שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
Cali - מערכת לניהול יומן וזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israel Journal of Dermatologic Surgery and Dermatology - גליון מס' 7 > לשמניה תוצרת הארץ: מה בין לשמניה מייג'ור ללשמניה טרופיקה
יוני June 2010 | גיליון מס' 7 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
דרמטולוגיה
לשמניה תוצרת הארץ: מה בין לשמניה מייג'ור ללשמניה טרופיקה


ד"ר מיכל סלומון, פרופ' אלי שוורץ

תקציר
לשמניה היא מחלה אנדמית בישראל ששכיחותה הולכת ועולה.
המחוללים העיקריים הגורמים למחלה העורית שמקורה בארץ הם לשמניה מייג'ור ולשמניה טרופיקה. בעשרים השנים האחרונות חלו שנויים חשובים בתפוצת זנים אלו. לשמניה מייג'ור מצויה כיום בעיקר באזור הנגב, הערבה ועמק בית שאן. לשמניה טרופיקה מצויה בעיקר באזור טבריה, צפון הכנרת, פדואל ובית אריה שבשומרון ובאזור כפר אדומים, מעלה אדומים וענתות (צפון ירושלים).
המהלך הקליני של לשמניה טרופיקה יכול להיות קשה יותר ומתמשך יותר מזה של לשמניה מייג'ור. בשל כך חשוב לאבחן את זן המחלה ואף חשוב לשקול, במידת הצורך, טיפולים חזקים יותר.
הטיפול המקובל בלשמניה עורית הוא טיפול מקומי במשחת פרמוצמיצין או בזריקות סודיום סטיבוגלוקונט (פנטוסטם). יש מספר התוויות המחייבות טיפול סיסטמי, כגון: חוסר תגובה לטיפול מקומי, נגעים מרובים או אזורי גוף שלא ניתן להזריק בהם פנטוסטם.
הטיפול הסיסטמי הנפוץ ביותר הוא מתן תוך-ורידי של סודיום סטיבוגלוקונט (פנטוסטם). טיפול זה עלול להביא לעתים לתופעות לוואי קשות, ולכן לאחרונה התחלנו במתן תוך-ורידי של ליפוזומל אמפותרצין B כטיפול בלשמניה טרופיקה, ואחוזי ההצלחה הם גבוהים.

מבוא
לשמניה היא קבוצת מחלות הנגרמות ע"י טפיל חד-תאי המועבר על ידי עקיצה של זבוב חול. המחלה מועברת על ידי נקבת זבוב החול (Phlebotomine Sand Fly) הנגועה בטפיל.
זבובי החול הם קטנים מאוד, כ-3-2 מ"מ אורכם, בעלי גוף שעיר, ובשונה מיתושים הדגירה אינה במקווי מים, אלא במקומות קרירים וחשוכים, דוגמת חריצים באדמה, נקיקים וסלעים. בשל כך המאבק בהם קשה יותר.
מבחינה גאוגרפית ניתן לחלק את סוגי הלשמניה ללשמנית עולם ישן
(Old Leishmaniasis World) השכיחה במזרח התיכון, בדרום אירופה, במרכז אפריקה ובחלקים מדרום ומרכז אסיה ולשמניית עולם חדש (New World Leishmanisis) השכיחה במרכז ודרום אמריקה (טבלה 1) (1). ההבדלים אינם רק בפיזורם הגאוגרפי אלא גם במיני הלשמניה השונים הנמצאים שם שיכולים לתת תמונה קלינית שונה. בסקירה זו נתייחס לצורות העוריות הנגרמות על ידי לשמנית העולם הישן בלבד, דהיינו: לשמניה שהיא אנדמית גם בישראל. זיהום בלשמניה עורית יכול לגרום להופעת צורות קליניות מגוונות בהתבסס על הפרזיט ועל חיסוניות המאכסן.

המחוללים: תצוגה קלינית ותפוצה
זני הלשמניה המצויים בארץ הם: לשמניה מייג'ור (L. major ) ולשמניה טרופיקה (L. tropica).
לשמניה מייג'ור (L. major)
מין זה של לשמניה הוא השכיח ביותר. הוא הגורם ל"שושנת יריחו" (או "חבורת יריחו") המקורית. הנגע הקלאסי מתחיל כפפולה אריתמית שגדלה במהלך מספר שבועות והופכת לנודולה או לרובד שמתכייב ומתכסה בגלד דמוי הר געש. צורה זו נקראת הצורה הנודולואולצרטיבית והיא הצורה השכיחה ביותר (1). נוסף על כך, יש צורות קליניות רבות אחרות, כולל צורה אקזמטוטית, צורה פסוריאזיפורמית, דמוית הרפס זוסטר, דמוית פרוניכיה, צורה אנולרית, פלמופלנטרית, ורוקוזית וצורה קלואידלית. כמו כן, ההסתמנות הקלינית המגוונת מלווה לעתים בפיזור ספורוטריכואידי, לימפאדנופתיה אזורית, נודולים תת-עוריים והיפואסטזיה מקומית. נוסף על כך, יכול להיגרם גם זיהום חיידקי משני בנגע הלשמניה.
לשמניה מייג'ור הייתה נפוצה מאוד בארץ ישראל. באופן היסטורי, האזורים הנגועים היו בעיקר בקעת הירדן והערבה ואזור יריחו. בעשורים האחרונים יש ירידה במספר המקרים בבקעת הירדן המרכזית, אך במקביל נצפית עלייה בערבה, במרכז הנגב (חיילים בקציעות) ולאחרונה אף נצפתה התפרצות ביישובי עמק בית שאן.
לשמניה טרופיקה (L. tropica )
מין זה גורם אף הוא למחלה עורית. לפני 20 שנה לא היו מקרים של לשמניה טרופיקה באזורנו. מקרים ראשונים התגלו בישראל בשנת 1994. בזן זה של לשמניה, בשונה מלשמניה מייג'ור, הנגעים העוריים שכיחים יותר בעור הפנים. תוך 12-3 שבועות מהעקיצה מתפתח נגע נודולואולצרטיבי טיפוסי, מכויב ומכוסה בגלד. הנגעים מחלימים לאט יותר מאשר בלשמניה מייג'ור, ויחסית הם עמידים יותר לטיפול.
לעתים נדירות לשמניה טרופיקה גורמת לצורה הקרויה לשמניה רצידיבנס (Leishmania Recidivans). צורה זו אינה קיימת בלשמניה מייג'ור. תופעה זו יכולה להתפתח עד 15 שנה לאחר הופעת הנגע הראשוני. מדובר בפפולות אריתמיות המכוסות קשקשת המתפתחות בגבול הנגע העורי הראשוני שהחלים. משערים כי מדובר בתאי T היפראקטיביים ובכמות נוגדנים נמוכה אצל המאכסן. נוסף על כך, לשמניה טרופיקה יכולה לעתים נדירות לגרום ללשמניה ויסצרלית. תופעה זו תוארה בחיילי ארצות הברית ששירתו במלחמת המפרץ (2).
מבחינת פיזור גאוגרפי, לשמניה טרופיקה מצויה במספר אזורים בארץ. המוקד הפעיל בעבר בשנות ה-90 היה כפר אדומים. בהמשך היה מעלה אדומים (בין 2003 ל-2006 דווחו 350 מקרים). בשנים שלאחר מכן בעיקר צפון הכנרת והשוליים של טבריה. לאחרונה חלה התפרצות גם בפדואל בשומרון ובבית אריה הסמוכה. כלומר, לשמניה טרופיקה מצויה כיום בשלושה אזורים עיקריים:
באזור ירושלים - מעלה אדומים, כפר אדומים וענתות, באזור השומרון - פדואל ובית אריה, ובאזור הצפון - טבריה וצפון הכנרת.
חשוב לציין, כי במספר לא מבוטל של מקרים היה איחור ניכר באבחנה עקב חוסר מודעות של הרופאים המטפלים להיארעות הגבוהה של לשמניה באזורים השונים.

האקולוגיה של המחלות
כל הלשמניות הן זואונוטיות, כלומר: ההעברה היא בין בעלי חיים (למשל, פסמון) ? זבוב חול ? פסמון. העברה לאדם תהיה חד-כיוונית – האדם הוא Dead End Host.
כאשר מדובר בטפיל L. major, נוצר פצע במקום עקיצת הזבוב (Ph. Papatasi) שנמשך כחצי שנה-שנה, ומחלים מעצמו. חיית המאגר העיקרית היא פסמון המדבר. זהו מכרסם מדברי קטן, הנפוץ ממרוקו ועד ישראל וצפון אפריקה. בכל האזורים הוא מהווה חיית מאגר (3). היום הפסמונים בבקעת הירדן הם נדירים מאוד, כנראה בגלל החקלאות האינטנסיבית שהדבירה את השיחים שבהם הם תלויים כמזון (למשל, המלוח). נוסף על כך, הריסוסים פגעו בזבובים עצמם, ולכן יש ירידה ברמת התחלואה.
לעומת זאת, כאשר מדובר בטפיל L. tropica, המאגר העיקרי הם שפני הסלע (Rock Hyraxes) והוקטור (Ph. Sergenti) (4).
השפן היא חיה נפוצה מאוד כמעט בכל שטח אפריקה, דרך ישראל ועד סוריה וירדן.
בארץ התפוצה רחבה מאוד והשפנים אינם מפחדים מאנשים. הם מצויים בתוך יישובים, על גדרות ובגינות נוי. השפנים נוטים להימצא במערות או במסלעות (בולדרים). בולדרים אלו הם גושי סלע שפונו ע"י הקבלנים שהקימו את היישוב ובכך יצרו בית גידול אידאלי לשפנים. השינוי בשנים האחרונות שהוביל לעלייה במחלה הוא עלייה במספר השפנים, שנגרמה מהתקרבות היישובים למערות ויצירת המסלעות. השפנים ניזונים משיחים ועצים, והתקרבות היישובים אליהם הביאה למקור מזון זמין שעודד את גידול אוכלוסייתם.
ניתן להניח כי רצף האירועים הוא: גידול באוכלוסיית השפנים ? הגעת לשמניה ? תפוצה רחבה של הלשמניה בקרב השפנים ? התפרצות בבני אדם.
בד"כ ההתפרצות יורדת לאחר זמן מסוים, ואז המחלה נשארת אנדמית בשטח (שפנים חיים זמן רב, ולאחר הבראתם הם לא מדביקים יותר. לכן, רק פרטים צעירים ידביקו וההדבקה תהיה קבועה אך נמוכה יחסית).

אבחנה
חשוב לאבחן מהו הזן הגורם ללשמניה, מפני שזני הלשמניה השונים מגיבים באופן שונה לטיפול. האבחנה נעשית במספר שיטות עיקריות:
1. משטח משולי הנגע וצביעת גימזה - התשובה יכולה להתקבל תוך כשעה, אך מצריכה מיומנות של הבודק. זוהי בדיקה פשוטה יחסית וזמינה לאבחון מהיר של לשמניה. בדרך זו, כמובן, לא ניתן להבחין בין הזנים השונים.
2. ביופסיית עור- באופן קלאסי יש תסנין דלקתי עשיר המורכב בעיקר מהיסטיוציטים, תאי ענק, לימפוציטים ותאי פלזמה. בד"כ אין תסנין בדרמיס הפפילרי. ב-70% מהמקרים ניתן למצוא גופיפי לשמניה (Leishmania Donovan Bodies) שהם האמסטיגוטים המצויים בתוך ההיסטיוציטים.
3. תרבית - מצריכה מדיום מיוחד וגידול בטמפרטורה של כ-26 מעלות צלזיוס.
4. PCR - בבדיקה זו נלקח מעט חומר משולי הנגע לאבחון מולקולרי של הלשמניה. יתרונות בדיקה זו הם סף רגישות גבוה יותר ונוסף על כך, זוהי הבדיקה היחידה היכולה לתת זיהוי ודאי של מין הלשמניה. בדיקה זו מבוצעת בארץ במחלקה לפרזיטולוגיה (מרכז קווין) של בית הספר לרפואה בהדסה עין כרם.
אנו נוהגים לבצע לכל חולה עם נגע החשוד ללשמניה, משטח משולי הנגע לשם קבלת אבחנה ראשונית, וכן בדיקת PCR כדי לאבחן את סוג הטפיל המדויק. לאבחון המדויק השפעה רבה על אופן הטיפול, ומכאן חשיבותו הגדולה.

טיפול
למרות שלשמניה עורית היא אנדמית בכ-90 ארצות, כולל ישראל, אין אינדיקציות ברורות לטיפול, ואין עדיין טיפול הידוע כאופטימלי (לא נקבעה תרופה שהיא Gold Standard) (5).
גורמים שונים משפיעים על בחירת הטיפול המתאים: מצד אחד, המהלך השפיר יחסית והריפוי העצמי של המחלה, ומצד שני, האפשרות של היווצרות צלקת באזור הנגע. גורם נוסף בעל חשיבות הוא מיקום אנטומי של הנגעים ( לדוגמה: עיניים, שפתיים, סחוסים, ריריות וכד'). כפי שציינו, לשמניה טרופיקה עמידה יותר לטיפול, ולכן הגישה הטיפולית היא מעט יותר אגרסיבית מאשר בלשמניה טרופיקה.
ניתן לחלק את הטיפולים לטיפולים מקומיים וטיפולים סיסטמיים. ברוב המקרים נעדיף טיפול מקומי שהוא קל יותר לביצוע ובעל תופעות לוואי פחותות.
הטיפולים הטופיקלים המקובלים בלשמניית עולם ישן (7,6)
1. טיפול מקומי בזריקות פנטוסטם (Sodium Stibogluconate - Pentostam): החומר ניתן בהזרקה ישירות לתוך הנגע, עד להלבנה שלו. זריקות אלו ניתנות אחת ל-3-2 שבועות. בעבודה שביצענו הראינו ריפוי מלא הנצפה ב-91% מהנגעים במקרים של לשמניה מייג'ור, תוך 3 חודשים מתחילת הטיפול (8). עבודה השוואתית שפורסמה לאחרונה הדגימה, שמתן זריקות פנטוסטם ללשמניה טרופיקה פעמיים בשבוע, הביא לשיעורי רפוי גבוהים יותר בפרק זמן קצר יותר מאשר טיפול זהה הניתן אחת לשבוע. עם זאת, אחוזי השיפור לאחר 24 שבועות טיפול היו זהים בשתי הקבוצות (91% בקבוצה שקיבלה זריקה פעם בשבוע ו-96% בקבוצה שקבלה טיפול פעמיים בשבוע) (9). תופעות לוואי לטיפול זה הן קלות וכוללות כאב בזמן ההזרקה ולעתים נדירות זיהום עורי מקומי.
2. משחת לשקוטן (Paromomycin Leshcutan): זוהי משחה שהיא פרי פיתוח ישראלי. היא ניתנת מקומית על הנגע פעמיים ביום למשך 10 ימי טיפול. משחה זו גורמת לגירוי מקומי ולעתים אף לתגובה מקומית קשה. הניסיון בארץ מראה כי לשמניה טרופיקה עמידה יותר לטיפול במשחה בהשוואה ללשמניה מייג'ור (10,4).
3. חנקן נוזלי: הטיפול ניתן בהקפאה בחנקן נוזלי מדי 3-2 שבועות. 

טיפול סיסטמי
טיפול סיסטמי צריך להינתן במספר אינדיקציות (8):
1. כישלון טיפול מקומי
2. כאשר יש נגעים מרובים) >5)
3. קיומם של נגעים המעידים על התפשטות מקומית (פפולות סטליטיות, לימפאדנופתיה אזורית, פיזור ספורוטריכואידי)
4. נגעים שלא ניתן להזריק להם עקב מיקום אנטומי, לדוגמה: עיניים, שפתיים, אף וכד'
הטיפולים הסיסטמיים המקובלים בלשמנית עולם ישן (7,6)
1. מתן תוך-ורידי של פנטוסטם
(Sodium Stibogluconate - Pentostam):
מתן תוך-ורידי של פנטוסטם הוא הטיפול המקובל בלשמניה עורית על סוגיה השונים. טיפול זה ניתן במינון יומי של 20 מ"ג לק"ג במשך 3 שבועות (11). טיפול זה יעיל ב-80% מהמקרים בלבד ומלווה בתופעות לוואי רבות, כולל שינויים באק"ג (הארכת מקטע QT, טכיאריתמיות), הפרעה בבדיקות הדם: עלייה באנזימי כבד ולבלב (ליפז ועמילז) ודיכוי מוח עצם. כמו כן, הטיפול יכול לגרום לארתאלגיה ומיאלגיה. אף שרוב תופעות הלוואי הן תת-קליניות, יש להקפיד על ניטור בדיקות דם ומעקב אק"ג בזמן הטיפול. נוסף על כך, ברוב המרכזים טיפול זה ניתן באשפוז.
2. אזולים סיסטמיים (Azoles): פלוקונזול במינון 200 מ"ג ליום למשך 6 שבועות היה יעיל יותר מאינבו בעבודה אחת (12).
3. איטרקונזול ומילטפוסין (Itraconazole and Miltefusin): יעילותם לא הוכחה בלשמנית עולם ישן.
4. Liposomal Amphotericin B – Ambisome: לאחרונה במסגרת אשפוז היום בבית חולים שיבא טיפלנו במספר מקרים של לשמניה טרופיקה בטיפול סיסטמי של אמביזום. אמביזום הוא אמפותריצין B הניתן בתוך ליפוזומים. ידוע כי לתרופה זו יש תופעות לוואי פחותות בהרבה מאמפותריצין B שהיא תרופה נפרוטוקסית ידועה. טיפול זה ניתן במינון של 3 מ"ג לק"ג במשך 5 ימי טיפול, ומנה נוספת ניתנת ביום העשירי. טיפול זה הביא לתגובה טובה ברוב החולים תוך כחודשיים מתחילת הטיפול. בחרנו בטיפול זה על סמך ניסיוננו בטיפול בחולים עם לשמניה מיובאת מבוליביה הנגרמת ע"י לשמניה ברזילינסיס (13). הבעיה העיקרית עם תרופה זו היא עלותה הגבוהה. בישראל עלות הטיפול היא 200 דולר ל-50 מ"ג.
בעבודה קודמת ערכנו השוואה בין טיפול סיסטמי באמביזום לטיפול סיסטמי בפנטוסטם. הראנו כי למרות מחירו הגבוה של האמביזום, העובדה שהטיפול בתרופה זו מצריך משך אשפוז קצר יותר ואף יכול להינתן במסגרת אשפוז יום, ובנוסף דורש מעקב מעבדתי מחמיר פחות, הוא הביא לכך שעלות הטיפול הכוללת באמביזום הייתה פחותה מזו של הטיפול בפנטוסטם ב45%-15% (13). לאור זאת, אנו מאמינים שיש לשקול טיפול באמביזום כקו ראשון בטיפול בלשמניה טרופיקה שלא ניתן לטפל בה בטיפול מקומי.
לסיכום, שכיחות לשמניה עורית בישראל הולכת ועולה. הופעת לשמניה טרופיקה עם הפיזור הגאוגרפי החדש ומהלך קליני שונה שהוא לעתים קרובות קשה יותר, מחייבת את הרופאים המטפלים להתעדכן בפיזור הגאוגרפי של הטפיל ובצורות הקליניות השונות כדי להביא לאבחנה מהירה ומדויקת יותר. בשל אפשרות למהלך קליני קשה יותר בלשמניה טרופיקה חשוב להפנות את החולים שבהם עלול להיות מהלך כזה, למחלקות העור השונות בבתי החולים שמתמחות בטיפול בלשמניה עורית.References
1. Desjeux P. Leishmaniasis: current situation and new perspectives. Comp Immunol Microbiol Infect Dis 2004;27:305-318
2. Magill AJ, Grogl M, Gasser RA, et al. Visceral infection caused by Leishmania tropica in veterans of Operation Desert Storm. NEJM 1993;328:1383-1387
3. Klaus S, Frankenburg S. Cutaneous leishmaniasis in the Middle East. Clin Dermatol 1999;17:137-141
4. Shani-Adir A, Kamil S, Rozenman D, et al. Leishmania tropica in northern Israel: a clinical overview of an emerging focus. J Am Acad Dermatol 2005;53:810-815
5. Herwaldt BL. Leishmaniasis. Lancet 1999;354:1191-1199
6. Khatami A, Firooz A, Gorouhi F, et al. Treatment of acute Old World cutaneous leishmaniasis: a systematic review of the randomized controlled trials. J Am Acad Dermatol 2007;57:335:1-29
7. Blum J, Desjeux P, Schwartz E, et al. Treatment of cutaneous leishmaniasis among travellers. J Antimicrob Chemother 2004;53:158-166
8. Solomon M, Baum S, Barzilai A, et al. Treatment of cutaneous leishmaniasis with intralesional sodium stibogluconate. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:1189-1192
9. Bumb RA MR, Ghiya BC, Jakhar R, et al. Efficacy of short-duration (twice a week) intralesional sodium stibogluconate in treatment of cutaneous leishmaniasis in India. Br J Dermatol 2010. Epub ahead of print
10. el-On J, Halevy S, Grunwald MH, et al. Topical treatment of Old World cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania major: a double-blind control study. J Am Acad Dermatol 1992;27:227-231
11. Herwaldt BL, Berman JD. Recommendations for treating leishmaniasis with sodium stibogluconate (Pentostam) and review of pertinent clinical studies. Am J Trop Med Hyg 1992;46:296-306
12. Alrajhi AA, Ibrahim EA, De Vol EB, et al. Fluconazole for the treatment of cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania major. NEJM 2002;346:891-895
13. Solomon M, Baum S, Barzilai A, et al. Liposomal amphotericin B in comparison to sodium stibogluconate for cutaneous infection due to Leishmania braziliensis. J Am Acad Dermatol 2007;56:612-616


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©