שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 152 > קשת נזקי אלכוהול בעובר
פברואר 2010 February | גיליון מס' 152 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סקירות
קשת נזקי אלכוהול בעובר


ד"ר יהודה סנצקי, נטע ויס, ד"ר דב ענבר, פרופ' אבינועם שופר

הקדמה
קשת נזקי האלכוהול בעובר (FASD) נגרמת מחשיפת העובר לאלכוהול בזמן ההיריון. האלכוהול הוא הגורם הנוירו-טוקסי הנפוץ ביותר, והנזק שהוא יוצר - בלתי הפיך ולצמיתות. חשיפה לאלכוהול במהלך ההיריון היא הפגיעה הנוירו-התפתחותית השכיחה ביותר אשר ניתנת למניעה לחלוטין אם האישה ההרה תימנע משתיית אלכוהול.
קשת נזקי האלכוהול בעובר היא מכלול של הפרעות רפואיות והתפתחותיות. הילד הפגוע עלול לסבול מפגיעות גופניות מולדות, מבעיות התפתחותיות, מליקויי למידה ומקשיי התנהגות עם השלכות למשך כל חייו. עם התבגרותם אנשים נפגעים בכישורי חיים, קושי בעבודה, היתקלויות עם החוק, שימוש בסמים, בעיות בהורות תקינה ועוד (1). המודעות לקשר שבין שתיית אלכוהול לפגיעות ביילוד עולה וגוברת בארצות המפותחות, וממחקרים שנערכו בשלושת העשורים האחרונים, מתברר כי 1 עד 10 מתוך 1,000 תינוקות בעולם המערבי נפגעים במידה זו או אחרת משתיית אלכוהול במהלך ההיריון.
למיטב ידיעתנו ועל פי החיפוש בספרות המקצועית, בישראל טרם דווח על תסמונת אלכוהול בעובר, לא נערך דיון רציני ונוקב בעניין, ואין תוכנית מסודרת למניעת שתיית אלכוהול בקרב נשים בהיריון.
מונחים והגדרות
חשיפה תוך-רחמית לאלכוהול עלולה לגרום למגוון נזקים בעובר אשר חלקם עשויים לבוא לידי ביטוי רק מאוחר יותר, עם גדילתו של הילד והתפתחותו. מצבור פגיעות אלה נכללות, על פי ההגדרה המקובלת כיום, בקשת נזקי אלכוהול בעובר FASD (Fetal Alcohol Spectrum Disorders) . מדובר בקשת רחבה של הפרעות שיכולות להתבטא במומים מולדים במערכות גוף שונות וכן בפגיעות נוירו-התפתחותיות הנגרמות בגלל שתיית האלכוהול ע"י האישה ההרה. מקור הפגיעות בנזק ישיר לאיברים ולמערכות הגוף השונות המתפתחות שנחשפו לאלכוהול במהלך ההיריון.
בשנת 1973 הוגדרה תסמונת האלכוהול בעובר FAS (Fetal Alcohol Syndrome), והיא מתארת למעשה את ההסתמנות המלאה של הספקטרום: פגיעה במוח, בלב, בגפיים, בעיניים, בפה ושיניים, באוזניים ובאיברי המין (2). נוסף על כך, עלולות להיות בעיות גדילה, התפתחות, למידה והתנהגות. בשנת 1978 נוסף המונח
(Fetal Alcohol Effects) FAE, שמתאר מצבים שונים שנגרמו מצריכת אלכוהול במהלך ההיריון, אך לא עמדו בקריטריונים של ה-FAS. בשנת 1996 הציע ה(Institute of Medicine) IOM-  בארה"ב חלוקה שונה של פגיעות האלכוהול בעובר: FAS,Partial-FAS,ARBD ((Alcohol-Related Birth Defects
ו,(Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorders) ARND- אולם הגדרות אלה לא היו בהירות מספיק, והיום הן פחות מקובלות בעולם הקליני. מאז 1996 נהוג להשתמש במונח FASD
(Fetal Alcohol Spectrum Disorder) לתיאור קשת ההתבטאויות של השפעת האלכוהול על היילוד (3). בהתבטאות מלאה הספקטרום כולל פגיעה במוח, בלב, בגפיים, בעיניים, בפה ושיניים, באוזניים ובאיברי המין. נוסף על כך, עלולות להיות בעיות גדילה, התפתחות, למידה והתנהגות. מערכת העצבים בזמן התהוותה רגישה מאוד לחומרים טרטוגניים, ולכן אין זה מפתיע שילדים שנחשפו לאלכוהול, יגלו בעיות התנהגות, התפתחות ולמידה גם ללא הסתמנות גופנית של התסמונת (4, 5).
יש להדגיש שהפגיעה המלאה מאלכוהול (FASD) כוללת רק את חלקם הקטן של הילדים הנפגעים מחשיפה לאלכוהול במהלך ההיריון ומהווה למעשה קצה קרחון. רוב הילדים שנפגעים מהאלכוהול אינם סובלים מהתסמונת המלאה אלא מבעיות למידה, ריכוז וקשב והפרעות התנהגות ללא הממצאים הגופניים הבולטים, ולכן קשה מאוד ולעתים אף בלתי אפשרי לקשור את הליקויים לחשיפה לאלכוהול במהלך ההיריון.
אפידמיולוגיה
מחקרים במדינות שונות מדווחים על שיעורים הולכים ועולים של איתור ואבחון FASD. על פי הערכה שנעשתה בארה"ב, שבה נולדים מדי יום כ-10,600 תינוקות, 10 עד 40 תינוקות יסבלו מהסתמנות מלאה של התסמונת (FAS), ו-100 (כ-1%) מהם יסבלו מהתבטאויות בדרגות שונות של הספקטרום (FASD). במחקר שנערך במרכז איטליה, נמצא כי שיעור מקרי ה-FASD מגיע ל-2.3% עד 4.1% מהילדים בבתי הספר היסודיים. מחקרים מקומיים שונים בקנדה מראים שיעורי ספקטרום של 0.72% (צפון מזרח מניטובה) ועד 19% (ילידים בקולומביה הבריטית). באוסטרליה שיעור מקרי ה-FAS בילידים האבוריג'ינים גבוה פי 36 (2.76 ל-1,000) מהשיעור בילדים שאינם ילידים (0.02 ל-1,000). ב-Western Cape Province, דרום אפריקה, פרובינציה שמתבססת על גידולי ענבים וייצור יין, נמצא שיעור יוצא דופן של FAS: 65.2-74.2 ל-1,000 בקרב ילדי כיתה א. במחקר שנערך בקרב ילדים בבתי יתומים ברוסיה, ל-13% היו תווי פנים אופייניים ל-FAS, והם הראו איחור בגדילה והתפתחות לעומת חבריהם. שיעורי FAS של 2.3 ל-1,000, ו-2.5 ל-1,000, נמצאו בצרפת ובשוודיה בהתאמה (9-6).
נתונים מה-BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System) משנת 2002 הראו כי 55% מהנשים האמריקאיות בגיל הפוריות (44-18 שנים) נוהגות לשתות משקאות אלכוהוליים, ו-11% מהן ימשיכו לשתות גם בהיותן הרות. מדאיג מאוד להיווכח ש-49% מהנשים בארה"ב שנכנסות להיריון, אינן מתכננות את הריונן, ואז אין כמובן שינוי בהרגלי החיים, והן ממשיכות לשתות אלכוהול (10). כך גם במערב אוסטרליה: כמעט 80% מהנשים שותות אלכוהול בשלושת החודשים לפני ההיריון, ו-47% מהן אינן מתכננות את הריונן. דו"ח של המכון הבריטי ללימודי אלכוהול מסכם כי אף שמרבית הנשים באירופה מוותרות על שתיית אלכוהול בהיריון, יש מספר לא מבוטל שעדיין ממשיכות לשתות (25% בספרד, עד 50% בהולנד, ובבריטניה אף יותר).
מחקרים חדשים שמים דגש על "שתיית הילולה" (Binge Drinking) (יותר מ-5 מנות אלכוהול באירוע אחד) כגורם סיכון משמעותי מאוד ל-FASD, גם ללא צריכת אלכוהול קבועה. בארה"ב 12% מהנשים בגיל הפוריות שותות שתיית הילולה, והנתון נמצא במגמת עלייה. בישראל 40% מהנשים נוהגות לשתות אלכוהול, ו-4% מהן שותות שתיית הילולה (11). אף שהנתונים דומים לאלה מהעולם, שיעור הילדים המאובחנים בישראל עם תסמונת FAS או בהתבטאות כלשהי של קשת נזקי אלכוהול בעובר הוא אפסי. כדי לאבחן תינוק לאחר לידתו כסובל מתסמונת אלכוהול-עוברי יש צורך בניסיון רב. רוב הסימנים אינם ספציפיים לתסמונת, ולכן רק אם יש מידע קודם על חשיפה לאלכוהול במהלך ההיריון המלאכה קלה יותר. בשל כך, במדינות שבהן המודעות לתסמונת נמוכה, כמו בישראל, ילדים אלה לא מאובחנים ואינם זוכים לטיפול מתאים.

בעבודת מחקר שנעשתה לאחרונה ע"י קבוצת חוקרים ממרכז שניידר לרפואת ילדים, נבדקו הידע והמודעות בקרב אנשי מקצוע בכירים בישראל, והתברר שרוב אנשי המקצוע אינם בקיאים דיים בהכרת התסמונת והספקטרום, ורק חלקם המזערי פגש ילדים הלוקים בתסמונת (12).
פתוגנזה
אלכוהול הוא טרטוגן הפוגע בהתפתחות התקינה של העובר במספר מנגנונים:
נוכחות אתנול בשליה גורמת לכיווץ מהיר של כלי הדם, שנמשך כל זמן שהחשיפה לאתנול נמשכת, דבר שעלול לפגוע במעבר החמצן ולגרום לחמצת של העובר. עוד נמצא כי חשיפה לאלכוהול מעלה את ייצור ה-Thromboxane בשליה, המעורב בכיווץ כלי דם. נוסף על כך, יכולים להיות גם שינויים מורפולוגיים של השליה, כמו משקל שליה נמוך, שינויים ממברנליים ומעורבות יתר בפתולוגיות, כמו: Chorioamnionitis, Villitis, Villus Infarction ונוכחות של Intervillous Thrombi. כל אלה גורמים לפגיעה בהזנת התינוק: ירידה במעבר גלוקוז ועלייה ברמות הלקטט והטריגליצרידים, פגיעה בסינתזת חלבונים, ירידה בזמינות ויטמינים, כמו ביוטין ו-B6 ועוד.
גם עורקי הטבור וורידי הטבור מתכווצים בשל חשיפה לאלכוהול, כיווץ שנמשך כל עוד נמשכת החשיפה לחומר.
האתנול משפיע גם על נוירוטרנסמיטורים שונים (GABA, סרוטונין, דופמין, גלוטמט), משפיע על ההתפתחות והארגון של תאי המוח, הקשרים הבין-תאיים, מבנה המוח ועוד (15-13).
ביטויים קליניים ואבחנה
קשת ההתבטאויות של פגיעת האלכוהול היא רחבה ולא תמיד ספציפית, ולעתים קרובות, רק אם נדע שהאם שתתה אלכוהול במהלך ההיריון, נוכל להגיע לאבחנה מדויקת. לכן, עם השנים, בניסיון ליצור קריטריונים אבחנתיים רגישים וספציפיים, התפתחו מספר שיטות אבחנה. בשנת 2004 פורסמו הקווים הקנדיים המנחים לאבחנה. באותה השנה הוקם כוח משימה לאומי אמריקאי שכלל את ה-NIH, CDC ועוד, והגדיר קווים מנחים חדשים לאבחנה של FAS ושל ARBD. ב-2005 פורסמה שיטת הסיווג "ה-IOM המתוקן". השיטה דומה מאוד לשיטה הקנדית, ומציעה גישה רב תחומית הכוללת חוות דעת של רופאים, פסיכולוגים, אנשי חינוך וכן ראיונות עם האם. שיטה זו נבדקה ונמצאה כמגדירה במדויק את קשת הפגיעות. יש חשיבות עליונה באבחון הילד משום שאיתור ילד הסובל מ-FASD בעובר עשוי למנוע לידות ילדים פגועים נוספים באותה משפחה.
הביטוי המלא של התסמונת מוגדר ע"י ארבעה קריטריונים
1. צריכת אלכוהול ע"י האם במהלך ההיריון
    זיהוי נשים שצרכו אלכוהול בהיריון נעשה בעזרת מבחני סינון, כמו CAGE ,T-ACE או TWEAK. רוב הנשים בהיריון אינן נוטות למסור מידע מדויק באשר לצריכת האלכוהול שלהן, ועל כן פותחו השאלונים השונים שעוקפים את השאלות הישירות והמביכות. חלק מגורמי הסיכון אצל האם להתפתחות קשת האלכוהול בעובר אצל התינוק הם: גיל מבוגר מ-25, יותר משלושה ילדים, מצב משפחתי: פרודה, גרושה או רווקה, בן הזוג נוהג לשתות הרבה, השתייכות לתרבות שבה נהוג לשתות הרבה, מצב סוציו-אקונומי נמוך, עישון ועוד.
2. מבנה פנים אופייני
    מבנה הפנים קל לזיהוי בעיקר מגיל שנתיים עד עשר שנים, והוא כולל: פילטרום (Philtrum) שטוח, שפה עליונה דקה, חריצי עפעף (Palpebral Fissures) קטנים, קפלי עפעף (Epicanthal Folds), אף קצר וסולד ולחיים שטוחות.

3. עיכוב גדילה
    הפרעה מולדת בממדי המשקל, גובה והיקף הראש בהשוואה לבני הגיל במדידה עם עקומות גדילה מקובלות.
4. נזק מוחי
I. מבני
  1. היקף ראש באחוזון 10 או מתחת מותאם לגיל ומין
  2. אנומליות מוחיות בעלות משמעות קלינית שנצפו בדימות
II. נוירולוגי
   בעיות נוירולוגיות או סטיות מהנורמה בבדיקות נוירולוגיות, שמקורן אינו מפגיעה או מחלה לאחר הלידה
III. פונקציונלי
      עיכוב התפתחותי משמעותי, שביטויו:
     1. חסר אינטלקטואלי או קוגניטיבי, שמתבטא במספר        ווווווווותחומים או
וו וווו2. הפרעות בתחום הביצועי בשלושה או יותר מהתחומים   וווווווו  הבאים:
         •  חסרים קוגניטיביים או התפתחותיים
         •  חסרים בתפקוד הביצועי
         •  עיכוב בהתפתחות המוטורית
         •  הפרעת קשב או היפראקטיביות
         •  פגיעה ביכולות חברתיות
       •  הפרעות אחרות, כגון: בעיות סנסוריות, בעיית זיכרון,    ווווווווובעיות שפה וכו'.
אפשר לאבחן FAS גם כאשר לא ידוע על חשיפה לאלכוהול במהלך ההיריון בתנאי שמופיעים כל שלושת הקריטריונים האחרים.
יש ניסיון מתמיד לחיפוש אחר סמנים (מרקרים) ביולוגיים שבעזרתם ניתן יהיה לאבחן את היילודים שנפגעו מאלכוהול. אחת ההצלחות הראשונות היו במציאת Fatty Acid Ethyl Esters במקוניום של תינוקות שנולדו לנשים שהרבו בשתיית אלכוהול. ה-FAEE הם מטבוליטים של אתנול ונוסף על בדיקתם במקוניום נמצאו גם בשערות. הבדיקה אינה רוטינית, דורשת מיומנות רבה וטומנת בחובה, כמובן, היבטים רפואיים, מוסריים ומשפטיים מרחיקי לכת, וכיום לא ניתן להפכה לבדיקה שגרתית.
המשמעות הכלכלית
העומס הרגשי הרב המוטל על המשפחות שלהן ילדים שנפגעו משתיית אלכוהול על ידי האם במהלך ההיריון קשה למדידה, אך העלות הכספית נבדקה. נמצא שבארה"ב עלות הטיפול לילד פגוע במשך חייו הגיעה בשנת 1988 ל-1.4 מיליון דולר, והעלות הכללית השנתית בארה"ב, לטיפול בכל הילדים הפגועים מאלכוהול, הוערכה ב-4 מיליארד דולר, ונראה כי היא עולה משנה לשנה. כל זאת מבלי לכלול את אלה שנפגעו מאלכוהול ואשר אצלם הפגיעה אינה מלאה אלא מתבטאת בבעיות התנהגות, למידה והסתגלות חברתית, שהם למעשה מרבית הילדים.
טיפול ומניעה
הטיפול הוא מורכב וניתן ע"י צוות רב מקצועי, במכונים להתפתחות הילד ובמרפאות השונות, בהתאם לפגיעה.
כוח המשימה הלאומי בארה"ב שהוקם לבדיקת FAS ו-FASD בארה"ב נתן את המלצותיו במרץ 2009 באמצעות ה-CDC (Center for Disease Control and Prevention). בין השאר המליץ להכיר בילדים שנפגעו כזכאים להכרה, לטיפול ולהטבות, כמו ילדים עם נכויות אחרות, לשפר את אמצעי האבחון בקהילה, להרחיב את המחקר, לתמוך במשפחות ולסייע לילדים שנפגעו, להרחיב את הידע בקרב אנשי המקצוע השונים, לקדם את התחיקה, לתמוך בארגונים שונים ולקיים פורומים שיכללו אנשי מקצוע וארגוני הורים כדי לקדם את הנושא.
לאחרונה יצא לדרך בישראל, במרכז שניידר לרפואת ילדים ובמימון מענק מחקר של הרשות הלאומית למלחמה בסמים ואלכוהול, מחקר שמטרתו לברר את המודעות של נשים בישראל לגבי שתיית אלכוהול במשך ההיריון: הסיכון בשתייה, הרגלי השתייה והמידע שקיבלו בזמן מעקב ההיריון מהגורמים הרפואיים השונים באשר לסיכון בשתיית אלכוהול במשך ההיריון. הנחת העבודה היא שהמידע שניתן לנשים בישראל באשר לשתיית אלכוהול ולסיכון לפגיעה בתינוק שייוולד אינו מספק, ושהידע שצברו נשים אלה במהלך השנים מועט.
אין ספק שהדרך היעילה ביותר למניעת הפגיעה היא חינוך, הסברה ותחיקה למניעת שתיית אלכוהול במהלך ההיריון.
זוהי כאמור הפגיעה הנוירו-התפתחותית החשובה והנפוצה ביותר שניתנת למניעה לחלוטין, וזאת ע"י הימנעות מוחלטת משתיית אלכוהול במהלך ההיריון.
וטין, וזאת ע"י הימנעות מוחלטת משתיית אלכוהול במהלך ההיריון.
References
1.   Sokol RJ, Delaney-Black V, Nordstrom B. Fetal Alcohol Spectrum Disorder. JAMA 2003;290:2996-2999
2.   Jones KL, Smith DW, Ulleland CN, et al. Pattern of malformation in offspring of chronic alcoholic women. Lancet 1973;1:1076-1078
3.   Hoyme HE, May PH, Kalberg WO, et al. A practical clinical approach to diagnosis of Fetal Alcohol Spectrum Disorder: Clarification of the 1996 Institute of Medicine Criteria. Pediatrics 2007;115:39-47
4.   Stratton K, Howe C, Battaglia F. Fetal Alcohol Syndrome: Diagnosis, Epidemiology, Prevention and Treatment. Washington DC: National Academy Press 1996
5.   Hannigan JH, Armant DR. Alcohol in pregnancy and neonatal outcome. Seminars Neonatology 2000;5:243-254
6.    Warren KR, Calhoun FJ, May PA, et al. Fetal Alcohol Syndrome: An International Perspective. Alcohol Clin Exp Res 2001;25(5):202-206
7.   May PA, Brook L, Gossage JP, et al. Epidemiology of Fetal Alcohol Syndrome in South Africa community in the Western Cape Province. Am J Public Health 2000;90(12):1905-1912
8.   Crome IB, Kumar MT. Epidemiology of drug and alcohol use in young women. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2007;12:98-105
9.   Sampson PD, Streissguth AP, Bookstein Fl, et al. Incidence of Fetal Alcohol Syndrome and Prevalence of Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorder. Teratology 1997;56:317-326
10. Center for Disease Control and Prevention. Alcohol use among women of childbearing age- United States 1991-1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:273-276
11. Bar-Hamburger R, Ezraci Y, Steinberg D, et al. Israel illegal use of drugs and alcohol in sixth national epidemiological survey 2005. The National Anti Drug and Anti Alcohol Authority of Israel
12. Senecky Y, Inbar D, Diamond G, et al. Fetal alcohol spectrum disorder in Israel. IMAJ 2009;11:619-622
13. Roebuck TM, Mattson SN, Riley EP. A review of the neuroanatomical findings in children with Fetal Alcohol Syndrome or prenatal exposure to alcohol. Alcohol Clin Exp Res 1998;22(2):339-344
14. Kumada T, Jiang Y, Cameron B. How does Alcohol impair Neuronal migration? J of Neuroscience Research 2007;85:465-470
15. Mattson SN, Riley EP. A review of the neurobehavioral deficits in children with Fetal Alcohol Syndrome or exposure to alcohol. Alcohol Clin Exp Res 1998;22(2):279-294
16. Chudley AE, Conry J, Cook JL, et al. Fetal Alcohol Spectrum Disorder: Canadian guidelines for diagnosis. CMAJ 2005;1:172(5 suppl):1-21

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©