שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 154 > תת-תזונה בקרב חולים קשישים המגיעים לאשפוז אקוטי מהקהילה
אפריל 2010 April | גיליון מס' 154 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
תזונה ומחלות כרוניות ברפואה הראשונית
תת-תזונה בקרב חולים קשישים המגיעים לאשפוז אקוטי מהקהילה


ד"ר אילנה פלדבלום, ד"ר דנית שחר

תת-תזונה בקרב קשישים מאושפזים (אשפוז אקוטי)
השכיחות של תת-תזונה הנובעת מחסר של חלבון ואנרגייה בקרב חולים מאושפזים בני 65 ומעלה היא מעל 30% וכ-75%-60% נמצאים בסיכון להידרדרות תזונתית (2,1). בסקר אשר בדק בתי חולים כלליים בקנדה, נמצא כי השכיחות של חולים בתת-תזונה הייתה גבוהה מ-60%. ממצאים דומים נמצאו בהולנד (2), בארה"ב (4-2) ובנורווגיה (5). השוני בהגדרת תת-תזונה (שיטת הערכה שונה) בין מחקר למחקר והשוני בקבוצת המחקר עצמה הם אלו המסבירים את רמות ההימצאות השונות. מצב רפואי ותפקודי משפיעים אף הם על הימצאות התופעה. לקשישים המאושפזים לוקח זמן רב להשלים את החסרים התזונתיים גם כאשר הבעיות הרפואיות והכירורגיות האקוטיות שלהם מתייצבות. כתוצאה מכך, רבים נשארים בתת-תזונה במהלך האשפוז ותקופות שונות לאחר האשפוז (6).
הנתונים המוצגים בטבלאות 1 ו-2 מעידים על שכיחות גבוהה של מצבי סיכון לתת-תזונה ומצבי תת-תזונה בקרב קשישים הנמצאים במסגרות שונות כאשר ההימצאות הולכת וגדלה במעבר בין קשישים החיים בקהילה ואלו המאושפזים באשפוז אקוטי ומוסדי. היות ומירב הקשישים המגיעים לאשפוז אקוטי מגיעים מהקהילה יש מקום לבחון את כלי ההערכה של המצב התזונתי העומדים לרשותו של רופא המשפחה וכן את הממצאים לגבי טיפול בתת-תזונה. מאמר זה יתמקד הן באמצעים פשוטים לסקירה והערכה תזונתית וכן בסקירת ההשפעות של תכניות התערבות תזונתיות.
כלי הערכה של מצב תזונתי
1. שיטות מיון והערכה תזונתית
    מיון תזונתי (Screening) נועד לזהות חולים בסיכון לתת-תזונה ע"י זיהוי פרמטרים הידועים כקשורים לבעיות תזונתיות. ה-Screening מיועד לקשישים אמבולטוריים, מאושפזים ולאלו הגרים בבית אבות. עקב הטרוגניות האוכלוסייה הגריאטרית יש להתאים לכל אוכלוסייה את שיטת ההערכה המתאימה לה (15). בביה"ח, המיון בדרך כלל נעשה 72-24 ש' מהקבלה. המיון צריך להיות מהיר ומשתלם כלכלית, כלומר, לכלול הערכה פשוטה, מהירה ובעלת רגישות גבוהה. חולים בעלי תוצאות חיוביות יעברו הערכה תזונתית מפורטת יותר (16,15).
בשלב ההערכה התזונתית תיערך בחינה מעמיקה של המצב והצריכה התזונתית כדי להגדיר את מצבו התזונתי של הקשיש. הערכות אלו מתבססות על היסטוריה רפואית, תזונתית ותרופתית, בדיקה קלינית, אנתרופומטריה ובדיקות דם (16,15).
ניתן לקבוע מצב תזונתי ע"י שימוש בכל המדדים או בחלקם.
2. שיטות הערכה
   בדיקה קלינית: בבדיקה זו מתייחסים למצב הפה והשיניים, לשינויים בעור ובמערכות אחרות הקשורים למצבי חסר, לשינויים גרמיים, חושיים ועצביים היכולים להסביר ירידה ביכולת השגת המזון, בהכנתו ובצריכתו, כמו כן מנסים לאתר מחלות המשפיעות על התזונה בדרכים שונות (17,15).
    מדדים אנתרופומטריים:
• משקל - איבוד משקל ותת-משקל הן בעיות שכיחות בקרב קשישים.
   ברמת האוכלוסייה, עם העלייה בגיל קיימת מגמה של ירידה במשקל בקשישים מעל גיל 70. אולם, חשוב לציין, שבכל גיל ירידה פתאומית במשקל של יותר מ-5% מהמשקל המקורי אינה חלק מתהליך ההזדקנות (18). איבוד משקל הוא ממצא חשוב המצביע על הידרדרות תזונתית.
• BMI ((Body Mass Index
   מדד זה מוגדר כמשקל מחולק בגובה בריבוע. המשקל מבוטא בקילוגרמים והגובה במטרים. ה- BMI המומלץ לאנשים מעל גיל 65 29-24. ככלל, בגיל המבוגר BMI מתחת ל-24-23 הוא מקור לדאגה עקב עלייה משמעותית בסיכון לתחלואה ולתמותה ברמת משקל זו (18).
מדדים ביוכימיים:
• אלבומין בסרום
   היפואלבומינמיה (רמות אלבומין נמוכות) הוא המדד המעבדתי העיקרי למצבי תת-תזונה בחלבון ואנרגייה (PEM), ויש לחשוד זאת בכל אדם שרמות האלבומין שלו נמוכות מ-3.5 גר'/ד"ל. ערך מתחת ל-3.0 גר'/ד"ל הוא ערך נמוך הדורש התייחסות מיידית (81).
•  הערכה של פעילות אימונית והמטולוגית
  המערכת החיסונית רגישה למחסורים תזונתיים. ספירה מוחלטת של הלימפוציטים משקפת מצב תזונתי. כאשר זו מותנית בהיעדר מחלה של מערכת החיסון או טיפול שמשפיע על פעילות מערכת החיסון. הערך התקין הוא מעל 1,500 תאים בממ"ק, בכמות של 1,500-1,200 קיים חשד לחסר, במצב של פחות מ-1,200 קיים חסר בלימפוציטים (18,17).
אנמיה שכיחה ב-PEM ויכולה לקרות כתגובה לסטרס פתולוגי אקוטי או כרוני.
ספירת הדם מספקת מידע על כמות ההמוגלובין ומשמשת מדד גס למשק הברזל והחלבון. בעזרת מדידת נפח הכדורית האדומה ניתן להעריך מצבי חסר בברזל (בנפח קטן) או חסר בחומצה פולית או בוויטמין B12 (בנפח גדול). הערכות אלו תקפות רק בהיעדר רקע של תחלואה אחרת התורמת לממצא (17).
שאלונים להערכת המצב התזונתי:
על בסיס המדדים שתיארנו, מתפתחות בשנים האחרונות שיטות הערכה תזונתית סטנדרטיות בדומה להערכות הקיימות לתפקודים אחרים, כגון תפקוד קוגניטיבי.
• שאלון MNA (Mini Nutritional Assessment): MNA הוא שאלון הערכה תזונתית שפותח על ידיGuigoz וחב' ותקפותו נבדקה ב-2 אוכלוסיות של קשישים בצרפת (2 מחקרים שנעשו בעיר טולוז בשנת 91 ו-93) (19) וכן במקומות אחרים בעולם כולל בישראל. ה-MNA מיועד לאוכלוסייה אמבולטורית ומאושפזת.
    השאלון כולל 4 נושאים: מדדים אנתרופומטריים (משקל, גובה, איבוד משקל), הערכה גלובלית הקשורה לסגנון חיים, תרופות וניידות, שאלות תזונתיות והערכה סובייקטיבית לגבי מצב בריאותי ותזונתי (20,19).
•  שאלון NRI (Nutritional Risk Index): זהו כלי מיון שמטרתו לזהות מועמדים קשישים להערכה תזונתית מפורטת יותר. השאלון כולל 16 שאלות המתייחסות לבעיות אופייניות של קשישים, כגון בעיות לעיסה, בליעה, הקאות, בחילות, עצירות/שלשול וכו'. השאלון קצר ופשוט, ולכן אינו דורש מיומנות רבה של הבודק. ניתן גם לראיין את הנשאל טלפונית. מחקרי תקפות קליניים מצאו קשר משמעותי בין NRI למדדים קליניים וביוכימיים הבודקים מצב תזונתי. ציון גבוה מ-7 מצביע על סיכון למצב תזונתי נמוך, מצב בריאותי כללי נמוך ושימוש יתר בשירותי בריאות (21).
• שאלון SGA (Subjective Global Assessment)
   הערכה סובייקטיבית גלובלית בודקת אובדן משקל בהשוואה למשקל הרגיל, צריכה לא מספקת של מזון, תסמונות של מערכת העיכול (כמו שלשול, הקאות ואנורקסיה), דרגת התפקוד, תחלואה ובדיקה פיזיקלית של מאגרי שומן ושרירים. בדיקה זו מסתמכת על בדיקה רפואית ודורשת מיומנות רבה של הבודק (17).
• MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
   כלי המתאים לזהות תת-תזונה במבוגרים. הכלי פותח לכל קבוצות המטופלים וניתן להשתמש בו בב"ח, במרפאות, בבתי אבות ובקהילה. נועד למטרות קליניות ולבריאות הציבור. מורכב מ-3 שאלות הכוללות: BMI, איבוד משקל והאם לא הייתה צריכת מזון או קיים חשש לכך במהלך 5 ימים ומעלה. אם חסרים נתונים, יש קריטריונים נוספים שניתן להתייחס אליהם. הציון הניתן הוא 6-0, וציון 2 ואילך משקף סיכון גבוה לתת-תזונה. כלי הערכה זה מהיר וקל לביצוע (22).
   מבין השאלונים הנ"ל ה-MNA הוא פשוט יחסית ונוח לשימוש לקלינאים, ובהם מטפלים שאינם תזונאים.
השפעת תמיכה תזונתית על מצב תזונתי
מחקרים רבים הראו שתמיכה תזונתית משפרת מצב תזונתי ומדדים ביוכימיים (65-54). רוב המחקרים בדקו את ההשפעה של תוספי תזונה (תוספת שתייה או פודינג) בנחקרים בסיכון לתת-תזונה על מדדים תזונתיים שונים. למשל, במחקר שלPotter וחב' שנערך בבי"ח בסקוטלנד, מצאו שתוספת של תוספי תזונה בקבוצת ההתערבות גרמה לשיפור בצריכה האנרגטית (p=0.001), עלייה במשקל (p=0.003) וירידה בתמותה (p<0.05), לעומת קבוצת הביקורת (23). במחקר שנערך בבלגיה ע"יGazzotti וחב' על 80 קשישים מאושפזים בסיכון לתת-תזונה, חולקו המשתתפים באופן אקראי לקבוצת התערבות המקבלת תוספת של תוספי תזונה ולקבוצת ביקורת. החוקרים מצאו ששימוש יום-יומי בתוספים באשפוז ולאחריו העלה את המצב התזונתי (עפ"י שאלון MNA) של משתתפים בסיכון לתת-תזונה. נוסף על כך, נצפתה ירידה משמעותית במשקל בקבוצת הביקורת, אך לא בקבוצת ההתערבות (p=0.01) (24). המחקר של Gariballa וחב' נעשה על 42 חולי שבץ מוחי, ונמצא בו שבקבוצה שקיבלו תוספי תזונה, הצריכה התזונתית הייתה גבוהה בצורה משמעותית לעומת קבוצת הביקורת (1,807±318 קק"ל ליום לעומת 1,084±343 קק"ל ליום, p<0.001), כך גם צריכת החלבון (65.1±13.8 לעומת 44.1±12.8 גר' ליום, בהתאמה, p<0.001). נמצא גם שינוי משמעותי בריכוז רמות אלבומין בסרום ורמות ברזל בסרום בין שתי הקבוצות (25). כל המחקרים שהוזכרו עד כה התבצעו בביה"ח, אך יש גם מחקרים שבוצעו בבית או בבית אבות. לדוגמה, במחקר של Payette וחב' נבדקו השפעה של מתן תוספים ועידוד שיפור צריכת מזונות אחרים על מצב תזונתי ותפקודי בקשישים בקהילה. נמצא שבקבוצת ההתערבות הייתה עלייה בצריכה האנרגטית (p<0.001) ועלייה במשקל (p<0.001), אך לא נמצאו שינויים משמעותיים במדדים אנתרופומטריים אחרים, חוזק שריר ומצב תפקודי (26). במחקר שלLauque וחב' חולקו 88 קשישים הגרים בבית אבות, ל-4 קבוצות בהתאם לתוצאה שקיבלו עפ"י ה-MNA: אלו שקיבלו תוצאה גבוהה מ-24, לא קיבלו תוספת של תוספי תזונה, אלו שבסיכון לתת-תזונה (תוצאה 23.5-17) חולקו בצורה אקראית לאלו שקיבלו תוספת של תוספי תזונה ולאלו שלא קיבלו. קשישים שקיבלו ניקוד נמוך מ-17, קיבלו כולם תוספת של תוספי תזונה. במחקר נמצא שתוספת של תוספי תזונה העלתה את הצריכה האנרגטית ואת צריכת החלבון היומית, את המשקל ואת המצב התזונתי של רוב אלו שהיו בתת-תזונה או בסיכון לתת-תזונה (27). לעומת זאת, במחקר שלFiatarone וחב' שנערך על 50 קשישים הגרים בבית אבות, נמצא שהייתה ירידה בכמות האוכל שנצרכה בקבוצה שצרכה תוספת תוספי תזונה (28). יש מחקרים שבהם משתתפים קיבלו תוספת של מזון ולא של תוספי תזונה. למשל, מחקר שלGall וחב' שנערך בבי"ח באנגליה, כלל 62 מאושפזים בקבוצת ההתערבות שקיבלו תוספת של מזונות מועשרים וחטיפים לעומת 82 מאושפזים שאכלו תפריט רגיל של בי"ח. במחקר נצפתה עלייה בצריכה התזונתית בקבוצת ההתערבות (29).
במחקר התערבות שנערך בקרב קשישים החיים בקהילה, חברי מכבי שירותי בריאות, נמצא שהתערבות תזונתית מותאמת אישית ע"י דיאטנית שיפרה את מצבה התזונתי של קבוצת ההתערבות לעומת הביקורת ואף חסכה בעלויות השימוש בשירותי בריאות (בפרסום).
סיכום
על סמך סקירת הספרות הצרה שערכנו נראה כי יש חשיבות עליונה בזיהוי סיכון תזונתי בקרב אוכלוסיית הזקנים, בשלבים מוקדמים ככל שניתן ולפני הידרדרות בריאותית, תפקודית ותזונתית. ייתכן שזיהוי מוקדם בקהילה יוכל למנוע אשפוזים ובכך לצמצם עלויות, מצד אחד, וסיבוכים רפואיים, מצד שני. הטיפול התזונתי מראה שיפור במדדים תזונתיים ובמדדי תפקוד וכן חוסך בעלויות השימוש בשירותי בריאות. ממצאי המחקרים משתנים
בהתאם לאוכלוסיית היעד של כל מחקר. נראה שכדאי יהיה לבחון שיטות הערכה פשוטות שיוכלו להיות מיושמות ע"י הצוות הרפואי בקהילה ובמידת הצורך הפניה לטיפול מקצועי שאינו יכול להתבצע במגבלת הזמן הקיימת היום בטיפול המרפאתי בקהילה.
נוסף על כך, חשוב לציין כי התערבות תזונתית, הן באמצעות תוספי תזונה והן ע"י ארוחות משפרת מדדי בריאות ומפחיתה תמותה ותחלואה. התערבות כזו מומלצת בכל מקרה שבו קיים סיכון תזונתי.
References
1.    Hall K, Whiting SJ, Comfort B. Low nutrient intake contributes to adverse clinical outcomes in hospitalized elderly patients. Nutr Rev 2000;58:214-217
2.    Naber THJ, Schermer T, de Bree A, et al. Prevalence of malnutrition in nonsurgical hospitalized patients and its association with disease complications. Am J Clin Nutr 1997;66:1232-1239
3.    Linn BS. Outcomes of older and younger malnourished and well-nourished patients one year after hospitalization. Am J Clin Nutr 1984;39:66-73
4.    Gariballa SE, Parker SG, Taub N, et al. Influence of nutritional status on clinical outcome after acute stroke. Am J Clin Nutr 1998;68:275-281
5.    Mowe M, Bohmer T. Nutrition problems among home-living elderly people may lead to disease and hospitalization. Nutr Rev 54(1):22-24
6.    Sullivan DH, Walls RC. Protein- energy undernutrition and the risk of mortality within six years of hospital discharge. J Am Coll Nutr 1998;17:571-578
7.    Muhlethaler R, Stuck AE, Minder CE, et al. The prognostic significance of protein energy malnutrition in geriatric patient. Age and Ageing 1995;24:193-197
8. Coelho AK, Rocha FL, Fausto MA. Prevalence of undernutrition in elderly patients hospitalized in a geriatric unit in Belo Horizonte, MG, Brazil. Nutrition 2006;22(10):1005-1011
9.    Castel H, Shahar D, Harman-Boehm I. Gender differences in factors associated with nutritional status of older medical patients. J Am Coll Nutr 2006;25(2):128-134
10.    Giner M, Laviano A, Meguid MM, et al. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome still exists. Nutrition 1996;12:23-29
11.    Brantervik AM, Jacobsson IE, Grimby A, et al. Older hospitalised patients at risk of malnutrition: correlation with quality of life, aid from the social welfare system and length of stay? Age Ageing 2005;34(5):444-449
12.    Azad N, Murphy J, Amos SS, et al. Nutrition survey in an elderly population following admission to a tertiary care hospital. CMAJ 1999;161(5):511-515
13.    Madden MA, McCormick PA, Davidson B, et al. Nutritional status and survival of patients after liver transplant. Nutrition 1994;10:504
14.    Guigoz Y. The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature--What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006;10(6):466-485
15.    Hensrud DD. Nutrition screening and assessment. Med Clin North Am 1999;83:1525-1546
16. Hall K, Whiting SJ, Comfort B. Low nutrient intake contributes to adverse clinical outcomes in hospitalized elderly patients. Nutr Rev 2000;58:214-217
17. ברנר י, 2001. הערכת המצב התזונתי של קשישים. גרנטלוגיה, כח (3-4), 71-85
18. McMahon MM, Brstrian BR. The physiology of nutritional assessment and therapy in protein calorie malnutrition. Dis Mon 1990;7:658-662
19. Guigoz Y, Vallas BJ, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts Res Gerontol 1994;4(Suppl 2):15-59
20. Gazzotti C, Albert A, Pepinster A, et al. Clinical usefulness of the Mini Nutritional Assessment (MNA) scale in geriatric medicine. The Journal of Nutrition, Health & Aging 2000;4:176-181
21. Kuczmarski MF, Kuczmarski RJ. Nutritional assessment of older adults. In: Nutrition in Aging, 2nd edn, ed. ED Schlenker, 225-283. St Louis, MO: Mosby 1993
22. http://www.bapen.org.uk/must_notes.html
23. Potter JM, Roberts MA, McColl JH, et al. Protein energy supplements in unwell elderly patients--a randomized controlled trial. J Parenter Enteral Nutr 2001;25(6):323-329
24. Gazzotti C, Arnaud-Battandier F, Parello M, et al. Prevention of malnutrition in older people during and after hospitalisation: results from a randomised controlled clinical trial. Age Ageing 2003;32(3):321-325
25. Gariballa SE, Parker SG, Taub N, et al. A randomized, controlled, a single-blind trial of nutritional supplementation after acute stroke. J Parenter Enteral Nutr 1998;22(5):315-319
26. Payette H, Boutier V, Coulombe C, et al. Benefits of nutritional supplementation in free livinig, frail, undernurished elderly people: a prospective randomized community trail. J Am Diet Assoc 2002;102(8):1088-1095
27. Lauque S, Arnaud Battandier F, Mansourian R, et al. Protein energy oral supplementation in malnourished nursing home residents. A controlled trial. Age Ageing 2000;29:51-56
28. Fiatarone Singh MA, Bernstein MA, Ryan AD, et al.
29. Gall MJ, Grimble GK, Reeve NJ, et al. Effect of providing fortified meals and between-meal snacks on energy and protein intake of hospital patients. Clin Nutr 1998;17(6):259-264

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©