שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
Cali - מערכת לניהול יומן וזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 156 > תועלת נמוכה מצנתור כלילי אלקטיבי
יוני 2010 June | גיליון מס' 156 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
קרדיולוגיה
תועלת נמוכה מצנתור כלילי אלקטיבי


ד“ר שי קרונטל

בחודש מרץ התפרסם בכתב העת NEJM מאמר מקורי מאת מנש פטל וחב’ שנועד לבדוק את תוצאות הצנתור הכלילי האלקטיבי.
לפניכם תמצית המחקר, דיון בתוצאותיו ומאמר מערכת שהופיע באותו גיליון.
הקווים המנחים בנוגע לחולים במצב יציב העוברים הערכה לחסימת עורקים כליליים, ממליצים על השגחה מתמשכת בחולים המצויים בסיכון נמוך מאוד, בדיקת מאמץ לא חודרנית להערכת הצורך בצנתור בחולים בסיכון בינוני, והפניה ישירה לצנתור בחולים המצויים בסיכון גבוה (וזאת על פי המלצות הקולג’ האמריקאי לקרדיולוגיה וארגון הלב האמריקאי AHA/ACC).
מטרת המלצות אלו היא להגביל את מספר המטופלים ללא חסימה הנדרשים לעבור צנתור, ובכך להגביר את התועלת האבחנתית של צנתור הלב.
>>הצנתור האבחנתי בחולה ללא מחלת לב ידועה הוא נפוץ. בדיקה זו חושפת לקרינה ואינה נטולת סיכונים. מהי התועלת האבחנתית בבדיקה זאת ומהם המנבאים של חסימה בעורקי הלב? על כך מנסה להשיב מחקר גדול מארה“ב
שיעור הבדיקות הפולשניות והלא פולשניות עלה עד מאוד, ומעריכים שמשנת 2000 עד 2006 הוכפלה ההוצאה על בדיקות דימות. הגדלת השימוש בבדיקות הלא פולשניות צריך להיות מלווה בריבוד סיכונים טוב יותר, דבר המאפשר זיהוי החולים שיפיקו תועלת מצנתור הלב, ובאופן אידאלי גם יפחית את השימוש בפעולות פולשניות בחולים שאין להם מחלה חסימתית של עורקי הלב.
הנתונים למחקר נלקחו ממאגר אמריקאי עדכני ונרחב של צנתור עורקי לב, וזאת כדי להעריך את יעילות הפרקטיקה הנהוגה כיום שמטרתה להגביר את התועלת האבחנתית של צנתור עורקי הלב כפי שיעידו שיעור החסימות שיימצא בצנתורים. החוקרים גם בדקו את הקשר בין גורמי הסיכון הידועים, התסמינים הקליניים ותוצאות הבדיקות הלא פולשניות שבוצעו בטרם הבדיקה לתוצאות הצנתור.
שיטות המחקר ותוצאותיו
מאגר הנתונים המוזכר הוא מאגר מטעם הקולג’ האמריקאי לקרדיולוגיה והחברה לצנתור לב אבחנתי וטיפולי. המאגר הוא וולנטרי וגדול, ואוסף נתונים מ-800 אתרים ברחבי ארה“ב.
הנתונים למחקר זה כוללים את כל מקרי הצנתור שדווחו בשנים 2004 עד אמצע 2008. הוצאו מהמחקר מטופלים שלהם מחלת לב קודמת ידועה, לאחר אוטם שריר הלב, צנתור טיפולי (PCI), ניתוח מעקפים, השתלת לב או החלפת מסתם, כמו גם אלו שעברו צנתור בשל הוריה דחופה, כמו תסמונת כלילית חדה (ACS) או הלם קרדיוגני.
המידע שנאסף כלל נתונים דמוגרפיים, גורמי סיכון, הסתמנות קלינית (ללא תסמינים, כאב לא טיפוסי או תעוקה יציבה) ותוצאות בדיקות לא פולשניות (מבחן מאמץ, מיפוי, אקו מאמץ או CT או MRI של הלב) שסווגו על פי חיובי, שלילי או לא אבחנתי. להערכת הסיכון למחלת לב השתמשו בנוסחת פרמינגהם המעודכנת כפי שפורסמה ב-1998 בעיתון Circulation (www.framinghamheartstudy.org/risk/coronary.html) הכוללת לא רק את גיל המטופל, סוכרת, עישון וסך הכולסטרול אלא גם את דירוג הל“ד על פי JNC-7 ודירוג ה-LDL עפ“י ה-NCEP.
חסימה בכלי דם כלילי בצנתור הוגדרה כגדולה מ-50% ב-LAD, או יותר מ-70% בכלי משמעותי אחר.
תוצאות
בארבע וחצי שנות המחקר נמצאו נתונים לגבי שני מיליון צנתורים כמעט, כמיליון וחצי מתוכם לא הוכללו בשל מחלת לב ידועה או צנתור חירום. 400,00 הצנתורים האלקטיביים שהוכללו במחקר מייצגים כחמישית מכלל הצנתורים שבוצעו בשנים אלו.
חסימה של כלי הדם הכליליים נמצאה ב-37.6% מהצנתורים, ביותר ממחציתם נמצאה חסימה ביותר מכלי דם אחד. מחלה תלת-כלית נמצאה ב-8.5% מהמצונתרים, וחסימה של העורק השמאלי הראשי (LAD) - ב-3.9%.
חסימות נמצאו לעתים תכופות יותר בגברים (66% בהשוואה ל-44% בנשים), במבוגרים (גיל חציוני 66 בהשוואה ל-58 שנים), וכך גם לגבי סוכרת, יל“ד ודיסליפידמיה.
במטופלים עם תעוקה יציבה לפני הצנתור הסיכוי למצוא חסימה היה 44% בהשוואה ל-31.5% באלו ללא תעוקה.
המנבאים לסיכון מוגבר, כפי שנמצאו, מוצגים בטבלה 1. נוסף על המפורט, ראוי לציין שעודף משקל מקטין את הסיכון, ושסוכרת תלויה באינסולין מנבאת בצורה משמעותית יותר חסימה מאשר סוכרת שאינה תלויה באינסולין.
יותר מ-80% מהנבדקים עברו בדיקות לא פולשניות לפני הצנתור. תשובה חיובית התקבלה ב-69% מכלל המצונתרים. תוצאה חיובית בבדיקה לא פולשנית הגבירה רק במעט את הסיכון למצוא חסימה בצנתור בהשוואה לאלו שלא עברו בדיקה לא פולשנית (41% בהשוואה ל35%), ואילו הסיכון למצוא חסימה בצנתור באלו עם תשובה חיובית בבדיקה לא פולשנית היה גבוה מהסיכוי לחסימה באלו עם תוצאה שלילית או תוצאה לא אבחנתית (41% לעומת 27% ו-28%, בהתאמה). הסיכוי למצוא חסימה בצנתור גברה ככל שדירוג הסיכון על פי פרמינגהם עלה וגם באלו עם תעוקה יציבה (תרשים 1).

כדי לקבוע את התועלת בהערכת סיכון על פי מודלים שונים, השתמשו במדד ה-C-Statistic המצביע על מידת הדיוק של המודל שבו משתמשים לנבא את תוצאת הצנתור (ערך של 1 מעיד על מודל המנבא בדייקנות של 100%). להערכת סיכון לחסימה עפ“י דירוג פרמינגהם בלבד יש C-Statistic של 0.670 למציאת חסימה בצנתור. למודל השני שבו מוסיפים גורמים קליניים נוספים שלא נכללו בנוסחת פרמינגהם, כמו BMI ,PVD ,CVA ,COPD ואלו שלא עוברים דיאליזה ערך C-Statistic של 0.742. למודל המחשב את השניים האחרונים יחד עם ההסתמנות הקלינית (תעוקה יציבה, כאבים לא טיפוסיים וללא כאבים) C-Statistic של 0.761, ותוספת תוצאות הבדיקות הלא פולשניות שיפרה רק במעט מאוד את רמת הדיוק ל-0.764 (תרשים 2).
החוקרים דנים בתוצאות מחקרם וקובעים, שבאוכלוסיית המחקר שנבדקה, לצנתור העורקים הכליליים הייתה תועלת אבחנתית נמוכה (Low Diagnostic Yield). במיעוט העוברים צנתור נמצאה חסימה (37.6%). כמו כן, נמצא שאף על פי שמדדים דמוגרפיים וקליניים יכולים לשמש כמנבאים של הסיכוי למציאת חסימה, הערך המוסף של הבדיקות הלא פולשניות, היה נמוך.
אף ששיעור העורקים ה“נורמליים“ בצנתור יכול לשמש “כמדד“ לאיכות הצנתורים, לשיעורים הנחשבים מקובלים, על פי פרסומים בעבר, יש מספר מגבלות, כמו הגדרת הממצאים הנחשבים תקינים ובחירת המטופלים. שיעור הצנתורים שבהם נמצאו עורקים תקינים הוא 9% עד 36%. נתונים אלו לרוב ישנים יחסית, ונמצאו בתקופה שבה שיעור השימוש בבדיקות הפולשניות והלא פולשניות היה נמוך יותר, ומייצגים מגוון גדול יותר של מטופלים העוברים צנתור, כולל חולי לב ידועים וכאלו העוברים את הצנתור בשל דחיפות רפואית.
השיעור הנמוך של חסימות בעורקים הכליליים שנמצא במחקר זה מושפע כנראה מקריטריוני ההכללה הנוקשים. כאשר מתייחסים לכלל הצנתורים שבוצעו שכוללים גם מחלת לב ידועה וצנתורים דחופים, שיעור החסימות הנמצא הגיע עד 60%, נתון הדומה לדיווחים קודמים.
על כן, יש לזכור את הממצאים בהקשר לבחירת המטופלים. הבחירה הקפדנית של מטופלים במחקר זה תעזור בעתיד לרופאים להעריך את התועלת הצפויה מצנתור באוכלוסיית חולים דומה (אלקטיביים ללא מחלת לב ידועה).
אין זה מפתיע שהמנבאים המשמעותיים ביותר לחסימה בעורק כלילי הם גורמי הסיכון המג’וריים הידועים והימצאותם של כאבים טיפוסיים.
גם השימוש בבדיקות לא פולשניות גבוה מדיווחים אחרים. מפתיע למצוא שדווקא אלו המצויים בסיכון מוגבר, על פי נוסחת פרמינגהם, עברו בדיקה לא פולשנית, ואילו אלו המצויים בסיכון בינוני נבדקו בבדיקות לא פולשניות בתדירות נמוכה יותר. וזאת בניגוד למומלץ בקווים המנחים המקובלים כיום. אף שתוצאה חיובית בבדיקה לא פולשנית ניבאה חסימה בעורק כלילי, התועלת הנוספת מבדיקות אלו הייתה נמוכה.
מתוצאות המחקר נראה שהמטופלים ללא כאבים בחזה ששיעורם בכלל הצנתורים היה 30%, צריכים להיות במוקד. ניתן להניח שההחלטה על הצנתור במטופלים אלו התבססה על הערכת הסיכון הקליני, בדיקת מאמץ או שניהם. מכיוון שהתועלת העיקרית בצנתור טיפולי היא הקלה בתסמינים, צריך להגביה את הסף לצנתור בחולים א-תסמיניים, שבהם התועלת הפוטנציאלית מצנתור אינה ברורה כלל.
מגבלות המחקר הן חוסר היכולת להבדיל בין הבדיקות הלא פולשניות השונות, כלומר ייתכן שאחת הבדיקות מנבאת שיעור חסימות טוב יותר מאשר אחרת, כמו כן אין המחקר מתייחס למטופלים שעברו בדיקות לא פולשניות והוחלט לא לצנתרם.
המחברים מסכמים ששיעור של 38% של חסימה בעורקים בקרב מטופלים ללא מחלת לב ידועה, דורש שיפור, ויש למצוא שיטות מדויקות יותר להערכה קלינית ובדיקות לא פולשניות כדי להחליט על צנתור, ולהגביר את התועלת האבחנתית שלו.
במאמר מערכת מאת ד“ר דייוויד ברנר, חוקר קרינה, המופיע באותו גיליון, מוסיף שכמות הקרינה שאליה אנו נחשפים הוכפלה בשלושים השנים האחרונות, קרינת הרקע לא השתנתה בזמן זה, אך הקרינה מבדיקות רפואיות עלתה פי 6.
כמעט שליש מכל הקרינה בבדיקות רפואיות מגיע מבדיקות דימות קרדיולוגיות, ועל כן חשוב לבדוק אם השימוש בצנתורים כיום אופטימלי. המחקר המובא לעיל מצביע על כך שנותרה עוד דרך ארוכה עד לשימוש אופטימלי שכזה. שיעור החסימות שנמצא הוא נמוך יחסית לסיכונים הנלווים לבדיקה (קרינה וסיבוכים).

מהלך האירועים אצל מטופל שבו יש חשד למחלת לב, הוא בדרך כלל בדיקה לא פולשנית המשמשת כשומר שער (Gate Keeper), בד“כ מיפוי ולאחריה צנתור, אם תוצאות המיפוי חיוביות. בדיקת מיפוי הלב היא אחת מהבדיקות התורמות יותר מבדיקות אחרות להגברת החשיפה לקרינה. ד“ר ברנר תומך בעמדת המחברים שיש לשפר את השימוש בבדיקות שומרות השער, כמו המיפוי, כדי להפחית את מספר הצנתורים שבהם לא נמצאים עורקים חסומים. באופן אירוני, קיימות עדויות לכך שבדיקה אחרת החושפת לקרינה רבה, טובה יותר כשומר שער וזו בדיקת ה-CT של העורקים הכליליים. הערך המנבא השלילי (Negative Predictive Value) של בדיקה זו במקרים אלקטיביים הוא 99%.
קשה לדמיין את הפרקטיקה הרפואית כיום ללא בדיקות דימות, מסכם ד“ר ברנר. זוהי אמת שלא ניתנת לערעור שהקלינאי הוא זה המצוי בעמדה הטובה ביותר להעריך את הצורך בבדיקת דימות. אך לנוכח מגוון רב של בדיקות דימות היי-טקיות, חשוב מאוד לדעת להפיק מהן את המיטב. שימוש בקווים מנחים לקבלת החלטות קליניות, היא דרך טובה לשימוש נכון יותר בבדיקות, הטמעתם בקרב הרופאים אינה קלה, אך נחוצה וניתנת לביצוע.
סיכום
לעתים קרובות, מעורב רופא המשפחה בקבלת ההחלטה על צורך בצנתור אלקטיבי. על פי מחקר גדול זה, צנתורים רבים מבוצעים לחינם, ולא מתגלה בהם חסימה בעורקים הכליליים. גורמי הסיכון המג’וריים הידועים מנבאים היטב את הסיכון לחסימה.
נראה שניתן לחסוך חשיפה מיותרת לקרינה ולסיבוכים מצנתור, על פי הערכת הסיכונים המקובלת, ולשמור את בדיקת המיפוי הנפוצה שחושפת גם היא לקרינה רבה, דווקא למטופלים בסיכון בינוני על פי פרמינגהם וזאת על פי הקווים המנחים. התועלת מבדיקות לא פולשניות משמעותית יותר בבעלי סיכון בינוני ולא בבעלי הסיכון הגבוה.
ההתייחסות לעלייה בשימוש בבדיקות, הן במיפוי והן בצנתור, היא כאל רע הכרחי. הצורך להשתמש בהן ביעילות גבוהה יותר מקבל התייחסות כמעט “קלינית“ במאמר. הרפואה הנוכחית היא פעמים רבות מתגוננת והבדיקה מבוצעת לעתים, כי זה הנוהג השכיח, גם אם הנוהג נעשה שכיח בשל פחד מתביעות. את השפעת בתי המשפט והתביעות לרשלנות רפואית לא ניתן לכמת וקשה לקבוע כיצד היא משפיעה על קבלת ההחלטה על ביצוע בדיקת דימות פולשנית.
תהייה קטנה אחרונה: האם העובדה שכותבי המחקר ומרשם הנתונים שייכים לקרדיולוגים המצנתרים, קשורה לתוצאה המראה שהבדיקות הלא פולשניות אינן מועילות בהרבה בקבלת ההחלטה על צנתור? (בדיקה המתבצעת ע“י סוג אחר של קרדיולוגים או רדיולוגים או רופאי גרעין). תשובה לכך תתקבל כאשר יתבצעו מחקרים היכולים להבדיל בין הבדיקות הלא פולשניות השונות.
References
1.    Patel MR, Peterson ED, Dai D, et al. Low diagnostic yield of elective coronary angiography. NEJM 2010;362:886-895
2.    Brenner DJ. Medical Imaging in the 21st Century - Getting the Best Bang for the Rad. NEJM 2010;362:943-945

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©