שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 154 > מספר מחשבות והרהורים על בריאות וחולי
אפריל 2010 April | גיליון מס' 154 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
Narrative Based Medicine
מספר מחשבות והרהורים על בריאות וחולי


פרופ' בנימין מעוז

עורך: ד"ר אנדרה מטלון
אני רוצה להתבסס במאמר זה על האמרה של פרופ' אהרון אנטונובסקי:
"EASE - DIS EASE - DISEASE”, כלומר: יש מעבר בין בריאות לחולי, בין בריא לחולה (לשני הכיוונים). אני רוצה להסתמך גם על קביעתו של לורנץ, שכמעט אין אדם לגמרי בריא או לגמרי חולה. האדם לקראת פטירתו יכול, אולי, להיות לגמרי חולה. כמעט כל בן אדם נמצא במצב של "תערובת" בין בריא לחולה. כאשר מרגישים חולי, המשקל של מחלה הוא גדול יותר, אבל גם אז נשארים חלקים בריאים. כאשר מרגישים בריאות, המצב הוא הפוך.
מושג הבריאות שונה בחברות ובתקופות שונות, והרבה ניסו להגדירו. ארגון הבריאות העולמי הצהיר הצהרה כוללנית מאוד בנושא זה לפני כמה עשורים, הגדרה שתקפה עד היום. ודאי ש"אי מחלה" איננה בריאות. בריאות היא משהו דינמי שיש לשמור עליו ולטפח אותו. בריאות מאפשרת תנועתיות, פעילות, הסתגלות, התמודדות, יצירתיות, התפתחות והגשמה עצמית.
אנטונובסקי שאל את שאלת התם על מקור הבריאות, ומה מחזיק את האדם בריא (Salutogenesis), ומצא שאחד ממרכיבי הבריאות הוא "חוש הלכידות" (Sense of Coherence) שמורכב משלושה מרכיבים: תפישת התמונה השלמה של המצב הנתון והבנתה - Comprehensibility, הדברים ניתנים לשליטה, להפעלה, לשינוי - Manageability, לדברים יש משמעות, ערך רגשי ורוחני ופירוש אישי - Meaningfulness. כאשר שלושת המרכיבים הללו מפותחים, גמישים ומותאמים למציאות המשתנה, הרי שקיים באדם מרכיב חשוב (אבל לא בלעדי) של בריאות.
מהצד השני קיים מצב החולי. על פי יהודה פריד ויוסף אגסי (1983), קיימות בתולדות הרפואה שתי מסורות עתיקות בנוגע לחולי: המסורת של הדוגלים בגורמים החיצוניים של מחלות, ה-Externalists, והמסורת הטוענת ההפך ומדגישה את ה"כלליות" שלהן, ה-Generalists. הזרם הראשון מגדיר את המחלה כתוצאה של נזק מגורם חיצוני: פצע, פגיעה פיזית או נפשית, חיידק או וירוס, הרעלה, חסר של חומר (כמו חוסר ויטמין מסוים), פגם גנטי (שנחשב במובן זה גם כן חיצוני), פגם מולד וכדומה. המחלה היא תוצאה של החדירה הזאת, של החסר הזה או של פגם מולד או נרכש. אם ברצוננו לרפא אותה, עלינו להוציא, להשמיד או לפחות להחליש, לבודד את הגורם החיצוני הפתוגני או להוסיף את החסר.
המסורת השנייה רואה את המחלה כניסיון של האורגניזם החי (הביו-פסיכי) להילחם בנזק ולהגיע לשיווי משקל חדש. אולי, שיווי המשקל שהיה קיים לפני המחלה, ואולי שיווי משקל חדש שמאפשר לחיות עם הנזק שנגרם, כלומר מצב של מחלה כרונית או נכות. עצם המאבק הזה הוא מהות המחלה. הסיסמאות של הגישה השנייה, על פי היפוקרטס: "אל תניף אזמל", "הטבע מרפא". קיימת גם האפשרות של ארגון מחדש ברמה גבוהה יותר.
האם כל המודלים האלו קיימים גם בפסיכיאטריה (ובמקצוע שאינו קיים רשמית בארץ, רפואה פסיכוסומטית)? פריד ואגסי דנים בשאלה הזאת לעומק.
הם שמים דגש מיוחד על תורתו של הנוירולוג ג'קסון. ג'קסון הצביע על "רמות שונות של ארגון" במנגנונים המוחיים-נפשיים בכללותם. כאשר רמה גבוהה אינה מתפקדת מסיבות שונות, הרמה הנמוכה ממנה משתחררת ונכנסת לפעולה, עד שנוצר שיווי משקל חדש (וכן הלאה לגבי רמות נמוכות עוד יותר). ג'קסון הושפע מהפילוסוף והסוציולוג, הרברט ספנסר, והיה אחד ה"ג'נרליסטים" הבודדים בין הנוירולוגים הבריטים באותה התקופה.
כפי שכבר אמרנו, בריאות היא בשביל "הג'נרליסטים" (כבר החל מהתקופה היוונית הקדומה) המצב ההרמוני של האורגניזם, המתפקד היטב. מחלה היא הניסיון של האורגניזם להגיע מחדש אל הרמוניה כזאת. חיים עם "פגם", לא מחלה, היא שאיפה של האורגניזם להשלים עם תפקוד ברמה נמוכה יותר, וכך שוב לתפקד בשיווי משקל מסוים אם כי נמוך יותר. מחלה היא, אם כן, מצב שבו לא קיים שיווי משקל, ועם זאת נמשך בה המאבק ליצירת שיווי משקל חדש. כל זמן שמאבק זה נמשך, מדובר במצב של שיווי-משקל-כביכול (זמני). כל עוד האורגניזם נאבק, ומאבק זה אינו מזיק לחולה ולא מסכן את חייו, לא כדאי למהר ולהתערב במצב, וכדאי לתת לאורגניזם להיאבק.
ג'קסון התקדם צעד נוסף, ודיבר על "מישורים של ארגון". הוא ראה את החיים כהיררכיה של המישורים האלה, לכן אנו נוהגים לכנות אותם "גבוה" או "נמוך". כאשר מישור "גבוה" מתפקד בצורה מופרעת, או שהוא נפגם ואפילו נעלם, אז הבלימה שבלמה את המישור "הנמוך" איננה קיימת יותר, או שהיא נחלשת, ואז המישור ה"נמוך" כאילו משוחרר. כאשר אורגניזם מסתפק (או נאלץ להסתפק) בשיווי משקל נמוך יותר (או פגום), הרי שמישור-ארגוני (מולד), שהוא מבחינה פילוגנטית או אונתו-גנטית קדום יותר, יכול שוב לחזור לפעילות, לדוגמה: החזר בבינסקי, שקיים אצל כל ילד עד גיל 3 ואחר כך נעלם, חוזר ומופיע כאשר המערכת הפירמידלית ("הגבוהה" יותר) נפגמת, וכבר לא מדכאת אותו. כמו כן, דנים פריד ואגסי בגישה הפנומנולוגית והאקסיסטנציאליסטית של הרפואה בכלל. הם מובילים למסקנה כדלקמן: בפנומנולוגיה לא קיימת אמת אובייקטיבית, אלא הכל בנוי על תחושה והרגשה, על תפישה סובייקטיבית ועל האמת הסובייקטיבית של היחיד. לא יכולות להתקיים, על פי ההשקפה הזאת, "מחלות אובייקטיביות", אלא רק "מצבים סובייקטיביים". כל אדם שסובל ושסבלו מתבטא בסימפטומים, נמצא במצב סובייקטיבי של חולי, שמיוחד לו. אין שום קנה מידה ושום גורם חיצוני שיכול להגדיר, אם המצב הזה שייך לקטגוריה חולנית (לפתולוגיה או לפסיכופתולוגיה), או שלא.
כדי לעזור לפציינט הסובל, הרופא צריך להפעיל ולגייס את כל האמפתיה שלו, לנסות ולהתקרב עד כמה שאפשר להבנה של תחושת הסבל של החולה. אין צורך בהגדרות גלובליות, אין צורך באבחנות ובקלסיפיקציה שלהן. אין צורך להכניס את הסבל של אותו האדם לדפוסים מדעיים. צריך לנסות להגיע עם החולה להבנה חדשה (יותר הסתגלותית, יותר מציאותית) של המצב שהביא ליצירת הסימפטום, ולחזק את האדם ואת הכוחות הבריאים שבו.
רוב האקזיסטנציאליסטים אינם קיצונים עד כדי כך, אלא בכל זאת מנסים להגדיר מה זאת פתולוגיה ומה זאת פסיכופתולוגיה. הם גם לא מתעלמים מה"סיטואציה" הקיימת, כלומר מהבסיס הביולוגי-פיזיולוגי של הסימפטומים. אדם שיש לו "מהימנות רעה" (Bad Faith, כלומר שקרן, רמאי, לא אמיתי) הוא "פסיכופתולוגי". כאן מכניסים קנה מידה מוסרי כדי להעריך "פתולוגיה".
במציאות, רק אורגניזמים יכולים להיות חולים (יצורים חיים: בני אדם, חיות, צמחים). המחלה כשלעצמה היא תפיסה, הכללה ומושג מופשט, שצמח מהניסיון ומהמחקר, ולכן אפשר היה לתאר אותו.
אנו זקוקים לתפיסות הללו, בוודאי ברפואה המעשית ובמחקר. אבל מחלה אינה בהכרח אבחנה. אפשר לתייג מחלה ולתת לה שם, ואפשר לנסות לגלות אילו הם המאפיינים שיכולים להופיע במחלה מסוימת, אצל אנשים שונים (כמו: הגורמים האטיולוגיים, הסימפטומים, המהלך, הצפי וכן הלאה), מדברים אז על "יחידה נוזולוגית".
בפסיכיאטריה, על פי רוב, אין לנו "יחידות נוזולוגיות שלמות", הכוללות: אטיולוגיה, פתוגנזה, מהלך וביטוי קליני, מהלך, פרוגנוזה, סיבוכים אפשריים. לכן, בפסיכיאטריה מדברים על "הפרעות" ולא על "מחלות". אם כי בהקשרים אחרים מדברים על "חולי נפש". קרפלין תיאר את התסמונות הפסיכיאטריות על סמך בדיקה פסיכיאטרית והסתכלות קלינית במהלך זמן. הוא הסתמך על תופעות, סימנים ותלונות. אבל, השאיפה הייתה והינה להגיע גם בפסיכיאטריה לקלסיפיקציה אטיולוגית.
בהקשר זה ברצוני לדון בקצרה בקלסיפיקציות הנוכחיות של המחלות (ושל "ההפרעות"), הן זו של ארה"ב, ה-DSM, והן הבין-לאומית, ה-ICD. הן שואפות לניטרליות, כלומר, אינן מבוססות על אטיולוגיות בתאוריה פסיכופתולוגית מסוימת. המדובר הוא בתיאורים מדויקים של פנומנים (תחושות אישיות של החולה, סימפטומים) שנאספו במשאלים רחבים, עובדו בצורה סטטיסטית ונבחנו ב"ניסיונות שדה". כך נוצרו קריטריונים ברורים של הפרעות שונות, וכן תוארו פנומנים שלעתים קרובות יופיעו בהמשך התפתחות המחלה. חוץ מזה, ה-DSM המליץ על אבחון ב-5 צירים, והכוונה הייתה שתיווצר על ידי כך תמונה רחבה ושלמה יותר. מעניין, שאי אפשר היה להתפשר על ציר שישי, שהיה צריך לתאר את מנגנוני ההגנה הנפשיים (הפסיכואנליטיים) של החולה, או שאת מנגנוני ההסתגלות שלו (ההתנהגותיים-קוגניטיביים). עד כמה שידוע לי, עובדים בזמן הנוכחי על "טיפולוגיה" של החולה, של האדם הסובל.
מתייחסים ברפואה המעשית ברצינות כמעט רק לשני הצירים הראשונים. חוץ מזה, תלמידי רפואה רבים מדי מתייחסים ל-DSM ול-ICD כאל ספר לימוד. לכן, הם כמעט לא חושבים על אטיולוגיות אפשריות ועל תאוריות פסיכופתולוגיות. בודקים את התלונות הסובייקטיביות ואת הממצאים האובייקטיביים של החולה, מנסים בצורה הכי מדויקת לתייק אותם בקטגוריה (אבחנה) מסוימת, ואחר כך מחפשים את הטיפול הפרמקולוגי המתאים. בצורה כזאת אנו מגיעים, בסופו של דבר, לאבחנה שיש לה כמובן בכל מקרה פרטני גוונים אישיים שונים. כפי שעוד נראה, רצוי מאוד שהאבחנה הזאת לא תהיה צרה מדי, אלא רחבה יותר וכוללנית.
הפסיכיאטר הצרפתי, הנרי איי (Henry Eye) ניסה להחזיר את הפסיכיאטריה לתוך הרפואה בעקבות הזרמים הפנומנולוגיים-אקסיסטנציאליסטיים הללו ובעקבות ההתפתחות המוכרת לנו בפסיכואנליזה, וזאת על ידי כך שהוא הדגיש את ההיבטים ה-Generalistic של הפסיכיאטריה.
אדם יכול לחלות במחלה, שנגרמה על ידי גורם חיצוני (או מספר גורמים חיצוניים). אולי הגורם החיצוני הצליח לחדור או לתקוף, מפני שאותו האדם (האורגניזם) היה חלש באותה התקופה של חייו ומנגנוני ההגנה שלו לא היו יעילים. ההפרעה שהגורם הזה גרם לה, איננה רק ישירה "ומקומית", אלא גורמת לכך שבעקבותיה מנגנונים רחבים רבים, על מישורים שונים, משתנים ונכנסים ל"אי שקט", כלומר: המחלה היא אירוע מערכתי רחב. בטרמינולוגיה של Eye זה "אירוע פסיכולוגי" (אני הייתי אומר: אירוע ביו-פסיכו-סוציאלי).
יהודה פריד נהג לתאר את יכולת התפיסה של האדם בהיררכיה מלמעלה למטה: אדם בריא, מאוזן ובשל, שמנצל את כל הפוטנציאל שלו, יש לו יכולת תפיסה מקסימלית. בדרגה אחת נמוכה יותר, עומד האדם בעל קווי אופי היסטרואידיים, שנשלט יותר מדי על ידי הרגשותיו, ובדרך כלל רואה רק את השלם, ולא את הפרטים. מתחתיו עומד האדם עם קווי אישיות כפייתיים, שמנסה להתעלם מהרגשותיו, ושרואה רק את הפרטים ולא את התמונה הכללית השלמה. בדרגה נמוכה עומד האדם הפרנואידלי, שמתרשם מהיבט אחד של המציאות, נותן לו פירוש, ובטוח שהפירוש הזה הוא היחיד והאמתי הבלעדי (וכן הלאה).
הרפואה הפסיכוסומטית הקלאסית, שמבוססת על הפסיכואנליזה, ראתה כסיבה של מחלה פסיכוסומטית, קונפליקט בלתי מודע עמוק, שנהיה אקטואלי, ולכן "לוחץ" (כלומר: גורם "אקסטרנליסטי"). הקונפליקט הזה מתבטא באיברים גופניים מסוימים (באיברים פנימיים, בעיקר באמצעות מערכת העצבים האוטונומית). כיום הייתי אומר, שניסיון חיים (חוויה) טראומתי(ת) או לוחץ(ת) (Stressfull) מסוים, מתבטא בצורה אינדיווידואלית מאוד בסימפטומים גופניים, זהו נוסח "ג'נרליסטי" יותר.
כידוע, מערכת היא יותר מאשר סכום כל הפרטים (או סכום תת-המערכות) שמרכיבים אותה. אבל, כל פרט משפיע על המערכת, ומצד שני, המערכת משפיעה על כל אחד ממרכיביה. Henry Eye הדגיש בהקשר זה גם את האספקט המוסרי: כל מרכיב אחראי על כל המערכת, והמערכת אחראית על כל מרכיב.
על ידי הגורם החיצוני (האקסטרני) מערכות רחבות נכנסות לאי יציבות ("אי שקט") והן מחפשות שיווי משקל חדש, יציב יחסית, אולי רק זמני. לכן, צריך לטפל באדם החולה, בצורה אינטגרטיבית וכוללנית ולעתים גם בין-מקצועית. צריך לנסות להרחיק את הגורם החיצוני או לתקן אותו, אבל צריך לתמוך גם באורגניזם הביו-פסיכי ולעזור לו למצוא שיווי משקל חדש, שמאפשר חיים והתפתחות נוספת.
Eye, כפי שהוצג על ידי פריד ואגסי, נותן בעיקר דוגמאות קליניות משטח הנוירולוגיה, הפסיכיאטריה והפסיכואנליזה. כך למשל עבורו, האפילפסיה אינה רק מחלה נוירולוגית ("אקסטרנליסטית"), אלא יכולה להיות גם מצב חולני נפשי ("ג'נרליסטי").
באפילפסיה נוצר "פצע" (צלקת) במוח, שיכול בין השאר להיגרם על ידי זיהום בקטריאלי או ויראלי. השלב הראשון של ההתפתחות החולנית הזאת שייך (גם) לבקטריולוג, לווירולוג ולרופא הפנימי (המומחה למחלות זיהומיות). נוצרים התקפים אפילפטיים. זה התחום של הנוירולוג, שקובע את האבחנה על ידי בדיקות נוספות ומטפל בה בתרופות. אבל, בגלל האפילפסיה (הצלקת במוח, ההתקפים וכן הלאה), עקב תופעות הלוואי של התרופות, עקב החרדה מהתקפים נוספים וכדומה, נוצר אדם שהוא חולה באופן כללי, "אדם אפילפטי" (Homo Epilepticus). אדם כזה זקוק לעתים קרובות, נוסף על הדיכוי הכימי של ההתקפים, גם לשיקום, לחיזוק של המקורות הסלוטוגניים הפנימיים והחיצוניים שלו, למניעה שלישונית של התקפים נוספים ו/או של הסתבכויות. זה התפקיד של מקצועות ומומחים נוספים וכן של רופא משפחה או של גריאטר שמשלב את ההיבטים השונים.
צורות הדימות המודרניות, כגון: MRI ושימוש בחומרים מסמנים, מאפשרות לנו להדגים תהליכים חולניים במוח. קראתי לפני זמן קצר על ההתקדמות בחקר מחלת הפרקינסון. הפגיעה במוח אינה מוגבלת רק למרכזים האקסטרה-פירמידאליים המוכרים של פעילות הדופמין, אלא גם מרכזים אחרים משתתפים בתהליך הפתולוגי, כמו מרכזים של אפקט ושל קוגניציה. כלומר, מדובר כאן בהפרעה "ג'נרליסטית" יותר.
במאמרים שונים דווח בשנים האחרונות, שניתן להדגים את השפעות התרופות האנטי-פסיכוטיות על סכיזופרניה, ממצא המתחבר יותר למודל ה"אקסטרנליסטי".
בהקשר זה מעניין למסור שגם מחלה פסיכיאטרית טיפוסית, הסכיזופרניה, היא מחלה סיסטמית כללית, ולא רק התרחשות נוירו-פסיכיאטרית. ידוע כיום שלחולי סכיזופרניה תוחלת חיים קצרה יותר (כ-65-60 שנה, ויש הבדל בין נשים לגברים), ושהם חולים יותר במשך חייהם במחלות מטבוליות, כמו השמנת יתר, ערכים גבוהים של כולסטרול ושומנים בדם, יתר לחץ דם וכן הלאה. זאת בפירוש אינה רק תוצאה של הטיפולים התרופתיים ושל תופעות הלוואי שלהם. המחלות המטבוליות הללו מופיעות הרבה יותר מאוחר בחיי החולים, זמן רב לאחר תחילת הסכיזופרניה.
המודל הידוע של George Engel, המודל הביו-פסיכו-סוציאלי, הוא היררכיה של מערכות פתוחות שנמצאות בקשר זו עם זו. החל מהמערכת הנמוכה ביותר - חלקיקים של התא - וכלה במישור הגבוה ביותר - כגון: ארגון שירותי הבריאות באזור או המצב האקולוגי. במרכז עומדת האישיות של הפרט ויחסיו עם הזולת ועם הסביבה.
המודל של אנגל הוא צעד נוסף, על בסיס המודלים של ג'קסון ו-EYE, כאן מדובר לא רק ב"מישורים-ארגוניים" (מערכות) במוח, אלא באדם החי כולו. בקשר לעמדה הביו-פסיכו-סוציאלית הזו, הדוגלת בטיפולים משולבים והוליסטיים, עולים גם רעיונות הנוגעים לשיקום, למניעה שלישונית ולסלוטוגנזה.
ידוע מה הוא שיקום, הסברנו למה אנו מתכוונים בסלוטוגנזה. חשוב להתעמק בקיצור במושג "מניעה שלישונית", שג'רלד קפלן הגה אותו.
אצל אדם חולה כרוני, רוצים למנוע הופעתם של התקפים (או החרפות) נוספים של המחלה, רוצים לדאוג לכך שלא יופיעו סיבוכים (כאשר המושג "סיבוכים" הוא יחסי ותלוי בגיל החולה). רוצים להגיע למצב שבו החולה, למרות מחלתו הכרונית, ימשיך להיות פעיל, אומנם במצב של שיווי משקל אחר. אפשר להשיג מצב כזה על ידי חיזוק של החלקים הבריאים ועל ידי הסתפקות בשיווי משקל נמוך (קצת) יותר.
קיימות כיום שיטות רבות של רפואה אלטרנטיבית של טיפולים עממיים-דתיים של שיטות אחרות של "קידום בריאות" (כגון צריכת מזון בריא, תרגילים גופניים והרפיה, חיים על פי כללי בריאות מסוימים וכדומה). אם שיטות אלו אינן מסכנות את החולה, הרי אפשר לכבד אותן ולעבוד איתן במקביל או במשולב. חלק מהן מסתמכות על מסורת עתיקה ועל חוכמה רבה. אבל חלק הומצאו על ידי "גורו", או במקרים קיצוניים אפילו על ידי "שרלטן", ולכן יש להתייחס אליהן בזהירות. אני הייתי רוצה להישאר במאמר זה במסגרת הרפואה המדעית, האקדמית הרשמית, לכן אין לדעתי לוותר על האבחנות והקלסיפיקציות הרפואיות, על ההוראות הסטנדרטיות לטיפול וכדומה, אבל יש להרחיב ולהשלים אותן ולשים לב גם למיוחדות ולחד-פעמיות של האדם החולה. השימוש באבחנות מוסכמות ובטרמינולוגיה מוסכמת מאפשרים תקשורת בין רופאים, אבל חשוב להרחיב ולהשלים את האבחנה ולעשותה כוללנית יותר. בייחוד יש לשים לב יותר לרקע האישי (החד-פעמי) והתרבותי המיוחד של האדם החולה.
מושגי הסלוטוגנזה פותחו על ידי Brucks וחב' בספר הגרמני המקיף על הסלוטוגנזה (6). כמו כן, במחקר של "מרפאות המקדמות בריאות" בגרמניה, שבוצע על ידי Bahrs ועל ידי Mathiessen, מצביעים החוקרים על החשיבות של הכללת תולדות החיים של החולה באבחנה המורחבת. חשוב לכלול בה גם את האיכות של יחסי הרופא-חולה, שדנים בה בין השאר בקבוצות בלינט.
לעומת זאת, הגישה ה"אקסטרנליסטית", המכניסטית והמצמצמת (רדוקציוניסטית) המקובלת ברוב מקצועות הרפואה, לא שמה כמעט לב להיבטים ה"ג'נרליסטיים" והמערכתיים של האדם, והיא מסתמכת עד כמה שאפשר רק על Evidence Based Medicine. בגישה זאת קיימת הנחה שהעדויות והנתונים האובייקטיביים והמדעיים הם "אמת" ללא עוררין, והם נתפסים בצורה מוגזמת כ"אובייקטיביים בצורה מוחלטת". מצד שני, יש למשל גם ממצאים מדעיים שמוכיחים, שהיחסים בין רופא לחולה, וקבלת פרטים על תולדות החולה ורקעו החברתי-תרבותי משפרים את איכות הטיפול. הם מסתמכים על עדויות מדעיות ממדעי האפידמיולוגיה, החברה וההתנהגות ולא על אמונה והשקפה בלבד. גם ל-Narrative מעמיק של מקרה קליני יש ערך מדעי מסוג אחר.
כל אדם נמצא במקום כל שהוא על הספקטרום בריא-חולה. ברוב המחלות מטפלים במשך מהלכן, מנקודה כל שהיא על הספקטרום "אקסטרנליסטי"-"ג'נרליסטי".
References
Note: The German titles were translated into English. BM
1.    Antonovsky A. Unraveling the Mystey of Health/How people manage stress and stay well. Jossey Bass San Francisco 1987
2.ןןןןןןLorenz-Ruediger F. The systemic character of a salutogentic shaping of relations .In: Goepel E (ed) Systemic Promotion of Health. (in German) Mabuse Verlag Frankfurt aM 2008;50-76
3.    Fried Y, Agassi J. Psychiatry as Medicine. Martinus Nijhoff Publishers 1983
4.    Arieli A. Reflections on the struggle between altruism and egoism in Parkinson’s disease. Journal of the British Balint Society 2009;37:46-50
5. ןןןןMunitz H. Lecture on a national conference on Mental health, Israel ministry of health 2009
6.ןןןןןBrucks U. Salutogenesis – 1. The next possible step, for a development in medical thinking. 2. The conditions for changes in recognition: practical Salutogenrsis. In: Schueffel W, Brucks U, Johnen R, et al. Handbook of Salutogenesis, concept and practice. (in German) Ullstein Medical 1988
7.ןןןןןןBahrs O, Matthiessen PF (ed), Health promoting surgeries. The possibilities of a salutogenetic orientation in the surgery of the GP (in German) Verlag Hans Huber, Bern2007

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©