שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
Cali - מערכת לניהול יומן וזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 153 > חיסון מבוגרים
דצמבר 2010 March | גיליון מס' 153 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

חיסון מבוגרים


פרופ' שמואל רשפון, ד"ר ראמי גריפאת

תקציר
רוב החיסונים שפותחו בעבר ורוב התשתיות שהוקמו למתן שלהם התמקדו בילדים. בשל כך, שיעורי התחלואה והפטירה כיום ממחלות הניתנות למניעה ע"י חיסונים, גבוהים יותר בקרב מבוגרים מאשר בקרב ילדים. ברוב המדינות המפותחות פועלים כיום לפיתוח חיסוני מבוגרים ולהקמת תשתיות למתן שלהם. מאמר זה מדגיש את חשיבות המחלות הניתנות למניעה על ידי חיסונים במבוגרים, ומצביע על התהליכים שהחלו לקראת הגדרת החיסונים המומלצים למבוגרים על ידי משרד הבריאות והסדרת מימונם לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
במשך מאתיים השנים שבהן קיימים חיסונים למחלות, הושם דגש על פיתוח חיסונים המיועדים לילדים. תשתית הספקת החיסונים בעולם פותחה היטב עבור ילדים ופחות עבור מבוגרים. שיעורי ההיארעות של רוב המחלות שנגדן מחסנים במסגרת תוכנית חיסוני השגרה של גיל הילדות, ירדו לרמות של "אלימינציה" ו"בקרה" (1). בארה"ב, 95% מהמחלות הניתנות למניעה על ידי חיסון קורות במבוגרים.
אומנם פותחו חיסונים המיועדים למבוגרים במדינות המערב, אך לא פותחה תשתית מתאימה למתנם. משרד הבריאות בישראל לא פרסם אף פעם המלצות מסודרות ושיטתיות, המכוונות למבוגרים. ההמלצות לחיסון מבוגרים מפוזרות בתדריך החיסונים בפרק של כל חיסון.
המחלה היחידה שנגדה ניתן כיום חיסון לתינוקות והיא אינה מחלת ילדים, היא דלקת כבד נגיפית B, שמטרתה מניעה של הדבקת תינוקות כדי למנוע נשאות העלולה לגרום בגיל המבוגר לדלקת כבד כרונית, שחמת כבד וסרטן כבד.
במסגרת תוכנית Healthy People 2010 (2), קבע משרד הבריאות האמריקאי יעדים לשיעור כיסוי חיסון הכוללים:
1. הגעה לשיעור כיסוי של 60% לפחות של חיסון נגד שפעת ונגד מחלה פנאומוקוקית בקרב קבוצות הסיכון.
2. הגעה לשיעורי כיסוי החיסונים הבאים נגד דלקת כבד B בקרב קבוצות הסיכון:
• עובדי בריאות - 98%
• חולים שבטיפול המו-דיאליזה - 90%
• גברים המקיימים יחסי מין עם גברים - 60%
הממשלה הפדרלית בארה"ב מממנת חיסון ילדים הנמצאים במצב כלכלי נמוך, אך אינה מממנת חיסון מבוגרים במצב זה.
על פי המלצות קבוצת המשימה לשירותים מונעים בקהילה בארה"ב מיום 1.4.2005, הוספת תזכורות למטפלים את מי לחסן באמצעות סימון תיקים או תדפיסי מחשב, הוכחה כיעילה בעדות מחקרית חזקה (3). לא נמצאה עדות ליעילות אמצעים אחרים שניתנו לבד. נוסף על כך, קבוצת המשימה ממליצה על תזכורות בשילוב שלוש פעולות נוספות:
•   שיפור נגישות לשירותי חיסון, כמו הוספת שעות פתיחה
•   הפצת מידע על המחלות ועל החיסון נגדן
•   מתן הוראות קבע לאחות (Standing Orders) בלי צורך בהמלצת רופא למטופל המסוים
על אף קיום המלצות ברורות לחיסון מבוגרים בארה"ב, נמצא ששיעור הכיסוי של קבלת רבים מחיסונים אלו הוא נמוך. עד ינואר 2008 רק 2% מבני 60 שנים ויותר חוסנו בחיסון נגד הרפס זוסטר, זוסטהווקס. שנתיים לאחר הוצאת ההנחיות לחיסון מבוגרים נגד שעלת חוסנו ע"י Tdap רק 2% מבני 64-18 שנים (4).
איגוד רופאי המשפחה עם ההסתדרות הרפואית לישראל (הר"י) הוציאו חוברת הנחיות לרפואה מונעת במרפאות הראשוניות, בהתאם לגיל. חיסונים הם חלק מההנחיות שהתבססו בעיקר על תדריך החיסונים של משרד הבריאות, אך גם הוסיפו עליו (5). בהנחיות מומלץ שכל רופא ראשוני ינצל את מגעיו עם מטופלים להשלמת החיסונים, בהתאם להמלצות. אין מתן חיסונים אלו כלול ב"סל השירות" שעל קופות החולים לספק, ולכן זה שירות שניתן תמורת תשלום. המחיר מסובסד לבעלי ביטוח משלים.
לא פורסמו נתונים על שיעור מקבלי חיסונים אלו פרט לחיסון נגד שפעת.
ריכוז ההנחיות לחיסון מבוגרים נגד דיפתריה וטטנוס (6)
כל מדינה בעולם ממליצה על קבלת חיסון Td כל 10 שנים (מ-2006 מומלץ לחסן בתרכיב הכולל גם חיסון נגד שעלת, Tdap). בארה"ב מומלץ לחסן בכל אמצע עשור בגילאים: 25, 35, 45 שנים וכו'. החיסונים בארה"ב ניתנים ע"י רופאים תמורת תשלום. אין מידע על שיעור ביצוע המלצה זו. זו גם המלצת תדריך החיסונים של משרד הבריאות. בגלל היעדר תשתית לחיסון, נראה ששיעור הביצוע נמוך. אבל, במרפאות ביישובים כפריים, נראה ששיעור היענות הרופאים ליישום המלצה זו הוא גבוה.
מאחר שאין במערכת הבריאות תשתית טובה למתן חיסון נגד דיפתריה וטטנוס ((Td למבוגרים, חיסון זה ניתן גם בכל מקרה של פציעה המצריכה חיסון נגד טטנוס. בשנות התשעים נמצא כי בשנה ניתנו כ-400,000 מנות חיסון נגד טטנוס בחדרי מיון ובמרפאות, כחלק מהטיפול לאחר פציעה. הגיוני לנצל מתן חיסון נגד טטנוס לצורך מתן חיסון נגד דיפתריה, ולכן מאז 1995 ניתן Td במקום טטנוס טוקסואיד (TT). כך נעשה בכל מדינות המערב.
השלב הבא שממתין למימון בישראל הוא מתן חיסון נגד דיפתריה, טטנוס ושעלת (Tdap) בכל מקרה של פציעה שיש בה צורך לחסן נגד טטנוס. מדיניות זו מיושמת כבר בארה"ב כחלק מתוכנית כוללת לחיסון מבוגרים נגד שעלת.
חיסון מבוגרים נגד שפעת
החיסון ניתן בהתאם לחוזר השנתי של המחלקה לאפידמיולוגיה על מניעת השפעת, היוצא לפני כל חורף. ההוראות מתעדכנות מעת לעת והכיוון הכללי הוא הרחבת ההוראות. הנימוק העיקרי להרחבת ההוראות לפי גיל הוא הגעה לקבוצות הסיכון המקובלות בהצלחה גדולה יותר מאשר באמצעות הגדרה לפי מחלות, זאת בגלל שהגדרת גיל היא חד-משמעית לעומת הגדרת מצב מחלה. בשנים האחרונות הוספו הקבוצות הבאות:
•  נשים הרות - תחילה הוספו נשים בשליש השלישי להיריון ובהמשך הוספו כל הנשים ההרות
•   בני 50 שנה ומעלה במקום בני 65 ומעלה
•  חיסון בני 23-6 חודשים בריאים ומגעיהם של בני 23-0 חודשים הבריאים מחורף 2005-2004
•  חיסון בני 59-6 חודשים בריאים ומגעיהם של בני 6-0 חודשים הבריאים מחורף  2007-2006
חיסון מבוגרים נגד דלקת כבד נגיפית A
לפי תדריך החיסונים, מומלץ לחסן את הבאים ממי שנולדו לפני 1.1.1998:
• אנשים עם מחלת כבד כרונית כולל מHCV- ומHBV-
• אנשים המזריקים סמים לווריד
• גברים המקיימים יחסי מין עם גברים
• אנשים הסובלים מהפרעות בקרישת הדם וחסר ב-G6PD
• הנוסעים לאזורים אנדמיים למחלה
אין המלצה לחסן עובדי בריאות או עובדי מקצוע כלשהו. בצבא מחסנים עובדים קבועים במזון כדי להגן על החיילים האוכלים בחדרי האוכל. בצה"ל מחסנים מאז נובמבר 1998 במנה יחידה של חיסון פעיל את כל חיילי יחידות השדה.
תדריך החיסונים אינו כולל המלצה להשלים חיסון באוכלוסייה הכללית שנולדה לפני 1.1.1998.
ההסתדרות הרפואית בישראל מוסיפה על המלצות משרד הבריאות את שתי ההמלצות הבאות: להשלים מתן החיסון לכל צעיר שלא חוסן עד גיל 18 שנים ולחסן עד גיל 39 שנים אנשים בקבוצות הסיכון (6).
חיסון מבוגרים נגד דלקת כבד נגיפית B
לפי תדריך החיסונים מומלץ לחסן את הבאים:
•   מגעים משפחתיים ומיניים של נשאי הנגיף
•   אנשים המזריקים סמים לווריד
•  אנשים המקיימים יחסי מין עם בני'בנות זוג מרובים (יותר מאחד בחצי השנה האחרונה)
•   גברים המקיימים יחסי מין עם גברים
•  עובדי בריאות ועובדי שירותים הבאים במגע עם דם: שוטרים, סוהרים, מכבי אש ועובדי חברות קדישא
•   אנשים המקבלים מוצרי דם באופן קבוע
•   הנוסעים לאזורים אנדמיים
•  אנשים המטופלים בהמו-דיאליזה (להם מומלץ מינון כפול ומעקב אחר רמת החיסון)
חיסונם של עובדים שבסיכון גבוה, נגד דלקת כבד נגיפית B הוסדר בהסכם מ-1991 בין משרד הבריאות לבין קופות החולים, והוסכם שהקופה תיתן את החיסון על חשבונה. החיסון ניתן במרפאות לרפואה תעסוקתית. מכיוון שהחיסון הוסדר לפני 31 בדצמבר 1994, הרי אף שלא פורט בתוספת השנייה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הוא נחשב חלק מ"סל השירות" שעל קופות החולים לספק.
מאז 1.1.1995 טוענות קופות החולים שהוספת חיסון חדש לעובדי בריאות חייבת להיעשות במסלול הוספת טכנולוגיות חדשות ל"סל הבריאות" על פי התוספת השנייה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. אף חיסון תעסוקתי עוד לא עבר מסלול זה.
חיסון מבוגרים נגד פנאומוקוקים
חיסון מבוגרים נגד פנאומוקוקים הוא באמצעות תרכיב נגד הקפסולה הפוליסכרידית, 23-ערכי. החיסון ניתן לפי רמת הסיכון:
1. קבוצות בסיכון בינוני - להן מומלץ חיסון חד-פעמי בלבד:
• סוכרת ומחלות מטבוליות אחרות
• כל המחלות שהן הוראות לחיסון נגד שפעת
•  ובני 65 ומעלה - בקבוצה זו, חיסון חוזר מומלץ רק אם חוסנו לפני יותר מחמש שנים והיו אז בני פחות מ-65 שנים. אם קיבלו עד אז 2 מנות, תהיה זו המנה שלישית.
2. קבוצות בסיכון גבוה במיוחד - להן מומלץ חיסון חוזר חד-פעמי אחרי 5 שנים מהמנה הראשונה:
• הפרעות בתפקוד הטחול
• כל מצב של דיכוי חיסוני
חיסון מבוגרים נגד MMR
שיעור חיסון נגד חזרת בקרב בני 27-20 בשנת 2008 הוא נמוך במיוחד. זה דור המעבר בין הדור שחלה באופן טבעי לבין הדור שחוסן (ילידי 1988 ואילך). משרד הבריאות לא המליץ באופן ישיר על חיסונם, אך הוא קובע שמחוסן נגד חצבת, חזרת ואדמת הוא אדם שנולד לפני 1957, ולכל האחרים מומלצת מנה אחת של חיסון MMR. שתי מנות מומלצות למי שנולד מאז 1988 ולעובדי בריאות.
כללי
 בנוגע לחיסוני מבוגרים המליצה הוועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים ב-9.8.2007 שמשרד הבריאות יצטרף לגישה המקובלת כיום במדינות המערב, שעל פיה אין כיום "חיסון מבוגרים עבור מבוגרים" ו"חיסון ילדים עבור ילדים", אלא החיסון הוא חלק ממעגל החיים (Life Cycle Event) מלידה ועד זקנה, וחיסון מבוגרים מגן גם על ילדים וחיסון ילדים מגן גם על מבוגרים (7). במטרה לבנות תשתית חיסונים למבוגרים המליצה הוועדה שהמחלקה לאפידמיולוגיה תנסח את לוח החיסונים המומלצים לבני 19 שנים ומעלה.
לוח זה יכלול את ההוראות המומלצות על ידי CDC לפי גיל ולפי קבוצות סיכון (מתעסוקה, ממחלה ומהתנהגות). החיסונים יוצגו בשני חלקים נפרדים: החיסונים שכבר כיום ממומנים על ידי קופות החולים, והחיסונים שעדיין אינם ממומנים על ידן.
ההנחיות יכללו גם המלצות על Catch Up בגיל המבוגר של חיסוני השגרה של גיל הילדות. הן יפורסמו באתר המרשתת של משרד הבריאות ויופצו כנוהל של המשרד.
תוך בניית הלוח על בסיס המלצות CDC, המליצה הוועדה לבצע התאמות ייחודיות לישראל:
1. אין לכלול בהמלצות את החיסון המצומד נגד מנינגוקוקים כי אין הוא כולל את זן B, הזן העיקרי הגורם לתחלואה בישראל.
2. אין צורך לכלול בהן את החיסון נגד דלקת כבד נגיפית A, כי בזכות תוכנית החיסון השגרתי המוצלחת של ילדים, אין כיום סכנה משמעותית למבוגר להידבק בנגיף דלקת כבד A בתחומי ישראל.
3. ההמלצות יכללו את החיסונים למבוגרים נגד נגיף פפילומה ונגד נגיף הרפס זוסטר.
4. אף שרצוי לחסן מבוגרים נגד שעלת במסגרת התוכנית הרחבה ביותר המומלצת על ידי CDC, הרי שמשיקולי מעשיות וצמצום עלויות ממליצה הוועדה לחסן מבוגרים נגד שעלת רק במסגרות שבהן קיימת תשתית לכך או אוכלוסייה נגישה:
•  לחסן פעם אחת על ידי חיסון Tdap בכל מצב שבו היום כבר ניתן Td כולל חיסון שגרתי כל 10 שנים, חיסון לאחר פציעה בחדרי מיון ובמרפאות קופות החולים וחיסון ביום הגיוס לצה"ל.
•  נשים לפני ההיריון ולאחריו, כולל לפני טיפול בהפריה חוץ-גופית.
•  עובדי מקצועות הבריאות ותלמידי מקצועות הבריאות.
•  עובדי הוראה.
הוועדה המליצה לתמחר את ההנחיות ולפעול להכללתן בתוספת השנייה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כך שהן יינתנו במרפאות הראשוניות של קופות החולים כחלק מ"סל השירות".
References
1. http://www.who.int/immunization_monitoring/data/GlobalImmunizationData.pdf
2.   http://www.healthypeople.gov/Document/
3.   http://www.preventiveservices.ahrq.gov
4.   http://www.cdc.gov/mmwr/
5.   http://www.health.gov.il/pages/default.asp?maincat=9&catId  =812&PageId=4309
6. טבנקין ח, 2008. המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא: קידום בריאות ורפואה. מונעת. הוצאת www.ima.org.il ההסתדרות הרפואית ואיגוד   ירופאי המשפחה בישראל. נמצא  באתר של הר"
7. http://www.health.gov.il/pages/default.asp?maincat=9&catId=808&PageId=4270

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©