שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
Cali - מערכת לניהול יומן וזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > The Israeli Journal of Medicine - גליון מס' 21 > השתלת מסתם אאורטלי בגישה מילעורית: פריצת דרך בטיפול בחולי Aortic Stenosis בסיכון גבוה
יולי 2010 July | גיליון מס' 21 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

השתלת מסתם אאורטלי בגישה מילעורית: פריצת דרך בטיפול בחולי Aortic Stenosis בסיכון גבוה


פרופ' חיים דננברג היחידה לקרדיולוגיה התערבותית, מערך הלב, מרכז רפואי הדסה, ירושלים

 היצרות של המסתם האאורטלי (Aortic Stenosis) היא מחלה שכיחה באוכלוסייה המבוגרת. עם התבגרות האוכלוסייה נצפית עלייה מקבילה בשיעור הסובלים מהיצרות מסתם קשה ותסמינית. המהלך הטבעי של היצרות תסמינית עגום למדי וכרוך בתמותה של כ-40% בשנה הראשונה לאחר הופעת התסמינים ויותר מ-60% בחמש שנים. טיפול תרופתי אינו מעכב את ההיצרות והחלפת המסתם במסתם תותב הינה הטיפול היעיל היחיד במחלה. החלפת המסתם מקלה על התסמינים, משפרת את תפקוד החדר השמאלי, מיטיבה ומאריכה חיים. בחולה האידאלי כרוך הניתוח בתמותה נמוכה יחסית. למרבה הצער, החולים הסובלים מהיצרות קשה של המסתם הם מבוגרים הסובלים משלל בעיות רפואיות נוספות, וחלקם נמצא בשל כך בסיכון ניתוחי גבוה. בסדרות שונות שיעור החולים עם היצרות קשה וסימפטומטית שאינם מנותחים בשל סיכון ניתוחי גבוה הוא 60%-30%. לאלה מוצע בשנים האחרונות טיפול חלופי בהשתלת מסתם אאורטלי תותב בגישה מילעורית
TAVI (Trans Catheter aortic Valve Implantation), כלומר: בצנתור וללא פתיחת בית החזה ושימוש במכונת לב-ריאה כמקובל בניתוח. חבלי לידה מורכבים ליוו את כניסת הטכנולוגיה החדשה. למשל, מזעור המסתם לכדי אפשרות להחדרתו דרך כלי דם, בעיות וסיבוכים בגישה דרך כלי דם מפותלים ומסוידים, דיוק במיקום ובגודל המסתם המושתל ובחירת חולים מתאימים לפעולה. שיפורים טכנולוגיים וצבירת ניסיון מאפשרים את השימוש הנרחב בטכנולוגיה החדשה. מאז ההשתלה המילעורית הראשונה ע"י אלן קריבייר (Cribier) וצוותו בשנת 2002, פותחו מספר מסתמים ועוד כמה נמצאים בשלבי פיתוח שונים. שני המסתמים העיקריים שהושתלו עד כה ואף זכו לאישור שימוש של הקהילה האירופאית (CE Mark) הם המסתם הנפתח ע"י בלון של חברת Edwards והמסתם הנפתח מעצמו של חברת Medtronic- CoreValve. משנת 2007 ועד כה בוצעו ברחבי העולם יותר מ-15,000 השתלות מסתם אאורטלי בגישה מילעורית, והמספרים הולכים וגדלים. בקיץ 2008 בוצעו בארץ ההשתלות הראשונות של שני המסתמים, ומאז ועד לחודש אפריל 2010 בוצעו יותר מ-180 השתלות.
השתלת המסתמים השונים וגישות ההשתלה המגוונות כרוכות ברכישת מיומנות ע"י הצוות המטפל, הסתייעות בטכניקות ובאמצעים שאינם מקובלים בפעולות השגרתיות המבוצעות במעבדות הצנתורים, ופעולה משולבת בצוותים רב מקצועיים הצריכים ללמוד ולתרגל את העבודה יחדיו. כצפוי, חבלי הלידה מורכבים, קיימת עקומת למידה, ותוצאות ההשתלה הולכות ומשתפרות בצורה מובהקת עם העלייה במספר הפעולות. השתלות אלה הן חלק מהמהפכה הסטרוקטורלית המתרחשת בקרדיולוגיה ההתערבותית - הרחבת הטיפול המתבצע במעבדות הצנתורים מעבר למחלה כלילית למחלות מבניות של הלב ומסתמיו.
היכולת להעריך ולזהות את החולים שעבורם ניתוח כרוך בסיכון גבוה לתחלואה ולתמותה חשובה לבחירה של חולים שיפיקו את התועלת המרבית מהשתלה מסתם מילעורית. קיימים מספר מדדים אובייקטיביים להערכת תמותה, המבוססים על מדדים דמוגרפיים, קליניים וניתוחיים. סיכון גבוה לתמותה מוערך כעולה על 15% בניתוח ובחודש שאחריו, או כאשר הערכת הסיכון היא בעשירון העליון לסיכון. המדדים המקובלים להערכת סיכון הם
ה-Euro SCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) וה-STS-PROM (Society of Thoracic Surgery Predicted Risk of Mortality). מדדים אלה יעילים בהערכת קבוצות חולים גדולות, אך יש להדגיש את הקושי ביישומם בחולה הבודד. המדדים אינם כוללים משתנים קריטיים לסיכון עבור החולה בניתוח לב דוגמת הסתיידות קשה של הוותין העולה (אאורטת פורצלן – Porcelain Aorta) או עבר של הקרנות לבית החזה. מעבר למשתנים הבודדים, חסר בהם מרכיב קליני המוכר מאוד לעוסקים במלאכה והוא שבריריות החולה (Fraility) – אותה אומנות קלינית כוללת המעריכה כיצד יעמוד החולה בניתוח ובתהליך ההחלמה הנדרש אחריו. אי לכך, בחירה נכונה של החולים לקראת השתלת מסתם מילעורית כוללת, במקביל לשימוש במדדי הסיכון האובייקטיביים המקובלים, הערכה פרטנית ומדוקדקת, בדיקות עזר הכוללות בין השאר אנגיוגרפיה כלילית והיקפית, אקו-קרדיוגרפיה וטומוגרפיה ממוחשבת של בית החזה וכלי הדם הגדולים. החולים מוערכים ע"י צוות רב מקצועי, שבין חבריו מנתחים וקרדיולוגים. החולים שנמצאו כבעלי סיכון גבוה לתמותה ותחלואה ניתוחית ובתר-ניתוחית, ובהם הפעולה המילעורית אפשרית, ללא מגבלות אנטומיות ואחרות, הם אוכלוסיית היעד להשתלת מסתם בגישה מילעורית.

המסתמים הנמצאים בשימוש בארץ
מסתם הCoreValve Medtronic-
מסתם מרקמת פריקרד של חזיר המותקן על פני תבנית עשויה מניטינול. למתכת זו תכונה של "זיכרון צורה" התלוי בטמפרטורה. תבנית המסתם מנצלת תכונה זו. התבנית נדחסת בקור לצנתר המוליך אותה אל נקודת ההשתלה. שם היא משוחררת ממעטפת הפלסטיק העוטפת אותה, ובטמפרטורת הגוף מתרחבת וחוזרת לצורה שבה נוצקה ומתאימה את עצמה למוצא החדר השמאלי בואכה הוותין העולה. לתבנית שלושה חלקים שונים הנבדלים במידתם ובכוח הרדיאלי שהם מפעילים על סביבתם, וכך מאפשרים אחיזה טובה במוצא החדר השמאלי ובוותין העולה, ללא לחץ על מוצא העורקים הכליליים. המסתם מושתל באמצעות צנתר בקוטר F18 (כ-6 מ"מ) דרך עורק פמורלי, ובסיום הפעולה נסגרת נקודת הדקירה מילעורית באמצעות מתקן סגירה שהוכן עוד בטרם ההשתלה, הקושר שני תפרים בדופן העורק. במקרים שבהם הגישה הפמורלית אינה אפשרית (קוטר קטן או פיתול כלי הדם, לדוגמה). ניתן להשתיל את המסתם בגישה תת-בריחית או אקסילרית המחייבת חשיפה כירורגית של העורק.
סיבוך שכיח של השתלת מסתם ה-CoreVlave הוא חסם הולכה לבבי (Atrio-Ventricular Block) המחייב השתלת קוצב לב. הגורם לחסם ההולכה הוא לחץ שמפעיל חלקו הקריבני של המסתם המעוגן במוצא החדר השמאלי, על מחיצת הלב שבה עוברים סיבי ההולכה. שיעור המושתלים הנזקק לקוצב לב לאחר הפעולה הוא כ-30%, וכלל המושתלים נזקק למעקב צמוד אחר קצב הלב וההולכה החשמלית.
מסתם ה-Edwards Sapien
תותב מרקמת פריקד בקר המורכב על סטנט הנפתח באמצעות בלון. המסתם מושתל בתוך המסתם האאורטלי הקיים, וניתן להשתילו בגישה אנטגרדית, רטרוגרדית וטרנס-אפיקלית. השתלת המסתם הראשונה בגישה מילעורית בוצעה בהצלחה בגישה אנטגרדית, בחולה שסבל מהלם לבבי על רקע היצרות קשה של המסתם האאורטלי. בגישה זו מועבר המסתם דרך וריד פמורלי, עבור במחיצה הבין-עלייתית, העלייה השמאלית ודרך המסתם המיטרלי בדרכו לנקודת ההשתלה. החולים המושתלים בגישה זו סבלו משיעור גבוה של סיבוכים ותמותה שנבעו ברובם ממגבלת גודל יחיד של המסתם, הצורך בניקוב המחיצה הבין-עלייתית והמעבר דרך מנגנון המסתם המיטרלי. בעיות אלה, ובמקביל השיפור במערכת ההולכה שאפשר השתלה בגישה רטרוגרדית הביא לזניחת ההשתלה בגישה אנטגרדית. בגישה הרטרוגרדית מועבר המסתם דרך עורק פמורלי ואבי העורקים בדרכו לנקודת ההשתלה. קוטר המסתם בטרם החדרה הוא כ-8 מ"מ, ועל כן נדרשת בינתיים חשיפה וסגירה כירורגית בנקודת הכניסה בעורק הפמורלי. בקרוב צפוי מזעור נוסף של המערכת לממדים הדומים לאלה של מסתם ה-CoreValve ואז תתאפשר השתלה מילעורית מלאה. קושי נוסף הוא מיקום מדויק של המסתם בנקודת ההשתלה. שחרור המסתם הוא חד-שלבי, ואינו מאפשר תיקון של טעות אפשרית במיקום. שיפורים במערכת ההולכה מאפשרים מעבר חלק יחסית של אבי העורקים ופיתוח מסתם בשני גדלים הורידו את שיעור הדלף סביב המסתם לאחר ההשתלה. בחולים שבהם לא ניתן לעבור דרך העורק הפמורלי, ניתן להשתיל את המסתם בגישה טרנס-אפיקלית, קרי: דרך חתך קטן בבית החזה השמאלי ולאחריו דקירה ישירה של חוד הלב וכניסה עם מערכת הובלת המסתם לחדר השמאלי. מכאן ואילך מתבצעת ההשתלה בהליך הדומה להשתלה בגישה רטרוגרדית. השתלה בגישה טרנס-אפיקלית מחייבת עבודה בחדר היברידי, המשלב חדר ניתוח וחדר צנתור וצוות של מנתחים וקרדיולוגים האמונים על המלאכה. החולים המטופלים בגישה זו הם, מטבע הדברים, חולים בסיכון גבוה מאוד הסובלים ממחלה וסקולרית מפושטת. הנתונים הראשוניים מחולים שטופלו בגישה טרנס-אפיקלית טובים פחות מתוצאות השתלה בגישה רטרוגרדית עם שיעור תמותה בחצי השנה לאחר הפעולה שהגיע באחת הסדרות ליותר מ-40%. עם זאת, מדובר באוכלוסיית חולים קשה ומורכבת במיוחד (קשה מאלו המופנים להשתלת המסתם בגישה צינתורית). השתלת מסתם אאורטלי בגישה מילעורית טרנס-אפיקלית היא פעולה מורכבת הדורשת עקומת למידה לעבודה קרדיולוגית-כירורגית משותפת.
מאמץ טכנולוגי אדיר הושקע ומושקע בימים אלה בפיתוח מסתמים להשתלה מילעורית. נוסף על שיפור המסתמים הקיימים שתוארו לעיל, נמצאות חברות נוספות בשלבי פיתוח שונים של מסתמים חדישים: החל משולחן תכנון וכלה בניסיונות שימוש ראשונים באדם. מסתם חדיש המתבסס על הבנה המודינמית של הזרימה באזור המסתם, וזכה לתהודה רבה, הינו המסתם שתכנן פרופ' אהוד שוומנטל מביה"ח שיבא, יוצר ע"י חברת ונטור, ונרכש לא מכבר ע"י חברת מדטרוניק. המסתמים החדשים צפויים להפחית את הפגיעה בכלי הדם, לאפשר שינוי מיקום במקרה של טעות, ובמקביל להוריד את שיעור הסיבוכים, דוגמת דלף, והצורך בהשתלת קוצב.

הניסיון הישראלי
בכנס האיגוד הקרדיולוגי הישראלי שנערך לאחרונה (אפריל 2010) בתל אביב הוצגו תוצאות ראשוניות של השתלות המסתמים המילעוריות שבוצעו בארץ בשני המסתמים שתוארו לעיל. הנתונים המתבססים על השתלה של יותר מ-130 מסתמים מסוג Medtronic-CoreValve ויותר מ-40 מסתמים מסוג Edwards Sapien מעודדים ביותר. באוכלוסיית חולים קשה ומורכבת (גיל ממוצע 82 שנה, שטח מסתם ממוצע 0.6 סמ"ר, Logistic Euroscore 23%) דווח שיעור הצלחה גבוה ביותר עם הטבה תסמינית ניכרת במרבית החולים (דרגה תפקודית בטרם הפעולה III-IV, ולאחר חודש יותר מ-90% מהחולים בדרגה תפקודית פחות מ-II) ושיעור תמותה וסיבוכים נמוך. התוצאות הישראליות אינן נופלות מאלה המדווחות במרכזים הגדולים והמובילים בעולם (טבלה 1). 

השתלת מסתם בגישה מילעורית היא פעולה חדישה ופורצת דרך, מהפכה אמיתית בטיפול בחולים עם היצרות קשה ותסמינית של המסתם האאורטלי. בשנים האחרונות הושתלו יותר מ-5,000 מסתמים. התוצאות עד כאן מעידות כי בטווח הקצר זוהי פעולה יעילה ובטוחה לשימוש בחולים הנמצאים בסיכון ניתוחי גבוה. הדגש בהצלחת הפעולה הוא בתהליך הערכה ובחירה מדוקדק של החולים ע"י צוות רפואי רב מקצועי. בשנים הקרובות, נצפה בפיתוחים ובהתקנים חדשים בתחום, נמתין למחקרים שישוו את הפעולה המילעורית לגישות טיפוליות שמרניות יותר, ונלמד על יעילות הפעולה במהלך שנים. מידע שכזה הכרחי להטמעת הפעולה בהיקף נרחב ואולי אף להרחבת התוויות השימוש. 

מסרים
1. היצרות של המסתם האאורטלי (Aortic Stenosis) היא מחלה שכיחה, קשה וקטלנית.
2. כשליש מהחולים עם היצרות קשה ותסמינית של המסתם האאורטלי אינם עוברים ניתוח בשל סיכון ניתוחי מוגבר.
3. לחולים שאינם מועמדים לניתוח ניתן לשקול השתיל מסתם בגישה מילעורית.
4. בחולים בסיכון גבוה יש לקיים דיון משותף עם מנתח הלב והקרדיולוג על דרך הטיפול המומלצת.
5. התוצאות הראשוניות בארץ טובות ועומדות בשורה אחת עם המרכזים המובילים בעולם.


References
1. Charlson E, Legedza AT, Hamel MB. Decision-making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis 2006;15:312-321
2. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002;106:3006-3008
3. Danenberg H, Segev A, Schwammenthal E, et al. Percutaneous implantation of the self-expandable CoreValve for high-risk patients with severe aortic stenosis: initial Israeli experience 2009;presented at the annual meeting of the Israeli Heart Society
4. Dvir D, Assali A, Vaknin H, et al. Percutaneous aortic valve implantation: early clinical experience and future perspectives. Isr Med Assoc J 2009;11:244-249
5. Himbert D, Descoutures F, Al-Attar N, et al. Results of transfemoral or transapical aortic valve implantation following a uniform assessment in high-risk patients with aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2009;54:303-311
6. Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003;24:1231-1243
7. Jilaihawi H, Chin D, Vasa-Nicotera M, et al. Predictors for permanent pacemaker requirement after transcatheter aortic valve implantation with the CoreValve bioprosthesis. Am Heart J 2009;157:860-866
8. Lefevre T. The SOURCE Registry. Paper presented a the 2008 TCT meeting 2008
9. Pellikka PA, Sarano ME, Nishimura RA, et al. Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up. Circulation 2005;111:3290-3295
10. Piazza N, Onuma Y, Jesserun E, et al. Early and persistent intraventricular conduction abnormalities and requirements for pacemaking after percutaneous replacement of the aortic valve. JACC Cardiovasc Interv 2008;1:310-316
11. Varadarajan P, Kapoor N, Bansal RC, et al. Clinical profile and natural history of 453 nonsurgically managed patients with severe aortic stenosis. Ann Thorac Surg 2006;82:2111-2115
12. Zajarias A, Cribier AG. Outcomes and safety of percutaneous aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol 2009;53:1829-1836

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©