שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 154 > להקדיש למטופל זמן ולהקשיב לו - לעתים זה כל הסיפור: על Anxiety Induced Hypertension
אפריל 2010 April | גיליון מס' 154 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
עדכונים במחלות יתר לחץ דם
להקדיש למטופל זמן ולהקשיב לו - לעתים זה כל הסיפור: על Anxiety Induced Hypertension


ד"ר שוקי לשם

פרק א
ח"כ, בת 85 שנים, סובלת שנים רבות מיתר לחץ דם, שאוזן היטב על ידי מינון נמוך של משתן. בשנה האחרונה היא התלוננה על התקפי עליות לחץ דם עד ערכים של ל"ד דרגה 3. ההתקפים היו מלווים בכאבי ראש, חום ואודם בפנים, ולעתים היו מלווים גם בדפיקות לב ובחולשה. הם נמשכו מספר שעות ולפעמים באופן נדיר, יותר מיממה. בין "ההתקפים" הללו ערכי לחץ הדם שלה היו מאוזנים היטב, והיא הרגישה טוב.
הבדיקה הגופנית הייתה ללא ממצא חריג, ובדיקות העזר שבוצעו לה, כולל ספירת דם, סוכר, כימיה, תפקודים מלאים של בלוטת התריס ואיסופי שתן חוזרים למטנפירינים וקטכולאמינים היו בגדר הנורמה. בירור בכיוון סיבות שניוניות נוספות לא הניב ממצאים נוספים. גם ניסיון להוסיף ולהעלות את הטיפול התרופתי, כולל חוסמי ACE-I ובטא אדרנרגי נוסף על משתן, לא מנעו את עליות לחץ הדם ההתקפיות.
מיפוי MIBG ((Metaiodobenzylguanidine שבוצע היה תקין. מדידות לחץ דם ביתיות שבוצעו ע"י קרוב משפחתה ואחות המרפאה בזמן "ההתקפים" הללו, הדגימו ואישרו ערכי לחץ דם ממוצעים בדרגות 3-2. ניטור לחץ דם 24 שעות, שבוצע פעם אחת, הדגים ממוצעים סיסטוליים ודיאסטוליים בגדר הנורמה, אך באותה יממה היא חשה בטוב.
מעקב אחר עליות לחץ הדם הדגים תבנית של התקפים המופיעים בממוצע אחת לשבוע, לעתים רחוקות פעמיים בשבוע. עם הזמן ובעקבות תוספת במספר ועלייה במינון הטיפול התרופתי, היא החלה לפתח סחרחורת וחולשה בעיקר בשינוי תנוחה (מעבר משכיבה ו/או ישיבה לעמידה) עד כדי תחושת עילפון, עם ממצאים של תת-לחץ דם תנוחתי. במקביל נמשכו ההתקפים של עליות לחץ הדם, דבר שגרם לתסכול הולך וגובר בטיפול בה.
במהלך המפגשים שהיו לי איתה, התברר לי כי ח"כ שהיא אלמנה יותר מ-20 שנה, מתגוררת בגפה ביישוב כפרי. יש לה בן יחיד נשוי ואב ל-3 ילדים, שמתגורר בעיר המרוחקת כ-40 דקות נסיעה ממנה.
הבן, העובד במשמרות בחברת חשמל, מסור ודואג לאמו. למרות עבודתו הדרשנית ומטלות המשפחה, הוא נוהג להתקשר אליה מדי יום, ומקפיד לבקרה בכל יום שישי, כאשר עבודתו מאפשרת זאת.
ח"כ עצמאית, צלולה, מתפקדת היטב ללא צורך בעזרה בביתה. היא מגדירה את עצמה כאישה רגועה, שוללת מתחים, חרדות או ירידה במצב הרוח. אך, כאשר ניסינו לברר את הנסיבות סביב התקפי עליות לחץ הדם, מצאנו באופן מובהק שהם אירעו כל אימת שהבן שלה שכח להתקשר אליה באותו יום, או גרוע יותר מבחינתה, שכח להודיע לה על אי הגעתו אליה ביום שישי.
אם אכן זכר וטרח לידע אותה מראש, לא הופיע "התקף" של עליית לחץ דם באותו יום.
כאשר שיקפנו לה את הקשר הנ"ל, היא סיפרה בגילוי לב כי כאשר אינה שומעת מבנה, ובעיקר אם אינו מגיע כאשר היא מצפה לו, זה מעורר בה חרדה ודאגה בלתי נשלטת.
שיחת הבהרה פשוטה איתה ועם בנה והבטחה שלו לזכור לידע אותה כל אימת שיתקשה להגיע אליה, גרמו להיעלמות ההתקפים ובהדרגה להפסקת כל הטיפול התרופתי להורדת לחץ דמה. ח"כ "נרפאה" מיתר לחץ הדם שממנו אכן סבלה.
עבודות רבות נכתבו על הקשר בין מתח נפשי, כולל מתח, חרדה ודאגה, לעליית לחץ הדם - Anxiety Induced Hypertension. הפתופיזיולוגיה מאחורי קשר זה היא פשוטה וידועה: מצב של עקה נפשית גורם לתגובת יתר של המערכת הסימפתטית המגיבה בעליית הדופק הבסיסי, עליית לחץ הדם ונפח העבודה של חדר שמאל. כאשר הגורם לעקה חולף, המערכת "נרגעת", ולחץ הדם חוזר לערכים הבסיסיים הנורמליים. קלינית יהיה לעקה ביטוי בעליית לחץ דם בהתקפים עם ביטויים גופניים הכוללים כאבי ראש, חום ואודם בפנים, תחושת קצב לב מואץ ועד חולשה, סחרחורות, עייפות ותחושת עילפון במצבים הקשים יותר.
לתרופות להורדת לחץ הדם יש השפעה מעטה מאוד במצב זה. עדיף כבר לשקול מתן תרופות נוגדות חרדה. מי שיחפש בהתלהבות במקרים אלו תירוטוקסיקוזיס או פאוכרומוציטומה יתאכזב. מקרים אלו נדירים מאוד. השכיח הוא המצוי: עליית לחץ דם עקב עקה נפשית.
כאשר העקה הנפשית נמשכת זמן ארוך ללא הפוגה, מצטרפים גם הפרשת קורטיזול מוגברת ומתווכי עקה נוספים "לחגיגה". עם הזמן, המערכת מתייצבת עם דופק ממוצע תקין, אך במחיר של לחץ דם גבוה, קבוע ומתמשך, כמו בסיפור של ד"נ.
פרק ב
ד"נ, בחורה בת 35 שנים, נשואה ואם ל-2 ילדים בני 4 שנים ו-6 חודשים, הגיעה למרפאתנו עקב כאבי ראש שהחלו ב-4 החודשים האחרונים, וערכי לחץ דם דרגה 3-2 בממוצע באופן קבוע במדידות שבוצעו לה. בדיקתה הגופנית הייתה ללא רבב, ובירור בכיוון סיבות שניוניות היה בגדר הנורמה. כמו כן, לא נמצאו סימני נזק לאיברי מטרה. אצל 2 הוריה אובחן יתר לחץ דם, אך רק בעשור ה-6 לחייהם. ניסיון טיפול תרופתי עד 2 תרופות מקבוצות שונות, לא הצליח להפחית את לחץ דמה ליעד הנדרש. בניטור לחץ דם 24 שעות נמצאו ערכים ממוצעים שהתאימו ליל"ד דרגה 1.
הממצא המשמעותי והחשוב ביותר היה סיפורה האישי של המטופלת: ד"נ סיימה תואר ראשון בעבודה סוציאלית ותואר שני בכלכלה ומנהל עסקים, ועבדה כמנהלת משאבי אנוש בחברת היי-טק ידועה, גדולה ומצליחה. עבודתה דרשה ממנה יכולות תקשורת, קבלת החלטות משמעותיות הקשורות לעובדי החברה ומגע בין-אישי מתמיד איתם. היא עבדה בעומס ובמתח רב, שעות רבות בכל יום, לעתים "עמוק אל תוך השעות הקטנות של הלילה". אך, היא מצאה את עבודתה ובעיקר את תפקידה בחברה כמאתגרת, מלאה סיפוק אישי ומתגמלת היטב מבחינה כספית.
עם זאת, התרשמנו מעצבות ומחוסר חיוניות אצלה. בתשובה לשאלה פתוחה, היא חשפה תחושות של מצב רוח ירוד ותסכול רב, מאחר שהתקשתה לשלב את מחויבותה לעבודתה התובענית עם רצונה העז לממש את האימהות שלה, שפירוש הדבר להקדיש את מלוא תשומת הלב לילדיה ובעיקר לתינוקה הקטן, וחשה כי היא מחמיצה את השותפות בגידול ילדיה (בעלה עובד בכיר בבנק גדול).
הפנייתה לפסיכותרפיה קצרת מועד אפשרה לה לדבר בגלוי על תחושותיה, לקבל לגיטימציה להרגשתה, ולבסוף, להחלטתה ליטול שנת חופש מעבודתה ולהקדיש את מלוא תשומת הלב והזמן לגידול ילדיה. ערכי לחץ דמה ירדו עם הזמן לערכי הנורמה, ובסופו של דבר, הופסק הטיפול התרופתי לחלוטין. ד"נ "נרפאה" אף היא מיתר לחץ הדם.
לחץ דם התלוי במתח נפשי שכיח ברפואה ראשונית, יותר מכפי שניתן ללמוד מתוצאות מחקרים ומספרי הרפואה.
חשיפת הסיפור האישי של המטופל, תחושותיו והרקע האפשרי למתח נפשי או חרדה המקננים עמוק בתוכו, ותורמים לעליית לחץ דמו (בהתקפים או באופן קבוע), דורשת זמן, וזמן, לרוע מזלנו, הוא מצרך יקר מאוד ברפואה הראשונית.
אין בנמצא בדיקת דם או כל אמצעי דימות אחר, מתוחכם ככל שיהיה, המסוגל לחשוף ולאבחן את אותם המצבים שבהם עליית לחץ הדם נובעת ממצב נפשי חרדתי. כמו ניתוח כירורגי מיקרוסקופי, שומה עלינו לחשוף בזהירות את נבכי נפשו של המטופל, כדי לגלות את הסיבות שלעתים קרובות נראות במבט ראשון "בנאליות" ויום-יומיות.
כלי הניתוח שלנו - הקשבה מיומנת ומלאה למטופל, אמפתיה ואינטואיציה קלינית המתפתחת עם השנים כחלק מהניסיון הנרכש, ובעיקר, מודעות של הרופא לאפשרות של קיום מצב זה, הקושר בין מתח נפשי לעליית לחץ דם - הם האמצעים העומדים בפני הרופא הראשוני. בעזרת כלים אלה נוכל למצוא את הרמזים שיובילו אותנו לחשיפת הקשר הנ"ל ולאפשר למטופל תוכנית טיפול הולמת, שמצד אחד, תוביל "לריפוי" לחץ דמו, ומצד שני, תחסוך זמן והוצאות רבות מיותרות הכרוכות בביצוע בדיקות עזר בלתי פוסקות, ובניסיון כושל של תוכנית טיפול עמוסת תרופות במינונים גבוהים וריבוי תופעות הלוואי לצדן, שבסופו של דבר, מתגלות כלא יעילות ואף פוגעות באיכות חייו של המטופל.

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©