שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
Cali - מערכת לניהול יומן וזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > The Israeli Journal of Medicine - גליון מס' 19 > עדכונים במחלת ריאות חסימתית
פברואר 2010 February | גיליון מס' 19 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
מחלות ריאה
עדכונים במחלת ריאות חסימתית


ד"ר דוד שטרית

תקציר
ההבנות במחלת ריאות חסימתית (COPD) עברו תמורות רבות בשנים האחרונות. הדבר משתקף תחילה בדינמיקה שחלה בהגדרת המחלה: ממחלה חשוכת מרפא שמערבת את הריאות בלבד, כיום מוגדרת המחלה כמחלה רב מערכתית פרוגרסיבית, הניתנת לריפוי חלקי ולמניעה, ושביטוייה הריאתיים הם הגבלה בזרימות האוויר (Air FlowLimitation), כפי שבאים לידי ביטוי בתפקודי הריאות (1).
שינויים אלו בהגדרה יסודם בראש ובראשונה בראיית המחלה כמחלה סיסטמית עם מאפייני דלקת מקובלים שמסבירים את הפגיעה החוץ-ריאתית המלווה את המחלה.
קרוב לוודאי, שהמחלות המלוות את החולה עם COPD, תורמות לדלקת הסיסטמית, מחד גיסא, ומביאות לכך שמחלת הריאות החסימתית תישאר פעילה לאורך זמן, מאידך גיסא.
המצבים החוץ-ריאתיים המלווים את החולה עם COPD הם בעיקר: תחלואה לבבית, אוסטאופורוזיס, דלדול שרירים, דיכאון ותסמונת מטבולית (2).
הטיפול במחלת COPD מתבסס כיום על הנחיות ה-GOLD המקובלות לטיפול במחלה (תמונה 1). במקביל נדרשת הפסקת עישון מוחלטת. אנו נדון בהבנות החדשות בתחום במהלך השנה האחרונה.

תחלואה לבבית ו-COPD
תחלואה לבבית קשורה, כמובן, לעישון שהוא גורם סיכון לשתי המחלות, הלבבית והריאתית. אולם, נמצא כי התחלואה הלבבית גבוהה בקרב חולים עם COPD גם לאחר נטרול הקשר הישיר בין עישון לתחלואה לבבית. Anthonisen וחב' הראו כי כל ירידה של 10% בתפקוד הריאתי מעלה ב-28% את התמותה ממחלות לבביות וב-20% את שכיחות האירועים הלבביים שאינם מביאים לתמותה (3). התחלואה הלבבית קיימת בשכיחות מוגברת בכל שלבי מחלת COPD, אולם שכיחותה גבוהה בעיקר בקרב החולים עם מחלת ריאות קשה בשלבים 3 ו-4 ע"פ GOLD (תמונה 2) (4). התחלואה הלבבית המוגברת בקרב חולים עם COPD כוללת בעיקר אי ספיקת לב ותסחיפים ריאתיים ששכיחותם מוגברת עד פי 7-6 בקרב חולים אלה (תמונה 3), אולם גם מחלת לב איסכמית כמו גם אריתמיות שכיחות פי 2 בממוצע יותר בחולים אלו (5).

תת-תזונה ו-COPD
גורמים רבים תורמים לתת-התזונה המלווה את החולים עם מחלת ריאות חסימתית. בין היתר ניתן למנות את האנורקסיה, עמידות לאינסולין, היפוגונדיזם ודלקת סיסטמית. דלדול השרירים נמצא במתאם לחומרת ה-COPD, ובדרגות המתקדמות של COPD עם ערכי FEV1 נמוכים
מ-30% יהיו עד כ-50% מהחולים עם דלדול שרירים. לפיכך, הטיפול בחולה עם COPD מתקדמת חייב לכלול הערכה תזונתית מלאה, ייעוץ דיאטני והדרכה קפדנית לדיאטה עתירת קלוריות רבת חלבונים.
COPD ואוסטאופורוזיס
כ-30%-20% מהחולים עם COPD סובלים מאוסטאופורוזיס בדרגות השונות. לאוסטאופורוזיס מנגנונים רבים, והיא לא רק תוצאה של הטיפול הממושך בסטרואידים. האוסטאופורוזיס תורמת, כמובן, לירידה ביכולת התנועה של החולים הללו, מעלה את שכיחות הדיכאון אצלם, ומביאה לפגיעה קשה באיכות חייהם. תמונה 4 מראה את שכיחות האוסטאופורוזיס בשלבי המחלה השונים של COPD בקרב נשים וגברים עם המחלה.
תסמונת מטבולית בקרב חולים עם COPD
אצל יותר מ-35% מהחולים הלוקים ב-COPD יש גם תסמונת מטבולית. התסמונת המטבולית מופיעה לא רק בחולים הנוטלים או שנטלו בעבר סטרואידים. נוכחותה של התסמונת המטבולית מעלה את שיעור התחלואה והתמותה בקרב חולי COPD. הבנה של עובדות אלו יכולה להביא לטיפול רב מערכתי שיוריד באופן ניכר את התחלואה מהמחלה.

סיכום יחסי הגומלין בין מחלות הרקע ל-COPD
ניתן לסכם תת-נושא זה של המאמר בכך שנדגיש כי מחלות הרקע המלוות את חולי
ה-COPD שכיחות מאוד, קיים קשר ישיר בין מידת התחלואה והתמותה בקרב חולי COPD למספר גורמי הסיכון, ובכל דרגת חומרה נתונה של COPD קיים קשר ברור בין התחלואה והתמותה
מ-COPD למחלות המלוות (תמונה 5).
Mannino וחב' הראו כי הפרוגנוזה, דהיינו: התמותה בתוך חמש שנים או הזמן עד לאשפוז הראשון בחמש שנים הראשונות, נמצא במתאם לחומרת ה-COPD, כפי שבאה לידי ביטוי בדרגת ה-GOLD, אולם היא מושפעת באופן ישיר ממספר המחלות הנלוות שמהן סובלים חולי COPD. לפיכך, ברור כי טיפול אינטגרטיבי בחולים אלו, שמטפל במכלול גורמי הסיכון, הוא הכרחי במטרה להביא לריפויים של חולים אלו.
יתר לחץ דם (יל"ד) ריאתי בקרב חולים עם COPD
מרכיב חשוב בטיפול בחולי COPD הוא האבחון והטיפול ביל"ד ריאתי המלווה אחוז גדול מהחולים. במרבית המקרים האבחנה מאוחרת ומופיעה בד"כ בחולים המפתחים סימני אי ספיקה ימנית מתקדמת. בטיפול מיטבי ב-COPD המנגנון הוא היפוקסיה ממושכת המביאה לווזוקונסטריקציה של כלי הדם הריאתיים. מקובל כי ההפרעה שכיחה בעיקר בקרב חולים עם ערכי FEV1 קטנים מ-40%. לפיכך, מומלץ לשלוח כל חולי COPD מתקדמת או לא מאוזנת בטיפול מיטבי לאקו לב.
חידושים תרופתיים במחלת COPD
בתחום הטיפול התרופתי חשוב לציין את מחקר ה-TORCH והתת-אנליזות שלו (6). המחקר כלל כ-6,000 חולים, והשווה שלוש זרועות טיפול בסרטייד (תכשיר משולב) מול טיפול בפליקסוטייד (תכשיר סטרואידלי בלבד) מול אינבו. נמצאה לראשונה מגמה ברורה של הטבה בתמותה, אם כי ללא משמעות סטטיסטית מובהקת, בקרב חולים המקבלים טיפול מניעתי משולב בבטא אגוניסטים עם טיפול במשאפים סטרואידליים. נמצא גם כי הטיפול המשולב הביא לירידה ניכרת בשיעור האשפוזים מהמחלה ולהטבה ניכרת באיכות החיים.
מחקר נוסף חשוב הוא ה-UPLIFTי (7) שבדק בשתי זרועות את חשיבות הטיפול בתכשיר אנטי כולינרגי ארוך טווח (Spiriva) מול אינבו בחולים שהושארו על הטיפול המניעתי המלא במהלך כל המחקר. נמצא כי טיפול הכולל תכשיר משולב עם ספיריווה הביא להטבה ניכרת במצבו של החולה, כפי שבאה לידי ביטוי בתפקוד הריאתי ובשאלוני איכות החיים. נתון חשוב זה מוסיף נדבך חשוב למידע הקיים כבר, ולפיו טיפול בספיריווה בקרב חולי COPD הוא חיוני בכל שלבי המחלה וכן בקרב חולים עם COPD שעוברים שיקום ריאתי. הנחיות
ה-GOLD משקפות את חשיבות הטיפול בתכשירים ברונכודילטוריים ארוכי טווח, כדוגמת הספיריווה, בקרב כל חולי COPD עם FEV1 מתחת ל-80%.
מחקר נוסף (CLIMB Study) בדק את מקומו של הטיפול המניעתי המשולב בקרב חולי COPD שכבר נוטלים טיפול בספיריווה (8). המחקר כלל 660 חולים מעל גיל 40, ונמשך 12 שבועות. נמצא כי הטיפול המשולב בסימביקורט ובספיריווה הביא לירידה של 62% בשכיחותן של החמרות COPD קשות וכן להטבה של
11%-6% ב-FEV1 של החולים. כמו כן, התפקוד בשעות הבוקר השתפר בצורה ניכרת, ושיעור ההפרעות הליליות קטן בצורה משמעותית. לפיכך, כיום הגישה המועדפת בחולי COPD צריכה לכלול את הטיפול המשולב בכל חולה סימפטומטי עם נטייה לאשפוזים חוזרים או עם תפקודי ריאות נמוכים מ-50%.
שיקום ריאות בחולי COPD
שיקום הריאות הוא Modality חדש יחסית שנכנס בשנים האחרונות לטיפול בחולים עם COPD. מטרת השיקום הריאתי היא להקטין רמת חרדה וקוצר נשימה בחולים, ולהביא להטבה ביכולת ביצוע המאמצים. חשוב להדגיש כי שיקום הריאות אינו מביא לשיפור בתפקודי הריאות ואין זו מטרתו. שיקום הריאות כולל סדנה טיפולית המופעלת ע"י פיזיותרפיסטים שעברו הכשרה מתאימה לחולי ריאות, ופיזיולוג נשימתי, שמבצעים מעקב ותוכנית אישית לכל חולה במטרה להביא להפעלה ולשיפור כושרם הגופני של החולים. שיקום הריאות מתאים גם לחולים המטופלים בחמצן ביתי, ולאחרונה אף התפרסמו עבודות על יעילות השיקום הריאתי בחולים המטופלים ב-BIPAP. נמצא גם כי בחולים הנוטלים ספיריווה, יעילות הטיפול טובה הרבה יותר. התוכנית מומלצת ללא הגבלת זמן, אולם כבר בהשתתפות יותר מ-12 שבועות מופיעה הטבה ניכרת. כיום זהו הטיפול המומלץ לכל חולה עם COPD סימפטומטית בכלל דרגות החומרה של המחלה (FEV1 מתחת ל-80%). הטיפול כלול בסל הבריאות ומאושר ל-24-12 טיפולים באישור רופא ריאות. במקומות רבים השיקום הריאתי הוא מסגרת המאפשרת את הטיפול הכוללני בחולי COPD בכל ההיבטים של המחלות החוץ-ריאתיות המלוות את החולים, וכולל פסיכיאטר, קרדיולוג ואנדוקרינולוג.
סיכום
COPD נחשבת כיום למחלה סיסטמית שביטוייה העיקריים, נוסף על מחלת ריאות חסימתית, הם אי ספיקה לבבית, תסמונת מטבולית, אוסטאופורוזיס, דלדול שרירים ודיכאון. לפיכך, הטיפול במחלה חייב להיות מולטי-דיסציפלינרי. מבחינה תרופתית, הטיפול בחולה הלוקה ב-COPD צריך לכלול טיפול משולש, כולל טיפול מניעתי משולב בסטרואידים ומרחיבי סימפונות ארוכי טווח עם ספיריווה. כל חולה סימפטומטי צריך להשתתף בתוכנית של שיקום ריאות קבוע במטרה להביא להטבה ביכולת ביצוע המאמצים ולהקטין את קוצר הנשימה המלווה. כמו כן, נדרשת הפסקת עישון מוחלטת. טיפול רב מערכתי זה יכול להביא לעצירה ואף להטבה בתפקוד הריאתי, להקטנת שכיחות ההחמרות, ואף לירידה בתמותה מהמחלה. כל זאת עם הפסקת עישון, כמובן.


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©