שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 154 > טיפול בדלקת לוע עם תרבית חיובית לסטרפטוקוקים לאחר חלוף הסימפטומים: דיון ב-3 מקרים
אפריל 2010 April | גיליון מס' 154 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
מענה לרופא
טיפול בדלקת לוע עם תרבית חיובית לסטרפטוקוקים לאחר חלוף הסימפטומים: דיון ב-3 מקרים


ד"ר איל יעקבסון

אתר מענה לרופא הוא שירות ייחודי שהוקם בכללית במהלך שנת 2007, ונפתח לשימוש רופאי הקופה ב-2008. רופאי הקהילה בכללית יכולים לשלוח שאלות, לצפות בתשובות קיימות על פי תאריכים או על פי תחומים, וכן לבצע חיפוש בנושא ספציפי. החל מגיליון 151 מפורסמות בכל גיליון תשובה או שתיים ממאגר תשובות זה. עורכת המדור: ד"ר לילך דולב
שאלה:
האם קיים קונצנזוס לגבי התנהלות במקרים של קבלת משטח גרון חיובי לסטרפטוקוקוס במקרים הבאים?
מקרה 1
משטח חיובי בחולה עם סבירות קלינית ואנמנסטית גבוהה לטונזיליטיס חיידקית, החולה לא לקח אנטיביוטיקה וכבר החלים קלינית לחלוטין.
מקרה 2
משטח חיובי בחולה שמלכתחילה הסבירות לטונזיליטיס חיידקית הייתה נמוכה (כאבי גרון עם נזלת, שיעול, היעדר חום וכו'), אך המשטח בכל זאת נשלח מסיבות שונות והחולה בינתיים החלים קלינית.
מקרה 3
החולה סיים אנטיביוטיקה שקיבל בחשד קליני ואנמנסטי?גבוה לטונזיליטיס חיידקית ובמשטח חוזר בגמר הטיפול עדיין יש חיידק.
תשובה:
תאריך התשובה 1.1.2010
על הגישה הקלינית לדלקת לוע סטרפטוקוקלית ניתן לקרוא בסקירה שפורסמה ב-2001 בעיתון NEJM (1), בניר עמדה של ה-American Heart Association מ-2009 (2), בהנחיות ה-Infectious Diseases Society of America מ-2002 (3), בסקירה שפורסמה בעיתון American Family Physician ב-2009 (4), ובשתי סקירות בנושא האבחנה (5) ובנושא הטיפול (6) המפורסמות במאגר המידע UpToDate. הדברים המובאים להלן, מייצגים את הגישה המקובלת בכל המקורות הללו, אלא אם כן צוין אחרת.
1. סטרפטוקוק מקבוצה A (GAS) הוא הסיבה לדלקת לוע רק בכ-10% מהמבוגרים עם דלקת לוע הפונים לטיפול רפואי (5):
   The major treatable pathogen, Group A Streptococcus (GAS), is the cause of pharyngitis in only approximately 10 percent of adults who seek medical care. However, the vast majority of patients receive presumptive antibiotic therapy for pharyngitis.
2. מכיוון שלאף אחד מהפתוגנים הגורמים לדלקת לוע אין הסתמנות קלינית ייחודית, יש קושי רב להבדיל בין הפתוגנים, והמשימה העיקרית היא לזהות את החולים עם דלקת לוע הנגרמת ע"י GAS כדי לטפל בחולים אלו באנטיביוטיקה ולא בחולים אחרים, ובמיוחד לא באלו שלהם דלקת לוע שנגרמת ע"י וירוס (5):
   None of the agents of acute pharyngitis presents a unique clinical picture, which complicates the ability of clinicians to distinguish among the pathogens. The major goal is to identify patients with GAS pharyngitis in order to prescribe antibiotics to these patients and not to treat others, especially those with pharyngitis caused by a virus. Making the diagnosis of primary HIV infection is also important since antiretroviral therapy can be initiated; confirming infectious mononucleosis is helpful for prognostic purposes.
3. אפילו קלינאים מנוסים אינם יכולים בדרך כלל לנבא באופן אמין למי מהחולים תהיה תרבית חיובית ל-GAS. הרגישות והסגוליות נמצאות בטווח של 74-55 ו-76-58 אחוזים, בהתאמה. פותחו מספר שיטות להערכה קלינית כדי לשפר מצב זה, המקובלת ביותר היא זו המכונה Centor Criteria (משמשת כ-Standard of Care באנגליה). בהשוואה לתרביות לוע הרגישות והסגוליות של שיטה זו היא כ-75%. טיפול אנטיביוטי הנשען על קריטריונים קליניים בלבד מוביל לטיפול יתר של כ-50% (5):
Clinicians, even those with extensive clinical experience, are  typically not able to reliably predict which patients will have a positive throat culture for GAS; sensitivity and specificity estimates range from 55 to 74 and 58 to 76 percent, respectively.
A number of different clinical decision rules based upon a constellation of symptoms and signs were developed to try to improve this situation. The Centor Criteria have been the most widely used and accepted, and are endorsed by the NICE Guidance that establishes standard of care for the UK. These criteria are:
• Tonsillar exudates
• Tender anterior cervical adenopathy
• Fever by history
• Absence of cough
    If three or four of these criteria are met, the positive predictive value is 40 to 60 percent. However, the absence of three or four of the criteria has a fairly high negative predictive value of 80 percent. Both the sensitivity and specificity of this prediction rule are 75 percent compared to throat cultures. The definitive criteria for initiating antibiotics remains controversial. Dependence on clinical criteria alone leads to overtreatment of 50 percent. Strategies have been developed that use positive rapid streptococcal antigen testing (RSAT) or culture to determine who should be treated with antibiotics.
4. בניגוד לאמור לעיל לגבי השימוש בשיטות הערכה קלינית, בניר עמדה של ה-American Heart Association (2) מומלץ להימנע משימוש באלגוריתמים קליניים (ללא בדיקה מיקרוביולוגית) לשם החלטה על טיפול אנטיביוטי בדלקת לוע במבוגרים, מכיוון שזה מוביל לטיפול יתר (המלצה דומה ניתן למצוא בהנחיות ה-Infectious Diseases Society of America) (3):
Adults with acute pharyngitis have a much lower incidence of GAS infections than children do. In addition, the risk of an initial attack of acute rheumatic fever is extremely low in adults, even those with an undiagnosed and untreated episode of GAS pharyngitis. Therefore, the use of a clinical algorithm without microbiological confirmation has been recommended recently by some authors as an acceptable strategy for diagnosing GAS pharyngitis in adults but not children. However, use of this approach could result in the receipt of inappropriate antimicrobial therapy by an unacceptably large number of adults with nonstreptococcal pharyngitis and is not recommended (Class III, LOE B).
5. המטרות של הטיפול האנטיביוטי בדלקת לוע סטרפטוקוקלית מקבוצה A הן הפחתת שיעור הסיבוכים של Acute Rheumatic Fever ו-Peritonsillar Abscess, הפחתת הסימפטומים והפחתת שיעור ההדבקה. מטרות אלו פחות משמעותיות במבוגרים (5):
   There are four reasons to treat streptococcal pharyngitis with antibiotics but none are very compelling in adults:
• To prevent rheumatic fever - treatment is effective, but this complication has nearly disappeared in North America. It remains a significant problem in developing countries, however.
• To prevent peritonsillar abscess — again a vanishing complication.
• To reduce symptoms — despite early controversy, it appears that there is a modest (approximately one day) reduction in symptoms with early antibiotic treatment. For patients with GAS and severe symptoms (≥3 Centor criteria), symptoms resolved 2.5 days earlier with antibiotic therapy in one randomized study.
• To prevent transmission — while this is important in pediatrics, due to extensive exposures, it is considered far less important in adults. Issues related to management strategies need to balance the costs of the evaluation and drugs, the risks of undertreatment (transmission, symptoms, and strep sequelae), and the risks of overtreatment (drug resistance, antibiotic side effects, and allergic reactions).
6. אף על פי שהסימפטומים של דלקת לוע סטרפטוקוקלית חולפים ללא טיפול אנטיביוטי, הרי שמקובל לתת טיפול אנטיביוטי בפניצילין כדי לבצע ארדיקציה של החיידק מהלוע, ולמנוע Acute Rheumatic Fever. בכל הנוגע למניעת Acute Rheumatic Fever יש להתחיל את הטיפול האנטיביוטי תוך 9 ימים מהופעת הסימפטומים (6):
Although symptoms of GAS pharyngitis resolve without antibiotic therapy, persistence of the organism in the upper respiratory tract elicits an immune response that can set the stage for subsequent risk of acute rheumatic fever (ARF) if the strain is rheumatogenic and the host is genetically predisposed. In some populations, group G and group C streptococci may also play a role in ARF pathogenesis. The efficacy of penicillin for primary prevention of ARF was established in the early 1950s, when military recruits with GAS tonsillopharyngitis received injectable penicillin G?mixed in peanut oil or sesame oil with 2 percent aluminum monostearate. GAS eradication and ARF primary prevention were optimized with injection schedules that provided at least 9 to 11 days of penicillin.
Subsequently, evaluation of GAS tonsillopharyngitis therapies has been based upon GAS eradication from the upper respiratory tract; it is assumed that such eradication is an adequate surrogate marker for efficacy in primary prevention of rheumatic fever. Antibiotic therapy can be helpful for prevention of rheumatic fever if initiated up to nine days following onset of symptoms.
7. ככלל, אין צורך לקחת תרבית לוע ממטופלים א-סימפטומטים לאחר טיפול אנטיביוטי. נוכחות GAS בדרכי הנשימה העליונות של מטופלים לאחר סיום טיפול אנטיביוטי מייצגת ברוב המקרים מצב של נשאות. למרות האמור לעיל, במקרים מסוימים הכוללים היסטוריה אישית של Rheumatic Fever, התפרצות של Acute Rheumatic Fever או Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis או התפשטות של GAS למספר בני משפחה, יש לקחת תרבית לאחר סיום טיפול אנטיביוטי ואף לתת טיפול אנטיביוטי חוזר גם למטופלים א-סימפטומטים עם תרבית חיובית (6):
   In general, test of cure is not necessary for asymptomatic patients or their close contacts following completion of a course of antimicrobial therapy. The majority of patients with GAS remaining in their upper respiratory tracts after completing a course of antimicrobial therapy are streptococcus carriers.
   However, follow-up test of cure is appropriate testing for asymptomatic index patients and their asymptomatic household contacts in the following circumstances:
• Individuals with history of rheumatic fever.
• Individuals who develop acute pharyngitis during an outbreak of acute rheumatic fever or acute poststreptococcal glomerulonephritis.
• Spread of GAS among several family members.
   Asymptomatic patients and asymptomatic household contacts in the above circumstances with positive laboratory results should receive a standard course of antimicrobial therapy with one of the agents outlined above. Repeat treatment should be administered with an agent with greater beta lactamase stability than the previous agent. If a penicillin was used for initial therapy, repeat treatment with amoxicillin-clavulanate?or a first generation cephalosporin may be used; if initial treatment was with a first generation cephalosporin, a second or third generation cephalosporin may be used.
8. בנשאים של GAS, החולים בדלקת לוע וירלית, קשה להבדיל בין דלקת וירלית לבין דלקת סטרפטוקוקלית, מכיוון שתרבית הלוע יכולה להיות חיובית. ניתן לקבל רמזים המועילים להבדלה בין שני המצבים מגיל המטופל, מעונת השנה, מהאפידמיולוגיה המקומית ומאופי הסימנים והסימפטומים. אין המלצה ספציפית כיצד לנהוג במקרה כזה (6):
   In general, GAS resides in the oropharynx of streptococcus carriers in the absence of host immunologic response to the organism. In temperate climates during the winter and spring up to 20 percent of asymptomatic school-aged children may be carriers. About 25 percent of asymptomatic individuals in the households of index patients harbor GAS in their upper respiratory tracts. Streptococcal carriage may persist for many months.
  Carriers may demonstrate evidence of GAS in the upper respiratory tract during an episode of viral pharyngitis, suggesting acute streptococcal pharyngitis. In these circumstances, clinically distinguishing viral from streptococcal pharyngitis can be difficult. Useful clues may include patient age, season, local epidemiology, and the nature of presenting signs and symptoms. In addition, pharyngeal strep carriers tend to have very low ASO titers; they may be just above detectable.
   Streptococcus carriers are unlikely to spread the organism to close contacts and are at very low risk for developing suppurative complications or acute rheumatic fever. Moreover, eradication of GAS from the upper respiratory tract of carriers is much more difficult than eradication of GAS from patient with acute infections. In general, except for the circumstances described above, streptococcus carriers do not require antimicrobial therapy.
9. התייחסות ספציפית להחלטה הטיפולית במצב כזה ניתן למצוא בנייר העמדה של ה-American Heart Association (2). בניר עמדה זה מומלץ לתת טיפול אנטיביוטי לכל מטופל עם דלקת לוע ותרבית חיובית ל-GAS, זאת מכיוון שלא ניתן להבדיל קלינית בין נשא GAS עם דלקת לוע וירלית לבין חולה בדלקת לוע סטרפטוקוקלית חריפה:
  Chronic streptococcal carriers (defined as individuals with positive throat cultures for GAS without clinical findings or immunologic response to GAS antigens) usually do not need to be identified or treated with antibiotics. Streptococcal carriage may persist for many months, and a difficult diagnostic problem arises when symptomatic upper respiratory tract viral infections develop in carriers. Because it is impossible in that setting to distinguish carriers from infected individuals, a single course of appropriate antibiotic therapy should be administered to any patient with acute pharyngitis and evidence of GAS by a throat swab culture or an antigen detection test (Class I, LOE C). Streptococcal carriers appear to be at little risk for development of rheumatic fever. In general, chronic carriers are thought not to be important in the spread of GAS to individuals who live and work around them.
סיכום
מקרה 1
מומלץ להתחיל טיפול אנטיביוטי בחולה עם קליניקה מתאימה ותרבית חיובית לדלקת לוע סטרפטוקוקלית עד 9 ימים מהופעת הסימפטומים מכיוון שהתחלת טיפול בטווח זמן זה נמצאה יעילה במניעת Acute Rheumatic Fever.
מקרה 2
מטופל עם קליניקה של מחלה וירלית ותרבית לוע חיובית ל-GAS יכול להיות חולה עם דלקת לוע סטרפטוקוקלית חריפה או נשא GAS החולה במחלה וירלית. קשה מאוד להבדיל בין שני מצבים אלו על סמך נתונים דמוגרפיים וקליניים, לכן יש הממליצים במקרה כזה לתת טיפול אנטיביוטי כשהתמונה היא של פרינגיטיס אקוטית. אם הוחלט לאמץ גישה זו, ולחולה חלפו הסימפטומים, ראה מקרה 1.
מקרה 3
בהנחה שמדובר במטופל שהוא א-סימפטומטי לאחר סיום הטיפול האנטיביוטי, אין צורך לחזור על משטח לוע פרט למצבים מיוחדים (היסטוריה אישית של Rheumatic Fever, התפרצות של Acute Rheumatic Fever, Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis או התפשטות של GAS למספר בני משפחה) שבהם יש לחזור על תרבית לוע, ובמקרה שהיא חיובית, לתת טיפול אנטיביוטי חוזר. אם בכל זאת נלקח משטח שחזר חיובי לסטרפטוקוק הרי שמדובר במצב של נשאות שאינו דורש טיפול אנטיביוטי.
References
1.    Bisno, AL. Acute Pharyngitis. NEJM 2001;344:205-211
2.   Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. A scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 2009;119:1541
3.   Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2002;35:113
4.   Choby BA. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. American Family Physician 2009;79(5):383-390
5.    Bartlett JG. Evaluation of acute pharyngitis in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010
6.   Pichichero ME. Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitis. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA,
2010

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©