שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
לקביעת פגישה וירטואלית עם נציג, לחצו כאן
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 155 > חרדה בדמנציה
מאי 2010 May | גיליון מס' 155 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

חרדה בדמנציה


ד“ר טל דר-אפפלבאום

תקציר
חרדה היא תחלואה נלווית שכיחה במחלת הדמנציה ובמצבים המקדימים אותה, כגון: MCI, הפרעה קוגניטיבית מינימלית. השלכותיה בחולים הסובלים ממנה רבות: שיעורי תמותה מוגברים, קשיים בקשר עם המטפלים, שכיחות מוגברת של מעבר למוסדות סיעודיים ועלייה בהוצאות הרפואיות הקשורות במחלה.
האבחנה קשה ומתבססת על קבלת מידע מן הסובבים את החולה, ולא מהחולה עצמו. כמו כן האבחנה המבדלת בין החרדה לבין המחלה היסודית, הדיכאון ומצבי האגיטציה, איננה פשוטה.
מעט ידוע על הטיפול בחרדה הנלווית לדמנציה, אך מסתמן כי גישה המשלבת טיפול תרופתי עם נוגדי דיכאון, תוך הימנעות מבנזודיאזפינים, ושילוב התערבויות
פסיכו-סוציאליות היא הגישה המיטבית.

מבוא
העלייה בתוחלת החיים בעולם בכלל, ובישראל בפרט, מפגישה את רופא המשפחה עם המחלות השכיחות בגיל המבוגר ומציבה בפניו אתגרים חדשים בהכרה ובניהול מחלות אלו.
עד העבר הקרוב היה הטיפול בדמנציה נחלתם של נוירולוגים, פסיכיאטרים וגריאטרים. עם העלייה הניכרת בשיעור האוכלוסייה הקשישה אצל רופא המשפחה, וכיוון שניתן להניח שקשישים רבים יותר יישארו בביתם בהשגחת בני משפחה או מטפלים אחרים, יהפוך רופא המשפחה לגריאטר הראשוני. לכן עליו להכיר את מאפייני המחלה ואת הקשיים הנלווים אליה.
חרדה היא תחלואה נלווית שכיחה במחלת הדמנציה (1) כמו כן, לפי עבודה שהתפרסמה בשנת 2009 (מעקב של כ-17 שנים אחר כ-1,500 מטופלים) נמצא ש-Trait Anxiety (חרדה כתכונת אופי) היא גורם סיכון לדמנציה ול-MCI! (2).
סיבות אלו מעצימות את החשיבות שבהכרת המחלה, ובסקירה זו נגדיר את ייחודה של החרדה בדמנציה, את שכיחותה, מאפייניה, השלכותיה, אמצעי האבחון והטיפול בה.
הגדרה
חרדה היא בעיקרה מצב פנימי המוגדר על-ידי מחשבות (דאגה) רגשות (פחד) תחושות גופניות (דפיקות לב, מתח גופני) והתנהגות (אי שקט, הימנעות) (3).
ההפרעות בזיכרון, בריכוז, והירידה ביכולות המילולית של חולי הדמנציה מקשים על הערכת התסמינים והסימנים של המחלה.
ישנו קושי להגדיר מהי חרדה במחלה זו בשל מספר בעיות:
1. הדמיון בין תסמיני החרדה ותסמיני הדמנציה.
2. חפיפה בין תסמיני חרדה, דיכאון ומצבי אגיטציה.
3. מקור המידע לרוב איננו החולה עצמו.
שכיחות החרדה בדמנציה
חרדה היא תחלואה נלווית שכיחה בחולי דמנציה. שכיחותה נעה בין 40% במחלת אלצהיימר לבין 70% בדמנציה וסקולרית. (1) שכיחותה עולה בדמנציה פרונטו-טמפורלית ויורדת בדמנציה משנית לפרקינסון.
במצב של Minimal Cognitive Impairement אבחנת חרדה קשה אף יותר בשל העובדה שבאבחנה המקובלת של MCI אין התייחסות לסימפטומים נוירו-פסיכיאטריים (4). למרות עובדה זו, מחקרים שונים מציינים שהחרדה שכיחה במצב זה (5), ובעבודה אחת אף נמצאה שכיחות של 75% (6).
השלכות החרדה בחולי דמנציה
בחולים הסובלים מדמנציה הופעת חרדה נמצאה קשורה להרעה במצב הגופני ולשיעורי תמותה מוגברים (7).
נמצאה ירידה באיכות החיים, עלייה בשכיחות הפרעות התנהגות והפרעות שינה (8). כמו כן נמצאה ירידה והגבלה ב-ADL ללא קשר לרמת הדמנציה או לחומרתה (9). הימצאות החרדה כתחלואה נלווית נמצאה קשורה לקושי בטיפול בחולה, להכבדה משמעותית בקשר מטופל/מטפל עיקרי, כמו גם לתלות גופנית מוגברת במטפל בחולים אלו (10). כתוצאה מכך עולה השכיחות של מעבר לבתי אבות/מוסדות סיעודיים בחולים אלו, עקב הקושי של המטפל העיקרי או המשפחה להמשיך לטפל בחולה (11).
לבסוף, נמצא קשר בין חרדה בחולי דמנציה לבין עלייה בהוצאות הרפואיות הקשורות במחלה ובטיפול בה (12).
אבחנה מבדלת
תחילה יש לזכור כי אבחנה מבדלת של חרדה בחולי דמנציה היא בראש ובראשונה אבחנה מבדלת כמו אצל כל חולה אחר (היפרתירואידיזם, פאוכרומוציטומה, מחלת לב, או כל תחלואה אחרת שביטוייה דומים), אך הקושי הגדול הוא האבחנה המבדלת בין תחלואות פסיכיאטריות נוספות כגון דיכאון ואגיטציה, כמו גם אבחנה מבדלת בין ביטויים של מחלת הדמנציה עצמה.
אבחנה מבדלת עם ביטויי הדמנציה
תלונות על אי שקט, קושי בריכוז והתעייפות מהירה מאפיינים גם חרדה וגם דמנציה ללא חרדה. כדי שהאבחנה תהיה מדויקת ככל הניתן נקבעו קריטריונים ספציפיים יותר לאבחון Generalized Anxiety Disorder בחולי דמנציה (13):
1. דאגה וחרדה מוגזמים אשר יש קושי משמעותי להתגבר עליהן (קריטריונים A ו-B של 4 DSM).
2. 3 מתוך 5 הסימפטומים הבאים:
1. אי שקט
2. איריטביליות (רגזנות)
3. מתח גופני
4. פחדים
5. תסמינים נשימתיים
אבחנה מבדלת עם דיכאון
הימצאות דיכאון כתחלואה נלווית בחולי דמנציה אף היא שכיחה ויש לנסות לאבחן אם החרדה היא חלק מכך או לא.
בין 68% ל-75% מהחולים עם דמנציה ו-GAD עונים על קריטריונים להימצאות דיכאון מז’ורי (14,13). חרדה מחמירה את הסימפטומים של דיכאון בחולי דמנציה מסוג אלצהיימר (15).
אבחנה מבדלת עם מצב אגיטציה
עולה השאלה אם תסמיני האגיטציה בחולי דמנציה הם ביטוי לישות קלינית נפרדת או שהם חלק מסינדרום. מסקנות מחקרים שעסקו בנושא הן שיש יותר עובדות התומכות בכך שמדובר בשתי ישויות נפרדות (16).
מצבים אגיטטיביים שכיחים מאוד בחולי דמנציה. בין 70% ל-90% מהחולים יסבלו ממצב זה במהלך מחלתם (17). אגיטציה היא התנהגות או פעילות מוטורית, מילולית או קולית אשר אינה מוסברת על-ידי צורכי החולה, או מצב בלבולי. מדובר בהערכה סובייקטיבית של בן משפחה, מטפל או רופא (17). הסיבות לכך יכולות להיות דיכאון, תסכול, בדידות, שעמום או צורך בתשומת לב (17). נמצא שישנו קשר ברור חיובי בין חרדה ואגיטציה בחולי דמנציה, אך חרדה היא רק אחת מהסיבות לאגיטציה, ויש לשלול סיבות נוספות להתנהגות זו (3).
המאפיינים הקליניים של החרדה
נבדק הקשר בין חרדה למאפיינים קליניים שונים של החולים. לא נמצא קשר בין גיל, מין והשכלה להימצאות החרדה, אך נמצא קשר לסוג הדמנציה. השכיחות גבוהה בהרבה בחולים עם דמנציה על רקע וסקולרי ודמנציה פרונטו-טמפורלית מאשר בחולים עם דמנציה מסוג אלצהיימר (16).
לא נמצא קשר בין חומרת הדמנציה להופעת חרדה מלבד בשלבים הסופיים של המחלה שבהם שכיחות החרדה יורדת.
בכל המחקרים ישנו קשר בולט בין קיומה של תובנה למצבו של החולה ושכיחות החרדה (קשר הנעלם בנוכחות דיכאון) (18).
קשר זה מעלה שאלות מעניינות:
• האם המודעות לכך שישנה ירידה קוגניטיבית עלולה לגרום לחרדה? (22)
• האם המודעות לליקויים ויכולת ביטוי טובה יותר יכולים להיות קשורים לעלייה באבחנה של חרדה, זאת כיוון שלמטפלים ולרופאים קל יותר לאבחן אותה במצב זה?
• האם כאשר הליקוי השפתי מתקדם קשה יותר להביע חרדה ולכן קשה יותר לאבחנה, אף שייתכן ששכיחותה איננה יורדת?
נראה שיש להמשיך לחקור את האספקטים הספציפיים של חרדה הקשורים לתובנה שמורה יותר.
אבחנה
שני שאלונים נבנו במיוחד להערכת חרדה בחולים עם דמנציה:
1. Worry Scale (91). שאלון למילוי עצמי של חולים עם דמנציה קלה, אשר חסרונו הוא בכך שישנה חפיפה משמעותית עם תסמיני דיכאון בשאלון זה.
2. שאלון RAID ((Rating for Anxiety in Demensia (02): שאלון ובו 18 שאלות המחולקות ל-4 תת-קבוצות: א. דאגה, ב. מתח גופני, ג. רגישות יתר אוטונומית, ד. דריכות וחששות.
הניקוד לפי סקאלה של חומרה בין 4-1, כאשר ניקוד מצטבר מעל 11 מצביע על חרדה משמעותית.
שאלון ה-RAID הוא השאלון המקובל ברוב המחקרים. יש לו עקביות גבוהה ומהימנות/אמינות טובה בין בודקים. ניקוד גבוה נמצא אצל חולים שתסמיניהם עונים על הקריטריונים של ה-DSM ל-GAD. כאשר הניקוד מעל 11, הרגישות היא 90% והסגוליות 70% (20).
יש לזכור שהמידע מתקבל מהמשפחה או המטפלים ולא מהחולה עצמו, ולכן מומלץ לרופא לאסוף מידע מכמה מקורות שונים: המטופל במידת האפשר, המשפחה, המטפל העיקרי, הצוות הרפואי והסיעודי ותצפית הרופא עצמו. יש להעריך את מהימנות מקור המידע ולזכור ניגודי אינטרסים ביניהם. במצבים של סתירה או אי-תאימות נוצרת דילמה אבחנתית, המעמידה בפני הרופא קושי ייחודי.
חרדה ו-Minimal Cogitive Impairement
בעבודה מעניינת של Rozzini וחב’ (21) נבדקו מטופלים עם MCI לנוכחות תסמיני חרדה, ובמקביל נעשו מבחנים נוירו-פסיכולוגיים מעמיקים לאבחון התפקוד הקוגניטיבי. נמצא שלחולים עם חרדה היו יותר הפרעות התנהגותיות פסיכולוגיות מאשר לחולים ללא חרדה. הם סבלו מאי שקט, מדאגנות, מהפרעות שינה, מדיכאון ומהפרעה ב-ADL.
יש לזכור ש-MCI הוא מצב שכיח יותר מדמנציה, ואצל מטופלים אלו חשוב לאבחן חרדה על מנת לשפר את איכות החיים.
טיפול
אין עבודות מבוקרות אשר בדקו טיפול ספציפי בחרדה בחולי דמנציה. ישנן סקירות על טיפול תרופתי הממליצות על מתן נוגדי דיכאון ושוללות טיפול עם בנזודיאזפינים בשל השפעתם על המצב הקוגניטיבי (23). בעבודות עם מספר קטן של נבדקים נמצאה יעילות של מתן ציטאלופראם בחולי אלצהיימר ודמנציה וסקולרית עם הפרעה רגשית. במחקר אחר נמצאה יעילות של תרופות מעכבות כולין אסטרז (24).
בעבודתם של QAZI וחב’ נמצאה יעילות טובה לטיפול תרופתי משולב עם התערבויות פסיכו-סוציאליות שונות (ירידה משמעותית בניקוד RAID לאחר הטיפול) (25).
סיכום
השלכות החרדה על איכות החיים של החולים, על הקשר עם המטפלים ועל הסיכויים להשאירם במסגרת ביתם, הן רבות.
כדי לדון בחרדה בחולי דמנציה יש לעשות אבחנה מבדלת בין חרדה, דיכאון, אגיטציה והמחלה היסודית. יש לזכור שמקור המידע איננו החולה עצמו, אלא בני משפחתו, מטפלים או תצפיות הרופא.
מעטים הם המחקרים בנושא זה. ישנה עבודה אחת חשובה שבה נקבע באופן אמפירי אילו סימפטומים מבדילים טוב יותר בין חולי דמנציה הסובלים מחרדה ואילו לא (12).
יש צורך במחקרים נוספים על מנת לשפר אבחון, השפעת מקור המידע וגישה טיפולית.
יש לזכור כי השאלונים הקיימים לוקים בחסר במובנים רבים. נעשה ניסיון להסתמך על הסימפטומים אשר מושפעים פחות מהדמנציה עצמה, אך תקפותם עדיין לא נבדקה מספיק (16).
References
1.    Ballard C, Neill D, O’Brein J. Anxiety, Depression and Psychosis in Vascular Dementia. Journal of Affective Disorders 2000;59(2):97-106
2.    Gallacher J, Bayer A, Fish M. Does Anxiety Affect Risk of Dementia? Findings from the Caerphilly Prospective Study. Psychosomatic Medicine 2009;71:659-666
3.    Twelftree H, Qazi A. Relationship Between Anxiety and Depression in Dementia Aging and Mental Health 2006;10(4):362-367
4.    Morris JC, Storandt M, Miller GP. Mild Cognitive Impairment Represents Early Stage of Alzheimer Disease. Arch Neurol 2001;58:397-405
5.    Palmer K, Berger AK. Monastero Predictors of Progression from Mild Cognitive Impairment to Alzheimer Disease. Neurology
2007;68:1596-1602
6.    Rozzini L, Vicini CB, Conti M. Convertion of Amnestic Mild Cognitive Impairment to Dementia of Alzheimer Type is Independent to Memory Deterioration Int J Geriatr Psychiatry 2007;22:1217-1222
7.    Grasbeck A, Rorsman, Hagnell O. Mortality from Anxiety Symptoms in a Normal Population. Neuropsychology 1996;33:118-126
8.    Hoe J, Hancock G, Livingston G. Quality of Life of People with Dementia in Residential Care Home. British Journal of Psychiatry
2006;188:460-464
9.    Shultz Sk, Hoth A, Buekwalter K. Anxiety and Impaired Social Function in the Elderly. American Clinical Psychiatry
2004;16(1):47-51
10.    Orell MW, Bebbington P. Psychosocial Stress and Anxiety in Senile Dementia. Journal of Affective Disorders 1996;39:165-173
11.    Gibbons LE, Teri L, Logson R. Anxiety Symptoms as Predictors of Nursing Home Placement in Patients with Alzheimer Disease. Journal of Clinical Geropsycholgy 2002;8(4)335-342
12.    Lloyd KR, Jenkins R, Mann A. Long Term Outcome of Patients with Neurotic Illness in Medical Practice. British Medical Journal 1996;313:26-28
13.    Starkstein S, Jorge R, Petrarca G. The Construct of Generalized Anxiety Disorder In Alzheimer Disease. American Journal of Geriatric Psychiatry 2007;15:42-49
14.    Fuh JL, Liu CK, Mega MS. Behavioral Disorders and Caregivers’ Reaction in Taiwanese Patients with Alzheimer’s Disease. International Psycho Geriatrics 2001;13(1):121-128
15.    Gibbons LE, Teri L, Logsdon RG. Assessment of Anxiety in Dementia: An Investigation into the Association of Different Methods of Measurement. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology 2006;19(4);202-208
16.    Seignourel PJ, Kunik ME, Snow L. Anxiety in Dementia: A Critical Review Clinical Psycholgy Review 2008;28:1071-1082
17.    Cohen–Mansfield J, Billig N. Agitated. Behaviors in the Elderly: A Conceptual Review. Journal of the American Geriatric Society 1986;34(10)711-721
18.    Wetherell JL, Thorp SR, Patterson TL. Quality of Life in Geriatric Generalized Anxiety Disorder: A Preliminary Investigation Journal of Psychiatric Research 2004;38(3):305-312
19.    LaBarge EA. Preliminary Scale to Measure the Degree of Worry among Midly Demented Alzheimer Disease Patients. Physical and Occupational Therapy in Geriatric 1993;11(3):43-57
20.    Shankaret KK, Shankar M, Walker D. The Development of a Valid and Reliable Scale for Rating Anxiety in Dementia. Aging Mental Health 1999;3(1)39-49
21.    Rozzini L, Vicini BC, Peli M. Anxiety Symptoms in Mild Cognitive Impairement. Int J Geriatric Psychiatry 2006;24:300-305
22.    Aalten P, Van Valen E, Clare L. Awareness in Dementia: A Review of Clnical Correlates. Aging and Mental Health 2005;9(5):414-422
23.    Sink KM, Holden KF, Yaffe K. Pharmacolgical Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia: A Review of the Evidence. JAMA 2005;293(5):596-608
24.    Alexopoulos GS, Abrams RC, Young RC. Cornell Scale for Depression in Dementia. Biological Psychiatry 1988;23(3):271-284
25.    Qazi A, Shankar K, Orell M. Managing Anxiety in People with Dementia: A Case Series. Journal of Affective Disorders
2003;76(1-3):261-265

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©