואה נלווית ששכיחותה עולה עם הגיל ומהווה תסמין מטריד בקרב שני המינים ומהווה תופעה שכיחה!

References
1.    Kerrebroeck P, Abrams P, Chaikin D, et al. Standardization Sub-committee of the International Continence Society. Standardization of terminology in nocturia. Neurourol Urody 2002;21:179-183
2.    Donovan JL. Measuring the impact of nocturia on quality of life. BJU Int 1999;(Suppl 1) 21-25
3.    Miceli P. The prevalence of nocturia and its effect on health-related quality of lifeand sleep in a community sample in the USA. BJU Int 2004;94:1464
4.    Jolleys JV, Donovan JL, Nanchal K, et al. Urinary symptoms in the community: how bothersome are they? Br J Urol 1994;74:551-555
5.    Asplund R. Mortality in the elderly in relation to nocturnal micturition. BJU Int 1999;84;297-301
6.    Asplund R. Nocturia in relation to sleep, somatic diseases and medical treatment in the elderly. BJU Int 2002;90: 533-536
7.    Weiss JP. Nocturia: Do the "Math". J Urol 2006;175:16-18
8.    Sone A, Kondo N, Kobayashi T, et al. Association with relative nocturnal polyuria using BNP (brain natriuretic peptide) in elderly patients with nocturia Nippon Hinyokika Gakkai Zassshi 2007;98:558-564
9.    Asplund R. The nocturnal polyuria syndrome (NPS). Gen Pharmacol 1995;26(6):1203-1209
10.    Sugaya K, Nishijama S. Pathogenesis and treatment of nocturia. Jpn J Clin Urol 2004;58:103-111
11.    Sone A, Kondo N, Tanaka H. Decreased cardiac function and nocturia-Association of natriuretic peptide and nocturnal polyuria. Voiding Disorders Digest 2005;13:15-21
12.    Toba K. Mechanism of nocturia in elderly people. Urological Review
1999;16:29-31
13.    Reynard J, Cannon A, Yang Q, et al. A novel therapy for nocturnal polyuria:a double blind randomized trial of furosemide against placebo.Br J Urol 1998;82:215-218
14.    Rembratt A, Norgaard JP, Andersson KE. Desmopressin in elderly patients with nocturia; short-term safety and effects on urine output,sleep patterns. BJU Int 2003;91:642-646

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©