שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 152 > הטיפול האנטי-תרומבוטי המשולש: שילוב אספרין, פלוויקס וקומדין
פברואר 2010 February | גיליון מס' 152 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
קרדיולוגיה
הטיפול האנטי-תרומבוטי המשולש: שילוב אספרין, פלוויקס וקומדין


ד"ר שי קרונטל

עיכוב פעולת הטסיות היא אחת מאבני היסוד בטיפול הרפואי במהלך צנתור כלילי עם החדרת תומכן ולאחריו. טיפול כפול באספירין ובפלוויקס (Clopidogrel) הוכח כמועיל במניעת היווצרות חדה של קריש בתומכן
(Acute or Sub Acute Stent Thrombosis), כמו גם במניעת אוטם שריר הלב ומוות לאחר החדרת תומכן כלילי הן בתומכנים ממתכת והן בתומכנים מפרישי תרופה (BMS and DES).
נוגדי קרישה פומיים משמשים למניעת אירועים תרומבואמבוליים בלוקים בפרפור פרוזדורים, במטופלים עם מסתמים מלאכותיים, מטופלים הלוקים בפקקת ורידים עמוקים, בתסחיף ריאה ובקריש בחדר השמאלי.
מספר המטופלים שבהם קיימת התוויה לטיפול נוגד טסיות כפול ולטיפול בנוגד קרישה הולך וגדל. בין שמדובר בחולים הנוטלים קומדין ומועמדים לצנתור כלילי שאחריו יזדקקו לשני נוגדי טסיות, ובין שבחולים הנוטלים אספירין ופלוויקס יחד ואז נזקקים לנוגד קרישה פומי בשל תסחיף ריאה או פרפור פרוזדורים חדש. בסופו של דבר, מטופלים אלו ייטלו אספירין, פלוויקס וקומדין, טיפול משולש, שמעורר דאגה לגבי הסיכון המוגבר לדמם.
אתחיל בסקירת ההתוויות המקובלות לטיפולים השונים ולאחר מכן אסקור את עקרונות הטיפול המשולש ואת הדרך שבה ניתן להפחית את הסיכון הנובע ממנו.
טיפול בשני נוגדי טסיות מומלץ בכל המטופלים לפחות ל-4 שבועות לאחר הצנתור. לגבי תומכנים ממתכת (BMS), מעריכים שבפרק זמן זה נוצרה שכבת אנדותל מספקת באזור התומכן. בשלב זה היווצרות קריש היא נדירה. לאחר מכן, ניתן לבחור אחד מבין שני הטיפולים: אספירין או פלוויקס. בתומכני המתכת, עם יצירת אנדותל מהירה מופיע גם שגשוג מחודש של האינטימה של העורק, החושפת אותו להיצרות חוזרת היכולה להביא לצורך בצנתור חוזר. בעיה זו נחסכת בתומכנים מפרישי התרופה (DES). שגשוג האינטימה מעוכב ע"י התרופה, אך פתרון זה יוצר בעיה חדשה: גם שכבת האנדותל נוצרת לאט יותר ובכך חושפת את המטופל להיווצרות קריש בתוך הסטנט שיביא לחסימה חוזרת. מסיבה זאת יש צורך בטיפול ממושך יותר בשני נוגדי טסיות. לפי הקווים המנחים הקיימים, מומלץ לטפל בשני נוגדי טסיות בתומכן מפריש תרופה למשך 12 חודשים לפחות, אך יש הסוברים שחצי שנה מספיקה אף היא.

פרפור פרוזדורים הוא הסיבה המובילה לטיפול ממושך בנוגדי קרישה פומיים, ושיעורה 70% מהמקרים שבהם מטופלים העוברים צנתור נוטלים קומדין. מחקרים רבים השוו בין קומדין לאספירין למניעת שבץ מוחי בפרפור פרוזדורים. התועלת שנמצאה לקומדין גבוהה מזאת של אספירין, והירידה הנוספת במקרי השבץ גדולה מהתוספת באירועי הדמם הנגרמים מטיפול בקומדין בהשוואה לטיפול באספירין. חישוב הסיכון לשבץ בהשוואה לסיכון לדמם הוא אינדיווידואלי. ציון ה-CHAD2 הוא בין השיטות הנפוצות להערכת התועלת הצפויה. שיטה זו מבוססת על צבירת נקודות על איס"ל, יל"ד, גיל, סוכרת ושבץ מוחי. אם ציון זה שווה ל-1, מומלץ טיפול באספירין (או טיפול נוגד טסיות כפול לאחר צנתור עם תומכן), ואם ציון ה-CHAD2 שווה או גדול מ-2, מומלץ טיפול בקומדין, כי אז הסיכון לשבץ עולה על הסיכון לדמם.
באשר לתרומבואמבוליזם ורידי, בין שמדובר ב-DVT ובין שב-PE, אין מחקרים המראים שנוגד טסיות בודד או טיפול כפול עולים על התועלת בטיפול בקומדין. אולם, בניגוד לטיפול בפרפור פרוזדורים, משך הטיפול בנוגדי קרישה מוגבל בחולים אלו. ניתן לדחות את הצנתור בשביל למנוע את הסיכון המוגבר בטיפול משולש.
ההמלצות המקובלות מדברות על 6-3 חודשי טיפול כאשר קיים גורם סיכון הפיך לקריש דם (כמו חוסר ניידות) ויותר מ-12 חודשים באירועים נשנים. אין עדיין הסכמה לגבי משך הטיפול הנדרש כאשר הגורם אינו ידוע או באירועים נשנים. במקרים של תרומבופיליה מורשת ואירוע קרישי מסכן חיים או אירועים נשנים מומלץ טיפול למשך כל החיים.
במסתמי לב מלאכותיים קיים הסיכון הגבוה ביותר לאירוע תרומבואמבולי בלא טיפול בנוגדי קרישה פומיים. הסיכון באמצעות טיפול פוחת מ-8.6 ל-1.8 אירועים ל-100 שנות אדם. טיפול באספירין מפחית את שיעור מקרים אלו ל-7.5 בלבד. כאשר השוו שני נוגדי טסיות לקומדין, הופסק הניסוי בשל שיעור גבוה של מקרי קריש במסתם. על כן ההמלצה הנוכחית היא נוגדי קרישה פומיים.
הימצאות קריש דם בחדר השמאלי היא התוויה אפשרית לטיפול בנוגדי קרישה פומיים למניעת אירועים תרומבואמבוליים. הטיפול נמשך לפחות 3 חודשים ומומלץ לכל החיים במקרים שבהם אין סיכון מוגבר לדימום. אין ניסויים שבדקו טיפול בשני נוגדי טסיות למניעה, לכן אם נדרש טיפול כזה בשל החדרת תומכן, מומלץ להחליט על טיפול נלווה בקומדין על פי גיל הקריש, היסטוריה של אירועים תרומבואמבוליים וסיכון מוערך לדמם. באשר לאי ספיקת לב, אין תמימות דעים בקרב החוקרים בנוגע לתועלת הצפויה מקומדין או מאספירין בחולים עם מקטע פליטה נמוך. ההמלצה לנוגדי טסיות או קרישה אינה מופיעה בקווים המנחים לטיפול באי ספיקת לב.
תועלת מול נזק
שיעור המטופלים בנוגדי קרישה פומיים המגיעים לצנתור הוא 10%-5%, וצפוי לעלות ככל שגיל האוכלוסייה יעלה. על כן, לפחות לפרק זמן מסוים, יהיו אשר יטופלו בשני נוגדי טסיות ונוגד קרישה פומי.
המחקרים הקיימים מראים שטיפול בשני נוגדי טסיות (אספירין + פלוויקס) או בנוגד קרישה פומי (קומדין) טומנים בחובם סיכון לדמם מינורי או מג'ורי של כ-15%. סביר להניח ששילוב שני הטיפולים הללו שפועלים במנגנונים שונים לפגיעה בקרישה, עלול להעלות רמה זאת עוד יותר. מצד שני, הפסקה זמנית של אחד הטיפולים יכולה להגביר את הסיכון לאירוע תרומבואמבולי או לחסימה של תומכן שהושתל. יש מטופלים שבהם ניתן לדחות את הצנתור עד לתום הטיפול בנוגדי קרישה פומיים בשביל למנוע טיפול משולש, אך יש מקרים שבהם הטיפול ניתן לכל החיים או שבהם הצנתור לא יכול להידחות.
מעטים הם המחקרים אשר בדקו טיפול משולש לאחר צנתור. במחקרים אלו הטיפול היה אחד מבין מספר אסטרטגיות טיפוליות, ורובם היו רטרוספקטיביים או ניתוחי פוסט הוק של מחקרים פרוספקטיביים. במיעוט המחקרים היו קבוצות בקרה, אך קבוצות הבקרה היו שונות והטיפולים לא היו סטנדרטיים. חשוב לזכור בקריאת התוצאות שלהלן, שאיכות המחקרים אינה מספקת וטרם התקבלו תוצאות של מחקרים פרוספקטיביים אקראיים ומבוקרים בשאלה זאת.
דימום
שיעור הדימומים הקלים והחמורים בטיפול משולש הוא 27.5%-9%, על פי מחקרים שונים. השוני נובע בין השאר בזמני מעקב שונים ובהגדרה שונה של דימום ושל חומרתו.
בשני מחקרים לא נמצא הבדל משמעותי: הראשון השווה טיפול משולש לקומדין ונוגד טסיות אחד, ובדק דימומים בבית החולים (תקופה קצרה). הטיפול המשולש גרם לדימום ב-5.9% בהשוואה ל-4.6% בקומדין עם נוגד טסיות. מחקר נוסף השווה טיפול משולש לטיפול בשני נוגדי טסיות. שיעור הדימומים הקלים והחמורים במשך שנתיים היה 9.1% בטיפול המשולש בהשוואה ל-11.5% בשני נוגדי הטסיות.
שני מחקרים אחרים מראים עלייה משמעותית ומובהקת בדימומים חמורים וקלים באלו הנוטלים טיפול משולש בהשוואה לטיפול כפול גם לאחר 9 חודשי טיפול. רוב הדימומים אירעו במערכת העיכול. בשל שיטות המחקר לא ניתן לחשב את הסיכון היחסי המוגבר לדימום בטיפול משולש בהשוואה לטיפול כפול כלשהו.
אירועים קרדיו-וסקולריים
בנוגע ליעילות הטיפולים יש להתייחס הן לאירועים תרומבואמבוליים והן לחסימה חוזרת בתומכן. בשני המחקרים שבדקו תוצאים אלו נמצא שהטיפול המשולש היה יעיל יותר מטיפול נוגד טסיות כפול במניעת אירועים תרומבואמבוליים ואף מוות לאחר צנתור בחולים הזקוקים לנוגדי קרישה פומיים עוד בטרם הצנתור. במחקרים המוזכרים לא נמצא הבדל בשיעור ההיצרויות החוזרות בתומכן.
במחקר אחר שבדק מספר אסטרטגיות טיפוליות, נמצא שבחולים עם התוויה לטיפול בנוגדי קרישה פומיים שנזדקקו לצנתור ולהשתלת תומכן, שיעור מקרי השבץ במקבלי שני נוגדי טסיות היה 8.8% בהשוואה ל-2.8% בטיפול המשולש. שיעור ההיצרות החוזרת בתומכן היה גבוה בהרבה בקרב מקבלי הקומדין ונוגד טסיות אחד בהשוואה למקבלי הטיפול המשולש (15.2% לעומת 1.9%, בהתאמה). ניתן לקבוע שהטיפול המשולש מנע יותר היצרויות חוזרות בתומכן ואירועים תרומבואמבוליים בהשוואה לטיפול בקומדין או באספירין ופלוויקס לבד.
חולים המקבלים טיפול משולש
ניהול מקרים אלו הוא מסובך, ומספר סוגיות עולות על הפרק: סוג התומכן שיש להחדיר - מפריש תרופה או מתכתי - ערכי INR שיש לשאוף אליהם, השאלה אם PPI יעיל במניעת דימום ממערכת העיכול.
שמירת ערכי ה-INR בערכים הנמוכים של הרצוי, כנראה מועילה בהפחתת שיעור הדימומים ואינה מפחיתה את התועלת של הטיפול. שמירה על ערך 3-2.5 במסתם תותב ו-2.5-2.0 בשאר המטופלים, מביאה לרמת דימומים הדומה לזאת המתגלה בטיפול נוגד טסיות כפול. כדי לשמור על המלצה זאת יש כנראה להעלות את תדירות בדיקות הדם לאיזון הקומדין.
טיפול ב-PPI הוא הגיוני בהפחתת הסיכון לדמם מכיוון ש40%-30% מהדימומים הם ממערכת העיכול (אם כי לא רק מהקיבה), על כן יש להמליץ על טיפול זה למשך כל תקופת הטיפול המשולש. מכיוון שאומפרזול נמצא כמפחית את יעילות הטיפול בפלוויקס, ולמרות העובדה שטרם בוצעו מחקרים המראים את ההשלכות הקליניות של כך, מומלץ לבחור תרופה אחרת מאומפרזול מקבוצת ה-PPI לטיפול זה. גם מינון האספירין צריך להיות נמוך, ומומלץ אספירין במינון הקטן מ-100 מ"ג.
בחירת סוג התומכן מושפעת מהעובדה שהסיכון לדמם בטיפול משולש נשאר קבוע במהלך הטיפול, בעוד הסיכון להיצרות חוזרת של התומכן הולכת ופוחתת. מרבית אירועי התרומבוזה בתוך תומכן אירעו זמן קצר לאחר השתלתו. בשל ההבדל באנדותליזציה בין תומכן מפריש תרופה לתומכן מתכת, מומלץ שבמטופלים שבהם ידוע הצורך בקומדין, מומלץ לבחור בתומכן מתכת – אז משך הזמן המומלץ לשני נוגדי טסיות קצר יותר וכך הסיכון לדמם פוחת. אולם, עד כה לא נערך מחקר שהוכיח השערה זאת. במקרים שבהם שיעור ההיצרות החוזרת הצפוי גבוה יותר, כמו בחולי סוכרת או בנגעים כליליים מורכבים, יש לשקול תומכן מפריש תרופה, כי הסיכוי להיצרות חוזרת נמוך יותר.
כותבי המאמרים ממליצים לשקול את קיצור הטיפול המשולש גם לאחר החדרת תומכן מפריש תרופה ל-6-3 חודשים בניגוד לשנה שלמה, אך מזהירים שהמלצה זאת טרם נבחנה, ויש לקבלה על פי הערכת הסיכון והתועלת האישיים הצפויים לכל מטופל ומטופל.
סיכום
ההחלטה על טיפול משולש באספירין, פלוויקס וקומדין היא סבוכה. מצד אחד, התועלת הצפויה במניעת היצרויות חוזרות בתומכן ומניעת אירועים תרומבואמבוליים, ומצד שני, הגברת הסיכון לדמם. מספר גורמים חשובים בניהול מקרים אלו, מעקב מוגבר עם ערכי מטרה נמוכים יחסית של ה-INR ומעקב תכוף, קביעת משך טיפול הקצר מהמקובל בהתאם לסיכון לדמם מול התועלת הצפויה, ומתן טיפול מונע ב-PPI.
נותר להמתין לתוצאות המחקרים הנערכים כעת כדי שנוכל להמליץ בוודאות רבה יותר על הטיפול המתאים למטופל שלפנינו.
References
1. Schömig A, Sarafoff N, Seyfarth M. Triple antithrombotic management after stent implantation: when and how? Heart 2009;95:1280-1285
2. Holmes DR, Kereiakes DJ, Kleiman NS, et al. Combining antiplatelet and anticoagulant therapies. J Am Coll Cardiol 2009;54(2):95-109

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©