שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 152 > תרומבוציטופניה על רקע אימוני ועל רקע תרופתי - אתגר אמיתי לרופא - חלק ב
פברואר 2010 February | גיליון מס' 152 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סקירות
תרומבוציטופניה על רקע אימוני ועל רקע תרופתי - אתגר אמיתי לרופא - חלק ב


ד"ר תמי ברקוביץ

תקציר
המאמר סוקר את הסיבות העיקריות לתרומבוציטופניה (TP) ומרחיב את הדיון על תרומבוציטופניה על רקע אימוני (ITP) (חלק א), ועל תרומבוציטופניה תגובתית לטיפול תרופתי (DIT) (חלק ב). תרומבוציטופניה היא אתגר אבחנתי וטיפולי לקלינאי. בחלק מהמצבים יש חשיבות עליונה לאבחון ולטיפול מהירים, למשל ב-HIT (Heparin Induced Thrombocytopenia), ובחלק - די לנו בסבלנות ובמעקב זהירים.
תזכורת לתחילת הסיפור
מיכל, מטופלת שלי בת 45, גרושה, אם לשתי בנות, ספרית במקצועה, עברה לפני כחצי שנה תאונת דרכים. בעקבות התאונה היא סבלה משברים מרובים בצלעות, ונזקקה לתרופות משככות כאב. כשפגשתי אותה לראשונה היא נטלה Etopan (Etodolac) בכמות גדולה. בספירת דם מקרית הופיעה תמונה של תרומבוציטופניה (TP) מבודדת שלא נצפתה בספירה שבוצעה חצי שנה קודם לכן.
האבחנות הסבירות ביותר במקרה זה היו: ITP (Immune Thrombocytopenic Purpura) או DIT  Drug Induced Thrombocytopenia)   - תרומבוציטופניה מושרית תרופות).
בפרק הקודם דנתי בתרומבוציטופניה על רקע אימוני, בעיקר ב-ITP, ובפרק זה ארחיב בנושא ה-DIT ואגע בסיבות אחרות לתרומבוציטופניה, ולסיום יובא המשך השתלשלות העניינים עם מיכל.
חסר טסיות על רקע אימוני (Disease Associated Immune Thrombocytopenia)
זוהי צורה נוספת של TP אוטואימונית, הנלווית למחלות מסוימות, בעיקר למחלות קולגן או למחלות לימפופרוליפרטיביות, ובכך היא נבדלת מה-ITP המופיעה ללא גורמי רקע. במחלות קולגן התופעה נפוצה יותר ב-SLE (עד 26%) ובמחלות הלימפופרוליפרטיביות, בעיקר בחולי CLL וב-Non-Hodgkin's Lymphoma. הטיפול ב-TP הנלווה למחלות קולגן זהה לזה הניתן ב-ITP, ובמחלות הלימפופרוליפרטיביות, ה-TP מגיבה בד"כ לטיפול במחלה הבסיסית.
(Post Transfusion Purpura(PTP
הפרעה נדירה, בעיקר בנשים, ומופיעה כ-10-7 ימים לאחר קבלת עירוי דם. המנגנון הוא דרך יצירת נוגדנים נגד האנטיגנים הזרים שחדרו לגוף (Alloantibodies), ואלה מגיבים עם הגליקופרוטאינים שעל ממברנת הטסיות. הקליניקה בד"כ מרשימה, עם התפתחות מהירה של פורפורה ודמם ריריות ועד 10% מהמקרים מתבטאים בדמם מוחי. התרומבוציטופניה לרוב חמורה, סביב 10,000 טסיות למק"ל, אך היא חולפת עצמונית תוך 6-2 שבועות ללא טיפול. למרות זאת, לנוכח סכנת הדימום המוחי, יש לתת טיפול לכל החולים. IVIG הוא טיפול הבחירה, ולאלה שאינם מגיבים מבצעים החלפת פלזמה.
Drug Induced Thrombocytopenia) DIT) תרומבוציטופניה מושרית תרופות
התרופה הראשונה שגרמה לתופעת ה-DIT, הכינין, תוארה לראשונה על ידי Vipan לפני כ-140 שנה (Lancet 1865), ועד היום היא נחשבת כדוגמה עיקרית ל-TP המושרית על ידי תרופות.
רשימת התרופות הגורמות ל-DIT ארוכה מאוד, אך רוב המקרים נגרם על ידי מספר מועט של תרופות. בסקירה מסוימת, מתוך 357 מקרים 70% נגרמו על ידי 8 תרופות:
Quinidine, Quinine, Gold Salts, Sulfonamides, Sulfonamides Derivatives, Chlorothiazide, Chloroquine, Rifampicin (2). בשנים האחרונות התברר שאנטגוניסטים
 ל-Platelet GP2b/3a (Abciximab ,Eptifibatide ,Tirofiban), שבהם משתמשים בתסמונת כלילית חדה, עלולים גם הם לגרום להרס טסיות.
מאגר נתונים של תרופות שנמצא שגורמות ל-DIT ניתן למצוא באתר http://moon.ouhsc.edu/jgeorge/DITP.html.
DIT מציבה בפנינו מספר אתגרים בתחום האבחנה ובתחום הטיפול בתופעה. ראשית, זוהי אבחנה קשה להוכחה בהרבה מהמקרים, לנוכח העובדה שלא נוטלים ספירות דם בתדירות מספקת כדי להוכיח קשר בין ירידת מספר התרומבוציטים לנטילת התרופה. נוסף על כך, האבחנה המבדלת של TP כה רחבה, עד כי קשה לשים את האצבע על הגורם האמיתי להופעתה, בעיקר בחולים מורכבים. חלק מהחולים חשופים במקביל למספר תרופות העלולות לגרום ל-DIT, ולעתים הם מקבלים תוספי דם שונים המערפלים את התמונה המקורית. ואם לא די בכך, הרי העובדה שלא קיימת בדיקה מהירה ואמינה להוכחת DIT, מעצימה את האתגר העומד בפנינו. כתוצאה מכך, האבחנה של DIT מבוססת לעתים קרובות על דרך השלילה (של גורמים אחרים) ועל קורלציה (לנטילת תרופות שונות). גם הטיפול בתופעה הוא בעייתי. לאחר שלילת גורמים אחרים לתרומבוציטופניה, כמו DIC, TTP ו-PTP, יש לבצע הערכה זהירה של התרופות הניטלות. ההחלטה באילו מהתרופות לחשוד ואילו להפסיק, ואם הפסקת התרופה לא תגרום סיבוכים אחרים, מייצגת סוגיה קלינית קשה (5).
ההיארעות האמיתית של תופעת ה-DIT אינה ידועה בעיקר עקב הקושי להגיע למסקנה ולאבחנה חד-משמעית. ההשערה היא שמדובר ב-10 מקרים למיליון איש בשנה (5).
פתופיזיולוגיה
יש שני מנגנונים עיקריים הגורמים ל-DIT: ירידה בייצור טסיות על רקע דיכוי מוח העצם ועלייה בהרס טסיות בדם הפריפרי, בדרך כלל על ידי מכניזם אימוני (טבלה 1).

קליניקה
הקליניקה במקרים שונים של DIT בדרך כלל זהה: התפתחות מהירה של TP, פטכיות, אכימוזות ודמם בריריות. יש גם בחילה, הקאה, חום ופריחה. כשבודקים את רשימת התרופות שאדם נוטל, כדאי לבדוק לא רק תרופות מרשם, אלא גם תרופות הנמכרות ללא מרשם ומשקאות המכילים כינין!
יש לוודא כי התרומבוציטופניה הופיעה לאחר תחילת השימוש בתרופה. בספירות הדם לרוב נצפה ב-TP חמורה ומבודדת, החולפת תוך כ-10-7 ימים (עד 4 שבועות) מרגע הפסקת התרופות. בתרופות על בסיס זהב, ה-TP עלולה להימשך חודשים רבים, עקב הפרשה איטית של התרופה.
אבחון מהיר חשוב מכיוון שעלול להופיע דמם מסכן חיים. בסקירת הספרות על כל צורות ה-DIT מצאו המחברים דמם משמעותי (Major Bleeding) בשיעור 9% עם שיעור נמוך אך משמעותי של תמותה. בכ-67% מקרים הופיע דמם לא חמור (6).
במצבים של HIT, המנגנון שונה לחלוטין, וההפרין גורם בשלב ראשון לאקטיבציה של הטסיות, ולפיכך לאירועים תרומבואמבוליים ולא דימומיים, ביותר מ-50% מהמקרים (7).
אף על פי שנוגדנים תלויי תרופה ניתנים לגילוי במספר שיטות, הבדיקות הנ"ל אינן זמינות די הצורך, והאבחנה והטיפול מבוססים על שיפוט קליני. אתגור חוזר עם התרופה הוא הדרך המבטיחה ביותר לאישור האבחנה, אך בדרך כלל הסיכון לחולה אינו מצדיק זאת.
טיפול
יש לבחון את התרופות שהחולה מקבל, ולנסות להפסיק את אלה הידועות מהספרות כגורמות ל-TP.
רצוי לתת תחליפים הפועלים בצורה דומה, אך ללא דמיון אימוני (Not Immunologically Cross-Reactive).
יש שתי שיטות להפסקת התרופה: האחת, להפסיק כל פעם תרופה אחת ולעקוב אחר רמת הטסיות. כאמור, כדאי להתחיל בתרופות הידועות יותר כקשורות ל-DIT, אף שעקרונית כל תרופה עלולה לגרום לכך. השיטה השנייה היא להפסיק בבת-אחת את מתן התרופות לחולה. שיטה זאת הכרחית במצבי תרומבוציטופניה קיצונית ומאיימת.
לחולים המטופלים באנטגוניסטים של GP2b-3a יש לבדוק רמת טסיות לאחר 4 ו-24 שעות. אם הרמה יורדת לפחות מ-10,000 למק''ל, יש להפסיק את התרופות.
אם ה-TP חמורה, הטיפול יכלול עירוי טסיות או IVIG או סטרואידים תוך-ורידיים, ובמצבים קיצוניים ניתן לבצע פלזמהפרזיס. לפני מתן עירוי טסיות יש לשלול HIT ו-PTP כי במצבים אלו העירוי עלול לגרום סיבוכים קשים. בטיפולים מיאלוסופרסיביים צפוי להתפתח TP והטיפול הוא עירוי טסיות.
(Heparin-Induced Thrombocytopenia(HIT
תופעה הנגרמת ע"י נוגדנים מסוג IgG המתחברים להפרין הקשור לחלבון מסוג PF4 והופכים לקומפלקס אימוני. הקומפלקס הזה משפעל את הטסיות (4). HIT מתאפיינת ב-TP קלה עד בינונית ובאקטיבציית טסיות הגורמת לעתים לפקקת ורידית ו/או עורקית, עם תוצאות חמורות של נכות ואף מוות.
שכיחות ההפרעה משתנה לפי סוג ההפרין (מופיעה פחות בעת טיפול ב-LMWH, הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך) ולפי אוכלוסיית המטופלים (יותר במנותחים, חולים, יולדות). HIT מופיעה בד"כ 10-5 ימים לאחר תחילת טיפול בהפרין, אך התופעה עלולה להופיע גם תוך שעות באלה שקיבלו הפרין ב-4-3 החודשים האחרונים. הקליניקה השכיחה יותר היא DVT (Deep Vein Thrombosis) ו-PE (Pulmonary Embolism).
פקקת עורקית שכיחה פחות, אך עלולה להסתיים בקטיעת גפה או אוטם לבבי או מוחי. תוארו גם מקרי פקקת תוך-לבבית ופקקת מיקרו-וסקולרית.
אבחנה
ספירת טסיות נמוכה מ-150,000 למק"ל או צניחה של יותר מ-50% בספירת הטסיות 10-5 ימים לאחר תחילת טיפול בהפרין, ובהיעדר סיבות אחרות ל-TP. בחולים הממלאים אחר הקריטריונים לאבחנה וללא תסמיני פקקת, יש לבצע דופלר ורידי רגליים בשאלת תרומבוזיס שקטה. במטופלים רבים האבחנה קשה מכיוון שיש סיבות אחרות לתרומבוזיס או לתרומבוציטופניה (לאחר ניתוח).
כדי לתמוך באבחנת HIT קיימת בדיקת אגרגציה מושרית הפרין בנוכחות הפלזמה של החולה. זו בדיקה ספציפית מאוד, אך לא מספיק רגישה. בדיקות של שפעול טסיות (Serotonin Release Assay) הן רגישות וספציפיות, אך לא זמינות מספיק. הבדיקה הנמצאת לרוב בשימוש היא מסוג ELISA ומאבחנת קיומם של נוגדנים נגד הקומפלקס של הפרין 4PF. בדיקה זו רגישה וזמינה מסחרית, אולם יוצרת תוצאות חיוביות נטולות משמעות קלינית, ולכן האבחנה הראשונית של HIT צריכה להתבסס על ממצאים קליניים, ואם קיימת התאמה לקריטריונים של אבחון התופעה, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תוצאות בדיקת המעבדה.
טיפול
לנוכח השכיחות הנמוכה יותר של HIT במתן LMWH, תינתן לו עדיפות על פני ההפרין כטיפול מונע. בעת האבחנה יש להפסיק כל מתן הפרין, כולל בשטיפות לצנרת לווריד. בחשד ל-HIT יש להתחיל טיפול אנטיקואגולנטי אלטרנטיבי, גם בחולים ללא עדות לפקקת, מכיוון שעד 50% מהחולים יפתחו תרומבוזיס מספר ימים לאחר הפסקת ההפרין, והרמז היחידי לתהליך המאיים הוא הופעת TP בטיפול בהפרין. טיפולים אלטרנטיביים הם: Lepirudine, Argatroban, Fondaparinux (Arixtra).
אם HIT גרם לתרומבוזיס, יש להמשיך טיפול בקומדין למשך כ-4-3 חודשים. ניתן לעבור לטיפול בקומדין לאחר שהטסיות חזרו לערכי הנורמה, ובמקביל למתן נוגדי תרומבין ישירים (שהוזכרו קודם לכן) בימים הראשונים לטיפול, מחשש לירידת Protein C בתחילת הטיפול בקומדין ושפעול מערכת הקרישה.
Thrombocytopenia Associated with Viral Infections
תרומבוציטופניה קשורה למספר מחלות וירליות, כגון: אדמת (Rubella), חזרת (Mumps), EBV, CMV. התופעה מתחילה כ-10-7 ימים לאחר פרוץ המחלה, היא בד"כ חמורה וחדה, ובמקרים נדירים יש דיווחים על מקרי מוות. ה-TP חולפת ספונטנית בד"כ תוך 4-2 שבועות. הטיפול הוא ב-IVIG, ב-Anti-D ובסטרואידים במתן תוך-ורידי.
Thrombocytopenia Associated with HIV
ה-TP הקשורה ל-HIV נובעת מהרס טסיות על רקע אימוני ומירידה בייצורן. המופע הקליני בד"כ קל ומשתנה. רוב החולים הם א-סימפטומטים ומיעוטם סובל מפטכיות ועוד פחות מדמם ריריות. ה-TP עלולה להופיע בכל שלב של זיהום על ידי HIV, והיא שכיחה יותר עם התקדמות המחלה.
הרס טסיות על רקע לא אימוני - TTP Thrombotic Thrombocytopenic Purpura
הפרעה חמורה עם פוטנציאל קטלני, הגורמת לאגרגציית טסיות ויצירת קרישי דם בכלי הדם הקטנים. התוצאה היא TP, אנמיה המוליטית, איסכמיה של איברים, וללא טיפול שיעור התמותה מגיע לכ-90%. התסמינים הם בעיקר כלייתיים ונוירולוגיים. בעשור אחרון התגלה כי התופעה קשורה לפגם ברגולציה של von Willebrand Factor עקב חסר במטאלופרוטאז הנקרא ADAMTS13. החסר בחלבון הנ"ל נרכש ב-99% מהמקרים, על רקע פגיעת נוגדנים מסוג IgG. נמצא קשר לזיהומי HIV ולטיפול ב-Ticlopidine. פחות מ-1% מהמקרים קשורים לחסר מולד ב-ADMTS13, הגורם ל-TTP כבר בתקופה הנאונטלית.
(Hemolytic-Urem Syndrome) HUS היא תופעה דומה, עם מופע קליני עיקרי של אי ספיקת כליות, בעיקר בילדים. לתופעת HUS המופיעה לאחר שלשול, נמצא קשר לזיהום ב-E. coli O157:H7. חשוב לציין כי יש חולים עם Postdiarrhea HUS עם סימנים נוירולוגיים, ויש כאלה עם פגיעה כלייתית מועטה, עניין המעורר תהייה אם TTP ו-HUS הן תופעות שונות (8).
טיפול
עם אבחנת TTP יש להתחיל מיד בהחלפת הפלזמה. לפי חומרת המצב, יש לבצע החלפות פלזמה יומיות, עד הופעת שיפור ונסיגת הסימנים הקליניים. יש המוסיפים טיפול בסטרואידים. במצבים עמידי טיפול נעזרים במדכאי חיסון (Vincristine, Azathioprine, Cyclophosphamide). לעתים מבצעים כריתת טחול, ולאחרונה היו פרסומים על שימוש בנוגדנים מונוקלונליים נגד CD20 - Rithuximab (Mabthera).
Disseminated Intravascular) DIC   Coagulation)
תופעה של קרישה תוך-כלית הגורמת לאי ספיקה של איברים שונים, ומופיעה בהקשר של מצבים קליניים מגוונים: זיהומים, כוויות, טראומה וממאירות. התרומבוציטופניה כאן נגרמת עקב ניצול מוגבר של הטסיות בתוך קרישי הדם.
זיהומים אחרים
תרומבוציטופניה היא תופעה שכיחה בזיהומים חיידקיים, ומגיעה עד שיעור של 90% במצבי הלם ספטי. תסמונת דומה נצפתה במלריה. בד"כ הטיפול הוא במחלה הבסיסית.
Kasabch-Merrit Syndrome
לחולים אלה יש גידולי כלי דם (Cavernous Angioma) ענקיים, ובתוכם נוצרים תהליכי קרישה תוך כלית ומופיעה TP עקב ניצול יתר, כמו ב-DIC.
קבלת מנות דם רבות
תרומבוציטופניה מתפתחת בחולים הנזקקים לעירוי דם מסיבי, המוגדר מעל 10 מנות דם. במצב זה חלק ניכר מהטסיות נעלמות מהגוף על רקע הדימום, והן מוחלפות ע"י כדוריות אדומות. שמירת מנות הדם בקירור אף פוגעת בתפקוד הטסיות.
פיזור מחדש של הטסיות (הגדלת מדור הטחול)
לאנשים עם טחול מוגדל גדל המדור של הטסיות בטחול על חשבון הטסיות בדם הפריפרי. תופעה זו נצפית בעיקר בטחול גדוש, המופיע במחלות כבד כרוניות ובמחלות אחרות המאופיינות בהגדלת הטחול, כמו מחלת גושה, לימפומה, מיאלופיברוזיס. נדיר שיש צורך בטיפול, מכיוון שה-TP לרוב קלה עד בינונית.
תרומבוציטופניה הנגרמת ע"י ירידה בייצור
ירידה בייצור טסיות נגרמת על רקע הסננה של מוח העצם (לויקמיה, מחלה לימפופרוליפרטיבית, מיאלופיברוזיס, Multiple Myeloma) או דיכוי הייצור במוח העצם (אנמיה אפלסטית, אנמיה מגלובלסטית, מיאלודיספלזיה) או הפרעות מולדות או סיבה פחות שכיחה - דיכוי מוח העצם על רקע טיפול תרופתי או קרינתי או שימוש מופרז באלכוהול.
ונחזור למיכל המטופלת שלי
בבדיקות חוזרות המשיכו התרומבוציטים לרדת, ושאר הבדיקות לשלילת גורמים ל-TP היו תקינות, וכך גם הבדיקה הגופנית. מיכל הפסיקה לחלוטין נטילת Etopan ותחילה ניכר שיפור בספירת הטסיות, ולאחר שבועיים התפוגגה שמחתי באבחנה שהשכלתי לעשות כששוב חלה ירידה במספרן. המשכנו לעקוב אחר ספירת הטסיות שירדו לכיוון ה-79,000 למק''ל, ללא סימנים גופניים. כך שמאבחנה של DIT עברתי לאבחנה של ITP.
ה"סיבוך" חל ביום שבו נעדרתי מהמרפאה: אצל מיכל הופיעו מעט פטכיות על העור ועקב דמם חניכיים בצחצוח שיניים, היא הופנתה ע"י רופא מחליף לחדר מיון. היא אושפזה במחלקה פנימית ושוחררה לאחר יומיים עם טיפול בפרדניזון 60 מ"ג ליום על רקע ספירת טסיות של 59,000 למק"ל! תוך שבוע הופיעו תופעות לוואי לטיפול. הפסקנו את הטיפול בסטרואידים (מאחר שלא עמדה בקריטריונים לתחילת טיפול ב-ITP) והטסיות, שהחלו להשתפר דרמטית בטיפול בסטרואידים, צנחו שוב. המינימום הגיע ל-60,000 טסיות למק"ל.
מיכל ביצעה מעקב ספירת דם בלבד, ושוחחנו טלפונית אחת לשבוע, גם זה טיפול.
המצב נמשך כך כחודש ומיכל חשה בטוב, ללא סימני דמם, ולאחר מכן החלה עלייה עצמונית, איטית בספירת הטסיות.
סיכום
DIT הוא מצב שיש לחשוד בו כאשר מופיעה TP מבודדת בחולה המקבל תרופות. קשה לקבוע אבחנה זו בוודאות בעיקר כשהמנגנון הוא אימוני. רוב האבחנה מבוסס על שלילת סיבות אחרות ל-TP ועל קורלציה בין הופעת ה-TP לזמן נטילת התרופה. הבדיקות המיוחדות לאבחון הופכות להיות בנות השגה, אולם עדיין תוצאותיהן אינן זמינות תוך תקופה רלוונטית להחלטה הטיפולית (5).
יש לבחון את התרופות שהחולה מקבל ולנסות להפסיק את אלה הידועות מהספרות כגורמות ל-TP. רצוי לתת תחליפים הפועלים בצורה דומה, אך ללא דמיון אימוני.
HIT מתאפיינת ב-TP קלה עד בינונית ואקטיבציית טסיות הגורמת לעתים לפקקת ורידית ו/או עורקית, עם תוצאות חמורות של נכות ואף מוות. HIT מופיעה בד"כ 10-5 ימים לאחר תחילת טיפול בהפרין, אך התופעה עלולה להופיע גם תוך שעות באלה שקיבלו הפרין ב-4-3 החודשים האחרונים. לעתים הרמז היחיד לתופעה הוא הופעת תרומבוציטופניה בטיפול בהפרין. במצב זה יש להפסיק מיידית מתן הפרין ולהיעזר בטיפול אנטיקואגולנטי אלטרנטיבי.
References
1.   Warkentin TE. Hoffman: Thrombocytopenia Due to Platelet Destruction and Hypersplenism Hematology: Basic Principles and Practice, 5th ed 2008;140
2.   McMillan R. Hemorrhagic Disorders: Abnormalities of Platelet and Vascular Function Goldman: Cecil Medicine 23 ed 2007;179
3.   Psaila E, Bussel JB. Immune Thrombocytopenic Purpura. Hematology/Oncology Clinics of North America 2007;21:4
4.   Visentin GP, Liu CY. Drug–Induced Thrombocytopenia. Hematology/Oncology Clinics of North America 2007;21:4
5.    Kenny B, Stack G. Drug–Induced Thrombocytopenia. Archives of Pathology and Laboratory Medicine 2008;133:2:309-314
6.   George JN, Raskob GE, Shah SR. et al. Drug–induced Thrombocytopenia: a systematic review of published case reports. Ann Intern Med 1998;129:886-890
7.   Hassan Y, Awaisu A, Aziz Na, et al. Heparin-induced thrombocytopenia and recent advances in its therapy. J Clin Pharm Ther 2007;32:535-544
8.   Tsai HM. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura: A Thrombotic Disorder Caused by ADAMTS13 Deficiency. Division of Hematology, Albert Einstein College of Medicine and Montefiore Medical Center. Hematology/Oncology Clinics of North America 2007;21:4

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©